Protocol Wervelletsel Trauma Regio Oost

Protocol Traumatische wervelkolomletsels

April 2006

Leden van de werkgroep: H. Schreuder (orthopeed) R. Bartels (neurochirurg) C. Bleeker (anesthesioloog) I. de Blaauw (kinderchirurg) JP. Frölke (chirurg) M. Hankel (fysiotherapeut) A. Hosman (orthopeed) D. Sep (anesthesioloog) M. Tolsma (fysiotherapeut) H. vdMeent (revalidatie-arts) J.G. van der Hoeven (intensivist) A. van der Vliet (radioloog) P. Vos (neuroloog)

voorzitter

M. van Tits (bureau TCO)

management-ondersteuning

1

Inhoudsopgave Voorwoord

…………………………………………………………….. 3

Inleiding

…………………………………………………………….. 3

Algemeen

…………………………………………………………….. 7

Initiële behandeling van wervelkolomletsel op de SEH

…………………………………………………………….. 10

in het algemeen

…………………………………………………………….. 11

Neurologisch onderzoek…………………………………………………………….. 13 Behandeling in het algemeen en op de afdeling …………………………………… 18 Beeldvorming

……………………………………………………………… 19

Letsels van de cervicale wervelkolom in het algemeen

……………………………………………………………… 22

distorsie van de CWK

………………………………………………………….. 23

subluxatie van de facetgewrichten

……………………………………………. 23

luxatie van de facetgewrichten

………………………………………….. 24

luxatie C1 ten opzichte van C2

…………………………………………. 26

fractuur van C1 (Jefferson’s fractuur) ……………………………………………. 27 fractuur van de boog van C2 …………………………………………………….. 28 fractuur van de dens

…………………………………………………….. 30

fractuur van C3 t/m C7

…………………………………………………….. 32

fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK

………………….. 33

Letsels van de thoracolumbale wervelkolom in het algemeen

……………………………………………………………… 35

type A letsel

……………………………………………………………… 36

type B letsel

……………………………………………………………… 37

type C letsel

……………………………………………………………… 38

fracturen van de processus transversus van de LWK Beddenprotocol

…………………………… 39

………………………………………………………………. 40

Bijlage 1 protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel

…………………………… 41

2

Voorwoord De behandeling van wervelkolomletsels dient in een historisch perspectief te worden geplaatst. Tot voor 1960 was de conservatieve behandeling van wervelfracturen de gebruikelijke therapie. Pas later toen interne instrumentatiesystemen verbeterden ontstond er een toenemende voorkeur voor de chirurgische behandeling van wervelfracturen. De chirurgische stabilisatie van instabiele wervelkolomletsels biedt grote voordelen ten aanzien van een snelle mobilisatie en revalidatie. Bij wervelkolomletsels met neurologische uitvalsverschijnselen kan vroege decompressie van het ruggenmerg het neurologische herstel verbeteren. Dit laatste aspect is onderwerp van onderzoek en vastgelegd in het onderzoeksprotocol acuut ruggenmergletsel op basis van traumatische wervelkolompathologie (bijlage 1). Toch is er tot op heden geen eenduidig wetenschappelijk bewijs of opereren “verstandiger” is. Deze tekst vormt dan ook een handleiding; dit betekent dat indien gemotiveerd een zekere vrijheid in de behandeling van wervelkolomletsels is gerechtvaardigd.

Inleiding Een wervelkolomletsel kan een onderdeel vormen van een polytraumaletsel. Daarom dient bij de eerste opvang in het ziekenhuis een voorlopig diagnostisch en behandelplan te worden opgesteld met inachtneming van de ATLS beginselen. Bij een polytraumatisé staan de vitale lichaamsfuncties op de voorgrond. Het aanvullende onderzoek met betrekking tot de wervelkolom wordt pas in tweede instantie uitgevoerd. Bij een geïsoleerd wervelkolomletsel kan direct nader onderzoek worden verricht. Indien er sprake is van een neurologisch letsel en neurogene shock zullen de bloeddruk en hartfrequentie z.s.m. moeten worden geoptimaliseerd volgens het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel (zie bijlage 1). Neurologisch onderzoek dient herhaaldelijk te geschieden. In geval van progressief neurologisch letsel of neurologisch letsel a.g.v. ruggenmergcompressie door bot of weke delen dient snelle repositie, reductie, decompressie en immobilisatie te worden verkregen. Vroege operatieve behandeling moet dan worden overwogen. Instabiele fracturen en/of fracturen met neurologisch letsel worden in beginsel operatief gestabiliseerd. In geval van polytraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden nagestreefd.

Voor een gestructureerde opvang van wervelkolom letsels dienen de onderstaande schema’s te worden gevolgd. Hiervoor is kennis van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel (bijlage 1) en de classificatie van neurologisch en ossale wervelkolom letsels vereist. Eén en ander is beschreven in deze tekst.

3

ATLS

(Advanced Trauma Life Support®)

D(isability) D(isability

) = neurologische

BEWUSTZIJN: AVPU

uitval

A - V 14 - 15

consult

neuroloog

P 9 - 13

spoedconsult

U 3 -8

intubatie

neuroloog

EMV - score + beademen

spoedconsult

JA

neuroloog

PUPILVERSCHIL? NEE

consult

neurochirurg

JA

FOCALE AFWIJKINGEN?

CT -scan NEE

SPOED SPINAAL NEUROL. LETSEL? JA

NEE

PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERG LETSEL Consult: Neuroloog

ACUUT (NEUROCHIRURGISCH) BEHANDELPLAN

Orthopedisch chirurg

JA

NEE

naar

E(xposure) E(xposure

)

WERVELKOLOM LETSEL UITVOERING:

chirurg neuroloog

mini neurologisch

onderzoek

/

neurochirurg

specieel

neurologisch

onderzoek

4

5

6

Algemeen

Complicaties bij wervelletsels •

Neurologische uitvalsverschijnselen (para/tetraplegie, mictie en defaecatie-stoornissen), mogelijk progressief.

•

Traumatische intrathoracale/abdominale pathologie.

•

Deformiteiten en pijnklachten van de wervelkolom op termijn.

Stabiele letsels •

De ossale componenten zullen niet verplaatsen bij normale belasting en bewegingen.

•

De neurale structuren zijn niet in gevaar.

•

Deformiteit van de wervelkolom is niet te verwachten.

Instabiele letsels •

Toename van ossale verplaatsing is mogelijk bij normale belasting en bewegingen.

•

De neurale structuren zijn in gevaar.

•

Een wervelhoogteverlies van 40% of meer.

•

Kyphosering van 20 graden of meer.

•

Multipele wervelfracturen.

•

Te verwachten wervelkolom deformiteiten.

White and Panjabi beschreven de stabiliteit van een fractuur door aan te geven dat de dragende elementen van de wervelkolom fysiologische krachten moeten kunnen weerstaan zonder kans op neurologische schade, deformiteit of pijn. Al met al is stabiliteit een moeilijk begrip en altijd gekoppeld aan tijd. Neurologische, statische en dynamische componenten spelen hierbij een rol. Uitspraken over wel of niet stabiele wervelletsels moeten dus door een deskundige worden ondersteund.

7

Anatomische overwegingen •

Zowel in de nek als over de thoracolumbale overgang is er een verhoogd risico op letsel door de verhoogde mobiliteit als gevolg van de overgang van een mobile segment naar een rigide deel van de wervelkolom.

•

In tegenstelling tot de nek en de lumbale wervelkolom worden de borstwervels tevens door de ribbenkast beschermd.

•

De cauda equina begint op L1-L2.

•

Een ruggenmergsegment komt niet overeen met het wervelniveau (segment C8 ligt t.h.v. C7; segment L1 ligt t.h.v. T11).

Fractuur classificatie van thorale en lumbale fracturen De Magerl/AO classificatie is (1994) in tegenstelling tot vele andere classificatiesystemen niet descriptief. Magerl’s fractuur indeling differentieert tussen compressie-, distractie- en axiale rotatiekrachten en geeft een indicatie over de mechanische stabiliteit van een wervelfractuur. De Magerl/AO classificatie hanteert het twee kolommen concept, zoals beschreven door Whitesides (1977). De Denis (1983) classificatie wordt dan ook niet meer door ons gebruikt! Craniocervicale en cervicale letsels hebben een heel eigen indeling.

Magerl in het kort •

Compressiekrachten veroorzaken compressie en burstfracturen.

•

Distractiekrachten veroorzaken transversale disrupties.

•

Axiale rotatiekrachten veroorzaken rotatieletsels.

Natuurlijk kunnen deze krachten gecombineerd optreden en zowel de voorste als achterste kolom aangrijpen. Bovendien kan een letsel zowel ossaal als ligamentair van aard zijn. De Magerl / AO classificatie herleidt deze letselmogelijkheden naar een basis indeling: A, B en C en duidt hiermee de inwerkende kracht van respectievelijk compressie, distractie en axiale rotatie aan. Verdere subgradering differentieert tussen kolom en weefselschade.

8

Wervelfractuur classificatie volgens Magerl (1994), zoals overgenomen door de AO.

Type A

Type B

Type C

9

Spinale shock In geval van een spinale shock is er sprake van een ernstig verstoorde myelumfunctie met een voorbijgaand verlies van alle motorische, sensorische en reflex functies, caudaal van het letsel niveau. Het treedt met name op bij de complete ruggenmergletsels. •

Paralyse

•

Anaesthesie/analgesie

•

Areflexie

•

Priapisme

•

Blaasretentie

•

Neurogene shock = lage bloeddruk en bradycardie (met name bij cervicale letsels)

•

Verlaagde lichaamstemperatuur.

Een spinale shock is tijdelijk. Als de reflexen terugkeren is de shock voorbij. Vanaf dat moment kan er iets worden gezegd over de neurologische prognose.

Initiële behandeling van wervelkolomletsels Op de SEH

Immobilisatie De patiënt wordt door het ambulancepersoneel en/of het heli-MMT naar het ziekenhuis vervoerd met een gestabiliseerde wervelkolom. Bij elke traumapatiënt met de verdenking op een letsel van de wervelkolom dienen de nek en rug gestabiliseerd te blijven totdat een fractuur is uitgesloten. Adequate immobilisatie wordt uitgevoerd met de patiënt in neutrale positie: liggend op de rug zonder draaien of buigen van de wervelkolom. Zichtbare deformiteiten dienen niet te worden gemanipuleerd. De materialen die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn: •

harde halskraag

•

head-blocks

•

extrication device (voor berging zittend slachtoffer uit auto)

•

wervelplank.

Voor alle patiënten die volledig geïmmobiliseerd worden binnengebracht geldt dat de patiënt met wervelplank van het schepbrancard op de SEH trolley wordt getild. Vervolgens wordt de kleding losgeknipt en wordt direct daarna door minimaal 4 medewerkers de patiënt in line omhooggetild, waarna de wervelplank (inclusief kleding) wordt verwijderd en teruggegeven aan de ambulance 10

medewerkers (Utrechtse methode). Met name patiënten met uitvalsverschijnselen en/of dwarslaesie moeten zo snel mogelijk van de wervelplank worden afgehaald. Immobilisatie van de CWK met een halskraag alleen is onvoldoende. De head-blocks moeten worden gebruikt om het hoofd in line te houden. Uiteraard kan dat ook door een medewerker manueel worden gedaan, maar die kan in de weg staan. Speciale aandacht verdienen de patiënten die onrustig, opgewonden of agressief zijn. Dit kan worden veroorzaakt door pijn, hypotensie of hypoxie, schedel-hersenletsel, alcohol of drugs of door een psychiatrische nevendiagnose. De oorzaak van deze symptomen dient zo mogelijk te worden achterhaald en behandeld. De log-roll manoeuvre voor inspectie van de achterzijde van de patiënt dient op een geschikt moment te worden gedaan (= C: shock bij penetrerend trauma extra belangrijk, alle overige letsels = E: exposure) en kan ook worden gebruikt voor verwijderen van de wervelplank of een transfer in de CT met behulp van de pat-slide. Zodra (instabiele) wervelletsels zijn uitgesloten kan de immobilisatie worden opgeheven. Dit gebeurt altijd na overleg met de coördinerende arts van het team in overleg met de orthopeed.

Geïsoleerd wervelletsel Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale parameters en geen neurologische uitval en monotrauma wordt de dienstdoende orthopeed in consult gevraagd. Deze draagt dan de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de wervelkolom. De patiënt wordt zo nodig op de MC bewaakt, maar kan in het algemeen ook op de verpleegafdeling worden opgenomen.

Wervelletsel met neurologische uitval Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale parameters en neurologische uitval wordt naast de orthopedisch chirurg ook de dienstdoende neuroloog in consult gevraagd. De orthopeed draagt de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de wervelkolom. Patiënten met verschijnselen van een dwarslaesie dienen volgens het traumatisch ruggenmergletsel-protocol te worden bewaakt (consultering revalidatie-arts in een vroeg stadium!).

Wervelletsel bij multitraumatisé Bij patiënten met gestoorde vitale parameters en röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom en bij meerdere letseldiagnosen, die afzonderlijk een klinische behandeling noodzakelijk maken, coördineert de dienstdoende traumachirurg de diagnostiek en behandeling in overleg met de orthopeed en de neuroloog. Dit houdt in dat ook de prioriteit die wordt gegeven aan de behandeling van de diverse letsels dient te worden vastgelegd. In nauw overleg met de traumachirurg draagt de orthopeed de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de

11

wervelkolom. Er zijn situaties dat zowel de diagnostiek als de behandeling van de vermeende letsels van de wervelkolom niet de hoogste prioriteit krijgen omdat de bedreigde vitale parameters voorrang verdienen. Indien er geen acute operatieve interventie hoeft te gebeuren kan de patiënt zo nodig op de MC worden bewaakt, maar gaat hij in het algemeen naar de IC.

In het algemeen 1. ATLS. 2. Immobilisatie van de wervelkolom. 3. Diagnostiek en classificatie van ossaal en neurogeen letsel. 4. Protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel bij wervelkolompathologie met neurologische uitvalsverschijnselen. 5. Behandelplan t.a.v. operatieve ingrepen (decompressie, realignment, stabilisatie) en intensieve medische behandeling voor de gevolgen van het myelumletsel. 6. IC/MC/Afdeling/OK.

Toedracht en anamnese •

Spinale letsels dienen te worden uitgesloten indien er sprake is van een hoog energetisch ongeval, een val van hoogte, onverwachte nekbewegingen, aangezicht en/of schedelletsel en bewusteloze of geïntoxiceerde patiënten.

•

Vraag naar nek- of rugpijn, motorische of sensibele afwijkingen en het vermogen te kunnen urineren.

Lichamelijk onderzoek •

Logroll – kijk naar huidlaesies, blauwe plekken en palpeer mogelijke pijnpunten of anatomische afwijkingen, zoals wervelverschuivingen of ligamentum interspinosum rupturen.

•

Herhaaldelijk dient een neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd om neurologische schade of mogelijke progressie dan wel regressie hiervan te documenteren. Dit onderzoek dient te worden vastgelegd in de status, zoals hieronder is aangegeven en is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

•

Uitgebreid onderzoek naar aanvullende letsels is noodzakelijk omdat de patiënt mogelijk geen pijnsensatie heeft.

12

Neurologisch onderzoek bij spinale letsels •

Bepalen van het niveau van de neurologische laesie, gerekend naar het laagste niveau, waarbij de neurologische functie bilateraal intact is.

•

Bepalen of de laesie compleet of incompleet is.

•

Bepalen van de prognose.

Neurologisch onderzoek Beschrijf

•

Kracht en motoriek

Diafragma

C3-4-5

Ophalen van de schouders

C4

Flexie elleboog

C5,6

Extensie elleboog

C7

Abductie vingers

C8

Actieve thorax expansie

T1-T12

Heup flexie

L2

Knie extensie

L3-4

Enkel dorsiflexie

L5-S1

Enkel plantair flexie

S1-S2

Voet eversie

L5

Voet inversie

L4

Anale sphincter spanning

S4-5

13

Spierkracht MRC – schaal 0

Geen actieve contractie

1

Enige contractie, maar geen beweging

2

Beweging met uitschakeling van de zwaartekacht

3

Beweging tegen de zwaartekracht zonder weerstand

4

Beweging tegen de zwaartekracht met enige weerstand

5

Beweging tegen de zwaartekracht met volle weerstand

•

Sensibiliteit

•

14

•

Reflexen

Biceps

C5-6

Triceps

C6-7

Supinator

C5-6

KPR

L3-4

APR

L5-S1

VZR

Indien Babinski = UMN laesie

Anaal reflex

S4-S5

Abdocutane reflexen

Indien afwezig = UMN laesie

Bulbocavernosis

Rek van de penis of druk op de clitorus

reflex

veroorzaakt samenknijpen van de anale sphincter. Indien aanwezig dan is de periode van spinal shock voorbij.

De bulbocavernosus reflex

15

•

Compleet / incompleet

A. compleet

geen motorische of sensibele functie aanwezig in sacrale segmenten S4-S5.

B. incompleet

geen motorische maar wel sensibele functie aanwezig onder het laesieniveau, doorlopend t/m S4-S5.

C. incompleet

motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren hebben een kracht die minder bedraagt dan 3.

D. incompleet

motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren hebben een kracht die 3 of meer bedraagt.

E. normaal

motorische en sensibele functies normaal.

ASIA schaal / Gemodificeerde Frankel-gradering

Complete laesie Geen behoud van motorische of sensorische functie meer dan 3 segmenten onder het niveau van het letsel. De laesie kan ook compleet zijn op niveau S4 S5. Denk hieraan bij het neurologisch onderzoek. Als de volledige uitval > 24 uur aanhoudt, zal er zeer waarschijnlijk geen distale functie worden herwonnen.

Incomplete laesie Centraal cordsyndroom: meest voorkomend type van onvolledige spinale traumata, meestal gezien na een hyperextensieletsel bij oudere patiënten. Patiënten hebben zwakheid van de bovenste ledematen met mindere aantasting van de onderste ledematen, hypo-esthesie onder het niveau van het letsel, vaak sphincterdysfuncties.

Anterieur cordsyndroom: treedt op t.g.v. een occlusie van de anterieure spinale arterie of door een anterieure mergcompressie, bijv. door een loszittend botfragment. Presentatie: paraplegie. Sensibel: verlies van pijn en temperatuursgevoel met een bewaarde posterieure kolomfunctie. Slechte prognose: slechts 10 tot 20% hebben een functioneel motorherstel.

Brown Séquard syndroom: klassieke vorm die zelden wordt aangetroffen in zuivere vorm: lateraal verlies van posterieure kolomfunctie (proprioceptie en vibratiezin) en motorparalyse en controlateraal verlies van pijn en temperatuurzin onder het niveau, ongeveer 1 à 2 segmenten. Dit letsel heeft de

16

beste prognose van alle incomplete ruggenmergtraumata, ongeveer 90% van de patiënten zal opnieuw onafhankelijk worden.

Voorspelling functionele/neurologische uitkomst

- Afhankelijk van niveau, type en ernst; 72 uur na het ongeval: beste inschattingsmogelijkheid. - SSEP (somatosensory evoked potentials) onderzoek met name bij comateuse en gesedeerde patiënten; de kans op een loopfunctie is > 90% bij aanwezige n. tibialis SSEP’s in de eerste week na het trauma. - Kans op een functionele loopvaardigheid is 100% indien de quadricepskracht zich in de eerste 10 dagen ontwikkelt tot MRC graad 3. - Lange termijn prognose motoriek o.b.v. klinisch neurologisch onderzoek is het beste na 30 dagen. Met name bij incomplete letsels is herstel tot 2 jaar na ongeval mogelijk. - Herstel boven aangedane niveau: 0 - 9% (bij volledige dwarslaesie).

Letsel niveau

- C3-4

Beademing; bij intacte n. phrenicus kan pacemaker nog ondersteunend werken

- C4

Meestal geen beademing; volledig hulpafhankelijk qua transfers en ADL, beperkte zelfstandige mobiliteit in elektrische rolstoel met kin/mond besturing.

- C5

Beperkt zelfstandig m.b.t. eten; volledig hulpafhankelijk qua ADL en transfers zelfstandige mobiliteit met elektrische rolstoel.

- C6

ADL deels zelfstandig; binnen zelf rolstoelen; hulp bij transfers autorijden met forse aanpassingen.

- C7

ADL en transfers volledig zelfstandig; buiten rolstoelen.

- C8-T1

Volledig onafhankelijk wat betreft ADL, transfers en mobiliteit.

- T2-10

Lopen is geen functionele activiteit: alleen met orthese.

- T11-L2

Lopen alleen mogelijk met knie-enkelvoetorthese.

- L3-S2

Lopen met enkelorthese.

17

Behandeling in het algemeen en op de afdeling

•

Zonder neurologisch letsel Indien stabiel: pijnverlichting, HALO, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie. Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Fysiotherapie op indicatie voor hulp bij mobiliseren. Betrokkenheid van revalidatiearts is niet nodig.

•

Met complete sensorische en motorische uitval Gewoonlijk zijn deze fracturen instabiel. Snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Direct inschakelen van fysiotherapeut en revalidatiearts.

•

Met incomplete neurologische uitval Indien stabiel: pijnverlichting, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie. Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Direct inschakelen van fysiotherapeut en revalidatiearts.

−

Indien gesloten repositie, reductie en immobilisatie niet voldoende decompressie verzorgen moet een operatieve decompressie worden overwogen.

−

In geval van een neurogene shock (MAP < 85 mmHg) volgt een opname op de intensive of medium care (protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

•

Bij alle patiënten met een wervelkolom letsel en neurologische uitval dient het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel te worden geraadpleegd voor algemene maatregelen met betrekking tot decubituspreventie, contractuurpreventie, voeding, mictie en defaecatie.

•

Geïsoleerde letsels van de cervicale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd karakter dienen in beginsel tot aan een mogelijke operatieve behandeling met een kraag, HALO-vest of in combinatie met HALO-tractie en een cirkelbed/rotarestbed te worden verzorgd (te bepalen door orthopeed).

18

•

Geïsoleerde letsels van de thoracolumbale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd karakter worden in beginsel tot aan operatieve wervelkolomstabilisatie in een kantelbed of normaalbed verzorgd (te bepalen door orthopeed).

Beeldvorming Conventionele röntgendiagnostiek •

CWK, 3 opnamen: AP, lateraal (inclusief C7-Th1) en dens opname. Zonodig een zwemmersopname.

•

TWK en LWK: X PA en lateraal, zonodig een gerichte PA en laterale röntgenopname van de thoracolumbale overgang.

Cave

Sensitiviteit van een laterale X- CWK is 70-85%. Sensitiviteit van een 3 serie (AP, lateral en dens) is 80-95%. Sensitiviteit als eveneens een CT wordt gemaakt is 95-100%.

Gezien het bovenstaande blijken ¾ opnamen of dynamisch röntgenonderzoek (flexie en extensie onderzoek) zelden geïndiceerd tijdens een eerste opvang. Dergelijke opnamen dienen alleen in overleg met een radioloog, orthopeed of neurochirurg te worden gemaakt. Bij een dynamisch onderzoek dient een bekwaam arts aanwezig te zijn.

Weet ook dat indien er een CWK # wordt gediagnostiseerd: •

50% van de patiënten een fractuur heeft op het aangrenzend niveau.

•

15% van de patiënten een fractuur heeft in een ander deel van de CWK.

•

10% van de patiënten een fractuur heeft in de TWK/LWK.

Goede beeldvorming tijdens de eerste opvang is dus essentieel. Denk aan het verwijderen van kettingen, oorbellen en andere corpora aliena. Neem zonodig de kraag af en stabiliseer het hoofd manueel.

19

De Canadian C-Spine Rules en de Nexus Low-Risk Criteria kunnen worden gebruikt als richtlijn bij het stellen van de indicatie tot het verrichten van röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom.

The Canadian C-Spine Rules

The Nexus Low-Risk Criteria

CT onderzoek Bij verdenking op dan wel een bewezen ossaal wervelkolomletsel, al dan niet zonder neurologische schade dient een CT-scan van het aangedane wervelkolomtraject te worden gemaakt. Bij ossaal letsel op cervicaal niveau wordt altijd de gehele cervicale wervelkolom gescand. Bij ossaal letsel op thoracaal en/of lumbaal niveau wordt het aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee wervels boven en onder het letselniveau. Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden vervaardigd in coronale en sagitale richting.

MRI onderzoek Persisterende compressie van het myelum door bijvoorbeeld hematomen, disci en discusfragmenten kan alleen door MRI onderzoek adequaat in beeld worden gebracht. Het MRI onderzoek is in de acute fase indicerend voor het uitvoeren van een vroege myelumdecompressie. Het MRI onderzoek vormt

20

een onderdeel van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel t.g.v. traumatische wervelkolompathologie (bijlage 1). MRI onderzoek wordt alleen in overleg tussen radioloog, orthopeed en/of neurochirurg aangevraagd.

21

Letsels van de cervicale wervelkolom In het algemeen Klinische presentatie Nekpijn en dwangstand. Onvermogen om het hoofd op te tillen. Neurologische uitval aan armen en/of benen. Let op: multitrauma, coma, intoxicatie of schedel- en aangezichtsletsel.

Beeldvormende diagnostiek Röntgenonderzoek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). De schouders worden aan de armen naar caudaal getrokken; eventueel een zwemmersopname met één arm omhoog en één omlaag. Maak de foto indien mogelijk zittend. Tot die tijd: stevige halskraag. Lichte tractie aan het hoofd in lengterichting bij het overtillen. Bij normale X-CWK: onderzoek van de actieve nekbewegingen met compleet neurologisch onderzoek. Dynamisch röntgenonderzoek alleen in aanwezigheid van orthopeed of neurochirurg. Bij afwijkende, onbeoordeelbare dan wel onvolledige X-CWK: immobiliseren met een halskraag of HALO en aanvullend een CT-scan vervaardigen. Aanvullende diagnostiek: CT CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling Conservatieve behandeling: benige letsels zonder neurologische afwijkingen kunnen instabiel zijn, maar stabiel worden door fractuurgenezing. De behandeling bestaat uit repositie en een harde halskraag, HALO-vest of HALO-tractie gedurende minstens 6 weken. Een operatie dient altijd te worden overwogen.

Operatieve behandeling: hieronder vallen de meeste gecombineerde benige-ligamentaire letsels omdat die tot blijvende instabiliteit leiden. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden nagestreefd. Oudere patiënten verdragen een conservatieve behandeling slecht en komen eerder in aanmerking voor operatie.

Letsels met neurologische afwijkingen worden vrijwel altijd als instabiel beschouwd. Bij patiënten met een incomplete dwarslaesie richt de behandeling zich op het behoud en herstel van de neurologische functie. Het tijdstip van de operatieve behandeling is afhankelijk van eventuele myelumcompressie (MRI onderzoek). Bij progressieve neurologische uitval bestaat eveneens een

22

directe operatie-indicatie t.b.v. het behandelen van een eventuele aantoonbare myelumcompressie door bot of weke delen.

Distorsie van de CWK Ongevalsmechanisme Geforceerde acceleratie/deceleratie of val op het hoofd.

Klinische presentatie Pijn in de nek, toenemend bij beweging.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: diffuse drukpijn van aangespannen spieren. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).

Behandeling Geruststelling, pijnstilling in afbouwend schema gedurende 2 weken.

Duur De genezingsduur bedraagt 2-3 weken.

Prognose De prognose is goed, de pijn neemt na enkele dagen snel af.

Subluxatie van de facetgewrichten Ongevalsmechanisme Geforceerde acceleratie-deceleratie, bijvoorbeeld bij kopstaartbotsing.

Klinische presentatie Pijn in en dwangstand van de nek. Het betreft een zeldzaam letsel, meestal bij jeugdige patiënten.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: locale drukpijn en dwangstand van de nek. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Op de laterale opname is er een abnormale positie van de facet gewrichtsvlakken ten opzichte van elkaar.

23

Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling Geen.

Behandeling Immobilisatie in stijve halskraag. Als pijn afgenomen is functioneel.

Duur De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken.

Prognose De prognose is goed, omdat ligamentair letsel ontbreekt.

Luxatie van de facetgewrichten Ongevalsmechanisme Flexie-distractie letsel door geforceerde acceleratie-deceleratie of val op het hoofd.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek met hypertone musculatuur. Dwangstand eventueel met neurologische uitval. Let op: dit letsel is instabiel in flexie. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Bij unilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de bovenliggende processus spinosus naar de kant van de luxatie verplaatst. De zijdelingse opname toont ± 25% verplaatsing naar ventraal van het corpus craniaal van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende. Bij bilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de afstand tussen de processi spinosi ruimte vergroot. De zijdelingse opname toont ± 50% verplaatsing naar ventraal van het corpus craniaal van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

24

Bilaterale luxatie van de facetgewrichten van cervicale wervels

Classificatie of type-indeling Unilaterale luxatie. Bilaterale luxatie.

Behandeling Conservatieve behandeling bestaat uit gesloten repositie door geleidelijk toenemende HALO-tractie. Daarna immobilisatie in vaste halskraag of in HALO-vest. Operatieve behandeling bestaat uit gesloten/open repositie en spondylodese. Open repositie bij voorkeur van posterieur.

Duur De duur van de genezing bedraagt 8-12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt enkele maanden.

Prognose De prognose van het CWK-letsel is goed. Eventuele neurologische uitval bepaalt het functionele resultaat.

25

Luxatie C1 ten opzichte van C2 Ongevalsmechanisme Hoog energetisch geweld.

Klinische presentatie Variërend van pijnlijke nek tot dramatisch beeld met complete hoge dwarslaesie en respiratoire insufficiëntie met overlijden als gevolg. Let op: het betreft een uiterst instabiel letsel.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek, weinig opvallende lokale afwijkingen. Tekenen van eventueel begeleidend myelumletsel staan op de voorgrond. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling type A: luxatie naar ventraal met letsel van het ligamentum transversum type B: luxatie naar ventraal met fractuur van de dens type C: luxatie naar dorsaal type D: rotatie – (sub)luxatie

Let op: Bij type A is op de laterale opname de afstand tussen de achterzijde van de arcus anterior van C1 en de voorzijde van de dens vergroot. Deze afstand bedraagt bij volwassenen ± 3 mm, bij kinderen is een afstand van ± 4 mm niet ongewoon.

Behandeling Conservatieve behandeling: gesloten repositie. Daarna immobilisatie in HALO-tractie. Operatieve behandeling: eventueel schroeffixatie van de dens of spondylodese C1-C2 bij type B dan wel C1-C2 dese plus schroeffixatie in type C en D letsel.

26

Atlanto axiale rotatie subluxatie

Behandeling

Type A Transverse lig. intact ADI <3mm

HALO tractie en HALO vest na reductie

Type B

Insufficiënt transverse lig. ADI>3-5mm C1 C2 fusie

Type C

Alar lig. insufficiënt ADI>5mm

Type D Complete dislocatie

C1-C2 fusie C1-C2 fusie

]

Fractuur van C1 (Jefferson's fractuur) Ongevalsmechanisme Axiaal inwerkend geweld.

Klinische presentatie Pijn hoog in de nek en dwangstand. Neurologische afwijkingen zijn zelden aanwezig.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, dwangstand. Weinig specifieke bevindingen. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

27

Atlas (C1) ringfractuur

Classificatie of type-indeling Afhankelijk van de lokalisatie van de fracturen.

Behandeling Conservatieve behandeling: als ligamentum transversum intact, SOMI collar. Indien ligamentum transversum niet intact, dan tractie en HALO-vest voor 8-12 weken.

Operatieve behandeling: fusie C1-2 indien er blijvende directe of indirecte instabiliteit bestaat. Een C1 dislocatie in AP richting van meer dan 5 mm t.o.v. C2 is een sterke indicatie tot operatie. Duur De genezingsduur bedraagt 8-12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden.

Prognose De prognose is goed indien neurologisch letsel ontbreekt.

Fractuur van de boog van C2 Ongevalsmechanisme Axiaal inwerkend geweld, val op het achterhoofd, verhanging.

28

Klinische presentatie Pijn hoog in de nek en dwangstand. Eventueel begeleidend neurologisch letsel.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling Unilaterale fractuur van de boog C2. Bilaterale fractuur van de boog C2. Bilaterale fractuur van de boog met subluxatie naar ventraal van C2 ten opzichte van C3 (Hangman's fracture).

C2 boogfractuur

Behandeling Hangman's fracture

Behandeling

Type 1

Minimaal verplaatst

Stabiel, behandel met harde kraag

Type 2

3 mm translatie

Instabiel, behandel met HALO-tractie en daarna een HALO-vest. Behandel zoals Type 2, maar pas op met

Type 2A

Minder translatie maar meer angulatie,

tractie. Overweeg C2-C3 dese of direct

tractie verergert de deformiteit.

schroeven van de traumatische

29

spondylisthese bij instabiliteit in HALO. Type 3

Ernstige angulatie and translatie,

Repositie en reductie plus en C2-C3 dese.

bilaterale facet disarticulatie C2 - C3 plus Type 4

eventuele C2-C3 luxatie.

Duur De duur van de genezing bedraagt 8-12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden.

Prognose De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt.

Fractuur van de dens Ongevalsmechanisme Axiaal inwerkend geweld, val op achter- of voorhoofd.

Klinische presentatie Pijn hoog in de nek en dwangstand. Begeleidend neurologisch letsel is ongebruikelijk.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Let op: Een densfractuur gaat niet zelden samen met een tweede letsel van de WK.

Classificatie of type-indeling Verdeling in drie typen volgens Anderson: type I

schuine fractuur door de punt van de dens.

Dit is een avulsie van het ligamentum alare. Let op: dit letsel is meestal alleen op CT-scan goed zichtbaar.

30

type II

dwarse fractuur ter hoogte van de vroegere epifysairschijf.

Let op: dit letsel is soms alleen op CT-scan goed zichtbaar. Let op: indien de dens naar dorsaal wijst is dat een teken van grove instabiliteit. type III dwarse fractuur door een deel van het corpus

Behandeling Conservatieve behandeling: stevige halskraag of HALO-vest voor alle drie typen. Operatieve behandeling: schroefosteosynthese van densfractuur type II vanwege de neiging tot pseudarthrosevorming.

Type 1

Tip van dens

Harde halskraag

Type 2

Midden door dens

Pseudoarthrose kans van 36% zelfs in HALO-vest. Bied patiënt de keus tot HALO-vest of posterior fusion van C1C2, schroeffixatie of dens schroef (fusie tot 95%).

Basis van dens

Type 3

HALO-vest 12 weken, 80% geneest.

Densfractuur typen volgens Anderson Duur De duur van de genezing betreft 2-3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2-3 maanden (bij een dens schroef < 3 weken).

Prognose De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt.

31

Fractuur van C3 tot en met C7 (Th1) Ongevalsmechanisme en letseltypen I Flexie compressie •

Axiaal inwerkend geweld, aangrijpend op het achterhoofd. Duiken in ondiep water.

•

Compressiefractuur van een corpus vertebrae of fractuurfragment van de voorzijde van het corpus (teardrop-fracture).

Let op: dit letsel is instabiel in flexie.

II Flexie distractie •

Inwerkend geweld, aangrijpend op het occiput. (Sub)luxatie van de facetgewrichten.

III Extensie compressie •

Inwerkend geweld op voorhoofd en gelaat, waarbij het hoofd naar achteren wordt verplaatst, veelal bij ouderen. Fracturen van de facetgewrichten en pedikels met verplaatsing van het corpus op het niveau van de fractuur ten opzichte van de daaronderliggende (lijkt op dubbelzijdige verhaking, maar kyfosering ontbreekt).

Let op: dit letsel is instabiel in extensie.

IV Extensie-distractie •

Inwerkend geweld op de kinpunt, verhanging. Dit letsel is zeer zeldzaam. Diastase ter hoogte van de discus tussen de wervellichamen, meestal met avulsie van de voorzijde van het corpus (teardrop-fracture).

Let op: dit letsel is alzijdig instabiel vanwege begeleidend ligamentair letsel.

32

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: nekpijn en dwangstand. Locale letsels op de plaats (hoofd-gelaat) waar het geweld aangreep. Begeleidende neurologische letsels van myelum en wortels. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling Afhankelijk van het ongevalsmechanisme, met of zonder begeleidend neurologisch letsel.

Behandeling Conservatieve behandeling in HALO-vest al dan niet na repositie. Operatieve behandeling d.m.v. repositie, reductie en spondylodese via voorste en/of achterste benadering. Een stand alone anterieure dese in combinatie met posterieure instabiliteit heeft de kans op secundaire dislocatie. Een HALO-vest voor 3 maanden na de operatie dient te worden overwogen. Een posterieure dese en een circumferente dese kan vaak zonder kraag worden nabehandeld.

Duur De duur van de genezing varieert afhankelijk van het fractuurtype van 6 weken tot 4 maanden.

Prognose Fracturen genezen gewoonlijk probleemloos, ligamentaire instabiliteit kan indicatie tot spondylodese bepalen. Eventueel begeleidend neurologisch letsel bepaalt de prognose vrijwel geheel.

Fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK Ongevalsmechanisme Direct inwerkend geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de nek. Vermoeidheidsfractuur van de processus spinosus van C7 (Gouddelvers fractuur).

Klinische presentatie Pijn in de nek met dwangstand.

33

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Lokale kloppijn. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Cave: Dit type letsel is röntgenologisch moeilijk te onderscheiden van een Schanz laesie door de discus. Bij twijfel kan dynamisch röntgenonderzoek of een MRI scan uitkomst bieden.

Classificatie of type-indeling Geen.

Behandeling Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling en beweging op geleide van pijnklachten. Operatieve behandeling: geen.

Duur De duur van de genezing bedraagt 2-6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken.

Prognose De prognose is goed.

34

Letsels van de thoracolumbale wervelkolom In het algemeen Ongevalsmechanisme Hoog energetisch geweld door een val van grote hoogte of een verkeersongeval.

Klinische presentatie Pijn in de rug, eventueel met neurologische uitval aan de benen. Let op: bij multitrauma dient hierop altijd verdenking te bestaan.

Diagnostiek Röntgenonderzoek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname van de thoracolumbale overgang. Aanvullende diagnostiek: CT-T/LWK, bij ossaal letsel op thoracaal en of lumbaal niveau wordt het aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee wervels boven en onder het letselniveau. Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden vervaardigd in coronale en sagitale richting. MRI-scan: zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1.

Tot die tijd: de patiënt overtillen en draaien met vier mensen (hoofd, thorax, bekken, benen). Neurologisch onderzoek: zo snel mogelijk, inclusief rectaal toucher en testen van de sacrale sensibiliteit. Classifiseer de neurologische leasie. Cave: voor een goede classificatie is een CT-scan met sagitale reconstructie onontbeerlijk.

Behandeling In de acute fase is het voorkomen van verdere beschadiging belangrijk. Bij letsels zonder neurologische afwijkingen is de keuze van de behandeling afhankelijk van de stabiliteit, van de ervaring van de behandelaar en van de wens van de patiënt. Bijna alle fracturen van de thoracolumbale wervelkolom worden stabiel door genezing van de fractuur. De winst die met een operatie kan worden bereikt is een verkorting van de periode, waarin de patiënt in bed moet blijven van 6-8 tot 1-2 weken. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden nagestreefd. Letsels met neurologische afwijkingen. Bij fracturen met een complete dwarslaesie op myelum niveau wordt in het algemeen voor een operatieve behandeling gekozen vanwege de snellere revalidatie en de verminderde kans op decubitus. Bij fracturen met incomplete neurologische uitval (inclusief letsels van de cauda equina) bestaat geen overeenstemming over de voorkeursbehandeling. Er zijn voorstanders van operatieve behandeling, maar deze hebben nog niet kunnen aantonen dat

35

neurologisch herstel door een operatie wordt bevorderd. Bij incomplete neurologische uitval en resterende myelum compressie na repositie is operatieve behandeling met decompressie en stabilisatie geïndiceerd. In geval van spinale letsels met neurologische afwijkingen vormt het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel een handleiding.

Classificatie of type-indeling Op grond van de Magerl classificatie kennen we een basisindeling van drie type fracturen.

Incidentie

Incidentie

Fractuur

Neurologisch deficit

Type A Type B

Type C

Compressie letsel van de anterieure kolom Distractie letsel van de anterieure en of posterieure kolom al dan niet in combinatie met een type A letsel Rotatie letsel in combinatie van een type A of type B letsel dan wel multiple wervel fracturen

65%

14%

15%

31%

20%

55%

Duur De duur van de genezing van alle fracturen van de thoracolumbale wervelkolom bedraagt 3-6 maanden.

Prognose 95% van de patiënten herkrijgt een stabiele wervelkolom die nagenoeg geen pijnklachten veroorzaakt. Een complete dwarslaesie op myelumniveau herstelt niet, een incomplete dwarslaesie herstelt in 75%, maar niet altijd volledig.

Type A letsel Ongevalsmechanisme Flexiecompressie door indirect inwerkend geweld, val van hoogte, verkeersongeval. Bagateltrauma bij bejaarden met osteoporotisch skelet (cave: progressief inzakken van dit type letsel).

Klinische presentatie Pijn in de rug, hypertone musculatuur. Begeleidend neurologisch letsel is zeldzaam (14%). Let op: 70% van de compressiefracturen treedt op op het niveau Th12-L2.

36

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, locale klop/drukpijn ter hoogte van fractuur. Bij een delle, malalignement van de wervels dan wel een haematoom is er een klinische aanwijzing voor een type B of C letsel. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Denk erom dat 30% van de Type A fracturen op een MRI toch een Type B blijkt te zijn.

Behandeling Conservatieve behandeling: type A1 en A2 letsel met minder dan 40% hoogteverlies en/of minder dan 20° kyfosering, waarbij de achterzijde van het corpus intact is. Functionele behandeling en pijnstilling. Mobiliseren op geleide van pijnklachten. Osteoporotische fracturen kunnen hier een uitzondering op vormen. Te allen tijde dient een operatieve behandeling te worden overwogen.

Operatieve behandeling: type A letsels met meer dan 40% hoogteverlies en/of meer dan 20° kyfosering. Type A 3 letsels vormen bijna altijd een operatie-indicatie. Repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

Type B letsel Let op: letsel van de achterste en middelste kolom. Ongevalsmechanisme Flexie-distractie dan wel een hyperextensie & shear door indirect inwerkend geweld. Val van hoogte, verkeersongeval. Dit type letsel kan ossaal en/of ligamentair van aard zijn.

Klinische presentatie Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Eventueel begeleidend neurologisch letsel (31%).

Diagnostiek

37

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale klop-drukpijn en/of huidletsel. De afstand tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn. Eventueel neurologisch letsel. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

Type C letsel Let op: letsel van voorste en middelste kolom. Ongevalsmechanisme Axiale rotatie al dan niet in combinatie met een compressie en of distractie letsel door indirect inwerkend hoog. Val van hoogte, verkeersongeval.

Klinische presentatie Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Vaak begeleidend neurologisch letsel (55%).

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale kloppijn. Vaak begeleidende neurologische uitval. De afstand tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn dan wel rotatie van de wervels. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

38

Fracturen van de processus transversus van de LWK Ongevalsmechanisme Direct geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de rug. Indirect inwerkend geweld door krachtig aanspannen van de rugmusculatuur.

Klinische presentatie Pijn in de rug, scoliose door spierhypertonie. Let op: begeleidend letsel van retroperitoneale organen.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: drukpijnlijke paravertebrale musculatuur, 'actieve' scoliose. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling op geleide van pijnklachten.

Duur De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken.

Prognose De prognose is goed.

39

Bedden protocol bij wervelfracturen

TWK en LWK fracturen (ongeacht de neurologische uitval) • •

Stabiele en gestabiliseerde fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. Instabiele fracturen: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.

CWK fracturen (afhankelijk van de neurologische uitval) • • •

•

•

Stabiele fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. Gestabiliseerde fracturen (geopereerd, halovest of Somikraag): gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. Instabiele fracturen zonder dwarslaesie (halotractie): gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.Verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel. Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) < 8 uur: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.Verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel. Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) > 8 uur: Rotarest en decubitus preventie volgens protocol.

In afwijkende situaties zal de keuze van het bed en de wijze van verzorging na overleg tussen verpleging en de betreffende arts ad hoc worden bepaald. Overleg en hulp van dienstdoende assistent is te allen tijde mogelijk.

40

Bijlage 1 PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERGLETSEL Het protocol is van toepassing op de volgende categorie patiënten: Patiënten met een ruggenmergletsel op basis van traumatische wervelkolompathologie in combinatie met een neurologisch dwarslaesiebeeld Radiologisch gedocumenteerde traumatische benige of weke delen pathologie die de neurologisch symptomen kunnen verklaren

Essentie van het protocol

Bovengenoemde patiëntencategorie zal worden behandeld volgens een intensief medisch en operatief principe bestaande uit de volgende maatregelen:

1. In geval van persisterende ruggenmergcompressie (door bot of weke delen): vroege (binnen 24 uur) decompressie van het ruggenmerg gevolgd door realignment en stabilisatie van de wervelkolom.

2. Streven naar adequate ruggenmergperfusie en saturatie (dag 0-10).

3. Streven naar optimale voedingstoestand.

4. Vermijden van hyperthermie.

Voor handhaving van adequate ruggenmergperfusie en saturatie zullen alle patiënten met cervicale of thoracale ruggenmergletsels, waarbij neurogene shock (hypotensie en bradycardie) bestaat of kan worden verwacht, worden opgenomen op een intensive of medium care van het UMC St Radboud. Een multidisciplinair team werkt volgens een vast protocol met de volgende doelstellingen: 1. Behandeling perfusie-, saturatie- en voedingsstoornissen (intensivisten). 2. Beeldvorming (neuroradiologen). 3. Decompressie (orthopeeden, neurochirurgen en traumachirurgen). 4. Neurologische en revalidatiegeneeskundige monitoring, complicatie beheersing, prognostiek en onderzoek (revalidatieartsen, neurologen en klinisch neurofysiologen).

41

5. Verpleging en fysische therapie (IC verpleegkundigen en fysiotherapeuten).

Protocol: Acute opvang van traumatisch ruggenmergletsel 1. SEH: Immobiliseer wervelkolom. Sluit patiënt aan op monitor t.b.v. registratie bloeddruk (arterieel), hartfrequentie, zuurstofsaturatie: Stabiliseer vitale functies (hierbij rekeninghoudend met MRI compatibiliteit van anaesthesie materialen) Streven naar normotensie (85< MAP < 90 mmHg) en normale bloedgassen. Volume suppletie in eerste instantie met beperkte volumina cristalloiden. Geef altijd extra O2. OK voorbereidend bloedonderzoek, anaesthesie evaluatie en MRI voorbereiding, cave CWK extensie bij intuberen, ASIA score. Spoedoperaties/behandelingen t.a.v. vitale functies.

2. Spoed CT gevolgd door spoed MRI ruggenmerg. In avond, nacht en weekend rekening houden met een MRI opstarttijd van 45 minuten

3. Overleg met neuroradiologen met betrekking tot het wel of niet aanwezig zijn van ruggenmergcompressie door bot of weke delen. Op indicatie van orthopeden/chirurgen /neurochirurgen eventueel aanvullende diagnostiek

4. In geval van ruggenmergcompressie (= MRI criterium: afwezigheid van liquor op transversale beelden) volgt spoedoperatie (binnen 24 uur) t.b.v. decompressie, realignment en stabilisatie. Indien geen ruggenmergcompressie: Wervelkolomstabilisatie in een later stadium.

5. In geval van neurogene shock (hypotensie, bradycardie): Opname op intensive of medium care afdeling: a) Monitor arteriële bloeddruk en CVD. T.b.v. adequate perfusiedruk ruggenmerg streef naar 85< MAP < 90 mmHg. Gebruik beperkt cristalloide volumesuppletie. Voorkom overvulling en voorkom te hoog serum glucose. Bloeddrukondersteuning met name met behulp van inotropica (noradrenaline en dobutamine), bloedprodukten bij een hematocriet < 32%. b) Monitor O2 saturatie en bloedgassen: Geef extra O2 en behandel hypercapnie door beademing.

6. Algemene maatregelen a) Monitor temperatuur: behandel hyperthermie met paracetamol en koelen. b) Monitor voedingstoestand: start enterale voeding v.a. dag 1 via duodenumsonde. Absorptie in de dunnedarm is ook bij afwezige peristaltiek aanwezig. Minstens 2.5 l in de eerste 72 uur. Opbouw: dag 1: 40 ml/u, dag 2: 50 ml/u, dag 3: 60 ml/u continu.

42

c) Decubitusprofylaxe: bij stabiele wervelkolom: verpleeg patiënt op IC bed met antidecubitus (Airflow) matras of op een gewoon ziekenhuismatras met wisselligging à 4 uur. Bij instabiele wervelkolom: verpleeg patiënt op Rotorest bed (kantelfrequentie 1x/4min. Geen Stryker frame i.v.m. respiratoire beperkingen in buikligging). Huidinspectie op decubitus 2x daags. d) Trombose profylaxe met anti-stolling volgens UMC St Radboud protocol Intensieve profylaxe: nadroparine 1 dd 0.6 ml (5.700 anti-Xa eenheden) in combinatie met elastische lange klasse 2 of 3 compressiekous. e) Contractuurpreventie: bedhouding, stabiele zijligging, rugligging met schouders 30º abd, ellebogen gestrekt, onderarm afwisselend in pro/supinatie. Zonodig antispitsvoetspalken. Gewrichten doorbewegen tijdens verzorging en door FT. f) Bij periarticulaire ossificaties doorbewegen tot weerstand 3x dd 25 mg indocid in combinatie met maagbescherming. g) Longfunctie: ophoestondersteuning door verpleging (instructies door FT), ademhalingstraining door FT bij alle patiënten met een dwarslaesie boven niveau Th8 (protocol FT). h) Urineafleiding via CAD zolang patiënt infuus heeft. Na staken infuus start intermitterend catheteriseren minimaal 6x daags mits consequent beleid op de afdeling mogelijk is. i)

Defaecatie regulatie v.a. dag 2 met bisacodyl supp ’s morgens in combinatie met movicolon 1-3 sach/dag. Z.n. manueel faeces verwijderen (m.n. bij conus/ caudalaesies).

j)

Bij dwarslaesies niveau C6 en hoger zo vroeg mogelijk starten met functiehandschoenen via revalidatiearts. Tot die tijd adequate hand-positionering op advies van FT.

k) Vanaf dag 10 mag patiënt met stabiele wervelkolom mobiliseren. Schema: 2x daags 15 min vervolgens elke dag 2x 15 min erbij. Methode: via tillift in stoel of m.b.v. statafel. Bij orthostatische klachten: buikband en beenzwachtels.

7. Na stabilisatie vitale functies en na operatieve behandeling wervelkolominstabiliteit volgt overplaatsing naar de dwarslaesieafdeling van een revalidatiecentrum.

43