Protocolo Alexis.docx

1.-TITULO “Estado nutricional en pacientes con Bronquitis Crónica adscritos a la UMF No. 68” 2.- MARCO TEORICO La bronquitis crónica, es una enfermedad inflamatoria de los bronquios, que está asociada con la exposición prolongada a irritantes respiratorios no específicos; se reconoce clínicamente por la presencia de tos con expectoración en la mayoría de los días, (por más de tres meses al año, por dos o más años consecutivos) y que estos síntomas no sean atribuibles a otras enfermedades tales como: 

Asma bronquial.



Descarga nasal posterior.



Reflujo gastroesofágico.



Bronquiectasias.



Tuberculosis pulmonar.



Silicosis.



Insuficiencia cardíaca izquierda.



Entre otras.1,2

En el marco histórico, los primeros indicios de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica remontan desde: 

1679 –Bonet, hace las primeras referencias a la descripción del enfisema y los denomina como “Pulmones Voluminosos”.



1769 –Morgagni, retoma estudios de Bonet y describe 19 casos en los cuales los pulmones se encontraban túrgidos.



1789 –Baillie, publicó una serie de ejemplos del pulmón enfisematoso que presentaba la patología de la enfermedad. Así el enfisema, era sabido para ser una parte enfermedad pulmonar obstructiva crónica.



1914 –Badham, utilizo la palabra catarro para referirse a la tos y a la hipersecreción mucosa crónica, como síntomas cardinales, dando inicios de nuestra comprensión clínica del componente de la bronquitis crónica como parte de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

El término Bronquitis crónica fue introducido en la literatura médica a principios del siglo XIX, sin embargo, no fue aceptado hasta mediados del siglo XX.

3,4

Epidemiológicamente su incidencia es superior en hombres que en mujeres, las cifras mayores de tabaquismo en el sexo masculino se relacionan estrechamente con su mayor prevalencia, esto, debido a que el tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta patología, se estima que aproximadamente el 15% de los fumadores desarrollara bronquitis crónica en algún momento de su vida; además, su prevalencia se ve incrementada con la edad, afectando al 25% de los hombres mayores de 50 años.

2,5, 6,7

El tabaquismo, es uno de los factores más importantes en la etiología de la bronquitis crónica, mientras mayor sea el tiempo y la cantidad de cigarrillos que una persona fume, mayores serán las posibilidades de que sufra de bronquitis crónica. 1

Otros factores con menor frecuencia implicados en el desarrollo de la bronquitis crónica, son la exposición a partículas irritantes, especialmente en ambientes laborales o por contaminación intra-domiciliaria (Combustión de biomasa), a esto se suman, factores climáticos (clima húmedo y frío), reacciones alérgicas y contaminación atmosférica urbana, existiendo también casos sin una causa claramente definible. 1,2 ,8

Siendo estos factores causa de: 

Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria, (Lo cual ocasiona una retención de las secreciones de moco por las células caliciformes, incrementando el riesgo de infecciones secundarias).



Inflamación de la mucosa bronquial y alveolar con infiltración de neutrófilos y un incremento en la acumulación de proteasas tóxicas, causando destrucción del epitelio ciliar, fibrosis, metaplásia escamosa, (incrementando el riesgo de una obstrucción local irreversible).



Espasmo bronquial con obstrucción bronquial.



Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosa, pudiendo llevar a insuflación pulmonar y atelectasia. 9

La bronquitis crónica suele diferenciarse en 2 formas de presentación: bronquitis crónica mucopurulenta recidivante y bronquitis crónica catarral: 

La Bronquitis Crónica Catarral morfológicamente se reconoce por infiltrado celular inflamatorio, exceso de moco en las vías aéreas y la correspondiente hipertrofia e hiperplasia de las células caliciformes del epitelio bronquial. La hipertrofia de las células caliciformes, puede estimarse con el índice de Reid (cociente entre el espesor de la pared y el de las glándulas bronquiales), este índice es normalmente de 0,3 aumentando a 0,6 en pacientes con bronquitis crónica con proporción a la intensidad y duración de la enfermedad.



La Bronquitis Mucopurulenta Crónica Recidivante, se presenta si la bronquitis catarral se complica de infección bacteriana o viral; las inflamaciones recidivantes o persistentes, conducen a una bronquitis hipertrófica con engrosamiento pseudopoliposo de la mucosa, las erosiones de los bronquíolos terminan en una obstrucción granulomatosa cicatrizal, a la hipertrofia, sigue con frecuencia la bronquitis atrófica con fibrosis de la submucosa, distorsión de la estructura de las placas condrales de los bronquios medianos y desaparición de las fibras musculares lisas de los bronquíolos y bronquios pequeños; En los bronquios mayores aparecen verdaderos divertículos de la mucosa debido al prolapso de ésta, a través, de la red fibrilar elástica de la pared bronquial mucosa.10

Las principales molestias que refieren los pacientes con bronquitis crónica, son la presencia de tos y expectoración; Su inicio suele ser insidioso, de predominio matutino, y su intensidad varía de acuerdo a su evolución, desde tos ocasional con expectoración escasa, a tos casi permanente con abundante producción de expectoración; además, de presentar cefalea, fiebre, insuficiencia respiratoria, sibilancias, astenia, adinamia, edema en extremidades y Cor pulmonale). 1, 2,9

Los enfermos con bronquitis crónica, tienden a desarrollar infecciones respiratorias frecuentes que empeoran los síntomas, esto debido a la disfunción del aparato mucociliar, cambios en la calidad de las secreciones y en los receptores celulares de adherencia de la mucosa bronquial, que favorecen la colonización por gérmenes patógenos; debido a las fallas de los mecanismos defensivos y de reparación de las lesiones, la velocidad de curación de estas infecciones se ve retardada. 1, 2

La historia clínica constituye un pilar fundamental para el diagnóstico de la bronquitis crónica, se deberá sospechar ante cualquier paciente que presente tos productiva de 3 meses o más, durante 2 años consecutivos y no haber sido causados por otra condición; así como, en aquellos pacientes que presenten síntomas respiratorio crónicos y/o historia de exposición al humo de tabaco, o irritantes de las vías aéreas;2,9,10 se le realizará un examen físico, con énfasis en la valoración de la vía respiratoria ,cuya finalidad será la detección de datos de dificultad respiratoria; en caso de ser necesario el médico puede solicitar exámenes complementarios, tales como: conteo sanguíneo completo, gasometría arterial, radiografía de tórax o una espirometría. 8,11

En caso de que el paciente sea diagnosticado con esta patología, se le puede recomendar, colaborar de forma activa en el cuidado de su salud, abandonando el cigarrillo y en lo posible evitar que otras personas fumen en su presencia. Esta medida es generalmente seguida de una franca reducción de los síntomas, es importante aclarar que la bronquitis crónica no tiene cura y el objetivo principal del tratamiento va dirigido a disminuir el progreso de la enfermedad, las posibles complicaciones y, en los casos de suma gravedad, la muerte.1,2 Otra medida que se puede recomendar en aquellos pacientes expuestos a sustancias nocivas del ambiente laboral, es comentar el problema con su jefe, para tomar las medidas de protección necesarias para su salud.

Así mismo, se deberá evitar el contacto con personas que cursen con infecciones de vías respiratorias, debido a la gran susceptibilidad de contraer la infección.

También se recomienda al paciente mejorar su estado físico, mantener una alimentación adecuada y practicar algún deporte con fines de mejorar su calidad de vida. 1

Con respecto al tratamiento farmacológico utilizado en la bronquitis crónica se encuentran los siguientes fármacos. 

Broncodilatadores (Medicamentos que actúan evitando y controlando la brococonstricción), entre los más utilizados tenemos el bromuro de ipratropio, fenoterol, clenbuterol, salbutamol, terbutalina y teofilina.



Corticoides,

por

su

acción

antinflamatoria

asociada

con

los

broncodilatadores. 

Mucolíticos y expectorantes (Utilizados para activar el movimiento de los cilios y ayudar a que el moco sea menos espeso y de esta forma facilitar su expulsión).



Antibióticos (Utilizados para modificar el aspecto purulento de la expectoración; cabe señalar que la mayoría de las infecciones bronquiales se deben a virus, sin embargo es frecuente la sobreinfección bacteriana, lo que hace planteable el uso de amoxicilina o macrólidos, que cubren los microorganismos más frecuentes).1,2

Es posible que en casos de mayor gravedad se requiera la terapia con oxígeno, y en algunos casos el trasplanté de pulmón. 11

Conceptualizando el término, se entiende como desnutrición al estado patológico caracterizado por la falta de aporte adecuado de energía y/o de nutrientes acordes con las necesidades biológicas del organismo, que produce un estado catabólico, sistémico y potencialmente reversible. Ésta pueden surgir a raíz de: 

Dieta inadecuada



Problemas gastrointestinales (En la digestión o absorción)



Afecciones médicas.12,13

Dentro de estas afecciones médicas, figura la bronquitis crónica; patología que conlleva a los pacientes a perdidas crónicas de peso, valores bajos de índice masa

corporal (IMC), y alteraciones de en los parámetros bio-químicos, tanto en pacientes estables como en pacientes con exacerbaciones agudas. Su prevalencia varía, dependiendo si el paciente se encuentra hospitalizado, y el grado de severidad de la enfermedad. Entre los principales factores implicados en la desnutrición de los pacientes con bronquitis crónica, se destacan: 

Aumento de gasto energético en reposo (Debido al incremento en el trabajo respiratorio, estos pacientes requieren mayores necesidades calóricas, las cuales en la mayoría de los casos no son recompensadas, condicionando a nuestro paciente a la desnutrición.



Respuesta inflamatoria sistémica (Por el incremento de la producción de factores humorales, tales como: citoquinas inflamatorias IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral (TFT –α) adipoquinas y quimiocinas, cuyos efectos se caracterizan por desempeñar papeles importantes en la inhibición

del

apetito. 

Exacerbaciones agudas.



Efectos térmicos de algunos fármacos (Corticoides). (Fármaco de uso habitual en esta población de pacientes, puede alterar la composición corporal, la fuerza muscular (reduce la fuerza inspiratoria y espiratoria), la capacidad funcional, la resistencia del músculo esquelético y promover el catabolismo proteico; así como, afectar la producción de proteínas contráctiles y el recambio de sustratos bioquímicos en el músculo esquelético).



Afección del parénquima pulmonar. (Su función, además de oxigenar y ventilar, tiene importantes funciones no respiratorias, las cuales incluyen, el metabolismo de proteínas y lípidos ,en particular procesos de transformación de moléculas lipídicas y una activa síntesis de prostaglandinas, por lo que sus alteraciones no solo repercuten en su estructura y su funcionamiento, si no también, llegan a ejercer efectos a nivel metabólico.)

14, 15

Existen otros factores desencadenantes, de menor impacto para el desarrollo de la desnutrición en pacientes con bronquitis crónica, tales como:



Hiperinsuflación, (Se produce como consecuencia de esta patología, la cual condiciona el abatimiento del diafragma y reducción del volumen abdominal, puede causar molestias abdominales, dificultar la ingesta oral y crear una sensación de saciedad).



Disnea y fatiga durante la alimentación, (Es el resultado del deterioro del intercambio gaseoso, no permitiendo una adecuado aporte de oxígeno a los tejidos implicados en la digestión, causando un decremento en sus funciones).

Por tanto, debemos considerar que la desnutrición es común entre los pacientes con bronquitis crónica debido a su origen multifactorial.

Esta depleción nutricional, es un factor de mal pronóstico, asociado a la caída acelerada de la función pulmonar y alteración del sistema inmunológico la cual condiciona un incremento en la frecuencia de las exacerbaciones y gravedad de esta patología; cuyo deterioro del estado de salud del paciente, conlleva a una disminución en su calidad de vida, a un incremento de los índices de mortalidad y por consecuencia el aumento de gastos de salud. 14

Se recomienda por tanto, hacer una evaluación nutricional en todos los pacientes diagnosticados con bronquitis crónica, que permita traducir el estado nutricio de estos mismos.

Entre los métodos utilizados para la valoración del estado nutricional se encuentran: 

Encuesta dietética (Su objetivo es conocer las características de la dieta, permite identificar alteraciones de la dieta antes de la aparición de los signos clínicos).



Evaluación clínica (Su objetivo es identificar la presencia y gravedad de los signos asociados con las alteraciones del estado nutricional, solo permite identificar manifestaciones anatómicas de alteraciones nutricias).



Métodos antropométricos (Su objetivo es estimar proporciones corporales asociadas al estado nutricional, permite identificar alteraciones pasadas y presentes del estado nutricio, así como riesgos asociados a este).



Métodos bioquímicos (Su objetivo es estimar las concentraciones disponibles de diversos nutrimentos o metabolitos asociados, permite identificar alteraciones presentes, sub clínicas, así como riesgos posteriores, y en algunos casos permite la evaluación funcional del estado de nutrición).



Métodos biofísicos: (Su objetivo valorar diversos aspectos anatómicos y funcionales asociados al estado nutricio, permite evaluar aceleraciones presentes y posteriores).16

El que destaca de todos estos, es el método antropométrico, por ser un método simple, sencillo de realizar, y de alta efectividad como indicador global del estado nutricio.

Partiendo de este principio, se valorará el estado nutricio de estos pacientes, a través del Índice de Masa Corporal (IMC), medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo ,que se calcula según la expresión matemática peso entre estatura al cuadrado, cuyo valor no es constante, y se estandariza de acuerdo a parámetros propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en :bajo peso (<18.5 kg/m2),peso normal (18.5-24.99 kg/m2),sobrepeso (25-29.99 kg/m2) y obesidad (igual o mayor a 30 kg/m2).17 La valoración del estado nutricional debe estar incluida en la rutina diaria del manejo del paciente con Bronquitis Crónica. Debido a que el estado nutricional no es un proceso estático, será importante reevaluar al paciente en forma continua, conforme cambia la situación clínica y condición médica del mismo.18, 19 Es prioritario realizar una adecuada valoración del estado nutricional, de cara, no sólo a diagnosticar los casos de desnutrición; sino también, a detectar a aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad; con el finalidad de iniciar un abordaje educativo – nutricional, para disminuir de forma significativa la morbi-mortalidad de estos pacientes. 19,20

OBJETIVOS Objetivo General. Evaluar el estado nutricional de los pacientes con bronquitis crónica adscritos a la UMF N°.67. Objetivos específicos: 1. Determinar el género más susceptible a presentar bronquitis crónica; y comparar entre ambos géneros el estado nutricional preponderante. 2. Identificar el grupo de edad más propenso a cursar con bronquitis crónica, y determinar cuál es el estado nutricio que predomina en este grupo. 3. Determinar la prevalencia de pacientes con bronquitis crónica tratados con corticoides, y definir cuál es el estado nutricio más frecuente. 4. Estimar cuantos pacientes con bronquitis crónica requieren el uso de oxígeno complementario, y determinar cuál es el estado nutricio que más prevalece.

HIPÓTESIS DE TRABAJO El estado nutricional de los pacientes con bronquitis crónica se correlaciona con el empeoramiento de las condiciones de salud del paciente; así como, al incremento en la utilización de recursos del sistema de salud.

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