Proposal Pengajuan Makanan.docx

PROPOSAL BANTUAN PEMBERIAN MAKANAN SEHAT TAHUN 2019

Diajukan Oleh:

Nama Lembaga Alamat Lengkap Kabupaten Provinsi Tlp/HP/Email

: : : : :

SPS DARUSSALAM Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Garut Jawa Barat 0852-2117-8954

Disampaikan Kepada: Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud d/a Komplek Kemendikbud Gedung E lantai VII Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta, 10270

P E N D I D I K A N A N A K U S I A D I N I (PAUD)

“SPS DARUSSALAM” Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kabupaten Garut 44163 No. : 421.1/01/PAUD-SPS DARUSSALAM/I/2019 Lamp. : 1 Bundel Perihal : Proposal Bantuan PMT Kepada Yth. Direktur Pembinaan PAUD Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemdikbud Ub. Pejabat Pembuat Komitmen D/a Gedung E Kemendikbud Lantai VII Jl. Jendral Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : HJ. Siti Hamidah Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara Nama satuan PAUD : SPS DARUSSALAM Alamat satuan PAUD : Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kab. Garut Tlp/HP : Email : 0852-2117-8954

[email protected] Mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019. Sebagai bahan prtimbangan kami sampaikan: 1. Proposal Pengajuan Bantuan Pemberian Makanan Sehat tahun 2019 2. Surat Rekomendasi dari dinas pendidikan Kab/Kota atau UPTD Kecamatan setempat 3. Copy rekening bank BJB a.n satuan PAUD/Satuan PNF Penyelenggara PAUD 4. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a.n satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD 5. NPSN satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD 6. Dst. Dengan demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih/ Cisurupan, 29 Januari 2019 Hormat kami,

HJ. Siti Hamidah Tembusan: UPT Pendidikan Kecamatan Cisurupan

PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD 1. 2.

Nama Satuan PAUD Nama Ketua Satuan PAUD 3. Alamat Lengkap Jalan, RT, RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 4. Tahun Berdiri 5. Izin Pendiri Satuan PAUD 6. NPSN Satuan PAUD 7. Rekening Satuan PAUD Nama Bank Nomor Rekening Bank 8. NPWP Satuan PAUD 9. No. Telpon/ HP 10. Email

: SPS DARUSSALAM : HJ. Siti Hamidah

: : : : : : :

Kp. Cipelah RT 08 RW 01 Tambakbaya Cisurupan Garut Jawa Barat 16/07/2013 421.9/2911-DISDIK

: 69867579 BRI : PAUD SPS DARUSSALAM : 416701004868539 : 31.330.454.5-443.000 : 0852-2117-8954 : [email protected]

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD NO. 1. 2. 3. 4.

JABATAN Ketua Penyelenggara Sekretaris Bendahara Operator

NAMA HJ. Siti Hamidah Jaliludin, S.Pd. Siti Patonah Ahmad, S.Pd. Chandra Wijaya, ST. , M.Ag

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD NO. 1. 2. 3. 4 5 6. 7.

Nama HJ. Siti Hamidah Dian Andriani Siti Robiatul Adawiyah Fitriani N Mina Mudrikah Zain, S.Ag Febri Riana Rizky Siti Patonah Ahmad, S.Pd.

Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan) Ketua Penyelenggara Guru Guru Guru Guru Guru Tenaga Administrasi Sekolah

D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD Daftar Terlampir

E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN Dana bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut: No. 1.

2. 3. 4.

Jenis Barang

Satuan

Pemberian Nasi + Lauk Pauk + 360 Sayuran (10 kali x 36 siswa, pemberian setiap 2 minggu sekali) Pemberian Bubur Kacang Hijau (20 760 kali x 36 siswa, pemberian setiap seminggu sekali) Pemberian susu (20 kali x 36 siswa, 760 pemberian setiap seminggu sekali) Agar-agar 40 Pemberian Vitamin 2x Transport Petugas Keshatan 5x Biaya transport, proposal, dan pelaporan JUMLAH BIAYA

Harga Satuan (Rp) 10.000

Jumlah Biaya (Rp) 3.800.000

5.000

3.800.000

3.500

2.660.000

6.000 750.000 300.000 1.500.000

240.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 15.000.000

F. FAKTA INTEGRITAS Terlampir G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Terlampir H. COPY REKENING BANK Terlampir I. COPY NPWP Terlampir J. LAMPIRAN PROPOSAL 1. SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggara program PAUD dari pemerintah Kabupaten/Kota 2. Surat Rekoendasi Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT Kec. Setempat

K. PENUTUP Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat pada tahun 2019 diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.

Ketua Penyelenggara SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah

PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD 1. 2.

Nama Satuan PAUD Nama Ketua Satuan PAUD 3. Alamat Lengkap Jalan, RT, RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 4. Tahun Berdiri 5. Izin Pendiri Satuan PAUD 6. NPSN Satuan PAUD 7. Rekening Satuan PAUD Nama Bank Nomor Rekening Bank 8. NPWP Satuan PAUD 9. No. Telpon/ HP 10. Email

: SPS DARUSSALAM : HJ. Siti Hamidah

: : : : : : :

Kp. Cipelah RT 08 RW 01 Tambakbaya Cisurupan Garut Jawa Barat 16/07/2013 421.9/2911-DISDIK

: 69867579 : : : : :

BRI 416701004868539 31.330.454.5-443.000 0813-2003-2531 [email protected]

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD NO. 1. 2. 3. 4.

JABATAN Ketua Penyelenggara Sekretaris Bendahara Operator

NAMA HJ. Siti Hamidah Jaliludin, S.Pd. Siti Patonah Ahmad, S.Pd. Chandra Wijaya, ST. , M.Ag

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD NO. 1. 2. 3. 4 5 6. 7.

Nama HJ. Siti Hamidah Dian Andriani Siti Robiatul Adawiyah Fitriani N Mina Mudrikah Zain, S.Ag Febri Riana Rizky Siti Patonah Ahmad, S.Pd.

Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan) Ketua Penyelenggara Guru Guru Guru Guru Guru Tenaga Administrasi Sekolah

D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD Daftar Terlampir

E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN Dana bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut: No. 1.

2. 3. 4.

Jenis Barang

Satuan

Pemberian Nasi + Lauk Pauk + 360 Sayuran (10 kali x 36 siswa, pemberian setiap 2 minggu sekali) Pemberian Bubur Kacang Hijau (20 760 kali x 36 siswa, pemberian setiap seminggu sekali) Pemberian susu (20 kali x 36 siswa, 760 pemberian setiap seminggu sekali) Agar-agar 40 Pemberian Vitamin 2x Transport Petugas Keshatan 5x Biaya transport, proposal, dan pelaporan JUMLAH BIAYA

Harga Satuan (Rp) 10.000

Jumlah Biaya (Rp) 3.800.000

5.000

3.800.000

3.500

2.660.000

6.000 750.000 300.000 1.500.000

240.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 15.000.000

F. FAKTA INTEGRITAS Terlampir G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Terlampir H. COPY REKENING BANK Terlampir I. COPY NPWP Terlampir J. LAMPIRAN PROPOSAL 1.SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggara program PAUD dari pemerintah Kabupaten/Kota 2.Surat Rekoendasi Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT Kec. Setempat K. PENUTUP Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat pada tahun 2019 diajukan dan semua data yang diisi adalah benar. Ketua Penyelenggara SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan dalam satuan PAUD Nama satuan PAUD Alamat satuan PAUD Tlp/HP Email

: : : :

HJ. Siti Hamidah Ketua Penyelenggara SPS DARUSSALAM Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kab. Garut : 0852-2117-8954 : [email protected]

Dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini menyatakan: 1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolus, dan nepotisme (KKN) 2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme 3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi 4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan 5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan perundang-undangan 6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang 7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban. Demikian fakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Ketua Penyelenggara, SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan dalam satuan PAUD Nama satuan PAUD Alamat satuan PAUD Tlp/HP Email

: : : :

HJ. Siti Hamidah Ketua Penyelenggara SPS DARUSSALAM Kp. Cipelah RT 08 RW 01 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kab. Garut : 0852-2117-8954 : [email protected]

Dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini menyatakan: 1.Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolus, dan nepotisme (KKN) 2.Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme 3.Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi 4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan 5.Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan perundang-undangan 6.Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang 7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban. Demikian fakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Ketua Penyelenggara, SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan dalam satuan PAUD Nama satuan PAUD Alamat satuan PAUD Tlp/HP Email

: : : :

HJ. Siti Hamidah Ketua Penyelenggara SPS DARUSSALAM Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kab. Garut : 0852-2117-8954 : [email protected]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini menyatakan: Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntutu peggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Cisurupan, 29 Januari 2019 SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah

Data Peserta Didik (Berikut data Peserta Didik yang terdapat pada sekolah berdasarkan keterangan PTK tersebut) No

Nama

TTL

Nama Ibu Kandung

NISN

Nama Tingkat Pendidikan / Rombel Nama Jurusan

1

ADI NUR HALIM / L

GARUT, 28/04/2013

NENI

kelompok SPS / SPS a

2

AGUNG NUGRAHA / L

GARUT, 30/10/2013

NURJANAH

kelompok SPS / SPS b

3

AHMAD HISYAM HAWARI / GARUT, L 07/03/2014

AI ARNIS PATIMAH

kelompok SPS / SPS a

4

ALYA / P

ENUR

kelompok SPS / SPS a

5

ANISA FITRIYA HAPSARI / P GARUT, 09/08/2013

TETI PUSPASARI

kelompok SPS / SPS b

6

AULIA SALSABILA / P

GARUT, 26/10/2014

IIM ROHIMA

kelompok SPS / SPS a

7

AZKYA AZ ZAMAKHSYARI AL FARIDZ / L

GARUT, 19/10/2012

HJ SITI HAMIDAH

kelompok SPS / SPS b

8

CAHYA / L

GARUT, 28/09/2015

ENOK

kelompok SPS / SPS a

9

DYANDRA HAMIZA ALHASAN / L

GARUT, 21/06/2014

IIS RIHAM

kelompok SPS / SPS a

NUR ROMDON

kelompok SPS / SPS b

GARUT, 03/05/2015

10 EKI MUHAMAD AL FARISI / GARUT, L 25/06/2012

FATMAWATI

11 ELIA NUR MAHBUBAH / P

GARUT, 25/09/2012

NENI SOPIANI

kelompok SPS / SPS b

12 HILMAN / L

GARUT, 27/05/2013

EKA

kelompok SPS / SPS a

13 IRINA QUENCY LUVAN / P

GARUT, 04/04/2013

LINDA

kelompok SPS / SPS b

14 M REFI AMINULOH PRATAMA / L

GARUT, 23/09/2013

HERA PIRNA JUWITA

kelompok SPS / SPS b

15 MOCHAMMAD ZIDAN / L

GARUT, 21/05/2012

SINTA MUSTIKA

kelompok SPS / SPS a

16 MUHAMAD FAKHRY PRATAMA / L

GARUT, 31/01/2012

TINA ROSSTINA

kelompok SPS / SPS b

17 MUHAMAD HILMI SAFAROTUL TAZKIA / L

GARUT, 15/12/2012

ROSITA

kelompok SPS / SPS b

18 MUHAMMAD ABDUL LATIF GARUT, RAMDANI / L 08/08/2014

RINA SOPIAH

kelompok SPS / SPS a

19 MUHAMMAD RAHMATULLOH / L

WAHIDAH

kelompok SPS / SPS a

SABIO GARUT, 03/01/2013

20 NADHIFA ALMAIRA / P

GARUT, 02/09/2015

NUR HIDAYAH

kelompok SPS / SPS a

21 NAFISA NUR AZIZAH / P

GARUT, 26/09/2013

NURHAYATI

kelompok SPS / SPS a

22 NUGIE NUGRAHA / L

GARUT, 27/06/2012

SITI SOPIAH

kelompok SPS / SPS b

23 NURUL ASHPIYA / P

GARUT, 01/01/2014

ADE ROSMANAH

kelompok SPS / SPS b

24 RAFKA MUGIA RANDI / L

GARUT, 18/09/2013

RANI

kelompok SPS / SPS b

25 RAMDAN / L

GARUT, 02/03/2016

SITI SOPIAH

kelompok SPS / SPS a

26 RIFKI ARDIANSYAH / L

GARUT, 30/09/2012

ERNA NOPIANTI

kelompok SPS / SPS b

27 ROFIQUL ICHSAN / L

GARUT, 27/05/2011

AI NUNUNG

kelompok SPS / SPS b

28 SILFA NUR RAMADHANTI / P

GARUT, 07/07/2013

DEDE TITIN

kelompok SPS / SPS b

29 SYIFA KHOERUNNISA / P

GARUT, 21/11/2014

WINDI ILMIYATI

kelompok SPS / SPS a

30 TALITA HUSNA HUMAYRA / P

GARUT, 20/05/2015

FEBRI RIANA RIZKY

kelompok SPS / SPS a

31 TENGKU UMAR AL-FAIRUS /L

GARUT, 24/06/2013

SITI NASAROH

kelompok SPS / SPS b

32 WAKI SOPIAN ASSAORI / L

GARUT, 25/12/2013

ATIK S

kelompok SPS / SPS a

33 WARDAH / P

GARUT, 28/09/2014

TATI

kelompok SPS / SPS a

34 YUSUF NEBI CABUR / L

GARUT, 27/09/2012

DEDE TUTI

kelompok SPS / SPS a

35 ZAHRA ALIFIA YUSUF / P

GARUT, 29/03/2013

DEWI SITI

kelompok SPS / SPS b

36 ZYANI ZAKHROTUTSUROYA /P

GARUT, ADE H 08/05/2016 25/06/2012 FATMAWATI

kelompok SPS / SPS a

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN Jalan Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Garut

SURAT REKOMENDASI Nomor : 848 / - Disdik 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: SOLIH, S.Ag., M.M

NIP

: 19640730 198410 1 001

Jabatan

: Kepala Bidang PAUD dan Dikmas

Alamat

: Jl. Pembangunan No. 179, Tlp. (0262) 233155 - Garut

Menindaklanjuti permohonan lembaga PAUD Dinas Pendidikan Kabupaten Garut dan setelah dilakukan verifikasi terhadap lembaga PAUD yang mengusulkan dana bantuan Pemberian Makan Sehat (PMS) Tahun 2019, yang ditujukan kepada Diretorat Pembinaan PAUD, maka dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga

: SPS DARUSSALAM

Nama Ketua Lembaga

: HJ. Siti Hamidah

Alamat Lembaga No. Telp/Hp

: Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kabupaten Garut Jawa Barat : 0813-2003-2531

Adalah benar sebagai lembaga yang memiliki kredibilitas dan kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan dinilai layak untuk mendapatkan bantuan Pemberian Makan Sehat (PMS) PAUD melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Tahun 2018. Demikian surat rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan. Garut, Pebruari 2019 a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT Kepala Bidang PAUD dan Dikmas,

SOLIH, S.Ag., M.M NIP. 19640730 198410 1 001