Protocol Drn

Diagnostische Referentieniveaus in Nederland Fase 1 NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde NEDERLANDSE COMMISSIE VOOR STRALINGSDOSIMETRIE

Auteurs: W.J.H. Veldkamp (voorzitter) R.W. Bouwman C.R.L. Crompvoets-Jeukens T.D. Geertse J. Geleijns W.A. Hummel P.Stoop G.J. Streekstra D. Zweers Projectmanager: W.C. Krispijn

Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde Oktober 2008

Preface The Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie (NCS, Netherlands Commission on Radiation Dosimetry, http://ncs-dos.org) was officially established on 3 September 1982 with the aim of promoting the appropriate use of dosimetry of ionizing radiation both for scientific research and practical applications. The NCS is chaired by a board of scientists, installed upon the suggestion of the supporting societies, including the Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (Netherlands Society for Radiotherapy and Oncology), the Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (Dutch Society for Nuclear Medicine), the Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (Dutch Society for Medical Physics), the Nederlandse Vereniging voor Radiobiologie (Netherlands Radiobiological Society), the Nederlandse Vereniging voor Stralingshygiëne (Netherlands Society for Radiological Protection), the Nederlandse Vereniging voor Medische Beeldvorming en Radiotherapie (Dutch Society for Medical Imaging and Radiotherapy), the Nederlandse Vereniging voor Radiologie (Radiological Society of the Netherlands) and the Belgische Vereniging voor Ziekenhuisfysici/Société Belge des Physiciens des Hôpitaux (Belgian Hospital Physicists Association). To pursue its aims, the NCS accomplishes the following tasks: participation in dosimetry standardisation and promotion of dosimetry intercomparisons, drafting of dosimetry protocols, collection and evaluation of physical data related to dosimetry. Furthermore the commission shall maintain or establish links with national and international organizations concerned with ionizing radiation and promulgate information on new developments in the field of radiation dosimetry. Current members of the board of the NCS: S. Vynckier, chairman T.W.M. Grimbergen, vice-chairman E. van Dijk, secretary J. Zoetelief, treasurer J.M.J. Hermans A.A. Lammertsma A. Spilt F.W. Wittkämper D. Zweers

i

NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire geneeskunde In 1999 werden onder de auspiciën van de NCS twee Platforms opgericht: het NCS Platform voor “Dosimetrie voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde” en het Platform voor “Dosimetrie voor Radiotherapie”. In het NCS Platform voor “Dosimetrie voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde" zijn vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie (NVMBR), Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) en Nederlandse Vereniging voor Stralingshygiëne (NVS) opgenomen. Het Platform is opgericht met als doel om in ondersteuning en advies te voorzien bij projecten op het gebied van de dosimetrie binnen de radiologie en nucleaire geneeskunde. Het Platform was betrokken bij de ontwikkeling van het Informatiesysteem voor Medische Stralingstoepassingen (project van het RIVM en het ministerie van VWS) en bij het demonstratieproject patiëntendosimetrie (project van ZONmw en het Leids Universitair Medisch Centrum). Het Platform begeleidde eerder het QC Light project ten behoeve van routinematige kwaliteitscontrole binnen de Radiologie en gaf eveneens advies aan het NCS subcommittee opgericht voor het ontwikkelen van correctiefactoren voor persoonsdosimetrie voor loodschorten (toekomstig NCS rapport 19 ondersteund door het ministerie van SZW). Door middel van de voorliggende publicatie beoogt het NCS Platform bij te dragen aan de vaststelling van diagnostische referentieniveaus in Nederland. Het Platform kan tevens voor continuïteit zorgen bij de implementatie van diagnostische referentieniveaus in Nederland en het kan signaleren of een verdere ontwikkeling van referentieniveaus wenselijk is. Leden van het NCS Platform Dosimetrie voor Radiologie en Nuclearie Geneeskunde: J.G. van Unnik (voorzitter) J. Geleijns (secretaris) J.A.K. Blokland S. van Dullemen P.J. Kicken A.H.J. Renders L.J. Schultze Kool M. Wienia D. Zweers

ii

Diagnostische referentieniveaus in Nederland Deze NCS publicatie over “Diagnostische referentieniveaus in Nederland” werd opgesteld door auteurs die een goede vertegenwoordiging boden van Nederlandse beroepsbeoefenaren binnen het werkgebied van medische stralingstoepassingen. De auteurs verrichtten hun werk als werkgroep van het NCS Platform “Dosimetrie voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde”. De werkzaamheden werden op verzoek van het Ministerie van VWS uitgevoerd binnen een kort tijdsbestek, te weten vier maanden. Het NCS Platform voor “Dosimetrie voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde” zal, in samenwerking met het Ministerie van VWS, het RIVM en de betrokken beroepsverenigingen, de implementatie van diagnostische referentieniveaus in Nederland actief blijven volgen en begeleiden. De volgende wetenschappers droegen bij tot deze publicatie: W.J.H. Veldkamp (voorzitter) R.W. Bouwman C.R.L. Crompvoets-Jeukens T.D. Geertse J. Geleijns W.A. Hummel P. Stoop G.J. Streekstra D. Zweers

Projectmanager: W.C. Krispijn NCS, Delft, The Netherlands Diagnostische Referentieniveaus in Nederland Oktober 2008 ISBN 978-90-78522-03-4 For more information on NCS Reports, see http://www.ncs-dos.org

iii

Inhoudsopgave Preface .................................................................................................................. i NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire geneeskunde .............................. ii Diagnostische referentieniveaus in Nederland ................................................ iii Inhoudsopgave................................................................................................... iv Samenvatting....................................................................................................... 1 Afkortingen .......................................................................................................... 2 1. Inleiding ........................................................................................................... 3 2. Diagnostische referentieniveaus: algemene overwegingen ........................ 6 2.1. Diagnostische procedures..................................................................... 6 2.2. Grootheden........................................................................................... 6 2.3. Referentieniveaus................................................................................. 6 3. Implementatie van de diagnostische referentieniveaus ............................... 9 3.1. Kritische evaluatie............................................................................... 10 3.2. Acceptatietest ..................................................................................... 10 3.3. Inbedrijfstelling.................................................................................... 10 3.4. Routinematige kwaliteitscontrole......................................................... 10 3.5. Toetsing aan diagnostische referentieniveaus .................................... 10 3.6. Inbedding van diagnostische referentieniveaus................................... 11 4. Diagnostische referentieniveaus voor vijf verrichtingen............................ 12 4.1. Mammografie...................................................................................... 12 4.2. CTA-thorax en CT-abdomen............................................................... 14 4.3. X-Thorax en X-Abdomen .................................................................... 16 4.4. Overzicht ............................................................................................ 18 Referenties......................................................................................................... 19

iv

Samenvatting De aanleiding voor het vaststellen van diagnostische referentieniveaus voor de Radiologie is een artikel in het Besluit stralingsbescherming van de Kernenergiewet [1]. Diagnostische referentieniveaus zijn dosiswaarden die voor karakteristieke radiodiagnostische verrichtingen worden vastgesteld. Ze hebben betrekking op de stralingsbelasting van patiënten met een normaal postuur of op standaardfantomen. Diagnostische referentieniveaus worden tijdens standaardprocedures geacht niet te worden overschreden. Hierbij geldt als uitgangspunt dat de diagnostische referentieniveaus betrekking hebben op gangbare klinische vraagstellingen en dat goede diagnostische en technische prestaties in acht worden genomen. In hoofdlijnen beschrijft dit protocol de volgende drie punten: 1. Een systematiek die leidt tot inbedding van diagnostische referentieniveaus binnen de bestaande systemen van kwaliteitsborging. 2. Selectie van een methodiek voor het meten van dosiswaarden die representatief zijn voor de lokale klinische praktijk. 3. Getalswaarden voor diagnostische referentieniveaus. Het uitgangspunt in het protocol was dat de beschreven procedures, methodieken, en getalswaarden eenvoudig en praktisch toepasbaar moesten zijn. De vijf verrichtingen die aan de orde komen zijn: mammografie, CTA-thorax, CT-abdomen, X-thorax en X-abdomen. Deze verrichtingen lijken een goede afspiegeling te vormen van de verrichtingen binnen de Radiologie. Wanneer op een locatie voldaan wordt aan de hier gedefinieerde DRN’s is het aannemelijk dat er in bredere zin voldoende aandacht is geweest voor optimalisatie. Uitbreiding van het aantal DRN’s kan in een later stadium worden overwogen.

1

Afkortingen AEC

automatic exposure control (automatische belichtingsregeling)

AP

anterior posterior (voorachterwaartse stralingsrichting)

BMI

body mass index

CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

CCP

critical control points (kritische beheerspunten)

CR

computed radiography (röntgenopnamen met behulp van fosfor platen)

CT

computer tomografie

CTA

CT angiografie

CT-Abdomen

CT onderzoek van de buik en het bekken

CTDI

computer tomografie-dosisindex

CT-Thorax

CT onderzoek (angiografie) van de thorax

DLP

dosis-lengteproduct

DOP

dosis-oppervlakteproduct

DR

digital radiography (direct digitale röntgenopnamen)

DRN

diagnostisch referentieniveau

EU

Europese Unie

HVL

half value layer (halfwaarde dikte)

IPEM

Institute of Physics and Engineering in Medicine

MGD

mean glandular dose (gemiddelde glandulaire dosis)

Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport NCS

Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie

NVKF

Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

NVMBR

Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

NVNG

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

NVS

Nederlandse Vereniging voor Stralingshygiëne

NVvR

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

PA

posterior anterior (achtervoorwaartse richting)

PMMA

polymethylmetacrylaat

QA

quality assurance (kwaliteitsborging)

QC

quality control (kwaliteitscontrole)

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

X-abdomen

röntgenfoto van de buik

X-thorax

röntgenfoto van de thorax

2

1. Inleiding De aanleiding voor het vaststellen van een aantal diagnostische referentieniveaus voor de radiologie is een artikel in het Besluit stralingsbescherming van de Kernenergiewet [1]. Dit artikel luidt: Onze Minister bevordert de vaststelling en het gebruik van diagnostische referentieniveaus voor radiodiagnostische verrichtingen als bedoeld in artikel 53, eerste lid van het Besluit, alsmede het opstellen van protocollen ter zake. Het begrip diagnostisch referentieniveau vindt zijn oorsprong begin jaren negentig in het Verenigd Koninkrijk. Met behulp van diagnostische referentieniveaus probeerde men grip te krijgen op de grote spreiding in de dosisniveaus op radiologische afdelingen [2]. Het diagnostisch referentie niveau (DRN) werd gedefinieerd als de dosiswaarde die bij een routine onderzoek van een patiënt met een normaal (standaard) postuur niet moet worden overschreden. Praktisch werden de DRN’s vastgesteld aan de hand van verdelingen van dosiswaarden die werden waargenomen bij grootschalige veldonderzoeken voor grote aantallen verrichtingen en grote ziekenhuizen. De afdelingen radiologie met toestellen die boven deze niveaus scoorden, zouden in staat moeten zijn hun apparatuur minder stralingsbelastend in te stellen, zonder de kwaliteit van het radiologisch onderzoek geweld aan te doen. Deze benadering leek er toe bij te dragen dat in de loop van een aantal jaren de stralingsbelasting bij radiologisch onderzoek in het Verenigd Koninkrijk inderdaad daalde. Het concept van de diagnostische referentieniveaus bleek nuttig en heeft zijn weg gevonden naar de Europese regelgeving [3] en van daaruit naar de Nederlandse Kernenergiewet [1]. Het is de bedoeling van de Nederlandse overheid dat de DRN’s een vaste plaats krijgen binnen het kwaliteitsborgingsysteem in de radiologie. De waarde van de DRN’s ligt in het helpen opsporen van röntgentechnieken en -toestellen die niet aan moderne kwaliteitseisen voldoen. Invoering van een standaardtechniek om de dosiswaarde van een onderzoek vast te stellen, maakt het mogelijk de blootstelling bij deze verrichting in verschillende afdelingen te vergelijken. Dit protocol voor invoering van DRN’s in Nederland beperkt zich tot vijf frequent uitgevoerde verrichtingen. Omdat het hier gaat om representatieve, frequent uitgevoerde verrichtingen, kan worden verwacht dat de mate waarin deze verrichtingen geoptimaliseerd zijn een indicatie geeft voor de mate van optimalisatie van andere toepassingen van röntgenstraling. Een diagnostisch referentieniveau is uitdrukkelijk geen dosislimiet voor de patiënt en is niet toepasbaar op individuele patiënten. Indien gebruik wordt gemaakt van geoptimaliseerde werkwijzen en moderne apparatuur is te verwachten

3

dat daadwerkelijke blootstellingen onder het diagnostisch referentieniveau zullen blijken te liggen. Dit protocol werd samengesteld door een werkgroep ‘Diagnostische Referentieniveaus in Nederland’ onder supervisie van het NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde. De activiteiten van het NCS Platform en de werkgroep werden gestart op initiatief van het ministerie van VWS en werden ondersteund door het RIVM. De uitvoering van de werkzaamheden vond plaats in een periode van vier maanden (1 oktober 2007 tot en met 31 januari 2008). Het NCS Platform biedt een structuur waarbinnen de continuïteit van de implementatie van diagnostische referentieniveaus in Nederland kan worden gewaarborgd. Het NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde vertegenwoordigt verschillende beroepsgroepen en biedt een breed draagvlak voor het gebruik van diagnostische referentieniveaus in het veld. Door middel van de invoering van diagnostische referentieniveaus voor medische stralingstoepassingen wordt ook bijgedragen aan het streven van het Ministerie van VWS om patiëntveiligheid in een breed kader te bevorderen. Het protocol volgt uit de volgende drie hoofddoelstellingen: 1. Het ontwikkelen van een systematiek die kan leiden tot optimale inbedding van diagnostische referentieniveaus binnen de bestaande systemen van kwaliteitsborging. In dit kader omvat kwaliteitsborging alle geplande en systematische verrichtingen die noodzakelijk zijn om voldoende zekerheid te geven dat een structuur, systeem, onderdeel of procedure naar behoren en in overeenstemming met algemeen aanvaarde normen functioneert. 2. Het selecteren van methodieken voor het meten van dosiswaarden die representatief zijn voor de lokale klinische praktijk. 3. Het vaststellen van getalswaarden voor diagnostische referentieniveaus. Hierbij zal in het bijzonder als leidraad gelden dat: “Diagnostic Reference Levels are expected not to be exceeded for standard procedures when good and normal practice regarding diagnostic and technical performance is applied” [3]. De verrichtingen betreffen: mammografie, CTA-thorax, CT-abdomen, X-thorax en X-abdomen.

4

Startpunt voor het protocol waren relevante publicaties op het gebied van DRN’s [2-11]. Aan de basis van het protocol lagen tevens de aanbevelingen die de Gezondheidsraad doet met betrekking tot DRN’s in haar rapport ‘Risico’s van blootstelling aan ioniserende straling’ [12]. Gezien de beperkte beschikbare tijd is er in het project geen uitgebreide toetsing van het rapport door “het veld” opgenomen. Een bespreking en toetsing van het protocol heeft wel plaatsgevonden binnen het NCS Platform voor Radiologie en Nucleaire Geneeskunde. De mogelijkheid van inbedding van de DRN’s binnen het Veiligheids Management Systeem (een kwaliteitsborgingsysteem dat nu als pilot loopt in 10 ziekenhuizen en dat sinds januari 2008 verplicht is in alle ziekenhuizen (www.vmszorg.nl)) kan op termijn overwogen worden. Ook zouden de DRN’s mogelijk een plaats kunnen krijgen binnen de prestatie-indicatoren voor kwaliteitsborging van medische systemen zoals gedefinieerd door de Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) naar aanleiding van richtlijnen uitgegeven door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ).

5

2. Diagnostische referentieniveaus: algemene overwegingen 2.1 Diagnostische procedures Voor de huidige (eerste) fase van de implementatie van diagnostische referentieniveaus in Nederland is gekozen voor een beperkt aantal van vijf diagnostische verrichtingen: mammografie (1), CTA-thorax (2), CT-abdomen (3), en X-thorax (4), X-abdomen (5). Het criterium bij deze keuze was de substantiële bijdrage die deze verrichtingen leveren aan de collectieve dosis in Nederland, ofwel vanwege het grote aantal verrichtingen ofwel vanwege de relatief hoge dosis per verrichting. Daarnaast werd beoogd verrichtingen te selecteren die representatief zijn voor het spectrum aan radiologische verrichtingen zoals die binnen de klinische praktijk van afdelingen radiologie worden toegepast. 2.2 Grootheden Om de praktische toepassing van de diagnostische referentieniveaus te vereenvoudigen is, indien van toepassing, gekozen voor grootheden die ook worden weergegeven op het bedieningspaneel van de betreffende modaliteit. De volgende grootheden worden daarom gebruikt voor het vaststellen van diagnostische referentieniveaus [13]: Mammografie:

MGD (Mean Glandular Dose; Nederlands: gemiddelde glandulaire dosis), eenheid mGy;

CTA-Thorax en CT-Abdomen: CTDI (computer tomografie-dosisindex), eenheid mGy; en DLP (dosis-lengteproduct), eenheid mGy∙cm; X-Thorax en X-Abdomen:

DOP (dosis-oppervlakteproduct), eenheid Gy∙cm2.

2.3 Referentieniveaus Toetsing aan diagnostische referentieniveaus kan worden bereikt door middel van metingen aan patiënten of fantomen. Om goed aan te sluiten bij huidige praktijken voor het vaststellen van blootstellingen bij mammografie en computer tomografie wordt bij deze verrichtingen gebruik gemaakt van dosimetrie met fantomen. Voor mammografie zijn de diagnostische referentieniveaus afgeleid van dosismetingen met homogene PMMA fantomen van verschillende diktes. Dosimetrie bij mammografie stelt bijzondere eisen aan de nauwkeurigheid (en kalibratie) van de gebruikte dosismeter. Voor CT zijn de diagnostische referentieniveaus afgeleid van dosismetingen met een CT dosis fantoom (voor CT onderzoek van de romp wordt een cilindervormig fantoom met een lengte van 150 mm en een diameter

6

van 320 mm toegepast). De dosiswaarden CTDI en DLP worden bij moderne scanners als indicatie voor elk onderzoek en als dosiswaarden na het onderzoek op de bedieningsconsole weergegeven. Voor de röntgenopnamen X-Thorax en X-Abdomen heeft het de voorkeur om van patiënten uit te gaan, het ontbreekt immers aan standaardfantomen die op brede schaal beschikbaar zijn. In dit geval dient het röntgentoestel, de wandbucky, het thoraxstatief en de tafelbucky, over een voorziening te beschikken die de actuele dosis tijdens klinisch onderzoek meet en registreert. Uit metingen bij een groep patiënten kan een dosis-oppervlakteproduct worden afgeleid dat representatief is voor het onderzoek van een gemiddelde patiënt met een gewicht van 76.4 kg1. Bij toetsing aan een DRN wordt aanbevolen bij 20 patiënten het DOP te registreren evenals het gewicht van de patiënt2. Met de verkregen gegevens kan door middel van interpolatie het DOP worden afgeleid dat van toepassing is op de standaardpatiënt. Vervolgens kan deze waarde worden getoetst aan de referentiewaarde. Deze methodiek is gebaseerd op eerder toegepaste methoden in het Verenigd Koninkrijk [16]. Bij mammografie, X-thorax en X-abdomen kan onderscheid worden gemaakt tussen direct digitale radiografie (DR) systemen, fosfor-platen-systemen, ook wel aangeduid als ‘Computed Radiography’- (CR) systemen en conventionele filmschermsystemen. CR systemen vragen, vooral bij mammografie, om relatief hogere doses om tot acceptabele beeldkwaliteit te komen. In dit document worden voor zowel mammografie als X-thorax en Xabdomen voor zowel DR als CR DRN’s gegeven. Voor filmschermsystemen worden dezelfde niveaus gehanteerd als voor CR. Doorgaans geven de huidige mammografen nog geen generieke, als diagnostisch referentieniveau bruikbare, dosisindicatie op de bedieningsconsole. Echter, de nieuwe 1

Besloten is niet de definitie van een standaard patiënt over te nemen van het document ‘Radiation Protection 109’ van de EU [3], waarin een standaard patiënt wordt gedefinieerd als 70 kg zwaar en met een doorsnede van 27 cm, maar om een standaardpatiënt te definiëren die de hedendaagse gemiddelde patiënt beter benadert. In 2006 rapporteert het CBS voor mannen en vrouwen (> 20 jaar, voor de jaren 2000-2006) een gemiddeld gewicht van 76.4 kg (gemiddelde lengte is 174 cm). 2 Een aantal alternatieve karakteristieken voor het definiëren van de standaard patiënt werden overwogen: naast gewicht de body mass index (BMI) en de anteroposteriore (AP) diameter. Echter gezien de eenvoud van bepaling, algemene toepasbaarheid (brede toepasbaarheid m.b.t. andere verrichtingen) en redelijk goede correlatie met röntgenverzwakking werd gekozen voor gewicht. De redelijk goede correlatie van gewicht met DOP wordt bevestigd in de literatuur met betrekking tot cardiologische procedures. [14,15].

7

generatie mammografen geeft steeds vaker de MGD weer als dosisindicatie. Het is hier niet duidelijk welk mathematisch model en welke input parameters gebruikt zijn voor de bepaling van de MGD. Deze dosisindicatie kan daardoor niet zonder meer gebruikt worden bij toetsing aan DRN’s Voor de CT-scanner geldt dat deze in de nabije toekomst de dosis gedurende de scan steeds vaker zal gaan variëren afhankelijk van de verzwakking die de röntgenstraling ondervindt in de patiënt (aangeduid als Automatic Exposure Control (AEC)). Daar in Europa nog geen niveaus en methodieken m.b.t. DRN’s gedefinieerd zijn die toepasbaar zijn op de deze relatief nieuwe techniek is AEC bij CT in deze rapportage buiten beschouwing gelaten. In de toekomst zal hier echter aandacht aan moeten worden besteed. Overigens wordt verwacht dat toepassing van AEC bij CT in de praktijk, voor een patiënt met een gemiddeld postuur, zal leiden tot dosisreductie.

8

3. Implementatie van de diagnostische referentieniveaus De beheerder van diagnostische röntgentoestellen draagt verantwoordelijkheid voor de periodieke toetsing aan de DRN’s. DRN’s krijgen waarschijnlijk een vaste plaats binnen het kwaliteitsborgingsysteem op radiologieafdelingen. Optimale inpassing zal afhangen van lokale omstandigheden aangezien er in Nederland geen uniforme implementatie is van kwaliteitsborgingsystemen binnen de radiologie.

Bovenstaande figuur geeft de levenscyclus weer van een diagnostisch röntgentoestel. Van nieuw aan te schaffen röntgentoestellen dient gecontroleerd te worden of de specificaties voldoende zijn om een goede beeldkwaliteit te bereiken bij een stralingsniveau dat ruim onder het DRN valt. Er kunnen 4 fases binnen de levenscyclus worden aangewezen waar metingen en controles plaatsvinden [17,18]: 1. Kritische evaluatie 2. Acceptatietest 3. Inbedrijfstelling 4. Routinematige kwaliteitscontrole

9

3.1 Kritische evaluatie Bij de kritische evaluatie wordt getest of de veiligheidsmechanismen die in het systeem ingebouwd zijn naar behoren werken. Dit geeft een eerste indicatie of personeel, bezoekers en patiënten voldoende beschermd zijn. Hierbij kunnen ook dosimetrische aspecten een rol spelen, zoals controle op lekstraling en controle op de beschikbaarheid van de indicatie van de patiëntdosis. 3.2 Acceptatietest Bij de acceptatietest zal door de aankoper (of onder toezicht van de aankoper) worden gecontroleerd of het toestel voldoet aan alle specificaties. In deze fase zal de gebruiker zich er bijvoorbeeld van willen overtuigen dat het DOP (wandbucky, thoraxsysteem, tafelbucky), de CTDI en het DLP (CT-scanner) en de MGD (mammograaf) voldoende nauwkeurig worden weergegeven 3.3 Inbedrijfstelling De inbedrijfstelling (Engels ‘commissioning’) omvat een serie testen die door de aankoper worden uitgevoerd om zich ervan te verzekeren dat het toestel klinisch gebruikt kan worden. Bovendien worden hier kwaliteitsmetingen verricht waarin baseline niveaus worden verzameld. Deze niveaus zullen als uitgangsniveaus dienen bij de latere routinematige kwaliteitscontrole. Al bij de inbedrijfstelling kan vaak al worden vastgesteld of de voorgenomen protocollen voor het uitvoeren van mammografie en CT voldoen aan de diagnostische referentieniveaus. In de fase van inbedrijfstelling kan de aankoper controleren of het klinisch toe te passen protocol voldoende geoptimaliseerd is bijvoorbeeld met betrekking tot de ingestelde dosis op de detector (AEC), de ingestelde buislading (mAs) en de gekozen buisspanning en filtratie. 3.4 Routinematige kwaliteitscontrole Routinematige kwaliteitscontrole dient om veranderingen in beeldkwaliteit en/of dosis te registreren. Wanneer dit het geval is moet actie worden ondernomen. 3.5 Toetsing aan diagnostische referentieniveaus Toetsing aan de DRN’s zal in de meeste gevallen al plaatsvinden tijdens inbedrijfstelling (op basis van metingen met fantomen), of vlak daarna op basis van een evaluatie van de stralingsbelasting bij klinisch onderzoek van patiënten. Later in de levenscyclus zal de routinematige kwaliteitscontrole aangeven of het systeem stabiel blijft voor wat betreft dosis

10

en beeldkwaliteit. Bij geconstateerde afwijkingen zal een herstelactie worden ondernomen waarna bij het opnieuw in gebruik nemen van het toestel een kritische evaluatie plaats dient te vinden, inclusief toetsing aan de DRN’s in voorkomende gevallen. Een voorbeeld van routinematige kwaliteitscontrole binnen de radiologie zijn de QC-light protocollen ([19]) die met een aanbevolen frequentie dienen te worden uitgevoerd. 3.6 Inbedding van diagnostische referentieniveaus Bestaande inspanningen op het gebied van kwaliteitsborging en de toetsing aan DRN’s, kunnen goed op elkaar aansluiten, bijvoorbeeld door DRN’s in te passen binnen de levenscyclus van diagnostische röntgensystemen, zoals hierboven beschreven. Daarbij verdienen de volgende 7 punten aandacht: 1. Inventariseer alle potentiële gevaren. Eén van de potentiële gevaren bij radiologie is het risico dat verbonden is met blootstelling aan ioniserende straling. Toetsing aan de DRN’s speelt een belangrijke rol bij het beheersen van dit risico. Een ander potentieel gevaar is ontoereikende beeldkwaliteit. Bij toetsing aan de DRN’s dient in het oog te worden gehouden dat de beeldkwaliteit van de modaliteit voldoende moet zijn voor goede diagnostiek. 2. Stel de kritische beheerspunten vast, dat wil zeggen punten waar het risico kan worden voorkomen of beperkt. Kritische beheerspunten volgen ook uit het schema levenscyclus van apparatuur, bijvoorbeeld aanbesteding, inbedrijfstelling, kwaliteitscontrole. Binnen deze fases kan aandacht worden besteed aan de DRN’s. 3. Geef de kritische grenzen aan. De kritische grenzen voor wat betreft stralingsbelasting voor de patiënt zijn de DRN’s. Ook met betrekking tot beeldkwaliteit zijn uiteraard kritische grenzen aan de orde. 4. Bewaak de kritische grenzen. Monitoren van de dosis vindt plaats binnen de inbedrijfstelling of vlak daarna bij de klinische ingebruikname. De inbedrijfstelling wordt uitgevoerd kort na de installatie maar ook na een reparatie van het apparaat. Binnen de inbedrijfstelling wordt ook de beeldkwaliteit getoetst. 5. Leg correctieve acties vast. Wanneer niet wordt voldaan aan het DRN dient onderzocht te worden of bij een andere afregeling het dosisniveau wel voldoet aan het DRN en ook voldoende beeldkwaliteit geeft. Indien dit het geval is dient de nieuwe afregeling klinisch gebruikt te worden. 6. Houd documentatie en registraties bij.

11

4. Diagnostische referentieniveaus voor vijf verrichtingen 4.1. Mammografie Methodiek Voor mammografie is een eenvoudig fantoom beschikbaar dat op brede schaal gebruikt wordt voor kwaliteitscontrole van de mammograaf en voor dosimetrie. Het fantoom bestaat uit stapelbare homogene platen polymethylmetacrylaat (PMMA) met een afmeting van ca. 18 cm x 24 cm (opdat de AEC-detector voldoende ruim bedekt is) en verschillende dikten. De verzwakkende eigenschappen van PMMA zijn slechts bij benadering gelijk aan die van de gecomprimeerde borst. Daarom dient bij toetsing aan de DRN’s bij iedere PMMA-dikte de overeenkomstige gecomprimeerde borstdikte in rekenschap te worden genomen. Op sommige mammografen wordt een indicatie gegeven van de geabsorbeerde dosis, echter de bepaling van deze waarde is niet gestandaardiseerd. Deze niveaus lijken daarom niet goed bruikbaar voor toetsing aan het referentieniveau. Mocht men niet over de benodigde instrumentatie beschikken (PMMA-platen en dosismeter) dan kunnen metingen bijvoorbeeld worden uitgevoerd in samenwerking met de fabrikant of leverancier van de mammograaf (bijvoorbeeld tijdens de acceptatietest en/of het periodieke onderhoud). Dosimetrische grootheid en eenheid Voor mammografie wordt de grootheid Mean Glandular Dose (MGD), de gemiddelde geabsorbeerde dosis in het borstklierweefsel, met als eenheid mGy gebruikt. Deze MGD is gedefinieerd in het dosimetrische model van Dance [20,21]. In dit model wordt er onderscheid gemaakt tussen twee leeftijdsgroepen, namelijk 40-49 jaar en 50-64 jaar. De diagnostische referentieniveaus hebben betrekking op de leeftijdsgroep 50-64 jaar. Referentieniveaus De referentieniveaus zijn ontleend aan de Europese Richtlijnen voor Kwaliteitsbewaking bij Screening op Borstkanker en Diagnostiek [22]. De MGD wordt mede bepaald door het röntgenspectrum waarmee de opname wordt gemaakt. Het gebruikte spectrum is doorgaans voor dunne, gemiddelde en dikke borsten verschillend. Hierdoor is het definiëren van referentieniveaus voor alleen gemiddelde borsten niet voldoende. Er zijn daarom voor drie verschillende gesimuleerde borstdiktes, 3, 5 en 7 cm perspex, referentieniveaus gedefinieerd.

12

Diagnostische referentieniveaus voor mammografie 3, craniocaudale projectie. Mean Glandular Dose (MGD, mGy) bepaald voor PMMA-platen van verschillende dikte en voor de leeftijdsgroep 50-64 jaar. Equivalente Fantoomdikte

gecomprimeerde

DRN voor DR

DRN voor Film,CR 5

borstdikte 4 3 cm PMMA

3.2 cm

MGD: 1.0 mGy

MGD: 1.5 mGy

5 cm PMMA

6.0 cm

MGD: 2.4 mGy

MGD: 3.0 mGy

7 cm PMMA

9.0 cm

MGD: 5.1 mGy

MGD: 6.5 mGy

Meetmethode dosiswaarden Bij toetsing aan de DRN’s dient de intreedosis ter hoogte van het PMMA bepaald te worden. Dit kan worden gedaan d.m.v. een directe meting of kan worden afgeleid van de buisopbrengst. De intreedosis wordt bepaald bij gebruik van de (vol-) automatische belichtingsautomaat. In deze klinisch gebruikte modus wordt het röntgenspectrum automatisch gekozen door de mammograaf. Voor het bepalen van de gemiddelde glandulaire dosis moeten van het mammografiesysteem de halfwaarde-dikten (HVL) en indien de intreedosis niet gemeten wordt, de buisopbrengst bij alle mogelijk gebruikte spectra bekend zijn. Bij de meting wordt gebruik gemaakt van een eenvoudig fantoom van 3, 5 of 7 cm PMMA dat op de bucky wordt geplaatst al dan niet in combinatie met dosismetingen. Over het algemeen is de hoogte van de compressieplaat bepalend voor de automatisch gekozen spectrale opnameparameters (anode/filtercombinatie en buisspanning). Om deze reden moet de hoogte van de compressieplaat gelijk zijn aan de equivalente gecomprimeerde borstdikte en niet aan de dikte van het PMMA. Indien het voor de belichtingsautomaat noodzakelijk is te comprimeren kan extra materiaal toegevoegd worden, om de compressieplaat op de gewenste hoogte te krijgen. Voor details m.b.t. de uitvoering van de meting en de berekening van de dosis in het borstklierweefsel wordt verwezen naar het protocol van het LRCB [23] en twee sleutel publicaties [20,21]. 3

Uit “European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis” (Perry et al.) (Section 2a.2.5.1.). De DRN voor DR correspondeert hier met: ‘achievable level’ uit genoemd rapport, en CR met ‘acceptable level’. 4 Equivalente gecomprimeerde borstdikte die overeenkomt met de vermelde fantoomdikte (ter informatie) 5 De dosis die nodig is voor opnamen met de 1e generatie enkelzijdig uitgelezen fosforplaten (CRsystemen) is relatief hoog om een goede beeldkwaliteit te kunnen halen. Het kan voorkomen dat deze systemen in de klinische praktijk worden toegepast bij een instelling (acquisitie techniek) die leidt tot een dosis hoger dan de vermelde diagnostische referentieniveaus.

13

4.2 CTA-thorax en CT-abdomen Methodiek Voor CT worden dosismetingen met het standaard CT-dosis-bodyfantoom in combinatie met een 100 mm lange CT-ionisatiekamer uitgevoerd. Deze dosimetrische techniek is goed ingebed in de klinische praktijk en hij wordt ook beschreven in internationale richtlijnen. Uit de dosismetingen kan de computer tomografie-dosisindex (CTDI) en het dosis-lengteproduct (DLP) worden afgeleid, deze dosiswaarden worden overigens in het algemeen voor elk CTonderzoek op de bedieningsconsole getoond. Dosimetrische grootheid en eenheid De te gebruiken dosimetrische grootheden zijn de volume computer tomografie-dosisindex (CTDI100,vol, mGy) en het dosis-lengteproduct (DLP, mGy∙cm). Referentieniveaus Als gangbare representatieve CT-onderzoeken zijn respectievelijk gekozen: CTA-thorax (klinische vraagstelling longembolie) en CT-buik/bekken (klinische vraagstelling acute buik). Het referentieniveau voor zowel CT-angiografie van de thorax, als het referentieniveau bij CT-buik/bekken heeft betrekking op één enkele serie. De referentieniveaus zijn onder andere ontleend aan het ZonMW demonstratieproject patiëntendosimetrie [24] en een Europese veldstudie [25]. In het kader van deze studies werd in meer dan 40 ziekenhuizen dosimetrische data verzameld in de periode 2002-2003 voor een groot aantal verrichtingen. De haalbare niveaus zijn ontleend aan een publicatie van Van der Molen et al. uit 2006 [26].

14

Diagnostische referentieniveaus voor computer tomografie. Computer tomografie-dosisindex (CTDI100vol, mGy) en dosis-lengteproduct (DLP, mGy.cm) bepaald voor een CT dosis body fantoom. DRN 6

Haalbare 7 waarde

CT-buik/bekken, klinische indicatie: acute buik CTDIvol100: 15 mGy

DLP: 700 mGy∙cm

CTDIvol100: 8 mGy

DLP: 400 mGy∙cm

CT-angiografie thorax, klinische indicatie: longembolie CTDIvol100: 10 mGy

DLP: 350 mGy∙cm

CTDIvol100: 6 mGy

DLP: 200 mGy∙cm

Meetmethode dosiswaarden Bij de ingebruikname van nieuwe CT-scanners is het gebruikelijk de CTDI daadwerkelijk te meten. Deze gemeten niveaus dienen om de output van de CT-scanner te toetsen aan de specificaties maar ook om de nauwkeurigheid van de indicatie van CTDI en DLP op de bedieningsconsole te controleren. Voor het uitvoeren van de metingen zijn speciaal hiervoor ontwikkelde fantomen nodig (CT-dosisfantoom) en de metingen worden uitgevoerd met een 100 mm lange CT-ionisatiekamer. Voor het meten van CTDI-niveaus en het berekenen van DLP wordt verwezen naar IEC 60601-2-44 [27] en [28]. Gebruikers van CT-scanners worden geacht de klinische CT-protocollen m.b.t. de bovenstaande vraagstellingen te toetsen aan de genoemde referentieniveaus. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van de op de console getoonde (en door de gebruiker gevalideerde) CTDI- en DLP-niveaus. In dit geval dient de gebruiker zich ervan te verzekeren dat de nauwkeurigheid van de indicatie van de CTDI op de bedieningsconsole voldoende is.

6

Effectieve dosis (informatief): voor het berekenen van orgaandoses en de effectieve dosis zijn aanvullende berekeningen nodig. Voor een patiënt van gemiddeld postuur wordt geschat dat de effectieve dosis die verbonden is met de hierboven vermelde diagnostische referentieniveaus ongeveer 6 mSv bedraagt voor CTA van de thorax en 11 mSv voor CT buik/bekken. 7 Bij goede systemen en geoptimaliseerde protocollen zijn relatief lage dosis niveaus haalbaar.

15

4.3 X-Thorax en X-Abdomen Methodiek Röntgentoestellen die worden gebruikt voor het maken van thoraxfoto’s en buikoverzichten beschikken over het algemeen over een voorziening die het dosis-oppervlakteproduct voor elke klinische opname meet en registreert. Toetsing van het diagnostische referentieniveau voor de röntgenopnamen wordt ontleend aan dosis-oppervlakteproduct-registraties die plaatsvinden tijdens regulier klinisch onderzoek en heeft betrekking op een representatieve groep van klinische patiënten. Op toestellen die niet zijn voorzien van deze functionaliteit kan ofwel tijdelijk ofwel permanent een vlakke ionisatiekamer voor het meten van het dosisoppervlakteproduct worden aangebracht. Een andere oplossing bij oudere systemen kan zijn om de output van de röntgenbuis (mGy/mAs) te bepalen (bijvoorbeeld in de acceptatietest of bij het periodieke onderhoud door de fabrikant/leverancier). Aan de hand van de tijdens klinisch onderzoek waargenomen buislading (mAs) en de veldgroottes is het dan eenvoudig het dosis-oppervlakteproduct te berekenen. Dosimetrische grootheid en eenheid De vlakke ionisatiekamer registreert het dosis-oppervlakteproduct (DOP, Gy.cm2) door middel van de (veelal ingebouwde) dosismeter [29]. Referentieniveaus Het referentieniveau voor X-Thorax heeft betrekking op de PA projectie (staand, zoals bij de klinische vraagstelling infiltraten) en voor X-Abdomen op de AP projectie (standaard AP buikoverzicht, liggend, zoals bij de klinische vraagstelling standaard buikoverzicht liggend). Als bron is onder andere gebruik gemaakt van de data uit het ZonMW Demonstratieproject dat werd uit gevoerd door W. Teeuwisse et al. [24,30]. In het Demonstratieproject werd uit 11 verschillende Nederlandse ziekenhuizen dosimetrische data verzameld in de periode 20022003 voor een groot aantal verrichtingen. Hieruit konden de volgende niveaus worden afgeleid:

16

Diagnostische referentieniveaus voor röntgenopnamen. Dosis-oppervlakteproduct (DOP, Gy.cm2) gemeten bij 20 patiënten; interpolatie naar een gemiddelde patiënt met een gewicht van 76.4 kg. DRN 8, CR, DR en Film 9

Haalbare waarde, alleen DR 10

X-Thorax PA (wandbucky of thoraxstatief), klinische indicatie: infiltraten DOP: 0.12 Gy∙cm2

DOP: 0.06 Gy∙cm2

X-Abdomen AP (tafelbucky), klinische indicatie: standaard buikoverzicht liggend DOP: 3.0 Gy∙cm2

DOP: 1.5 Gy∙cm2

Meetmethode dosiswaarden Het dosis-oppervlakteproduct is over het algemeen eenvoudig op de bedieningsconsole af te lezen. Gebruikers dienen zich ervan te overtuigen dat de uitlezing van de dosisoppervlaktemeter voldoende nauwkeurig is, bijvoorbeeld door middel van kalibratie. Bij toetsing aan de DRN wordt aanbevolen bij 20 patiënten het DOP te registreren evenals het gewicht van de patiënt. Met de verkregen gegevens kan door middel van interpolatie het DOP worden afgeleid die van toepassing is op de gemiddelde patiënt (gewicht = 76.4 kg). Vervolgens kan deze waarde worden getoetst aan de referentiewaarde.

8

Effectieve dosis (informatief): Voor het berekenen van orgaandoses en de effectieve dosis zijn aanvullende berekeningen nodig. Voor een patiënt van gemiddeld postuur wordt geschat dat de effectieve dosis die verbonden is met de hierboven vermeldde diagnostische referentieniveaus ongeveer 0.03 mSv bedraagt voor de PA thoraxopname en 0.8 mSv voor het AP buikoverzicht. 9 De dosis die nodig is voor opnamen met fosforplaten (CR-systemen) en Film is veelal hoger dan bij DR-systemen om een goede beeldkwaliteit te kunnen halen. 10 Bij DR systemen is vaak een dosisniveau haalbaar dat aanzienlijk lager is dan het DRN (waarbij een goede beeldkwaliteit wordt verkregen).

17

4.4 Overzicht

Diagnostische referentieniveaus voor mammografie, craniocaudale projectie. Mean Glandular Dose (MGD, mGy) bepaald voor PMMA-platen van verschillende dikte en voor de leeftijdsgroep 50-64 jaar. Equivalente Fantoomdikte

gecomprimeerde

DRN voor DR

DRN voor Film,CR

borstdikte 3 cm PMMA

3.2 cm

MGD: 1.0 mGy

MGD: 1.5 mGy

5 cm PMMA

6.0 cm

MGD: 2.4 mGy

MGD: 3.0 mGy

7 cm PMMA

9.0 cm

MGD: 5.1 mGy

MGD: 6.5 mGy

Diagnostische referentieniveaus voor computer tomografie. Computer tomografie-dosisindex (CTDI100vol, mGy) en dosis-lengteproduct (DLP, mGy.cm) bepaald voor een CT dosis body fantoom. DRN

Haalbare waarde

CT-buik/bekken, klinische indicatie: acute buik CTDIvol100: 15 mGy

DLP: 700 mGy∙cm

CTDIvol100: 8 mGy

DLP: 400 mGy∙cm

CT-angiografie thorax, klinische indicatie: longembolie CTDIvol100: 10 mGy

DLP: 350 mGy∙cm

CTDIvol100: 6 mGy

DLP: 200 mGy∙cm

Diagnostische referentieniveaus voor röntgenopnamen. Dosis-oppervlakteproduct (DOP, Gy.cm2) gemeten bij 20 patiënten; interpolatie naar een gemiddelde patiënt met een gewicht van 76.4 kg. DRN, CR, DR en Film

Haalbare waarde, alleen DR

X-Thorax PA (wandbucky of thoraxstatief), klinische indicatie: infiltraten DOP: 0.12 Gy∙cm2

DOP: 0.06 Gy∙cm2

X-Abdomen AP (tafelbucky), klinische indicatie: standaard buikoverzicht liggend DOP: 3.0 Gy∙cm2

18

DOP: 1.5 Gy∙cm2

5. Referenties

1 Besluit van 16 juli 200, houdende vaststelling van het besluit stralingsbescherming. Staatsblad 397. 2001. Den Haag, SDU Uitgevers. 2 Wall BF. Implementation of DRLs in the UK. Radiation Protection Dosimetry 2005;114:183-87. 3 Radiation protection 109, guidance on diagnostic reference levels (DRLs) for medical exposures. 1999. Report of the Directorate-General Environment, Nuclear Safety and Civil Protection of the European Union. 4 Aroua A, Besancon A, Buchillier-Decka I, Trueb P, Valley JF, Verdun FR et al. Adult reference levels in diagnostic and interventional radiology for temporary use in Switzerland. Radiation Protection Dosimetry 2004;111:289-95. 5 Bekanntmachung der diagnostischen Referenzwerte für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen. 2003. Rapport van het Bundesamt für Strahlenschutz. 6 Wall, B. F. Diagnostic reference levels in the x-ray department. Eur radiol Syllabus 14, 66-73. 2004. 7 Shrimpton, P. C., Hillier, M. C., Lewis, M. A., and Dunn, M. Doses from Computed Tomography (CT) Examinations in the UK – 2003 Review. NRPB-W67. 2005. Chilton, NRPB. 8 International Atomic Energy Agency (1996) BSS. International Basic Safety Standards, Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources. Safety Series No. 115. 1996. International Atomic Energy Agency. 9 Saxebol G, Olerud HM, Hjardemaal O, Leitz W, Servomaa A, Walderhaug T. Nordic guidance levels for patient doses in diagnostic radiology. Radiation Protection Dosimetry 1998;80:99-101. 10 International Commission on Radiological Protection. Radiological Protection and Safety in Medicine. ICRP Publication 73. 1996. Oxford, Pergaman Press. Annals of the ICRP 26 (2).

19

11 Galanski, M., Hidajat, N., Maier, W., Nagel, H. D., and Schmidt, Th. Radiation exposure in computed tomography, fundamentals, Influencing parameters, dose assessment, optimisation, scanner data, terminology. Nagel, H. D. 4th revised and updated edition. 2002. Hamburg, CTB Publications. 12 Gezondheidsraad. Risico's van blootstelling aan ioniserende straling. publicatienr. 2007/03. 2007. Den Haag, Gezondheidsraad. 13 International Atomic Energy Agency (2007). Dosimetry in Diagnostic Radiology: an International Code of Practice. Technical Reports Series No. 457. 2007. International Atomic Energy Agency. 14 Kotre CJ, Reay J, Chapple CL. The influence of patient size on patient doses in cardiology. Radiation Protection Dosimetry 2006;117:222-24. 15 Reay J, Chapple CL, Kotre CJ. Is patient size important in dose determination and optimization in cardiology? Physics in Medicine and Biology 2003;48:3843-50. 16 Institute of Physics and Engineering in Medicine DRL Working Party. Guidance and Use of Diagnostic Reference Levels for Medical X-Ray Examinations. IPEM Report 88 . 2004. York, IPEM. 17 Bijwaard, H and Stoop, P. Kwaliteitsborging van radiodiagnostische apparatuur Overzicht van publicaties sinds 2004. RIVM rapport 300080001. 2007. Bilthoven, RIVM. 18 Institute of Physics and Engineering in Medicine. Recommended standards for the routine performance testing of diagnostic x-ray imaging systems. IPEM report 91. 2005. York, IPEM. 19 QC-light. http://www.nvkf.nl/read/qc_light . 2004. 20 Dance DR. Monte-Carlo Calculation of Conversion Factors for the Estimation of Mean Glandular Breast Dose. Physics in Medicine and Biology 1990;35:1211-19. 21 Dance DR, Klang AT, Sandborg M, Skinner CL, Smith IAC, Carlsson GA. Influence of anode/filter material and tube potential on contrast, signal-to-noise ratio and average absorbed dose in mammography: a Monte Carlo study. British Journal of Radiology 2000;73:1056-67.

20

22 Perry et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, fourth edition. 2006. European Commission. 23 Landelijk Referentie Centrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker. Meetprotocol: Acceptatietest van Screeningseenheden voor bevolkingsonderzoek op Borstkanker Digitale Mammografie. Versie: 2.1 December 2006. 2006. Nijmegen, LRCB. 24 Teeuwisse W, Geleijns J, Veldkamp W. An inter-hospital comparison of patient dose based on clinical indications. European Radiology 2007;17:1795-805. 25 European Study Group on CT. Computed tomography: techniques, image quality and patient dose. Report of contract FIGM-CT2000-20078-CT-TIP. 2004. www.msct.eu. 26 van der Molen AJ, Veldkamp WJH, Geleijns J. 16-slice CT: achievable effective doses of common protocols in comparison with recent CT dose surveys. British Journal of Radiology 2007;80:248-55. 27 Medical electrical equipment -Part 2-44: Particular requirements for the safety of X-ray equipment for computed tomography. IEC 60601-2-44. 2002. IEC. 28 McNitt-Gray MF. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Topics in CT - Radiation dose in CT1. Radiographics 2002;22:1541-53. 29 Shrimpton PC, Wall BF. An Evaluation of the Diamentor Transmission IonizationChamber in Indicating Exposure Area Product (R-Cm2) During Diagnostic Radiological Examinations. Physics in Medicine and Biology 1982;27:871-78. 30 Informatiesysteem Medische Stralingstoepassingen. www.rivm.nl/ims . 2008.

21