Prosedur Pem Klinik Pulmo

ILMU PENYAKIT DALAM PART 1 3.2 PULMONOLOGI

FUNGSI CAIRAN PLEURA PENGERTIAN Fungsi cairan pleura adalah tindakan aspirasi cairan pleura dari rongga pelura dengan jarum perkutan (=toraksentesis)  TUJUAN Diagsnotik efusi pelura atau tereauputik / dainase  INDIKASI Efusi pelura  KONTRA INDIKASI Keadaan sepsis 

PERSIAPAN 1.

2. 3. 4.

5.

Menerangkan prosedurtindakan yang akan di lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi,yang mungkin timbul,serta mungfkin timbul,serta kemungkinan yang akan trrjadi bila tidak di lakukan prosedur tersebut Setelah mengerti dan setuju,pasien dan keluarga mengisi dan menandatangani surat ijin tindakan Pemeriksaan herodinamik (tekanan darah,nadi,frekuensi pernafaasan suhu) Menentukan lokasi cairan pelura dengan klinis dan radiologis.efusi pelurayang sedikit di periksa foto toraks lateral dekubitus,bila mungkin dengan ultrasonografi yang lebih baik membedakan cairan yang mengambang bebas dan terlokulasi. Menyediakan alat dan bahan yang di perlukan : Lidocain 2%ampul (4 ampul ),spuit(5 ml,20ml,50ml,),Abocath no 16 G/no 14G,there way,dan blood set.

PROSEDUR TINDAKAN 1. 2.

3. 4. 5.

6.

Pasien dalam posisi duduk tegak,kedua lengan ke depan sebaiknya kepala dan kedua lengan di topang meja Lokasi yang akan di pungsi di periksa ulang dan di beri tanda dengan pen.lokasiharus bebas dari penyakit lokal . Untuk efusi yang besar lokasi pungsi ialah di satu iga di bawah atas perkusi pekak di linea aksilaris posterior atau media.pendapat lain ialah di sela iga VI atau VII linea aksilaris posterior atau media .pada evusi yang kecil sebaiknya dengan di bimbing USG Menggunakan sarung tangan seteril A dan antiseptis daerah kulit di atas efusi pelura Bila aspirasi diagsnotik hanya akan mengambil sedikit cairan ,anastesi lokal umumnya tidak di perlukan.pada pasien yang tidak gemuk di gunakan jarum untuk pungsi vena ukuran 21-G dengan syiringe 50 ml Jarum di tusukan tegak lurus terhadap dinding dada sedikit superior dari atas tulang iga(=di bagian bawah inter kosta)untuk menghindari berkas neurovasekular seraya menusukan jarum,di lakukan penghisapan dengan syringe sampai cairan pelura teraspirasi.lalu ujung jarum di arahkan

7.Bila cairan lebih besar akan di keluarkan di gunakan anastesi lokal (2% 2-4 ml) three-way tap dan kanul intravena (abocath) 16-G. 8.Luka bekas pungsi di tutup kasa seteril yang di tetesi iodium povidone (betadine). 9.Contoh cairan yang di kirim untuk pemeriksaan analisis cairan pleura,sitologi,mikrobiologi sesuai indikasi . 10.Hemodinamik dimonitor sesuai dengan banyaknya cairan yang di ambil dan reaksi tubuh pasien terhadap prosedur. LAMA TINDAKAN Tergantung tujuan volume cairan :untuk diagnosik :5 menit,terapeutik : 15-60 menit KOMPLIKASI Pneumotoraks,hemotoraks,edema,paru re-ekspansi(trutama pada drainase terlalu cepat,dan> 1L cairan di keluarkan pada satu saat) emboli udara

Wewenang  RS pendidikan :Dokter sepsialis penyakit dalam dan PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui divisi pulmonologi PPDS tahap II atau III atau supervisor.  RS non pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam UNIT YANG MENANGANI  RS pendidikan :departemen penyakit dalam – divisi pulmonologi,departemen pulmonologi  RS non pendidikan :bagian penyakit dalam ,pulmonologi UNIT TERKAIT  RS pendidikan :departemen radiologi /



BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS

PENGERTIAN Biopsi aspirasi jarum halus ( BAJAH )atau fine needle aspiration biopsy (FNAB)adalah pengambilan material jaringan kelenjar getah bening untuk di lakukan pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi.kelenjar getah bening yang di maksud di sini ialah kelenjar getah bening (KGB)daerah sub mandibula,leher,atau supraklavikula. TUJUAN Mengambil bahan jaringan kelenjar getah bening untuk pemeriksaan sitologi dan

INDIKASI Pembesaran kelenjar getah bening di daerah ssubmandibula ,leher,supraklavikula,dengan kecurigaan kelainan paru yang berhubungan dengan KGB tersebut KONTRA INDIKASI  Mutlak :tidak ada  Relatif :gangguan koagulasi berat

PERSIAPAN Persiapan pasien : 3. Pemeriksaan DPL, masa perdarahan,masa pembekuan 4. Menerangkan prosedur tindkan yang akan di lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi yang mungkin timbul 5. Setelah mengerti dan setuju,pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan 6. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (TD,nadi,frekuensi,pernafasan,suhu) 7. Pasien di minta untuk buang air kecil / besar sebelum melakukan tindakan

Bahan dan alat:  Jarum suntik ukuran 23G atau 25G  Syringe 2,5mL atau 5mL tanpa jarum  Kaca obyek 3 buah  Kasa seteril  Larutan povidon iodine  Sdarung tangan seteril PROSEDUR TINDAKAN  Memakai sarung tangan seteril  Daerah benjolan KGB dan sekitarnya di bersihkan dengan kaca seteril yang telh di basahi dengan antiseptik secara sentritungal  Benjolan diviksasi dengan tangan kiri ( bila pemeriksa merupakan pengguna tangan kanan)

4. Jarum tanpa syringe di tusukan ke benjolan dari pinggir ke tengah benjolan 5. Setelah jarum masuk,di tarik sedikit lalu di tiusukan kembalike arah kiri dan kanan arah sebelumnya,kira-kira 3-7 tusukan 6. Jarum di tarik ke luar sambil menutup lubang pangkal jarrrum 7. Syringe tanpa jarum mengaspirasi udara bebas 8. Jarum di pasangkan pada syringe 9. Dekatkan ujung jarum ke tengah kaca obyek,lalu di semprotkan (syringe di kosongkan)

10. Kaca obyek yang ada bahan aspirasi di tempelkan kepada kaca obyek bersih sehingga di dapatkan 2 buah kaca obyek dengan bahan aspirasi 11. Kedua kaca obyek di biarkan mengering di udara lalu di beri tanda identitas dan segera di kirim ke laboratorium 12. Bekas luka tusuksn jarum di tutup dengan kasa seteril yang telah di bubuhi cairan antiseptik LAMA TINDAKAN 5-10 menit KOMPLIKASI

WEWENANG  RS pendidikan : dokter sepsialis penyakit dalam dan PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui divisi pulmonologi PPDS penyakit dalam tahap I dengan pengawasan PPDS tahap II atau III atau supervisor  RS non pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam UNIT YANG MENANGANI  RS pendidikan :departemen ilmu penyakit dalam –divisi pulmonologi  RS non pendidikan :bagian ilmu penyakit dalam pulmonologi UNIT TERKAIT  RS pendidikan :patologi anatomi,mikrobiologi  RS non pendidikan : bagian patologi anatomi mikrobiologi

PLEURODESIS PENGERTIAN Penyatuan permukaan pleura veseralis dan parietalis secara permanen dengan cara kimiawi,mineral,atau mekanik.pleurodesis di sebut juga pleural sclerosis. TUJUAN • Mencegah berulangnya efusi pleura • Menghindari torasintesis berikutnya menghindari di perlukanya insersi chest tube berulang • Terapi simptomatis jangka panjang • Menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pelura atau pneumotoraks berulang (traped lung,atelektasis,penumeia,insufisiensi respirasi,tension pneumotorax) • Meningkatkan kualitas hidup dan kehidupan aktifitas sehari hari

INDIKASI 2. Efusi pelura keganasan atau non keganasan yang cepat berulang walaupun telah di lakukan torasentesis volume besar atau tidak respons terhadap terapi sistemik . Kandidat ideal mempunyai tingkat tampilan yang memuaskan (skor karnosfky>40)memiliki kesintasan. 3 bulan dan menunjukan perbaikan gejala setelah thoracentesis sebelumnya 3. Pneumotoraks spontan atau sekunder yang berulang atau pneumotoraks pertama kali pad pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens atau di mana pnemutoraks

KONTRA INDIKASI • Pasien dengan kesintasan <3 bulan • Tidak ada gejala yang di timbulkan oleh efusi pleura • Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan terapi sistemik (kanker,mammae,dll) • Pasien yang menolak di rawat di RS atau keberatan terhadap rasa tidak nyaman di dada karena selang torakostomi, • Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna setelah pengeluaran semua cairn pleura (trapen lung)

PERSIAPAN  Menerangkan prosedur tindakan yang akan di lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi,yang mungkin timbul  Seelah mengerti dan setuju pasien dan keluarga mengisi dan menandatangani surat ijin tindakan  Foto toraks di lakukan sebelumpleurodesis untuk memastikan bahwa paru-paru telah mengembang sepenuhnya mediastanium di lihat untuk menilai tekanan pleura pada sisi efusi dan kontra lateral  Bila memungkinkan di lakukan bronskopi sebelum pleurodesisuntukmenilai obstruksi di bronkus yang memerlukan radio terapi atau terapi laser  Anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang  Di lakukan pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah,nadi,frekuensi pernafasan,suhu)  Hasil laboratorium di lihat ulang

Insersi chest tube bila belum terpasang semua cairan pleura di biarkan keluar sampai habis ,atau produksi cairan maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya slang berada pada posisi posterior-inferior.  Alat-alat : - klem hcest tube 2 buah ,catheter tip syiringe (60mL) 1 buah,mangkuk seteril 1 buah,sarung tangan seteril,drape/duk seteril,kasa seteril,  Bahan –bahan : - larutan povidon –iodine,10 ampul licodine 2%, 1 ampul pethidin 50 mg,cairan NaCl 0,9% 

 -

-

-

Bahan sclerosing (salah satu) Agen sitotoksik : bleomisin 40 – 80 unit,atau mitoxantron 30 mg (20 mg)dicampur dengan 30 -100 mL NaCl 0,9%, Tetraskilin dan turunannya : tetraskilin 1.000 mg /kgBB) atau minosiklin 300 mg (7mg /kgBB)atau doksisklin 500- 1.000 mg,di campur dengan 30-100 ml NaCl 0,9%dan 20mL lidokain 2%, Talk: 3-10 g bubuk talk steril di larutkan dalam 100 ml NaCl 0,9%steril .talc di seterilkan dengan radiasi sigma atau dalam autoclave dengan suhu 270`F bubuk di masukan dalam klof NaCl 0,9,di kocok ,lalu di tuang dalam

Perosedur tindakan    







Tindakan di lakukan di ruangan pasien Di pasang jalur infus NaCl 0,9% Di siapkan O -2, Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kontra-lateral(sisi yang ada chest tube berada di atas ),tempatkan handuk di antara pasien dan tempat tidur Petidin 50mg IM ,15-30 menit sebelum memasukan zat pleurodesis Chest tube di-klem dengan 2 klem ,lalu di lepaskan dari adaptor / WSD Klem di buka sesaat,agar paru sedikit kolpas dalam rongga pleura









Lidokain 2% 20mL di injeksikan melalui chest tube ,kemudian klem kembali di pasang.posisi pasien dapat berubah-ubah agar merata di seluruh permukaan pleura Dengan menggunakan tehnik steril,agen scleourosing di campur dengan larutan selain di mangkuk steril,campuran disprasi dengan syringe Syringe di pasangkan pada chest tube,kedua klem di buka,larutan di injeksikan melalui chest tube bilas dengan NaCl 0,9% Pasien diminta bernafas beberapa kali agar larutan trtarik ke rongga pleura





Klem segera di pasang kembali dan chest tube di hubungkan dengan adaptor / WSD Hindari suction negatif selama 2 jam setelah pleurodesis.pasien di ubah – ubah posisinya (supine,decubitus lateral kanan-kiri )selama 2 jam,lalu klem di cabut. Rongga pleura di hubuangkan

Pasca tindakan : Di lakukan foto toraks AP ulang untuk meyakinkan reekpansi paru, bila perlu setiap hari  Awasi tanda vital  Monitor drainase chest tube harian  Monitor kebocoran udara perban di ganti tiap 48 jam  Klendalikan nyeri dengan analgetik  Mobilisasi bertahap ,cegah thrombosis vena dalam pertimbangan mencabut chest tube bila drainase pleura harian <100mL atau tidak terlihat Lama tindakan : 

Komplikasi  





 

Nyeri Takikardia,takipena,pnumeunitis atau gagal nafas (terutama setelah pemberian talc slurry),edema paru reekspsnsi,umumnya refersibl dema,m, berkaitan dengan pleuruitis,hilang dalam <48 Jam Ekspansi paru inkomplit dan partially treaped lung reaksi terhadap obat Syok neurogenik

WEWENANG 



RS pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam dan PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui Divisi pulmonologi. PPDS penyakit dalam tahap 1 dalam pengawasan PPDS II atau III atau supervisor RS non pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam

UNIT YANG MENANGANI RS pendidikan : Departemen penyakit dalam – Divisi pulmonologi,departemen pulmonologi  RS non pendidikan : bagian ilmu penyakit dalam ,pulmonologi UNIT TERKAIT  RS pendidikan : departemen bedah /toraks  RS non pendidikan :bagian bedah 

BRONKOSKOPI

Pengertian Bronkoskopi merupakan proses visualisasi langsung dari percabangan trakeobronikal,menggunakan alat bronkoskop flexsibel atau rigid  Bilasan bronkus (bronchial washing)=tindakan membilas daerah bronkus dan cabang – cabangnya dengan cairan normal saline via bronkoskop, pada permukaan lesi.bronchoalveolar lavage (BAL) merujuk pada pengambilan sampel dari daerah yang tidak trvisualisasi – parenkim paru yang lebih dinstal – dengan ujung bronkoskop menutup suatu saluran subsegmental,kemudian normal saline diinjeksikan untuk mendapatkan sel dan







Sikatan bronkus (bronchial brushing)=tindakan menyikat daerah bronkus yang di curigai terdapat kelainan. Biospi forsep = tindakan biopsi dengan menggunakan alat biopsi forsep melalui bronkoskop Biospi asp[irasi jarum transbronkial (transbronchial needle aspiration/TBNA)=tindakan biopsi menembus trakea bronkus dengan jarum melalui bronkoskop umtuk lesi/kelainan yang menekan





Pengangkatan benda asing =pengambilan benda asing dalam saluran nafas menggunakan bronkoskop . Biopsi paru transbronkial (transbronchialr lung biospyTBLB)karena membuthkan fluoroskopi C-arm,terapi laser,atau pemasangan stent trakeobronikal

TUJUAN  2. 3. 4.  6.

7.

8.

9.

Tujuan umum : Menilai keadaan percabangan bronkus Mengambil sepesimen untuk diagsnotik Melakukan tindakan terauputik Tujuan khusus : Bilasan bronkus :untuk mendapatkan sepesimen untuk diagsnotik (sitologi dan mikrobiologi) dan membersihkan bronkus dari sekret,darah atau bekuan darah Sikatan bronkus :untuk mendapatkan spesimen untuk pembuatan sediaan apus sitologi dan pemeriksaan mikrobiologi Biospi forsep untuk mengambil sepesimen dari mukosa trakeobronikal untuk pemeriksaan histopatologi TBNA :untuk mendapatkan sepesimen sitologi dari lesi yang menekan trakeabronikal

INDIKASI  2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Diagsnotik : Nodul paru soliter Penyakit kanker paru Penyakit aru interstisial (ILD) TB endobronkial Batuk menetap atau terdapat keluhan perubahan seputum Kelaianan foto toraks yang belum jelas penyebabnya Pnemeutoraks :bila paru tidak mengembang Hemoptisis Seputum sitologi positif ,tetapi foto toraks normal Pengambilan foto sepesimen pasien denganfentilasi mekanik Paralisis n.recurrens / diafragma Suara serak belum jelas penyebabnya Wheezing lokal Cidera inhalasi akut Perioperatif

Terepautik : 1. 2. 3. 4.

• 

  • 

 

Lavage Pengeluaran benda asing Penanganan hemoptisis masif Abses paru terapi paliatif untuk kanker Bilasan bronkus : diagsnotik :penyakit paru infeksi,penyakit paru kerja,ILD,keganasan Terapeutik :evakuasi bahan yang ter-aspirasi /inhalasi Pasca oprasi Sikatan bronkus : Kelainan yang terletak di daerah trakeabronkial :jaringan infiltratif Curiga TB endobronkial Infeksi saluran nafas bawah

3. Biopsi forsep :  Kelainan di daerah bronkial : masa keganasan,jaringan granulmatosa benda asing kecil 4. TBNA :  Lesi yang mendesak dari luar trakea dan bronkus utama untuk pembesaran KGB para trakea,subkrania,tetapi tiaak di temukan lesi intralumen  Krania umpul karena desakan dari luar  Tumor intralumen yang mudah berdarah,atau tidak memberikan hasil dengan sikatan bronkus

@, pada sebagian besar kasus,di gunakan bronskop flexsible . Bronkoskop rigid untuk kasus di mana di perlukan patensi saluran nafas dan ventilasi yang lebih baik (saluran nafas kecil ) pengambilan darah /sekret /jaringan tumor/benda asing.

KONTRA - INDIKASI  2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

(relatif): Hipoksemia ireversibl (PO≤60 mmhg) Aritmia Penyakit jantung iskemik Asma Obstruksi vena cava suprior Diathesis perdarahan termasuk thrombositopenia dan gagal ginjal kronik Pasien tidak kooperatif

Persiapan Pasien :  Menerangkan prosedur tindakan yang akan di lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi dan komplikasi yang mungkin timbul  Setelah mengerti dan setuju,pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan  Pemeriksaan DPL,BT,CT,ureum elektrolit AGD  Foto toraks PA dan lateral  Sepirometri  EKG  Pada pasien asms di berikan nebulisasi dengan beta 2 agonis 30 menit sebelum tindakan  Pasien dengan gangguan perdarahan/pembekuan di berikan rombosit atau FFP segera sebelum tindakan

Puasa minimal 4 jam sebelum tindakan  Pasang IVFD  Pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah,nadi,frekuensi pernafasan,suhu. Ruangan Di lakukan di ruang tindakan divisi pulmonologi,kecuali darurat 

ALAT :    

    





1 set peralatan bronskopi Sumber O ²dengan aparatusnya Mouth piece Larutan povidon iodine di encerkan untuk membersihkan bronskop Kassa seteril Kain penutup mata pasien Pulse oxiymeter Mucsus corrector /wadah penampang cairan bilasan Untuk sikatan bronkus :sikat tanpa selubung,sikat dengan selubung,sikat kateter ganda trtutup polietilenmglikol,gelas obyek 6 buah alkohol 96% Untuk biopsi forsep : alat biopsi forsep,wadah berisi formali 40% Untuk TBNA :alat jarum TBNA,syringe 10 ml,syirnge 20mL,wadah berisi formalin 40%

Bahan :        

Sulfas atropin (SA)0,52 mg,1-2 ampul Diazepam 5mg,1 ampul Lidokain 2%,2 ampul @20 ml Syringe 5 cc,3 buah Syringe 20 cc,3 buah Cairan NaCl 0,9% Xilokain spray 10% Obat resusitasi:adrenalin ampul,dexsmethason ampul SA ampul ,Na- bikarbonat ampul ,bronkodilator ampul )

PROSEDUR TINDAKAN : Periksa tanda vital,status paru dan jantung  Pra medikasi dengan sulfas atropin 0,52-0,5 mg IM,1 jam sebelum bronkoskopi  Sesaat sebelum tindakan :diazepam 5 mg IM  Anestesi lokal : Kumur tenggorok dengan lidokain 2% %ml selama % menit dalam posisi duduk Xilokain sepray 10% 5 - &semprot daerah laringo faring dan pita suara (menggunakan kacalaring ) Bila via hjidung semprotkan 30 ml lidokain 4% atau 10% ke ostium nasal Instansi lidokain2% 2 mlke trakea via pita suara  Pasien terlentang bagian tubuh atas /punggung di sangga membentuk sudut 45 drajat













Di tempatkan bantal di belakang kepala,supaya otot leher menjadi lemas Bronskopi disinpeksi dan kejernihan gambar di periksa Sensor oxymeter di tempelkan pada jari telunjuk pasien O2 ,3-4L/m melalui kanul nasal Kedua mata pasien di tutup dengan kain penutup untuk mencegah terkena larutan lidokain / cairan pembilas Di letakan mouth piece di antara gigi atas dan di bawah untuk melindungi bronkoskop Bronkoskop mulai di masukan melalui celah







Instrumen di masukan ke dorsal /epiglotis,moblitas pita suara di lihat pada pasien menyebutkan ~ii~ Pita suara di instilasi dengan lidokain 1-2ml melalui saluran bronkoskop sebelum diinstilasi pasien di beri tau bahwa hal itu dapat merangsang batuk .instilasi lidokain dengan jumlah yang sama dapat di ulangi bila pasien terbatuk selama di lakukan tindakan ,lidokain yang berlebihan diaspirasi dari sekitar laring Instrument di masukan melalui bagian terlebar dari glotis pada saat inspirasi tanpa menyentuh pita suara sebelumnya pasien di beri tahu bahwa hal ini menimbulkan sensasi







Trakea,krania dan percabangan bronkus di nilai dan di anastesi dengan lidokain 2% 2 m,max 6 kali.lobus superior paru kanan dan kiri di anastesi dengan injeksi langsung lidokain (dosis maksimal instilasi lidokain 400mg ) Inspeksi menyeluruh di lakukan pada semua percabangan bronkus sampai bronkus subsegmental Bila pandangan terhalang oleh sekret pada lensa distal,semprot dengan 5 ml NaCl0,9% yang di aspirasi kembali saat pasien batuk .alternatif adalah mem-fleksikan ujung bronskop dengan hati hati di usapkan pada

Untuk bilasan bronkus 





Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang di curigai di masukan cairan NaCl 0,9% hangat 5 ml. Cairan segera di aspirasi lagi dan di tampung dalam wadah penampang khusus yang di pasang pada alat bronkoskop. Tndakan ini di ulangi sampai cukup bersih atau di dpat sepesimen

Untuk singkatan beronkus 

 





Etelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang di curigai trdapat kelainan,alat sikat di masukan ke dalam bronkoskop Di lakukan sikatan beberapa kali sampai di rasa cukup Setelah selesai sikatan,alat sikat di tarik ke dalam kanal bronkoskop dan di keluarkan dari trakeabronkial bersama bronkoskop Setelah berada di luar,sikat di keluarkan dari ujung bronkoskop sepanjang ± 5cm,kkemudian sikat dijentikkan pada gelas obyek dan di buat sediaan apus (bila sikat tanpa selubung,untuk pemeriksaan kanker paru) atau ujung sikst di gunting dan di masukan ke dalam pot steril berisi media transpor / media kultur (sikat kateter ganda untuk pemeiksaan mikroorganisme) Sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi di rendam dalam wadah berisi alkohol 96%

Untuk biopsi 











Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang di curigai trdapat kelainan ujung bronkoskopdi tempatkan ±4 cm di atas daerah trsebut Alat biopsi forsep di masukan manouver channel sampai trlihat keluar dari ujung bronkoskop Asisten membuka forsep,lalu forsep di dorong sampai terbenam di masa Forsep di tutup,lalu di tarik sambil melihat jaringan yang di dapat (jaringan nekrotik di hindari ) Setelah biopsi selesai,forsep bersama materialyang di dapat di tarik keluar dari bronkoskopi sepesimen di rendam dalam wadah berisi cairan formalin 40% Bronkoskop di lanjutkan untuk evaluasi bila ada perdarahan harus di atasi ,setelah tidak ada masalah lagi bronkoskop di keluarkan

Untuk TBNA : 









Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang di curigai trdapat kelainan,ujung bronkoskop di tempatkan ± 4 cm di atas daerah trsebut. Alat biopsi jarum di masukan melalui monouver channel sampai terlihat keluar dari ujung bronkoskop Jarum di keluarkan dari selubungnya bronkoskop di dorong ke sasaran sampai jarum menembus mukosa bronkus atau menembus bronkus pada lesi yang menekan bronkus Operator melakukan biopsi dengan cara menekan dan menarik jarum dengan syiringe 10 -20 mL beberapa kali Bila sediaan di anggap cukup pengisapan dengan semprit di hentikan dan jarumn di masukan kembali ke dalam selubungnya

 





Jarum di keluarkan dri bronkoskop Setelah berada di luar,jarum di keluarkan dari selubungnya dan di tempatkan di atas gelas obyek dan dengan menggunakan syringe 10 – 20 mL yang di hubungkan dengan ujung jarum TBNA material di dorong ke dalam gelas objek untuk di buat sediaan apus Sediaan apus di rendam dalam wadah berisi cairan formalin 40% Bronkoskop di lanjutkan untuk evaluasi,bila ada perdarahan harus di atasi setelah tidak ada masalah lagi bronkoskop di keluarkan

Untuk pengambilan benda asing Di gunakan : - grasping forceps untuk mengeluarkan benda pipih atau tipis anorganik (pin)atau organik tapi keras (tulang) - Basket untuk benda berukuran besar dan bulky - Magnet untuk benda logam yang kecil,jarum,klip  Setelah sipesimen sitologi,mikrobiologi,dan biopsi atau benda asing di ambil sekret berlebihan diaspirasi,hemostatis di yakinkan dan instrumen di cabut  Pasca tindakan di terangkan kepada pasien kemungkinan adanya sedikit darah saat batuk,yang akan hilang dalam 48 jam.dianjurkan tidak makan atau minum selama dua jam setelah tindakan karena efek anastesi topikal 

Lama tindakan ± 1 jam KOMPLIKASI  Yang berhubungan dengan premedikasi :depresi pernafasan,hipotensi transien,sincope,hipereksitibilitas.  Yang berhubungan dengan analgesia topikal (jarang dengan lidokaine ):henti napas,konvulasi,kolaps kardiovasikular,laryngospasme,methemoglobinemia.  Yang berhubungan dengan bronkoskopi :laryngespasme,respiratory compromise /depresi nafas,bronkospasme ,demam masa bronkoskopi,epitaksis (bila via nasal )henti jantung,aritma,syincope,pneumia,infeksi silang  Yang berhubungan dengan biopsi transbronkial :pneumotoraks,perdarahan  Yang berhubungan dengan lavage / BAL :demam

WEWENANG 



RS pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam divisi pulmonologi dan dokter sepesialis penyakit dalam dengan sertifikasi PPDS penyakit dalam membantu persiapan dan pelaksanaan RS non pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam dengan sertifikasi pulmonologist

UNIT YANG MENANGANI RS pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam divisi- pulmonologi departemen pulmonologi RS non pendidikan :bagian ilmu penyakit dalam, pulmonologi

UNIT TERKAIT 



RS pendidikan radiologi / radiodiagnostik departemen bedah / bedah toraks,patologi anatomi RS non pendidikan : bagian radiologi ,bedah ,patologi anatomi

SEPIROMETRI PENGERTIAN Spirometri adalah pemeriksaan untuk mengukur volume paru statik dan dinamik dengan alat sepiro meter ,volume udara total di paru-paru terbagi atas kompartemn (volume) dan kapasitas (kombinasi dari 2 atau lebih volume )

Volume dalam keadaan statis : Tidal volume =TV  Expiratory reserve volume =ERV  Inspiratory reserve volume =IRV  Residual volume =RV  Vital capacity =VC  Force vital capacity =FVC  Inspiratory residual capacity =FRC  Total lung capacity =TLC FOLUME DINAMIK  Volume expiredin the first second =FEVI  Maximal voluntary ventilation =MVV 

Inter pretasi :klasifikasi pola abnormal terdiri atas : 1. 2.

3.

4.

Pola obstruksi (karena penyempitan jalan nafas dan perlambatan arus udara ) Pola restriksi (karena penyakit prenkim paru ,dinding dada rongga pleura neuromoskular yang menguyrangi kapasitas vital dan volume –volume paru Pola campuran obstruksi-restriksi (karena proses patologis yang mengurangi volume udara,kapasitas vital dan arus udara ,dan trmasuk penyemptan jalan nafas) Transfer udara ab normal (abnormaitas membran alvelous-kapiler)

Kategori obstruksi berdasarkan pengukuran FEVI / FVC %  Normal :nilai FEVI/FVC% >69%  Obstruksi ringan : 61 – 69 %  Obstruksi sedang : 45 60 %  Obstruksi berat : < 45%

Kategori retriksi berdasarkan rasio VC di dapat / VC prediksi :  Normal :VC% ≥81%  restriksi normal :66 - 80%  Restriksi sedang :51 – 65%  Obstruksi berat :≤50%

Tujuan Menilai setatus faal paru :,hiper inflasi,obstruksi,restriksi,atau campuran 2. Menilai manfaat interfensi / pengobatan 3. Evaluasi perkembangan penyakit 4. Menentukan prognosis 5. Menentukan toleransi tindakan bedah : -menentukan resiko ringan ,sedang atau berat 1.

INDIKASI 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Penderita sesak nafas Penderita asma dalam keadaan setabil untuk mendapatkan nilai dasar,selanjutnya setiap 6 bulan Penderita PPOK dalam keadaan setabil untuk mendapatkan nilai dasar PPOK dan penyakit obstruksi lainnya ,setiap 3 – 6 bulan Penderita asma dan PPOK setelah pemberian bronkodilator untuk melihat efek pengobatan Penderita yang akan mengalami tindakan bedah dengan anastasi umum Penderita yanmg akan mengalami tindakan bedah toraktomi Pemeriksaan berkala pada orang – orang yang merokok : sekali setahun

KONTRA INDIKASI  

Absolut : tidak ada Relatif :hemoptiasis ,peneumotoraks ,infrak miokard ,emboli paru ,setatus kardiovasikular tidak setabil ,aneurisima cerebri ,pasca bedah mata ,infeksi viral (2 – 3 minggu terakhir )

PERSIAPAN Alat :  sepirometri  Mouth piece 1 buah Penderita  Tidak menggunakan obat bronkodilator minimal 8 jam (kerja singkat) atau 24 jam kerja panjang.  Tidak merokok atau makan kenyang dalam 2jam sebelum pemeriksaan  Tidak berpakaian ketat  Di terangkan tujuan dan cara pemeriksaan ,serta cara melakukan pemeriksaan  Di ukur tinggi badan ,dan berat badan

PROSEDUR TINDAKAN Posisi tegak ,kecuali jika tidak memungkinkan : dalam posisi duduk  Penderita menghirup semaksimal mungkin kemudian meniup melalui mouth piece sekuat kuatnya dan sampai udara dapat di keluarkan sebanyak banyaknya dengan tidak ada udara yang bocor melalui celah antara bibir dan mouth piece  Pemeriksaan di lakukan untuk mendapatkan 3 nilai yang reproduksibel (beda antara 2 nilai terbesar dari ketiga percobaan ≤5 % atau ≤ 100 ml) LAMA TINDAKAN  10 menit 

KOMPLIKASI Pnemeutoraks,peningkatan tekanan intrakranial,sincope,sakit kepala,pusing,nyeri,dada, infeksinosokomial,desaturasi oksigen WEWENANG  RS pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam dan PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui divisi pulmonologi divisi alergiimunologi  RS non pendidikan : dokter sepesialis ilmu penyakit dalam 

UNIT YANG MENANGANI RS pendidikan :departemen penyakit dalam –divisi pulmonologi,divisi alergi – imunologi  RS non pendidikan : bagian penyakit dalam ,pulmonologi UNIT TERKAIT _ 

BIOPSI PLEURA PENGERTIAN biopsi pleura adalah tindakansepesimen jaringan pleura parietal secara trans – torakal TUJUAN Untuk mendiagnosis penyakit – penyakit pleura seperti tuberkolosis dan keganasan

INDIKASI 



Bila torasintesis sebelumnya tidak memberikan hasil diagnostik yang di harapkan Untuk meningkatkan diagnostik pada saat torasintesis insial pada pasien dengan evusi pleura yang belum dapat di terangkan atau penebalan pleura terutama jika di curigai karsinomatosis pleura atau tuberkulosis

KONTRA INDIKASI 

Gangguan fungsi koagulasi yang belum teratasi ,pneumotoraks,pasien tidak kooperatife,pasien yang mendapatkan positive pressure ventilation (PPV)

PERSIAPAN ALAT    

   

Jarum biopsi Skalpel no .11 Klem kelly Cairan antiseptik,sarung tangan seteril ,kasa ,handuk seteril, Lidokain 1% 20 ml Spuit 2 ccdan 10 cc Jarum no 25 ¾ inci 20.1½inci Tempat sepesimen dengan larutan formalin 10%

PERSIAPAN PASIEN : 1. 2.

3.

4.

Pemeriksaan DPL,BT,CT Menerangkan prosedur tindakan yang akan di lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi yang mungkin timbul Setelah mengerti dan setuju pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan Di lakukan pemeriksaan hemodinamik( tekanan darah ,nadi,frekuensi,pernafasan,suhu )

PROSEDUR TINDAKAN 1. 2.

3.

4. 5.

6.

Pasien duduk dengan posisi santai Tetapkan lokasi biopsi,pada sela iga linea aksilaris postrior Gunakan sarung tangan seteril dan latih penggunaan jarum abrams Asepsis dan antiseptis daerah tindakan Anastesi tindakan dengan jarum no 25 untuk bagian luar dan jarum no20 untuk bagian dalam Di lakukan sayatan 3 mm dengan skalpel pada kulit/jaringan intrkostal yang di pilih

7.Dorong jarum abrams dengan gerakan memutar dalam posisi trtutup sampai terasa ada hambatan putar alat ke dalam posisi trbuka dan aspirasi dengan spuit .adanya cairan membuktikan pemotongan berada di ruang pleura 8.Letakkan pemotongan di keluarkan bila pleura parietal telah di peroleh ,jarum pemotong di putar di posisi tertutup dan keluarkan 9.Letakan sepesimen pada kaldu untuk M.tuberkolosis dan kultur jamur sedangkan yang lainnya di letakan dalam formalin 10 % untuk pemeriksaan histologi

10 .ulang prosedur ini sampai 5 kali dengan jarum pemotong dan di arahkan ke bawah antara posisi jam2 dan jam 10. jarum pemotong jangan di arahkan ke atas oleh karena dapat merusak saraf dan pembuluh darah interkostal 11 .jika ingin mengeluarkan cairan pleura gunakan jarum torakosintesis atau jarum abrams 12 .luka di tutup dengan verban danjika di prlukan di dapat jahit

Teknik memakai jarum cope 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Pasien duduk dengan posisi santai dan nyaman Tetapkan lokasi biopsi pada sela iga linea aksilaris posterior Gunakan sarung tangan steril dan latih penggunaan jarum cope Asepsis dan antiseptis daerah tindakan Anastesi daerah tindakan Buat insisi pada kulit sepanjang 3 mm Masukan ujung trokar ke dalam kanula luar,tusukan ke dinding dada dan tarik tokar dengan gerakan memutar sampai cairan teraspirasi Keluarkan trokar dari kanula luar dan masukkan kaitan trokar biopsi dalam untuk mencegah udara memasuki ruang pleura ketika trokar di keluarkan dari kanula luar untuk menahan napas

9. Tempatkan pemotong kait trokar biopsi antara jam2 dan jam 10 gunakan penutup metal pada proksimal trokar biopsi sebagai tuntunan biopsi 10 .cabut trokar biopsi dan kanula bersama sama sampai kait trokar trangkat 11 .masukankanula lluar ke dalam dada dengan gerakan memutar sambil tetap berusaha menarik trokar biopsi.kanula luar memotong jaringan pleura yang kuat pada trokar biopsi .tarik trokar biopsi dari kanula luar dan keluarkan hasil biopsi 12 .trokar dapat di masuakan ulang ke dalam kanula luar dapat di lakukan biopsi tambahan 3 sampai 6 sepesimen dapat di peroleh dari kait biopsi dengan arah yang beda beda letakan pada satu jaringan sepesimen pada kaldu M.tuberkolosis dan kultur jamur

13 .sedangkan lainnya dapat di letakan pada cairan formalin 10% untuk pemeriksaan histologi 14 .jika ingin mengeluarkan cairan pleura dapat melalui kanula luar 15 .tutup tempat pungsi dengan verban jika perlu di jahit

Evaluasi pasca – biopsi pleura Observasi tanda tanda pnueumotorak  Foto dada PA LAMA TiNDAKAN 10-15 menit 

KOMPLIKASI 

Pneumotoraks ,perdarahan ,kerusakan saraf interkostal dengan gejala nyeri sisa dan berkurangnya sensibilitas ,nodul tuberkulosis pada lokasi biopsi emfisema subkutan,reaksi vasovagal

WEWENANG RS pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam subsepesialis pulmonologi .PPDS penyakit dalam membantu persiapan dan pelaksanaan  RS non pendidikan :bagian ilmu penyakit dalam ,pulmonologi UNIT TERKAIT  RS pendidikan :departemen radiologi /radio diagnostik departemen bedah /bedah toraks ,patologi anatomi.  RS non pendidikan :bagian radiologi ,bedah ,patologi anatomi 