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PRÓLOGO El objetivo del presente trabajo es dar un punto de vista extenso al tema el embarazo. Mostrar al publico en general que el embarazo es tanto una felicidad como también una adquisición de una responsabilidad muy seria, ya que en el mundo real se toma dicha responsabilidad como algo trivial y de poco valor. Para ello la metodología utilizada fue el uso de libros, panfletos de las diferentes entidades de salud, ginecología y pediatría encargadas para el proceso de embarazo de las futuras mujeres

INTRODUCCION La mujer como futura mamá debe tener algunos cuidados durante el embarazo, para ello debe seguir todos los consejos de su médico y realizar todos los análisis que sean necesarios. Además de seguir todos los consejos del ginecólogo y someterse a las pruebas que sean necesarias. En la última década, la enfermería ha avanzado de manera rápida y significativa. Se ha expresado y cuestionado nociones e ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos científicos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes. Durante toda esta evolución y ampliación de la información, los campos de la practica de la enfermería se han hecho más finitos, separados y adecuados a las necesidades e intereses en cada una de las mujeres embarazadas.

Siendo la atención de enfermería una actividad de gran importancia durante en el embarazo, parto y puerperio. Ya que el índice de la morbimortalidad materno infantil ha bajado notablemente con la participación adecuada sobre la vigilancia y control de la mujer en esta etapa gestacional y mantiene a la madre libre de riesgos. La función reproductiva es un ciclo sucesivo de acontecimiento en la vida de la mujer y comprende cinco periodos:  La concepción.  El embarazo.  El parto.  La lactancia. La involución. La unión del elemento masculino, el espermatozoide, con el correspondiente elemento femenino, el óvulo, en el aparato genital de la mujer, tiene por resultado la formación de una célula capaz de adherirse en un individuo plenamente maduro. La unión de estos dos elementos procreativos se designa con el nombre de concepción. Para que el feto humano alcance su pleno desarrollo, requiere de diez meses lunares, unos 280 días. Al cabo de dicho periodo el útero expulsa su contenido al mundo exterior, proceso que se designa parto. El ciclo se puede repetir con mayor o menor frecuencia, durante el periodo de actividad reproductiva de la mujer, que comprende desde la pubertad (menarquia) hasta le menopausia.

La antes dicha sucesión de acontecimientos no deberá ocasionar la muerte de la mujer, ni menos acabar con su salud. El niño deberá nacer bien y poder continuar su vida extra uterina. Desdichadamente, no siempre se alcanza esta norma de perfección ya que el proceso reproductivo viene a ser perturbado por muchas influencias patogénicas en los diversos periodos del ciclo. Esta información e investigación se hizo con el fin de orientar o informar a las futuras madres de familia acerca de estos procesos o periodos de embarazo y parto. El parto normal o eutócico es el proceso natural por el cual se da el alumbramiento del bebé, sin ninguna complicación ni método artificial.

INICIO LOS GAMETOS: Proviene del griego upameete ¨esposa¨ ogametes ¨marido¨ son las células sexuales haploides de los organismos pluricelulares originadas por miosis o mitosis. Partió de las células germinales o mocitas en el caso de células diploides. Los gametos reciben nombres según el sexo del portador al que pertenezca. En los animales los gametos proceden de una estirpe celular especificadamente llamada LINEA GERMINAL, diferenciada en etapas tempranas del desarrollo. Los gametos o celulares sexuales, son células especializadas que solo contienen 23 cromosomas, en lugar de 46, como en todas las demás células del organismos. Los gametos masculinos son los espermatozoides y que se producen y almacenan en el testículo y se elimina fuera del organismo durante la eyaculación, en número de millones, sumergidos en el semen. Los gametos femeninos son los óvulos, que maduran y se almacena los ovarios. Más o menos así a la mitad de cada ciclo menstrual se produce la ovulación, en donde un óvulo madura se desprende de un ovario y deciden de por al trompa de Falopio en dirección al útero, este proceso ocurre aproximadamente cada 28 días aun que ye existen algunas variaciones individuales.

EL COITO El coito o copula (Del latín coité marchar en común o ir en común) el inserción y empuje pélvico del pene en la vagina. En los seres humanos el coito es una de las prácticas sexuales por ello es el blanco principal recomendaciones del sexo seguro. Si en la práctica sexual una de dos personas este en el tiempo fértil tiene más posibilidades de resultar en la fecundación y embarazo, esta destinad ala reproducción y la eyaculación que contiene en millones de espermatozoides se expulsa. Hacia el interior de la vagina se mantienen viables durante de 24 a 72 horas y la fecundación se da en el periodo de ovulación ya que otras está el ovulo se mantiene viable 24 horas.

LA FECUNDACION

También llamada SIGMANIA , es el proceso por el cual los gametos ( Masculino y Femenino )es fusionada durante la reproducción sexual para crear un nuevo individuo los fines principales es la creación del individuo solo un meto masculino puede fue cuando un gameto femenino sean de la misma especie y contienen materiales genéticos . La formación del coito y el inicio de su desarrollo también se llama fenómenos de unión tiene origen en la trompa de Falopio, por la cual desciende el ovulo desde el ovario.

El Ovulo Está rodeada de varias que en conjunto reciben el nombre de corona radiata que la acompaña desde que se topan con el se activan y comienzan a secretar una sustancia que destruye dicha membrana.

EL ESPERMATOZOIDE es una célula haploide que constituye el gameto masculino. Es una de las células más diferenciadas y su función es la formación de un cigoto toti potente al fusionarse su núcleo con el del gameto femenino

Al cabo de unos minutos estos los espermatozoides establecen un puente entre sus cabezas y la membrana sitio plasmática y penetrar en el ovulo ya que inmediatamente después de que este ocurra. La membrana se bloquea completamente y cierra el paso de los demás espermatozoides. Durante este proceso se fusionan los núcleos del espermatozoides y del óvulo o cigoto dispone de 46 cromosomas y d 23 de los proceden de los espermatozoides del padre y 23 proceden del ovulo de la madre y se da el desarrollo del nuevo ser.

LA INPLANTACION Durante los días siguientes a la fecundación la célula huevo desciende, a lo largo de la fecundación la célula huevo desciende a lo largo de la trompa de Falopio, hacia el útero, ayuda por las contracciones, de esta estructura anotómica y

por los movimientos de los cilios o pestañas microscópicas que tapizan su mucosa. Para lentamente inicia su segmentación, un proceso. De división y diferenciación celular progresiva mediante el cual la célula huevo se transformara. Sucesivamente en mórula y blástula esta blástula es la que al cabo de unos sete días de haberse producido la fecundación, se implanta en la mucosa uterina debido a los defectos de a progesterona una hormona secretada por los ovarios en cantidades especialmente importante tras la ovulación, en el momento de la implementación está muy engrosado. Durante el proceso de implantación, la blástula perfora el endometrio y se instala en su interior posteriormente, el orificio de entrada cicatrizado este proceso delicado de hecho , en una tercera parte de los sacos las blástulas no consiguen implantarse y se elimina en la menstruación . Una vez ocurrida la implantación el resto de la gestación se dará dentro de la pares uterina.

EMBARAZO Antes de estudiar las diferentes fases del embarazo, conviene destacar lo que este representa en relación con la especie. La reproducción asegura la supervivencia de una especie viva. El embarazo es el conjunto de fenómenos desde la concepción hasta el nacimiento, condición en que se encuentra la mujer encinta, durante un periodo de aproximadamente 9 meses, el cual se extiende como ya mencionamos antes, desde la fecundación hasta el parto y durante el cual tiene lugar el desarrollo: primero el embrión y luego el feto en el útero materno. El embarazo dura un promedio de 266 días (38 semanas) desde el día de la concepción o 280 días (40 semanas) desde el primer día de la ultima menstruación. La fecha aproximada del parto se calcula restando 3 meses desde el primer día del ultimo periodo menstrual y agregándole 1 año y 7 días. Un parto que se produzca 2 semanas antes o después de la fecha calculada se considera normal. El embarazo se divide en tres periodos de 3 meses, llamamos primer trimestre (semanas 1 a 12) segundo trimestre (semanas 13 a 24) y tercer trimestre (semana 25 hasta el parto.

SIGNOS Y SINTOMAS DEL EMBARAZO. Las manifestaciones comúnmente observadas durante el embarazo se clasifican como signos presuntivos, probables y positivos. Los signos presuntivos aparecen muy tempranamente, pero no son datos fidedignos de embarazo. LOS SIGNOS PRESUNTIVOS: Son signos que hacen a una mujer sospechar que esta embarazada, son amenorrea, nausea y vómitos, cambios mamarios, pigmentación, en el abdomen y cara, poliaquiuria y percepción de movimientos fetales. AMENORREA: Es uno de los primeros más importantes signos de embarazo. Es particularmente significativo si la mujer es regular en su ciclo menstrual y si han transcurrido diez o más días desde la fecha en que debía presentarse, sin embargo como la amenorrea también puede ser originada por trastornos emocionales, enfermedades, fatiga y otros factores. NAUSEA: Con vomito o sin él; se presenta en aproximadamente el 50% de las embarazadas, en la cuarta a la décimo segunda semana. Es mas frecuente por la mañana. Una teoría para explicar este trastorno lo atribuye a factores psicológicos. CAMBIOS MAMARIOS: Lo que puede observarse durante las primeras semanas del embarazo son: crecimiento, pesantez, hormigueo y aumento de la sensibilidad de las mamas y los pezones. Sin embargo, estos cambios son experimentados por muchas mujeres antes de que se inicien sus periodos menstruales y por lo tanto, no son necesariamente signos de embarazo. PIGMENTACION: Esta también aumenta en el abdomen y la cara. En el abdomen aparece como una línea obscura que corre desde la cicatriz umbilical hasta la sínfisis del pubis y se le llama línea negra.

La cara puede tener zonas irregulares de pigmentación llamadas cloasma, lo que da el aspecto de estar bronceada.

ASPECTOSY CAMBIOS BIOLOGICOS EL SACO AMNIOTICO

En la semana siguiente a la implantación se encuentran el proceso de diferenciación celular.se identifica un grupo e células a partir de las escuelas se desarrollara el embrión ,otro quedara origen al saco amniótico una fina membrana y está lleno de fluido que se llama liquido amniótico una fina membrana y está lleno de fluido que se llama líquido amniótico este permite el movimiento fetal , orece protección contra eventuales golpes y ya que flotan en el líquido y permite que las sustancias de desecho ingresen a la circulación materna la excreción , estaba creciendo mientras el feto aumenta en volumen y medida este alcanza aproximadamente a la semana 34. CONTROL PRENATAL

Es el conjunto de actividades sanitarias que reciben las embarazadas durante la gestación. La atención médica para la mujer embarazada es importante para asegurar un 4eenbarazo incluye controles regulares y análisis prenatales. Por lo general la atención prenatal comprende un examen físico de la embarazada por un médico, el examen ginecológico en la que incluye CITOLOGUIA que descarte enfermedades en el cuello uterino como el VPH. Valoraciones Cardio vasculares, verificación de inmunización. (Rubeola hepática) verificación verificación infecciosos como el toxoplasma y VIH y determinar cuando el embarazo se trate de alto riesgo. OBJETIVOS Objetivos principal de la atención prenatal orientada es ayudar a las mujeres aman tener un embarazó normales atreves de:  La identificación de condiciones de salud persistentes como el VIH,  malaria,  sífilis entre otras.  Enfermedades de transmisión sexuales, anemia,  diabetes,  desnutrición tuberculosis. Que afecten el resultado del embarazo , requiera tratamiento inmediato un intenso nivel de control durante del embarazo  EMBARAZO DE RIESGO

DIAGNOSTICO Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) = 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o más glicemias = 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga = 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa. Clasificación de la Diabetes Tipo I (IDDM): se caracteriza por deficienciaabsoluta de insulina. Asociada a la niñez.

Tipo II (NIDDM): más común en personas mayores o con sobrepeso. Asociada a falta en la disponibilidad o efectividad de la insulina. Frecuentemente se controla con dieta y meds. Gestacional: intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce durante el embarazo. 2)Tipos de Diabetes : Diabetes Tipo I: Insulinodependiente La diabetes tipo I , aparece principalmente en niños y en jóvenes , y en general en personas de menos de 30 años . El comienzo es brusco , con síntomas muy llamativos . Se produce un adelgazamiento acentuado al inicio de los síntomas . Representa el 10 - 15% de todas las formas de diabetes. El páncreras no produce insulina , por lo que es necesario administrarla . Diabetes Tipo II:No Insuliodependiente La diabetes tipo II , aparece en personas mayores de 40 años . El comienzo es lento y gradual con síntomas poco llamativos , pudiendo pasar inadvertida . Cursa geralmente con obesidad y suele faltar el adelgazamiento cuando aparece . Es la forma más frecuente de diabetes , representa más del 85 % de los casos . El pancreas sigue produciendo insulina pero de forma insuficiente , pudiéndose tratar en un principio con régimen y pastillas antidiabéticas . 3) -Cambios Metabólicos Asociados con el Embarazo

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Las pacientes que desarrollan diabetes gestacional se encuentran en mayor riesgo de presentar Diabetes NIDDM. La glucosa es transportada por la placenta através de difusión facilitada. Los niveles de glucosa fetal son directamente proporcionales al nivel de glucosa materno La insulina no cruza la placenta. Alrededor de la 10 ma semana, el feto secreta supropia insulina en niveles adecuados para usar laglucosa obtenida de la madre. Cambios durante el primer trimestre Estrógeno y progesterona estimulan las células beta del páncreas para aumentar la producción de insulina, promoviendo un aumento en el uso periférico de glucosa y disminuye los niveles de glucosa en sangre. Aumenta el almacenaje de glucógeno en los tejidos y se reduce la producción hepática de glucosa. Diabética tipo I a riesgo de hipoglucemia. Cambios durante el segundo y tercer trimestre El embarazo ejerce un efecto diabetogénico enel estatus metabólico materno. Reducción en la tolerancia a la glucosa. Aumento en la resistencia a la insulina. Reducción en el almacenaje hepático deglucógeno. Aumento en la producción hepática de glucosa. 4)describa la diabetes pregestacional y porque esta expuesta a la hipoglucemia 5) Riesgos y ComplicacionesMaternos

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El pobre control glicémico está asociado a: Aborto espontáneo HIP Infecciones Ketoacidosis (DKA) Niveles de glucosa > 200 mg/dl Polihidramnios Hipotensión supina PROM Parto prematuro Hemorragia postparto por sobre distensión uterina Defina cetoacidosis en que trimestre aparece con mayor frecuencia 6) La cetoacidosis se desarrolla cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina. Sin la insulina, el organismo no puede utilizar la glucosa como combustible. Por ende, el organismo descompone las grasas (lípidos) para utilizarlas como energía. Cuando el organismo descompone las grasas, aparecen productos residuales denominados cetonas. El organismo no tolera grandes cantidades de cetonas y trata de eliminarlos a través de la orina. Desafortunadamente, el organismo no puede deshacerse de todas las cetonas y, por lo tanto, se acumulan en la sangre. Como resultado, puede presentarse un cuadro de cetoacidosis. La cetoacidosis puede provocar la muerte y requiere tratamiento inmediato.

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Los síntomas incluyen: dificultad para respirar aliento con olor frutal náuseas y vómitos boca muy seca Consulte con su médico sobre cómo manejar esta afección. Explicite macrosomia fetal 7) Macrosomía; Las mujeres que no han controlado debidamente su diabetes tienen más probabilidades de tener un bebé excesivamente grande (con un peso de 10 libras o más), lo cual se conoce médicamente como macrosomía. Estos bebés son excesivamente grandes porque parte del azúcar adicional presente en la sangre de la madre atraviesa la placenta y pasa al feto. Cuando esto sucede, el feto comienza a producir insulina adicional que lo ayuda a procesar esta azúcar y a almacenarla como grasa. Esta grasa tiende a acumularse en la zona de los hombros y el tronco, lo que dificulta el parto vaginal e incrementa el riesgo de que el bebé sufra daños durante el mismo. 8) utilice la bibliografía "cuidados intensivos en enfermería" para la valoración de la CAD y que cuidados propones de enfermería 9) amplie su vocabulario y defina: Insulina Glucagon Deshidratación Acidosis

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Gluconeogénesis Urea 10) realice un cuadro comparativo la valoración de enfermería en la diabetes pregestacional y diabetes gestacional 11) describa los cuidados de enfermeros para el embarazo con diabetes pregestacional 12) sintetice la terapia con insulina como educa al usuario para la autoadministración de insulina 12) Tratamiento con Insulina : La mayoría de los pacientes consiguen un buen control con la dieta sola o acompañada con los antidiabéticos orales . Una tercera parte necesitan insulina para su completa compensación . De Acción Rápida : Tiene aspecto cristalino , empieza a actuar a la media hora de inyectarse y su efecto dura 6-8 horas . No es necesario agitar el vial antes de utilizarlo . De Acción Retardada : Su efecto es menos rápido pero más duradero , se consigue por la adición de sustancias retardadoras que le confieren su aspecto turbio Puede ser de acción Intermedia , actua a las 2 horas después de su inyección y su efecto dura 12 - 24 horas . Las de acción prolongada empiezan a actuar a las 2-3 horas y su acción llega a las 24 - 36 horas . Es necesario agitar el vial suavemente rotándolo por la palma de las manos , para homogenizar el producto .La técnica de Inyección de la insulina :

La inyección deberá de realizarse completamente después de cargar la jeringilla . Antes se debe de limpiar la piel con un algodón y alcohol . Con los dedos indice y pulgar de la mano izquierda se pellizcará la piel y el tejido subcutáneo , formando un pliegue donde se introducirá la aguja perpendicular u oblicua ligeramente según la zona . La inyección será subcutánea , en la grasa que hay por debajo de la piel . Antes de inyectarse debemos de comprobar que no hemos pinchado en un vaso sanguíneo , lo que se comprueba tirando suavemente del émbolo y comprobando que no aparece sangre dentro de la jeringilla . La insulina debe de inyectarse cada vez en un sitio diferente , esto evita endurecimientos y abultamientos . Las zonas de Inyección son la parte antero-externa de los muslos , en la parte externa de los brazos , en las nalgas y en la parte anterior del abdomen . El personal de enfermería debe de enseñar correctamente la técnica , y expliacarle que para ella debe ser algo normal y que pierda sus miedos y preocupaciones . Describa los cuidados enfermeros pre-postparto Riesgos y ComplicacionesFetales y Neonatales Malformaciones congénitas Sistema cardiovascular Defecto del septo atrial (ASD) Transposición de grandes vasos Coartación de la aorta Sistema urinario

Agenesia renal (ausencia de un riñón) Hipospadias Hidronefrosis (acumulación de orina en los riñones queno puede drenarse hacia la vejiga) Criptorquidismo (testículo no descendido) Malformaciones congénitas Sistema gastrointestinal Atresia duodenal Ano imperforado Malrotación del intestino Macrosomia IUGR en infantes de madres diabéticas conenfermedad vascular RDS por retraso en la madurez pulmonar 13) Controles postparto A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 gr, midiéndose la glucemia basal y a los 120 minutos, para reclasificar a la paciente como normal, glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética. Si la sobrecarga es normal se realizarán glucemias basales cada año y se recomendará evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta equilibrada. No hay que olvidar que al cabo de 10 años entre un 30 y un 50 % presentan una diabetes tipo 2 establecida. Elección de alimentos saludables Seguir simples dietas, como comer variedad de alimentos incluyendo frutas y vegetales, limitar el consumo de grasas a 30% o menos de sus calorías diarias y vigilar el tamaño de

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las porciones. Los hábitos saludables de nutrición pueden prevenir la diabetes y otros problemas de salud Describa diabetes mellitus gestacional. Cuales son los factores de riesgo y como se desarrolla y manifestaciones de clínicas 14) Síntomas Aumento de sed. Incremento de la micción. Pérdida de peso, a pesar de un aumento del apetito. Fatiga. Náuseas y vómitos. Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel. Visión borrosa. Factores de Riesgo Aun cuando cualquier mujer puede desarrollar diabetes gestacional durante el embarazo, algunos de los factores que pueden aumentar sus riesgos son los siguientes: Obesidad. Antecedentes de diabetes en la familia. Haber dado a luz anteriormente a un bebé de gran tamaño, un bebé muerto o un bebé con defectos congénitos. Tener mucho líquido amniótico (polihidramnios). Edad Las mujeres mayores de 25 años de edad tienen un riesgo más grande de desarrollar diabetes gestacional que las mujeres más jóvenes.

15) que estudio es el recomendado entre las semanas 24 y 28 cual es el fin del mismo 15) ¿Qué pruebas se realizan a las mujeres para detectar la diabetes gestacional? A la mayoría de las mujeres se les realiza una prueba de detección precoz de la diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo. A menudo, a las mujeres que se consideran de alto riesgo (incluidas aquellas que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior) se les realiza la prueba de detección precoz durante una consulta al comienzo del embarazo y, si los resultados son normales, se les vuelve a realizar una prueba entre las 24 y las 28 semanas. La prueba consiste en extraer una muestra de sangre una hora después de ingerir una bebida que contiene 50 gramos de glucosa (una forma de azúcar). La muestra se envía al laboratorio para medir las concentraciones de glucosa que contiene. Si la prueba de detección precoz indica que la mujer tiene concentraciones elevadas de glucosa en la sangre, deberá someterse a una prueba similar pero de mayor duración conocida como prueba de tolerancia a la glucosa. Para esta prueba deben extraerse muestras de sangre en ayunas y una, dos y tres horas después de ingerir 100 gramos de glucosa. 16) enumere los riesgos maternos y fetales 17) Riesgos y ComplicacionesFetales y Neonatales  Aumento de morbilidad y mortalidadneonatal

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Malformaciones congénitas Sistema nervioso central Defectos del tubo neural Anancefalia (ausencia parcial o total del cerebro, cráneo ycuero cabelludo) Hidrocefalia (acumulación excesiva de líquido en el cerebro) Microcefalia ( circunferencia de la cabeza es más pequeña queel promedio para la edad y el sexo del niño) Meningocele (tipo de espina bífida) Mielomeningocele (tipo de espina bífida) ¿La diabetes provoca otras complicaciones durante el embarazo? Las mujeres con diabetes preexistente o gestacional pueden tener un embarazo sin complicaciones y un bebé sano, siempre y cuando controlen la concentración de azúcar en su sangre. Las mujeres que no controlan debidamente su condición, en cambio, tienen un riesgo mayor de sufrir ciertas complicaciones durante el embarazo, entre las que se encuentran: Preeclampsia. Este trastorno se caracteriza por una alta presión arterial y la presencia de proteínas en la orina. En casos graves puede causar convulsiones y otros problemas en la madre, así como el desarrollo insuficiente y el nacimiento prematuro del bebé.

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Polihidramnios. Esta enfermedad hace que la madre produzca una cantidad excesiva de líquido amniótico y puede aumentar el riesgo de parto prematuro.1 Parto por cesárea. Cuando el bebé es demasiado grande, por lo general los médicos recomiendan un parto por cesárea

¿Qué riesgos conlleva para el bebé la diabetes gestacional? Las mujeres con diabetes gestacional tienen más probabilidades de tener un bebé con un defecto congénito aunque, por lo general, el riesgo es menor que en las mujeres con diabetes preexistente. Un estudio realizado en 2008 comprobó que las mujeres con diabetes gestacional tienen aproximadamente 40 por ciento más probabilidades que las mujeres no afectadas de tener un bebé con uno o más defectos congénitos.3 Este riesgo mayor se observa principalmente en las mujeres que eran obesas antes del embarazo. Los autores del estudio recomiendan monitorear a las mujeres con diabetes gestacional que además son obesas para detectar cualquier defecto congénito. Es posible que algunas de estas mujeres padecieran diabetes antes del embarazo sin saberlo. Como consecuencia de ello, es posible también que la concentración de azúcar en la sangre de estas mujeres haya sido elevada durante las primeras semanas del embarazo, lo cual aumenta las probabilidades de que el bebé nazca con defectos congénitos.

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Al igual que en la diabetes preexistente, la diabetes gestacional mal controlada aumenta el riesgo de macrosomía, nacimiento sin vida y complicaciones en el neonato, así como el riesgo de obesidad y diabetes después de la adolescencia.5,6 17) cuidados enfermeros Vigilancia fetal Detectar compromiso fetal y prevenir muerte fetalintrauterina o nacimiento pretérmino Sonograma en el primer trimestre para estimar edadgestacional Ultrasonidos cada 4 a 6 semanas para monitoreo delcrecimiento fetal, estimar peso fetal y detectarhidramnios, macrosomia y anomalías congénitas. AFP entre las 16 y 18 semanas para detectar infantescon defectos del tubo neural Proceso de Enfermería Ecocardiograma fetal entre 18 a 22 semanaspara detectar anomalías cardiacas Evaluación materna de los movimientosfetales NST alrededor de las 28 a 30 semanas Autocontrol de la embarazada sobre su diabetes Además de los análisis periódicos de glucemia y de hemoglobina glicosilada (HbAlc) que a toda embarazada se le harán periódicamente en el laboratorio (cada 2 o 4 semanas), para comprobar la evolución de su diabetes la propia mujer deberá analizarse en casa, y valorar los niveles de glucosa en sangre (auto análisis glucémico) y la presencia

de cuerpos cetónicos o acetona en orina (auto análisis urinario). La frecuencia media de realización del auto análisis glucémico será en días alternos, con cinco o seis determinaciones por día, antes y dos horas después de las comidas. Con el resultado de este auto análisis glucémico, podrá decidirse la necesidad o no de establecer tratamiento con Insulina, al tiempo que determinar su pauta de administración y los sucesivos ajustes de dosis. Por lo que respecta a la cetonuria, deberá vigilarse su aparición mediante la práctica rutinaria en ayunas de un análisis de orina con las oportunas tiras reactivas La enfermera ejercerá un control doblemente atento, ya que tiene que atender al embarazo y a la diabetes. Independientemente de sí está en marcha un proyecto de diabetes y embarazo, los puntos esenciales a desarrollar por el profesional de enfermería son: Control y educación sanitaria en cuanto a peso, modificaciones alimentarias, ejercicio físico, administración de insulina (si fuera preciso), además de los controles normales de sangre, orina, tensión arterial, etc. Describa un cuadro comparativo manifestaciones clínicas y signos de hiperglucemia e hipoglucemia cuales son los cuidados inmediatos 18) ¿Cuáles son los síntomas de la hiperglucemia? Las señales y los síntomas incluyen: alto nivel de azúcar en la sangre, altos niveles de azúcar en la orina, aumento de la sed y necesidad frecuente de orinar.

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El medir con frecuencia el nivel de azúcar en la sangre es una de las medidas preventivas que puede tomar para mantener la diabetes bajo control. Consulte con su médico con qué asiduidad debe controlar y cuáles deben ser sus niveles de glucemia. Para evitar otros síntomas de la hiperglucemia es necesario que controle y trate los altos niveles de azúcar en la sangre sin perder tiempo. Es importante tratar la hiperglucemia apenas se detecta. Si no lo hace, puede sufrir una afección denominada cetoacidosis (coma diabético). 18) CUIDADOS Y CONSEJOS de la hiperglucemia Llame a su doctor sí: Si tiene visión borrosa o empanada por más de 2 días. Perdida súbita de su visión en 1 o 2 ojos. Ve manchas negras, telas de araña, o luz brillante. Consejos de cómo cuidar de sus pies. Lave sus pies diariamente con agua tibia (no caliente) y jabón. Seque gentilmente (no frote) sus pies para secarlos. Use loción, pero no entre los dedos del pie. Cambie sus medias y zapatos una vez al día. No camine sin zapatos. Use zapatos de cuero suave (piel de venado es lo mejor) que provee mucho espacio para sus dedos. Si sus dedos frotan o rozan entre ellos, ponga lana de cordero entre ellos. Para cortar las uñas de los dedos, primero remoje sus pies en agua tibia por 10 minutos para suavizar las uñas.

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Corte las uñas en línea recta. corte en las esquinas o cerca de la piel. Mantenga su pie tibio pero evite tener sus pies muy cerca a superficies calientes (bolsas de agua, calentador, chimeneas.)  No trate los callos sin antes llamar a su doctor.

LA PLACENTA Proviene del latín (torta plana ) a su apariencia en humanos es un órgano efímero presente en los mamíferos placentarios y que relaciones estrechamente al bebe con su madre satisfaciendo las necesidades de respiración ,nutrición y secreción del feto durante su desarrollo , de la misma células proveniente del espermatozoide y el ovulo

que dieron desarrollo al feto y tiene 2 componentes una porción materna el corion frondoso una porción fetal o desidia basal esta se forma acabo de 2 semanas de realizar la fecundación constante de 2 caras o sectores materno que esta adosado al endometrio y se forma a partir de este mismo tejido y el sector fetal , que mira hacia el interior del saco amniótico . El feto comunica con la placenta por medio del cordón umbilical, n conductor revestido de piel por cuyo interior discurren. Los vasos sanguíneos umbilicales los cuales transportan la sangre fetal hacia y desde la placenta. El intercambio de sustancias se producen dentro de la vellosidades coránicas aplacentarias, una estructura alargada que se encuentran en la zona intermedia de la placenta dentro de las culés existen unas lagunas de sangre materna que forman las denominadas cámaras herméticas. La sangre fetal mescla materna, y viceversa. Así mismo, este sistema se comporta como un filtro. Que impide el paso de microorganismo u otras partículas extrañas hacia el feto. Por otra parte, la placenta elabora y secreta diversas hormonas particularmente estrógeno potencial. El crecimiento del útero y prepara a las madres pero la lactancia y progesteronas que estimula el crecimiento del endometrio e impiden que el útero se contraigan durante el embarazo.

EL CORDON UMBILICAL El feto y el cordón umbilical por lo general de unos 56 cm de la longitud y de 1 a2cm de diámetro y puede variar y sus sustancias hasta más de 300cm. Los cordones umbilicales de 10 a 11heelices,por razones que se desconocen los cordones giran o rotan ala izquierda más del 5% d los cordones miden de 35cm y otros más de 85 cm contienes dos cordones la una inversa en la GELATINA

DE WHARTON y recientemente sea recubierto que la sangre del cordón umbilical es una fuente fácilmente disponible de CELULAS MADRES que se pueden utilizar en el trasplante de medula para tratar la leucemia.

Patologías del cordón umbilical Prolapso del cordón umbilical, ilustrado por William Smellie, 1792.

Las complicaciones del cordón umbilical en el embarazo son múltiples, y van desde nudos falsos, que no tienen significado clínico, hasta la vasa previa, que a menudo conduce a la muerte fetal. Como la ecografía prenatal se vuelve cada vez más sofisticadas, muchas de estas complicaciones están siendo diagnosticados en el útero. Sin embargo, muchas no son evidentes antes del parto y la única indicación está relacionada con su asociación con ciertas patologías, tales como gemelosmonocoriónicos y desprendimiento placentario. Las anormalidades y trastornos más frecuentes que afectan al cordón umbilical antes del nacimiento y que pueden causar desafíos para la vida del feto y de su madre incluyen:1 

Circular del cordón: el cordón se enrolla alrededor de una parte el feto, habitualmente el cuello.

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Arteria umbilical única: es la ausencia de una de las dos arterias umbilicales.

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Prolapso de cordón: salida del cordón por el canal del parto antes del feto.

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Nudo de cordón umbilical: se presentan en menos del 1.5% de los embarazos.

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Inserción velamentosa de cordón: los vasos del cordón se separan antes de llegar a la placenta.

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Vasa previa: cuando de una inserción velamentosa, algún vaso pasa por el orificio cervical antes que el feto.

El desarrollo embrionario Se emplea para designar el nuevo se que esa gestando, cuando este tiene entre dos semanas de vidas contando de ese momento de la falta e la primera regla, hasta el tercer mes de vida intrauterina. A partir de ese momento suele utilizarse el término del feto. Durante el primer mes de vida intrauterina, en el embrión se diferencia y se desarrolla tres capas de células a partir de las cuales se originara todos los tejidos y órganos :El endodermo, del cual se formaran los aparatos digestivos y respiratorio el mesodermo a partir del cual se originaran los aparatos circulatorios y loco motor

Embrionario

Etapas histórica del Desarrollo

Desde muchos siglos, el problema del desarrollo embrionario ha sido un tema de gran importancia para la ciencia, porque ha suscitado la curiosidad de saber cómo ocurre.

Inicialmente, el estudio del desarrollo embrionario, es decir, el estudio del huevo desde la fecundación hasta la etapa adulta, era casi inaccesible porque no se contaba con isntrumentos apropiados que hicieran posible realizar observaciones de ese proceso. Primero se creyó que el huevo contenía un adulto en miniatura y que dependía de condiciones apropiadas para su crecimiento y desarrollo. Esta primera teoría fue llamadapreformista. Luego surgió otra teoría, que trataba de explicar que el organismo se desarrollaba a partir de una masa amorfa de material viviente y que se llamó teoría de la epigénesis. Estas teorías se basaron en observaciones hechas al proceso de desarrollo en diferentes animales. Posteriormente, muchos investigadores, como WILHELM ROUX, DRIESCH y HANS AUGUST WEISMANN, experimentaron de diferentes maneras para aclarar cómo ocurría el desarrollo embrionario. El propósito de la ciencia llamada embriología (estudio del desarrollo del organismo a partir del óvulo fecundado o cigote) era describir los pasos del desarrollo de los organismos vivos, desde su etapa de organismo unicelular, que es el huevo, que es el huevo, hasta su etapa adulta. Harvey, en 1651, estableció que el individuo procede del huevo. En 1827, VON BAER describió las hojas germinales. DARWIN, en 1859, con su teoría evolucionista, dio un giro decisivo a los estudios embriológicos. F. MILLER y HAECKEL, en 1864, expusieron que el desarrollo embrionario de un individuo reúne las etapas evolutivas de

su raza. Para HAECKEL, la gástrula (cuando las hojas o capas embrionarias se disponen adecuadamente) había sido el estado ancestral de todos los metazoos.

El proceso del desarrollo embrionario se inicia en el mismo momento en que ocurre la fecundación, la cual origina lo siguiente: a.-) Cambios en la membrana externa del huevo, formando la capa o zona pelúcida que impide que otros espermatozoides puedan entrar; b.-) El material genético del núcleo del espermatozoide se introduce en el de la hembra, originando un núcleo diploide; c.-) Aumenta la síntesis de proteínas y el huevo empieza a dividirse; mediante la llamada segmentación, origina dos células llamadas blástomeras, para luego seguir dividiéndose en 4, 8, 16, etc., hasta formar una masa esférica de células llamada blástula. Luego, esta blástula sufre otra serie de transformaciones para originar una estructura llamada gástrula, que, debido a

movimientos y plegamientos o invaginaciones, permite que las células se reacomoden para originar las tres capas germinales primarias que constituyen las primerias que constituyen las primeras áreas diferenciales, dentro del embrión, en las primeras etapas del desarrollo: a.-) El ectodermo o capa externa; b.-) El mesodermo o capa media; y c.-) El endodermo o capa interna. La estructura llamada gástrula tiene en el centro un hueco llamado arquenteron, de donde se originará el instestino primitivo, que tiene una abertura que le sirve de comunicación, llamada blastoporo, y que posteriormente formará el ano. La gástrula, a diferencia de la blástula, efectúa la división celular a un ritmo más lento que ésta. Una vez completado el proceso de gastrulación, se comienza a observar la diferenciación celular. ¿Cuál es la conexión entre desarrollo y evolución? La conexión que hay entre El Desarrollo y La Evolución son las siguientes: El Desarrollo es el proceso por el que un organismo evoluciona desde su origen hasta alcanzar la condición de adulto, en cambio en lo que La Evolución es el conjunto de transformaciones o cambios a través del tiempo que ha originado la diversidad de formas de vida que existen sobre la Tierra a partir de un antepasado común. ¿Cómo se las ingenian las células para reunirse en grupos con un mismo cometido?

Las células comienzan a agruparse para formar los tejidos nervioso, muscular sanguíneo y esquelético. Al mismo tiempo, estos tejidos se reúnen con otros tejidos recién formados para constituir los órganos. Para que ocurran estos cambios en la célula, se llevan a cabo modificaciones bioquímicas particulares y progresivas, que determinan el curso de la diferenciación embrionaria y que dependen de las propiedades químicas, de la constitución genética y de la interacción entre genes y el citoplasma ¿Qué papel desempeñan en el desarrollo embrionario las comunicaciones intercelulares? El embrión continúa su proceso de desarrollo y comienzan a agruparse las células diferenciadas en tejidos, y éstos, a su vez, se agrupan para formar el sistema de órganos mediante un proceso conocido como organogénesis. Este proceso empieza con la interacción inductiva entre el ectodermo (es la primera hoja blastodérmica del embrión. Se forma enseguida en el desarrollo embrionario, durante la fase de blástula. De él surgirán el endodermo y el mesodermo durante la gastrulación) y el mesodermo (es una de las tres hojas embrionarias o capas celulares que constituyen el embrión. Su formación puede realizarse por enterocelia o esquizocelia a partir de un blastocisto en el proceso denominado gastrulación. En el proceso previo a la formación del mesodermo, la gastrulación, se han formado ya las dos primeras capas, ectodermo y endodermo) y cada una de estas capas germinales, junto con el endodermo,

para originar todo el sistema de órganos y miembros que va a formar el individuo.

¿Cuáles son las pautas de crecimiento que se establecen en el embrión joven? Este proceso suele ocurrir en un período de tiempo determinado, que va desde las 48 horas hasta las 72 horas, aproximadamente, después del coito o contacto sexual. Una vez que ha ocurrido la fecundación, es decir, la fusión del núcleo del óvulo con el núcleo del espermatozoide, en la superficie externa del huevo se producen una serie de cambios, entre ellos la formación de la zona pelúcida que impide la entrada de otros espermatozoides. El huevo fecundado desciende por el oviducto, donde ocurren las primeras divisiones de la célula, y, aproximadamente a las 36 horas de la fecundación, comienza a dividirse; luego, a las 60 horas, se vuelve a dividir y origina cuatro células; transcurridas 72 horas, se divide en ocho células y así sucesivamente. Durante este período, el embrión es independiente y sigue su propio programa genético.

Hacia los cinco días, la blástula contiene 120 células y se forma una cavidad llamada blastocito; luego se forma el trofoblasto, que es de donde se originan la placenta y el corion. Este trofoblasto se pone en contacto con el tejido del útero y se libera de una hormona llamada gonadotropina, que impide la menstruación. Las células del trofoblasto inducen modificaciones en el endometrio (membrana que recubre el útero) y lo invaden, ocurriendo la implantación del embrión en el útero. Cuando ocurre la implantación del embrión, empieza a desarrollarse el saco vitelino, que servirá de protección al embrión; luego se forma el alantoide, que servirá como vejiga urinaria primitiva. Después, con el tiempo, esta membrana da origen al cordón umblical, que constituye la conexión del embrión con el tejido uterino. La tercera membrana que se forma es el amnios, que se llena con un líquido salino llamado líquido amniótico, el cual se extrae en la mujer embarazada para realizar la amniosíntesis, ya estudiada en el 9º grado. Luego se forma el corion, que es la cuarta membrana, y comienza a madurar la placenta, disco esponjoso que se forma con el tejido endometrial de la madre y con el corion del feto, estructura que permite el intercambio del feto y la madre. A medida que el embrión va creciendo, queda unido a la placenta por el cordón umblical.

¿Cómo hacen las neuronas para establecer sus conexiones específicas? Durante la formación del tubo neuronal, algunas células ectodérmicas de las crestas de los pliegues neurales se separan a medida que los pliegues se juntan. Con posterioridad, algunas de estas células de la cresta neural emigran hacia el notocordio y se reúnen para formar ganglios neurales. Estas células se transforman en neuronas sensitivas, que envían prolongaciones para conectarse con la parte dorsal de la médula espinal, y también fibras nerviosas hacia los tejidos circundantes. Otras se convierten en células de Schwann, que rodean a las fibras nerviosas y las aíslan, y otras más, en células pigmentarias (melanocitos) que están en la base de la epidermis, mientras que otras van a formar la médula suprarrenal. ¿Qué mecanismos rige la división y muerte de las células dentro de un órgano o tejido?

En la formación de un individuo, la muerte celular o apoptosis es tan importante como la división celular. La mayoría de las células fabrican las proteínas que forman parte de una maquinaria para su propia destrucción. Esta maquinaria letal está compuesta por enzimas capaces de degradar proteínas (proteasas) cuya activación produce, directa o indirectamente, cambios celulares característicos. Las células que entran en apoptosis se encogen y se separan de sus vecinas; luego las membranas celulares se ondulan y se forman burbujas en su superficie; la cromatina se condensa y los cromosomas se fragmentan; finalmente, las células se dividen en numerosas vesículas, los cuerpos apoptósicos, que serán engullidas por células vecinas. Las enzimas involucradas en el proceso de apoptosis permanecen normalmente inactivas en las células, respondiendo a mecanismos de control estrictos. Los mecanismos de control son los responsables de activar la maquinaria letal en momentos particulares de la vida de la célula, respondiendo a señales externas o internas. Cualquier alteración en estos mecanismos de control puede tener consecuencias nefastas para el organismo, creando estados patológicos producidos tanto por la pérdida de células normales como por la sobrevida de células que deberían entrar en apoptosis. Cuando una célula muere por daño o envenenamiento, proceso denominado necrosis, normalmente se hincha y explota, derramando su contenido en el entorno. Como consecuencia, se produce una inflamación que recluta

leucocitos, y que puede lesionar el tejido normal que la circunda. La apoptosis, a diferencia de la necrosis, es un tipo de muerte activa, que requiere gasto de energía por parte de la célula y es un proceso ordenado en el que no se desarrolla un proceso inflamatorio. ¿Cómo controlan los denominados factores de transcripción la diferenciación de los tejidos?

Un factor de transcripción es una proteína que participa en la regulación de la transcripción del ADN, pero que no forma parte de la ARN polimerasa. Los factores de transcripción pueden actuar reconociendo y uniéndose a secuencias concretas de ADN, uniéndose a otros factores, o uniéndose directamente a la ARN polimerasa. Los factores de transcripción son estimulados por señales citoplasmáticas. Al ser activados adquieren la capacidad de regular la expresión génica en el núcleo celular, bien activando, bien reprimiendo la transcripción de diversos genes. Ciertos factores de transcripción pueden sufrir mutaciones que los mantienen continuamente activos sin necesidad de señales externas, transformándose así en oncogenes, estimulando sin control la síntesis de proteínas

implicadas en la regulación del ciclo celular. Esto puede dar lugar al crecimiento incontrolado de las células y por tanto a un tumor. Son numerosos los factores de transcripción cuya importancia ha sido demostrada en el cáncer. Entre estos factores de transcripción que actúan como oncoproteínas cabe destacar Myc, Max, Myb, Fos, Jun, Rel, Ets, etc. Los factores de transcripción pueden ser activados o desactivados selectivamente por otras proteínas, a menudo como paso final de la cadena de transmisión de señales intracelulares. Los complejos de transcripción en las células eucariotas son mucho más complejos que en procariotas debido al mayor tamaño del genoma eucariótico, por lo que el complejo de transcripción en eucariotas necesita un mayor número de etapas para ensamblarse. Debido a que ninguna ARN polimerasa eucariótica es capaz de unirse a las secuencias promotoras sin la participación de alguna otra proteína, la secuencia de ADN de los promotores debe ser una región reconocida por diversos factores de transcripción PERIODO FETAL El desarrollo se produce en las siguientes semanas: Ø SEMANA 9 En esta semana los párpados se le han formado y están fusionados. Se abrirán alrededor de las 26 semanas. Las costillas están creciendo en torno a los delicados órganos internos. Los brazos, piernas y dedos se ven claramente y

casi ha desaparecido la cola que se veía en las semanas anteriores. El bebé ahora tiene alrededor de 1 pulgada (2.5 cm) de largo de la coronilla a las nalgas. El útero de la madre tiene el tamaño aproximado de una toronja. Es posible que aún se sienta cansada y tenga malestar estomacal. El volumen de sangre está aumentando y quizás haya aumentado una o dos libras de peso (entre medio kilogramo a 1 kilogramo). Ø SEMANA 10 El bebé ahora es oficialmente un feto, que es el término técnico que tendrá hasta que nazca. Las uñas están creciendo en las raíces. Los intestinos están creciendo y colocándose en posición. La glándula tiroidea, el páncreas y la vesícula están comenzando a funcionar a fin de preparar al bebé para digerir alimentos después de nacer. Todo eso se está manifestando en un bebé que tiene tan sólo 1½ pulgadas (casi 4 cm) de la coronilla a las nalgas y pesa alrededor de 1/5 onza (alrededor de 5 gramos y medio). El bebé está creciendo a un ritmo acelerado, pero no el abdomen de la madre. Posiblemente todavía no se le note el embarazo. Quizás sienta que tiene más hambre o que está más sensible emocionalmente. Ø SEMANA11 En esta semana el bebé comenzará a generar sus propios glóbulos rojos y ya está produciendo orina, que es el componente principal del líquido amniótico. La piel todavía es transparente. Si pudiera ver adentro del útero, casi podría ver que el cuerpo del bebé se va alargando aunque la

cabeza aún es un tercio del largo del cuerpo. También podrá ver el sexo del bebé ya que comienza el desarrollo externo de los órganos sexuales. El bebé tiene de 1¾ a 2 1/3 pulgadas (alrededor de 4 1/2 cm. a casi 6 cm.) de la coronilla a las nalgas y pesa alrededor de 1/3 onza (un poco más de 9 gramos). El cuerpo de la madre sigue creando un entorno propicio para el bebé. El volumen de sangre le ha aumentado significativamente, sus senos están creciendo y el abdomen está más grande. Notará que se le ha agudizado el olfato o que produce más saliva. Esos cambios son normales en el embarazo aunque sean a veces irritantes. Ø SEMANA12 Ya es posible oír el latido del corazón del bebé con un Doppler, una clase especial de micrófono utilizado por el médico o partera. El bebé tiene casi 2½ pulgadas (un poco más de 6 cm) de la coronilla a las nalgas y pesa alrededor de 1/3 a ½ onza (entre 9 gramos y medio a 14 gramos). Todos los sistemas principales del cuerpo y órganos como el estómago, hígado, pulmones, páncreas e intestinos, están formados y en su sitio aunque no están totalmente desarrollados. El útero de la madre ha crecido tanto que es muy grande para la pelvis. Está comenzando a elevarse sobre el hueso pélvico. Debe sentirse menos cansada y con menos náuseas. Ø SEMANA 13 A 16 El crecimiento es rápido durante este periodo. Hacia la semana 16, la cabeza es relativamente pequeña en

comparación con la del feto de 12 semanas y se han alargado las extremidades inferiores. Los movimientos de las extremidades, que ocurren por primera vez al final del periodo embrionario, están coordinados hacia la semana 14 , pero son demasiados ligeros como para ser percibidos por la madre, ejemplo: el feto hace movimientos de succión con la boca. La osificación del esqueleto fetal es activa durante este periodo y los huesos son claramente visibles en imágenes ecografías hacia el inicio de la semana 16. Se ha desarrollado más tejido muscular y óseo, y los huesos se vuelven más duros. Durante esta fase también se determina el patrón de cabello de l cuero cabelludo. Se desarrolla un vello fino en la cabeza denominada lanugo. El sexo de los genitales externos se puede reconocer hacia la semana 12 o 14 en la mayoría de los casos. Para la semana 16, los ojos se dirigen hacia delante en vez de anterolateralmente. Asimismo, las orejas están cerca de su posición definitiva a los a los de la cabeza.

Ø

SEMANAS 17 A 20

El crecimiento se ralentiza durante esta etapa. Las extremidades alcanzan sus proporciones finales relativas y por lo general la madre puede sentir los movimientos fetales. El bebé puede oír, efectúa más movimientos; la madre puede sentir una agitación en la parte baja del abdomen. Ejemplo (A las 18 semanas el niño es activo y energético, flexiona los músculos, da puñetazos y patea, ahora la madre siente sus movimientos) El tiempo medio transcurrido entre la primera vez que la madre percibe tales movimientos y el parto es de 147 días, con una desviación estándar 15 días. La piel esta ahora cubierta de un material grasiento similar al queso, la vermix caseoso o unto sebáceo. A las 20 semanas se puede observar las cejas y el cabello de la cabeza. Generalmente, los cuerpos de los fetos de 20 semanas están recubiertos en su totalidad por un vello fino denominado lanugo, que ayuda a retener el unto sebáceo en la piel. En este tiempo, tratándose de un feto masculino los testículos comienzan a descender, pero todavía se encuentran en la pared abdominal; al igual que los ovarios en los fetos femeninos. Los latidos cardíacos fetales se pueden escuchar con un estetoscopio Durante este periodo también se forma la grasa parda, lugar de producción de calor, especialmente en el recién nacido

Ø SEMANA 21 A 25 En este periodo se produce un aumento notable de peso. Aunque todavía es un poco delgado, el feto esta mejor proporcionado. La piel suele estar arrugada y más transparente, especialmente durante la primera parte de esta fase. La piel es de color rosa a rojo en muestras en fresco, ya que se puede visualizar la sangre en los capilares. En la semana 21 comienza los movimientos oculares rápidos y se han descrito respuesta de parpadeo y susto entre las semanas 22 y 23 tras aplicar una fuente sonora vibroacustica en el abdomen de la madre. Hacia la semana 24, las células epiteliales secretoras, (neumocitos de tipo II) de las paredes interalveolares del pulmón han comenzado ha secretar un agente tensio activo, un lípido con actividad de superficie que mantiene la permeabilidad de los alvéolos pulmonares en desarrollo. Además, las cejas y las pestañas están bien formadas, y todas las partes del ojo están desarrolladas. También hacia la semana 24 existen uñas en los dedos de las manos. Aunque es posible que un feto de 22 a 25 semanas

sobreviva si recibe cuidados intensivos, puede morir en la lactancia temprana ya que su aparato respiratorio es aun inmaduro Ø SEMANA VEINTISéIS A VEINTINUEVE A partir de esta semana, un feto suele sobrevivir si nace de forma prematura y recibe cuidados intensivos porque sus pulmones son ahora capaces de respirar aire. Los pulmones y el sistema vascular pulmonar se han desarrollado lo suficiente como para permitir un intercambio gaseoso adecuado. Asimismo, el sistema nervioso central ha madurado hasta una fase en la cual puede dirigir movimientos respiratorios rítmicos y controlar la temperatura corporal. Las pérdidas neonatales son mayores en los lactantes de peso bajo (2.500 g o menos) o muy bajo (1.500 g o menos) al nacer. A las 26 semanas los párpados están abiertos y el lanugo y el cabello de la cabeza están bien desarrollados. Se pueden observar uñas de los pies y existe una cantidad considerable de grasa subcutánea bajo la piel, que alisa muchas de las arrugas. Durante esta fase, la cantidad de grasa blanca aumenta hasta alrededor de un 3,5% del peso corporal. El bazo fetal es ahora un sitio importante de hematopoyesis o formación y desarrollo de diversos tipos de células sanguíneas y otros elementos formes. Ø SEMANA VEINTISIETE El bebé está ya ocupando casi todo el espacio en el útero. Pesa unas 2 libras (casi un kilo) y mide alrededor de 14,4 pulgadas (36,5 centímetros), desde su cabecita hasta los

talones. Ahora abre y cierra los ojitos, se chupa el dedo, y tiene ya su horario regular de dormir y estar despierto. Por otro lado, el bebé está ahora más activo porque su cerebro está cada vez más desarrollado. Ø SEMANA VEINTIOCHO Esta semana el bebé pesa un poco más de 2 libras (alrededor de 1 kilo), y mide unas 14,8 pulgadas (un poco más de 37,5 centímetros), desde la parte de arriba de la cabecita hasta los talones. También continúa acumulando grasa a medida que se acerca la hora de salir al mundo. Lo más emocionante de esta semana es que ya puede abrir y cerrar los ojos que, además ya tiene pestañas. Todavía no abre sus ojos para ver, es más bien un reflejo, pero no falta mucho para que pueda mirar. La eritropoyesis del bazo finaliza hacia la semana 28, momento en el cual la médula ósea se ha convertido en el lugar principal de formación de esas células. Ø SEMANA VEINTINUEVE Pesa alrededor de media libra más de lo que pesaba la semana pasada (en total, unas 2,5 libras o 1,13 kilos). Además, mide 15 pulgadas (38 centímetros) desde la cabecita hasta los talones. Cada día se depositan en el esqueleto de tu bebé unos 200 miligramos de calcio, que van endureciendo sus huesitos. Ø SEMANA TREINTA A TREINTA Y CUATRO Hacia las 30 semanas se puede provocar el reflejo pupilar a la luz. Generalmente, al concluir este período la piel tiene

una coloración rosada y es lisa, y las extremidades superiores e inferiores tienen un aspecto rechoncho. En esta fase, la cantidad de grasa blanca es de, aproximadamente, un 8% del peso corporal. A partir de este período, cuando nace un feto de peso normal es "prematuro para la fecha" en contraposición a "prematuro por el peso". Ø SEMANA TREINTA Y UNO Tu bebé mide unas 16 pulgadas (más de 40,5 centímetros). Pesa algo más de 3 libras (cerca de 1,5 kilos) y dentro de poco va a dar otro "estirón". Ahora puede girar su cabecita de un lado a otro. La grasa que ha estado acumulando en los últimos meses hace que sus bracitos y piernas se vean llenos y torneados. Los órganos de tu bebé siguen madurando y ahora sale agua de su vejiga. Ø SEMANA TREINTA Y DOS A partir de la semana 32 los fetos suelen sobrevivir si nacen de forma prematura. Esta semana tu bebé probablemente pesa casi 4 libras (unos 1,8 kilos) y mide unas 17 pulgadas (unos 43 centímetros). Hay algunos bebés que en esta semana ya tienen cabello, pero otros sólo tienen un poquito de vello. El que tenga mucho cabello al nacer no quiere decir necesariamente que tendrá el cabello muy espeso cuando sea adulto, pero por lo general los niños que nacen con el cabello muy finito suelen tener menos pelo de mayores. Ø SEMANA TREINTA Y TRES

Esta semana tu bebé pesa un poquito más de 4 libras (casi 2 kilos) y mide 17,2 pulgadas (43,6 centímetros) desde la cabecita hasta los talones. Gracias al peso que ha subido en las últimas semanas, está perdiendo ese aspecto arrugadito que tenía hasta ahora. La mayoría de sus huesos se están endureciendo, aunque los de la cabecita todavía están muy blandos; de hecho, son huesos separados que tienen espacios entre ellos. Esta flexibilidad en los huesos de la cabecita permite que se compriman para pasar por el canal vaginal. La presión es a veces tan intensa durante el nacimiento, que algunos bebés nacen con la cabeza en forma de cono. Pero no te preocupes porque esto es totalmente normal y no les hace ningún daño. Además es temporal, porque en poco tiempo se les redondea la cabecita. A pesar de esto, los huesos de la cabeza no estarán completamente unidos hasta que el bebé tenga entre 9 y 18 meses. Ø SEMANA TREINTA Y CUATRO El bebé está pesa esta semana alrededor de 4,75 libras (un poco más de 2 kilos) y ya mide unas 18 pulgadas (unos 46 centímetros) desde la cabeza hasta los talones. Ø SEMANA TREINTA Y CINCO Ya pesa un poco más de 5 libras (unos 2,3 kilos, como un paquete grande de azúcar) y mide más de 18 pulgadas (más de 46 centímetros) desde la cabeza hasta los talones. Todavía sigue todo enrolladito dentro de ti y está ya un poco apretado en el útero. Ya no flota como antes y no da los saltos que daba. Pero el que tenga menos espacio no

significa que se mueva menos: tu bebé debe seguir dando pataditas con la misma frecuencia que lo hacía antes. Los fetos de 35 semanas agarran fuertemente con la mano y muestran una orientación espontánea frente a la luz. A medida que se acerca el término del embarazo, el sistema nervioso es lo suficientemente maduro para realizar algunas funciones integradoras. A lo largo de este "período final", la mayoría de los fetos son rollizos. Ø SEMANA TREINTA Y SEIS Hacia las 36 semanas, las circunferencias de la cabeza y del abdomen son casi idénticas. Después de este momento, la circunferencia abdominal puede ser mayor que la de la cabeza. Ø SEMANA TREINTA Y SIETE Por lo general, la medición del pie fetal es mayor que la longitud femoral a las 37 semanas y representa un parámetro alternativo para confirmar la edad fetal. Al acercarse el momento del nacimiento se produce una ralentización del crecimiento. Ø SEMANA TREINTA Y OCHO La mayoría de los fetos a término suele alcanzar una LCV (longitud vértex-coxis) de 360 mm y un peso de unos 3.400 g. La cantidad de grasa blanca se sitúa alrededor del 16% del peso corporal. El feto añade unos 14 g de grasa al día durante estas últimas semanas de gestación. Generalmente los fetos varones son más largos y pesan más en el nacimiento que los femeninos. Las uñas de las manos se extienden más allá de las puntas de los dedos. El cabello de

la cabeza presenta un aspecto más grueso y más voluminoso. El lanugo persiste solamente en la parte superior de lo brazos y de los hombros. El tórax es prominente y con frecuencia las mamas sobresalen ligeramente en ambos sexos. Los testículos se encuentran habitualmente en el escroto en los varones a término, pero no suelen haber descendido en los lactantes prematuros. A pesar de que la cabeza es más pequeña en relación con el resto del cuerpo en el niño a término que en etapas iniciales de la vida fetal, todavía constituye unas de las regiones mayores del feto. Este aspecto es importante con relación a su paso a través del canal del parto. El feto llena completamente el útero PESO BAJO AL NACER No todos los recién nacidos con peso bajo son prematuros. Casi una tercera parte de aquellos con un peso al nacer de 2.500 g o menos son pequeños o subdesarrollados para su edad gestacional. Estos lactantes "pequeños para la fecha" pueden pesar menos para una insuficiencia placentaria. Las placentas suelen ser pequeñas o estar mal insertadas. La insuficiencia placentaria suele deberse a alteraciones degenerativas de la placenta, que reducen progresivamente el suministro de oxígeno y la nutrición del feto.

Es importante distinguir entre lactantes a término que presentan un peso bajo como consecuencia de un crecimiento intrauterino retrasado (CIR) y los lactantes prematuros que pesan menos por acortamiento de la gestación (es decir prematuros para la fecha). El CIR puede ser debido a insuficiencia placentaria, embarazo múltiple (p. ej., trillizos), enfermedades infecciosas, anomalías cardiovasculares, nutrición materna inadecuada y hormonas maternas y fetales. Se sabe que los agentes teratógenos (fármacos, sustancias químicas y virus) y los factores genéticos producen CIR. Los lactantes con CIR muestran una carencia característica de grasa subcutánea y su piel está arrugada, lo que sugiere que se ha perdido la grasa blanca. PERE PARACION DE LA MADRE  HIGIENE FÍSICA: Es muy importante que durante toda la gestación la mujer mantenga la piel muy limpia, ya que las excreciones de las glándulas sebáceas y sudoríparas aumentan de forma muy notoria. El baño y la ducha de todo el cuerpo con agua y jabón están recomendados para ser practicados diariamente, pues el agua, aparte de estimular la circulación de la sangre, sirve de relajante general. Los baños deben tomarse a una

temperatura templada, alrededor de los 37 grados. No es conveniente que sean muy prolongados y si se usa la ducha deben evitarse los chorros violentos. Es particularmente recomendable la higiene de los órganos genitales, que debe ser minuciosa, ya que los flujos y secreciones vaginales aumentan. Por este motivo, es conveniente que se practique por la mañana y por la noche. Las irrigaciones vaginales han sido completamente rechazadas por el peligro que entrañan de introducción de gérmenes. Hacia la mitad del embarazo, hay que cuidar los pezones, ya que comienzan a segregar un líquido denominado calostro que puede producir irritaciones si no se lavan bien con agua y jabón. Cuando la mujer se encuentra hacia la mitad del embarazo, debe cuidar sus pezones, ya que comienzan a segregar un líquido denominado calostro que puede producir irritaciones si no se lavan bien con agua tibia y jabón, aplicándoles, además, una pomada adecuada a base de lanolina para mantenerlos suaves. De esta manera, se evitará la formación de grietas que, en algunas ocasiones, suelen aparecer más tarde cuando comienza la lactancia. En el caso de que la futura madre tenga los pezones invertidos, un cuidadoso masaje diario los devolverá a su posición normal. También a partir del quinto mes suelen aparecer estrías en la piel del abdomen en algunas mujeres. Para evitarlas, son igualmente aconsejables los masajes con

una crema grasa o aceite natural que penetre en la piel y la conserve flexible. También es precisa una higiene dental rigurosa después de cada comida, ya que en algunas mujeres embarazadas suelen aparecer algunas pequeñas hemorragias en las encías y caries dentales a causa de la gran necesidad de calcio que la futura madre tiene en esta época, debido primordialmente a que comienzan a formarse los huesos del futuro niño, el cual, como es natural, extrae de la madre el calcio que necesita. Esta extracción de calcio que sufre la futura madre debe compensarse con vitaminas y un régimen alimenticio rico en calcio y sales minerales. El control de la dentadura por parte de un odontólogo es, pues, muy recomendable. En algunos casos, también suele aparecer la caída del cabello, que parece mucho más frágil durante el embarazo, por lo que se debe lavar adecuadamente con un champú suave, evitando los tintes y las permanentes enérgicas  HIGIENE MENTAL: Entendemos por higiene mental de la mujer gestante la preparación psicológica positiva, esperanzada y optimista ante su embarazo, aceptando las limitaciones de su estado y colaborando conscientemente en todos los aspectos del mismo hasta llegar al parto. Ciertamente, la embarazada sufre algunos trastornos propios de la gestación que constituyen inconvenientes muy superables, en especial con la ayuda del tocólogo y su consejo.

Algunas mujeres sufren problemas psicológicos derivados a su deformación física o de la ansiedad ante el acontecimiento que se aproxima. Unos y otros deben desecharse racionalmente. Conviene, por lo tanto, rechazar durante el embarazo las situaciones conflictivas, los disgustos, depresiones de ánimo, exceso de trabajo, preocupaciones, etc., situaciones que, en algún caso, podrían llegar a provocar un aborto o malformaciones del feto. El más positivo estímulo que puede recibir la embarazada es la comprensión, delicadeza y esperanza confiada del esposo, responsable como ella del acontecimiento que se aproxima. El marido o compañero es, sin duda, la persona que más y mejor puede ayudar a la embarazada, no sólo animándola, sino ayudándole en muchas de las tareas cotidianas del hogar que en los últimos meses quizás resulten más pesadas para ella. También es muy interesante que el padre se interese por todas las circunstancias del embarazo y se esfuerce en comprender los estados de ánimo de la futura madre, interesándose por sus preocupaciones, tratando de distraerla y animarla y colaborando con ella en los preparativos del próximo nacimiento.  VISITAS MÉDICAS: Durante todo el embarazo así como en el parto, el médico realiza una serie de exámenes periódicos a la mujer embarazada, a fin de mantener un control estricto sobre la

viabilidad del niño, las dificultades que éste pueda presentar al nacer, la salud de las madres, etc.  ALIMENTACIÓN: Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar la salud y la del niño. A lo largo del embarazo el peso aumentará entre 9 y 13 K. Es recomendable: 1. Que los alimentos como la carne o el pescado sean cocinados a la plancha o hervidos, sobre todo si existe un aumento de peso excesivo. 2.

Que se aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan con preferencia integral, arroz, pasta y legumbres.

3.

Beber entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o queso fresco.

4.

Que se reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, etc.

5.

6. 7.

Que se reduzca los alimentos con mucha azúcar, como pasteles, dulces, especialmente aquellos prefabricados, caramelos, chocolates, etc. Evitar consumir mucha sal que podría hacerla retener líquido e hincharse. Evite alcohol, tabaco y drogas.

8.

Aumentar las cantidades de calcio consumiendo productos lácteos o suplementos de calcio diariamente, preferiblemente en la noche. Un adecuado suministro de calcio al organismo la hará menos susceptible a calambres.

9.

Moderar las cantidades. No "comer por dos". Una ganancia elevada de peso puede hacer la labor de parto mucho más difícil. Se recomienda no ganar más de 13 kg. durante todo el embarazo.

10.

Minimizar la ingesta de alimentos procesados o enlatados e intentar comer alimentos preparados frescos. Mientras se está embarazada, se es más susceptible a las intoxicaciones. Algunos aditivos e ingredientes artificiales pueden ser dañinos para el bebé e inclusive causar daños congénitos

11. Mantener una dieta balanceada que le permita a la mujer adquirir todos los nutrientes necesarios para su bienestar y el de su bebé. Debe asegurarse que la dieta incluya suficientes vitaminas y nutrientes. 

VESTIDO Y CALZADO: Durante el embarazo es aconsejable que se cumplan las siguientes recomendaciones: 1. Utilizar vestidos cómodos y holgados.

2. 3.

4.



El zapato debe ser confortable, evitando el tacón alto así como el excesivo plano. La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su empleo, salvo en los casos en los que el médico lo aconseje Las medias y calcetines que produzcan comprensión local de la pierna pueda favorecer el desarrollo de várices, por lo que no son aconsejables. RELACIONES SEXUALES:

Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los hábitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestas para la madre. Cuando el vientre comienza a crecer, el coito en la postura clásica puede resultarle molestoso; si es así, puede adoptar posiciones que sean más cómodas. Deben evitarse las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdida de sangre por los genitales, amenaza de parto prematuro o rotura de las bolsas de las aguas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en las 2 o 3 últimas semanas del embarazo.  ACUDIR A CONSULTA: Además de las consultas periódicas recomendadas se debe poner en conocimiento del médico cualquier anomalía, especialmente: 1. Vómitos intensos y persistentes.

2.

Diarrea.

3.

Dolor al orinar.

4.

Dolor de cabeza no habitual.

5.



Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno. ACUDIR A EMERGENCIAS:

Se deberá acudir inmediatamente al médico si se observa: 1. Hemorragia por los genitales. 2. 3. 4.

Pérdida de líquidos por los genitales. Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. Fiebre elevada.

PARTO NORNAL: En condiciones normales, cuando el embarazo va llegando a su término, la madre y el hijo entran en la fase de preparación para el trabajo de parto. El bebé ha crecido y madurado lo suficiente para sobrevivir y adaptarse a la vida en el medio externo. El organismo de la madre, por su parte, ha experimentado numerosos cambios durante la gestación que la han preparado para el parto y la maternidad.

La labor del equipo de atención médica (médicos, enfermeras, preparadores de psicoprofilaxis obstétrica, etc.) comprende el control juicioso y prudente del curso del embarazo para detectar y dar solución a los factores denominados de alto riesgo que pueden poner en peligro la vida de la madre o del feto durante la gestación, el parto o el postparto, la preparación física y emocional de la mujer durante el embarazo para que comprenda y enfrente con naturalidad y sin miedo los cambios implicados en el proceso del parto y la crianza, y la vigilancia estrecha del proceso del parto para estar atentos a la aparición de situaciones anormales que entorpezcan el curso normal y que obliguen a la intervención sobre alguno de los factores o la terminación anticipada del proceso mediante la cesárea. El trabajo de parto se desencadena por múltiples factores, que intervienen en la aparición de las contracciones uterinas del trabajo de parto y pueden ser tanto de origen materno como fetal. Se habla de los efectos de ciertas sustancias de la placenta, de la madre o del feto, y de factores mecánicos como el tamaño del bebé y su efecto sobre el músculo uterino. Al parecer, los efectos coordinados de todos estos factores son la causa de la aparición de las contracciones. De manera general se puede decir que el parto es el proceso mediante el cual el feto, la placenta y las membranas dejan el útero, cruzan por el canal del parto y salen al exterior. Hay

varios mecanismos implicados en el proceso y éste se divide en varias etapas que se explican a continuación: PREPARTO: Es el periodo de cerca de dos semanas que antecede al parto. Durante él, la mujer experimenta varios cambios que pueden ser indicios de la proximidad. El primero de ellos es el descenso del útero en el abdomen, que parece estar causado por el encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna, principalmente en las primerizas. Esto trae un alivio relativo de la respiración y la digestión, que estaban siendo dificultadas hasta cierto punto por la presión de útero sobre el diafragma y el estómago. No obstante, el mismo fenómeno tiene el efecto de hacer reaparecer la frecuencia urinaria (polaquiuria) a causa de la presión de la cabeza del bebé sobre la vejiga de la madre. El segundo signo es el aumento de la frecuencia y la intensidad de las contracciones de preparación que normalmente hacen su aparición en el octavo mes. Otro signo es el aumento de la descarga o flujo vaginal y la posible aparición de moco de color marrón o vino tinto (tapón mucoso) proveniente del cérvix. El cérvix sufre un proceso de maduración, por el cual su consistencia se hace más blanda y su posición cambia con relación al suelo pélvico. En las primíparas el cérvix primero se borra (adelgaza) y luego se dilata durante el trabajo de parto. En las multíparas, en cambio, puede haber dilatación en este periodo de preparto, y el borramiento se produce más adelante, cuando ya hay contracciones regulares y el bebé

está descendiendo. Otro fenómeno corriente e interesante es un aumento momentáneo de energía que la madre usualmente aprovecha para arreglar la casa y dejar todo en orden. TRABAJO DE PARTO VERDADERO: Las contracciones tienen tres características: frecuencia, o sea el número de contracciones por unidad de tiempo; duración, o sea el tiempo que toma una contracción individual de comienzo a fin; e intensidad, o sea la fuerza de cada contracción, que en general es una medida subjetiva del endurecimiento de la pared uterina a la palpación. Se habla de trabajo de parto verdadero cuando la frecuencia es de tres contracciones en un periodo de diez minutos, la duración es de 45 segundos a un minuto y la intensidad es buena (la pared abdominal se palpa rígida). A partir de este momento comienza a contabilizarse el tiempo del parto. El trabajo de parto en su totalidad puede tomar entre 8 y 12 horas en una primeriza, o entre 6 y 8 en una multípara y puede dividirse en tres etapas: el primer periodo, que va desde el momento en que se regularizan las contracciones hasta cuando se completan la dilatación y el borramiento; este periodo puede dividirse a su vez en dos fases, una inicial o de latencia, que va desde la regularización de las contracciones hasta los 5 o 6 cm de dilatación del cérvix, que es la más prolongada, principalmente en las primerizas, y otra final, denominada fase activa, que va desde los 6 hasta los 10 cm de dilatación; su duración es más corta y se caracteriza por el encajamiento y el descenso progresivos

del bebé en el canal del parto; el segundo periodo, o expulsivo, comienza cuando la dilatación y el borramiento están completos y termina con la salida del niño. Su duración es variable y depende de la actividad de las contracciones, de la reserva de energía de la madre, del tamaño del bebé y del uso de anestesia o analgesia obstétrica. Puede estar entre 45 minutos y dos horas. El tercer periodo del parto se denomina alumbramiento y va desde la expulsión del feto hasta la salida completa de la placenta y las membranas En condiciones normales tiene una duración de pocos minutos, hasta un máximo de 45. En la actualidad se habla de un cuarto periodo que sería el de recuperación inmediata, es decir las primeras 2 horas del nacimiento del bebé, durante el cual debe haber una observación estrecha de la madre y el hijo FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PARTO: Son varios los factores que intervienen en el trabajo de parto. Los cinco más importantes pueden resumirse como sigue: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posición de la madre y su respuesta psicológica o emocional. Los primeros cuatro forman la base para la comprensión del trabajo de parto como un proceso, en tanto que el último, en el cual también intervienen factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como un

acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningún sufrimiento físico o psicológico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y atemorizante. Cuando se habla del pasajero del trabajo de parto, se incluyen todas las estructuras que ocupan la cavidad uterina durante el embarazo. Es decir, bebé, placenta, membranas y líquido amniótico. En general se ha contemplado al pasajero como un sujeto pasivo que tiene muy poca participación en la parte mecánica del trabajo de parto. Sin embargo, en condiciones normales las membranas y el líquido tienen una función importante ya que sirven como un amortiguador por delante de la cabeza del bebé durante su descenso por el canal del parto. La presión descendente ejercida sobre el bebé por las contracciones uterinas se transmite a la porción de líquido y las membranas que están situadas por delante de la cabeza y tiene el efecto que se describirá más adelante sobre el cuello uterino. Las membranas pueden romperse espontáneamente antes de que comience el trabajo de parto (ruptura prematura) o durante el curso de éste (ruptura precoz). Siempre que ocurre la ruptura, el trabajo de parto se estimula y la protección contra la infección que proporciona la membrana desaparece. En muchas ocasiones el médico obstetra es quien rompe la membrana durante el trabajo de parto para estimular las contracciones y provocar el encajamiento de la cabeza del bebé (amniotomía).

Puede decirse que hay dos factores del bebé que influyen sobre el curso del parto: su tamaño (especialmente el de la cabeza) y su posición: Tamaño de la cabeza. Durante el embarazo y un tiempo después del parto los huesos de la cabeza del bebé no están solidificados. Se unen entre sí mediante uniones membranosas (llamadas suturas) y en los lugares donde los huesos se encuentran, quedan espacios también cubiertos por una membrana que se llaman fontanelas. Conforme la cabeza se introduce y desciende por el canal del parto, las suturas y fontanelas permiten que haya cierta superposición de los huesos del cráneo, con lo que se logra la adaptación de la cabeza al canal. Este fenómeno se denomina moldeamiento, que puede ser bastante notorio. La forma de la cabeza de los recién nacidos se recupera en unos pocos días. Una vez que la cabeza ha salido del canal del parto, el resto del cuerpo y la placenta salen con facilidad porque los diámetros que presentan en relación con el cuerpo de la madre son mucho menores que los de la cabeza. En ocasiones, sin embargo, sobre todo en fetos de gran tamaño, la salida de los hombros puede suponer un problema. Posición del feto. En la gran mayoría de los partos en la especie humana (96%) el feto viene de cabeza (en la llamada presentación cefálica o de vértice). El bebé adopta esta posición hacia el final del embarazo gracias al peso de su cabeza (la estructura más pesada de su organismo) y la

forma de la pelvis materna. Por lo general, en las primíparas la cabeza del feto se encaja en la pelvis al cumplir el séptimo mes de embarazo. En las multíparas este evento puede tener lugar un poco más tarde. La denominada presentación de pelvis o podálica (es decir, aquella en la cual los pies o las nalgas del feto están encajados en la pelvis materna) es considerada en la actualidad por la mayoría de los médicos obstetras como de alto riesgo por el peligro que representa la retención de la cabeza en el último momento del parto. Por eso la presentación de pelvis y la llamada situación transversa, en la cual el bebé viene atravesado, son indicaciones de cesárea. LESIONES DEL PARTO: De vez en cuando, durante el proceso del parto, el bebé puede sufrir una lesión física simplemente como resultado del nacimiento, y se calcula que entre dos y siete bebés de cada 1000 sufrirán lesiones durante este proceso. Estas lesiones son a menudo denominadas traumatismos en el parto o lesiones en el parto. Un parto difícil o la lesión del bebé en el parto pueden producirse debido al tamaño del bebé o a su posición durante el trabajo de parto y el parto. Los trastornos que pueden relacionarse con un nacimiento complicado pueden incluir, entre otros, los siguientes: 1. Bebés del gran tamaño (peso al nace superior a los 4000 gramos).

2.

Prematurez (Bebés que nacen antes de las 37 semanas. Los bebés prematuros son más frágiles y tienden a sufrir más lesiones).

3.

Desproporción céfalo pelviana (el tamaño y la forma de la pelvis materna no son adecuados para un parto por vía vaginal).

4.

Distocia (trabajo de parto o parto complicados).

5.

Trabajo de parto prolongado.

Entre las lesiones más comunes en el parto podemos señalar las siguientes: 6. Presentación anormal durante el parto (presentación pelviana en donde las nalgas aparecen primero). 7.

Tumor sero sanguíneo: El tumor sero sanguíneo es una hinchazón grave de las partes blandas de la cabeza del bebé que se desarrolla cuando éste atraviesa el canal de parto. Algunos bebés presentan magulladuras en la región. Sin embargo, la hinchazón generalmente desaparece en pocos días y sin problemas. Los bebés que nacen en un parto asistido por el uso de una ventosa obstétrica tienen más probabilidades de presentar este trastorno.

8.

Céfalo hematoma: El céfalo hematoma es una zona de hemorragia entre el hueso y su cobertura fibrosa. A menudo aparece varias horas después del nacimiento

como un bulto en la cabeza del bebé. El organismo reabsorbe la sangre. Según su tamaño, la mayoría del céfalo hematoma demoran de dos semanas a tres meses en desaparecer completamente. Ahora bien, si el área de hemorragia es extensa, algunos bebés pueden desarrollar ictericia debido a la destrucción de los glóbulos rojos. 9.

10.

11.

Moretones o marcas por fórceps: Algunos bebés pueden presentar signos de moretones en la cara o la cabeza como resultado del traumatismo de atravesar el canal de parto y el contacto con los huesos y tejidos pelvianos de la madre. No obstante, también los fórceps que se utilizan durante el parto pueden provocar estos tipos de marcas o moretones transitorios en la cara o la cabeza del bebé. Los bebés que nacen en un parto asistido por el uso de una ventosa obstétrica pueden presentar magulladuras o laceraciones (cortes) en el cuero cabelludo. Hemorragia sub-conjuntival: La hemorragia subconjuntival es la ruptura de pequeños vasos sanguíneos en los ojos del bebé. Uno o ambos ojos pueden presentar una franja rojo brillante alrededor del iris. Sin embargo, esto es muy común y no provoca ningún tipo de daño a los ojos. El enrojecimiento se absorbe generalmente entre una semana y diez días. Parálisis facial: Durante el trabajo de parto o el parto, la presión sobre la cara del bebé puede lesionar un nervio

facial. Este tipo de lesión también puede producirse cuando se utilizan fórceps en el parto. El daño a menudo es evidente cuando el bebé llora, ya que en el lado de la cara que presenta la lesión no hay movimiento y el bebé no puede cerrar el ojo. Si sólo hubo magulladura del nervio, la parálisis generalmente mejora en unas pocas semanas. Sin embargo, si se produjo ruptura del nervio, quizá sea necesario realizar una cirugía. Sin embargo, la ruptura del nervio puede provocar un daño permanente del nervio. La parálisis del plexo braquial se trata mediante la inmovilización del brazo con un aparato ortopédico o una férula. También se realizan ejercicios especiales para ayudar a mantener el alcance de movimiento del brazo. 12. Parálisis del plexo braquial: Traumatismo que se presenta cuando se lesiona el plexo braquial (conjunto de nervios que animan los brazos y las manos). Es más común cuando resulta dificultoso extraer el hombro del bebé, problema denominado distocia de hombro. Como consecuencia, el niño pierde la capacidad de flexionar y rotar el brazo. Si la lesión sólo provoca magulladuras e hinchazón alrededor de los nervios, el movimiento debería recuperarse a los pocos meses. 13. Fracturas: La fractura de clavícula es el tipo de fractura más común que se produce durante el trabajo de parto y el parto. La clavícula se puede quebrar si se presentan problemas al extraer el hombro del bebé o durante un

parto de nalgas. Un bebé con una fractura de clavícula casi nunca mueve el brazo del lado de la lesión. Es posible también que aparezcan magulladuras sobre el hueso fracturado. El tratamiento recomendado es la simple inmovilización del brazo y del hombro, luego de lo cual, la consolidación suele ser rápida

PARTO NORMAL El parto es el tránsito del contenido de la gestación desde la cavidad uterina hacia el exterior del organismo materno.

El trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas que implican: Ø dilatación del cuello uterino. Ø Expulsión del feto a través de la vagina y la vulva. Ø Expulsión de los anexos fetales. El parto se clasifica según su duración: Ø Parto a término: es el que ocurre entre las 37 y 42 semanas de gestación. Ø Parto pretermino: es el que ocurre entre las 28 y las 37 semanas de gestación. Ø Parto postermino: cuando el parto ocurre después de las 42 semanas de gestación. El parto se clasifica según su finalización en: Ø Parto eutócico: es el parto normal y es el que se considera que se inicia de forma espontánea en una gestante con un feto a término en presentación cefálica flexionada, posición de vértice y termina también de forma espontánea, sin que aparezcan complicaciones en su evolución. Ø Parto distócico: cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto. El parto se clasifica según el comienzo en: Ø Parto espontáneo: cuando el feto presenta diversas variedades de presentación diferentes a la vértice y no es necesario realizar maniobras quirúrgicas para su expulsión.

Ø Parto inducido- estimulado: cuando es necesario inducir las contracciones del trabajo del parto mediante medicación exógena. Podemos hacer las variaciones que queramos. Ejemplo: parto pretermino inducido distócico. El motor del parto es el útero, que a través de unas contracciones características, provoca la dilatación del cuello uterino (cérvix), desde dentro hacia fuera. Complementariamente, la contracción de la musculatura abdominal de la madre puede contribuir al proceso. La mujer puede reforzar la fuerza expulsiva de la contracción, empujando con la musculatura abdominal, que se conoce con el nombre de "pujo" (voluntarias). La contracción uterina es el resultado de las contracciones acompasadas de las fibras miometriales. Las fibras musculares uterinas van a ser capaces de adquirir una disposición que provoca que se produzcan las contracciones características del parto y además unas van de un sentido a otro y de otro sentido a otro. Hacen que se expulse el feto. También el segmento inferior influye. El útero cuando se hace cesárea se hace en el segmento inferior ( no es igual que la cicatriz que nosotras vemos por fuera), es la apertura por dentro. Las fibras miometriales se contraen involuntariamente. En la contracción uterina se produce un acortamiento y

engrosamiento transitorio de la fibra muscular lisa uterina. Después de la contracción uterina persiste cierto grado de retracción o acortamiento, ya que la fibra miometrial no se relaja por completo al final de la contracción. El cuello uterino está formado por fibras musculares, tejido conectivo y colágeno. Con las contracciones, la pared del cuerpo uterino se engrosa y se acorta progresivamente y hace que las fibras del istmo y del cérvix se deslicen hacia arriba y hacia los lados, todo esto hace que esta zona se adelgace y amplíe formándose el segmento inferior (separación entre cuerpo y cuello del útero), lo que provoca el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Las contracciones del parto aumentan en intensidad y frecuencia progresivamente y se presentan de forma rítmica. Las contracciones del parto se caracterizan por su regularidad dentro de un patrón de frecuencia (ej., dos contracciones cada 10 minutos), los intervalos se acortan de forma gradual y su intensidad y duración aumentan. Los elementos que hay que valorar en las contracciones uterinas son ( parámetros de la contracción): Ø Duración: tiempo que transcurre desde que se inicia una contracción hasta que finaliza. Se expresa en segundos. Ø Intensidad: grado de contracción del útero. Es la diferencia entre el tono basal y el tono de ácme de la contracción ( que es el periodo de máxima intensidad. Tanto la intensidad como el tono basal se expresa en mm de Hg.

Ø Intervalo: determina ritmo y frecuencia. Desde que acaba una contracción hasta que empieza la siguiente. Ø Tono basal: es la presión uterina valorada en un momento en que no exista contracción. Es el punto de partida que aunque es sin contracción lo consideramos 20 mm de Hg. Las contracciones del parto son involuntarias e intermitentes. En la fisiología del parto las contracciones tienen un ascenso de 50 segundos, una máxima intensidad breve, y una relajación de inicio rápido, posteriormente lento. El canal del parto. El canal: son las estructuras que delimitan el trayecto que realiza el feto en su salida. Cuando decimos que un feto está encajado es que ha entrado en la pelvis, es la presentación fetal. Decimos que la presentación es libre cuando no se ha encajado. Se distingue: Ø canal óseo: es la pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o coxales, el sacro y el cóccix. Están unidos entre sí por ligamentos y se articulan a nivel de la sínfisis del pubis, las articulaciones sacroiliacas, y las articulaciones sacrococcígeas. El canal óseo es irregular en sus dimensiones. La entrada al mismo la constituye el estrecho superior de la pelvis, con un diámetro de 11 cm. Más abajo se encuentra la excavación pélvica, con el estrecho medio. Aquí el diámetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un diámetro que oscila entre 9-11 cm, según la posición del hueso cóccix. Considerando que el diámetro de

la cabeza fetal es de 10 cm, pequeñas variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía de la pelvis determinarán distocias mecánicas que habrá que resolver por vía vaginal o abdominal. Ø Canal blando: consta de los siguientes elementos: § segmento uterino inferior: se va formando desde el final del embarazo y culmina en el periodo de dilatación. § el cérvix: durante la fase de dilatación se va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza fetal. § la vagina: a medida que desciende la presentación, la vagina se va distendiendo, permitiendo el paso fetal. § músculos del periné: ya en el estrecho inferior, la presentación alcanza los músculos del suelo pélvico, ejerciendo sobre ellos un empuje vertical que va a producir tanto su dilatación radial como su elongación axial. Trabajo de parto falso La aparición de contracciones uterinas breves e irregularestanto en intervalo como en duración-sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los días finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia.[] Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton

Hicks. Además de ser contracciones leves, son esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y la hidratación.[] Es importante realizar un correcto diagnóstico del inicio de la fase activa del parto, ya que un error en el mismo puede conducir a una serie de intervenciones en el parto que no son necesarias. El feto Es el objeto del parto. Para que el parto transcurra con normalidad es muy importante el tamaño del feto y que éste adopte en el interior del útero una determinada posición o estática fetal. Para que se produzca el parto el feto debe estar en actitud de flexión. Ø estática fetal: se refiere a la forma en que se halla situado el feto en el interior del útero materno. La estática fetal está determinada por los parámetros de actitud fetal, situación fetal, posición y presentación fetal. La estática fetal se determina mediante las maniobras de palpación abdominales denominadas maniobras de Leopold. O bien ecográficamente. § Actitud fetal: se refiere a la relación que guardan entre sí las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y extremidades. La actitud normal del feto es de flexión, para ocupar el menor espacio dentro del útero materno. § Situación fetal: se refiere a la relación que guarda el eje mayor del feto con el eje de la madre. La situación correcta para que el feto pueda descender a través del canal del parto es la longitudinal, en esta situación coinciden el eje

materno y el eje fetal. Además existen otras dos variedades de situación fetal que se presentan con poca frecuencia: la situación transversa, en la que el eje fetal forma un ángulo de 90º en relación al eje materno y la situación oblicua ( ladeado) en la que el eje fetal forma un ángulo de más o menos 45º con el eje materno. § Posición fetal: se refiere a la relación que adopta el dorso fetal con el de la madre. Es donde tiene el feto la espalda con respecto a la madre. Se dice que el feto está en una posición de dorso derecho o izquierdo según se halle situado el dorso fetal en la parte derecha o izquierda del cuerpo materno. Más frecuente el izquierdo que el derecho. § Presentación fetal: se refiere a la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Es la parte del feto que entra primero en la pelvis. Existen diferentes variedades de presentación que reciben el nombre de: cefálica cuando el feto presenta la cabeza, podálica cuando el feto presenta las nalgas puras, nalgas y pies, pies o rodillas y presentación de hombro (transversa). La más frecuente es la cefálica. Existen varias variedades de presentación cefálica según el grado de flexión que presente la cabeza con referencia al tórax, denominándose de mayor a menor flexión: occipucio, sincipucio, frente y cara. La variedad de presentación cefálica más frecuente es la de occipucio. DIMENSIONES FETALES

La cabeza es la parte del feto con mayor tamaño y por lo tanto puede ser la más difícil de expulsar. De esta hay que tener en cuenta: Las suturas y fontanelas: SUTURAS -sagital entre los dos huesos parietales -metópica o medio-frontal entre los dos huesos frontales -coronaria entre los frontales y parietales -lambdoidea entre los parietales y el occipital FONTANELAS -Mayor, anterior, frontal o bregmática: se sitúa entre la suturas metópica, sagital y coronaria. Tiene forma romboidal. -Menor, posterior, occipital o lambdoidea: surge de la unión con la sutura sagital y las dos suturas lambdoidea y posee una forma triangular. -Temporales o de Casseiro: La antero-lateral surge de la unión del temporal, esfenoides, parietal y frontal. La postero-lateral está en la unión del parietal, Occipital y temporal. La cabeza fetal no es completamente rígida y aunque no puede aumentar ni disminuir de tamaño, si puede amoldar ligeramente sus diámetros y a fin de adaptarlos a los de la

pelvis materna. Las principales modificaciones adaptativas son llevadas a cabo por las diferentes posiciones adoptadas por el feto durante el parto. Las dimensiones del cráneo fetal se dividen en tres grupos: Ø Diámetros antero-posteriores Ø Diámetros transversos Ø Diámetros de los planos y perímetros DIÁMETROS ANTERO-POSTERIORES SUBOCCIPITO-BREGMATICO Desde la región suboccipital U OBLICUO MENOR hasta el bregma (9,5 cm) FRONTO-OCCIPITAL O RECTO Desde la protuberancia del occipital hasta la raíz de la nariz (12 cm) MENTO-OCCIPITAL U Desde el mentón hasta el OBLICUO MAYOR punto más distante del occipital (13,5 cm) SUBMENTO-BREGMATICO O Desde el punto más bajo del HIOBREGMATICO mentón al bregma (9,5 cm)

DIÁMETROS TRANSVERSOS BIPARIETAL O TRANSVERSO Desde una eminencia MAYOR parietal hacia la otra (9,5 cm) BIEMPORAL O TRANSVERSO Se calcula como la mayor

MENOR

distancia entre las suturas coronarias (7,5-8 cm)

DIÁMETROS DE PLANOS Y PERÍMETROS SUBOCCIPITO-BREGMATICO Va desde los diámetros suboccipito-bregmatico y parietales (29 cm) FRONTO-OCCIPITAL Pasa por los diámetros fronto-occipital y biparietal (34 cm) MENTO-OCCIPITAL Va desde el diámetro mentooccipital. (38 cm) Las dimensiones de la cintura y caderas fetales se centran en el diámetro biacromial que es el de mayor tamaño y oscila entre 10-12 cm. Los hombros poseen un perímetro de 38 cm aunque por su consistencia en principio se adaptan al canal de parto.

Causa del Parto El inicio del trabajo del parto es multifactorial y, aunque se desconoce la causa exacta, los factores últimos del inicio del parto son 5: Ø uterinos: distensión abdominal, aumento en la producción de prostaglandinas 2 (PGE 2), aumento de los receptores de oxitocina, todo ello hace que se desencadenen las contracciones uterinas. El feto a término ejerce presión sobre el cuello uterino, la vagina e indirectamente, estimulan la fibra muscular uterina. Se produce un aumento de la producción de ACTH (hormona pituitaria adrenocorticotrópica) en la hipófisis materna, que determina un aumento en la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales del feto, lo que causa una modificación de los niveles de producción hormonal de la placenta, con el consiguiente aumento de estrógenos y descenso de la progesterona.

En la decidua hay un aumento en la producción de prostaglandinas, debido al aumento de estrógenos, provocándose así el inicio de las contracciones La modificación que supone el aumento de estrógenos, hace variar la relación de equilibrio existente entre estrógenos y progesterona y determinan un aumento en la producción de oxitocina, verdadero desencadenante de las contracciones uterinas. El amnios posee receptores de la oxitocina y participa en el aumento de las prostaglandinas, el líquido amniótico maduro que contiene mucha prostaglandina E2, provinente del riñón fetal; el factor activador de las plaquetas originado en el pulmón, también pasa al líquido amniótico y estimula la producción de prostaglandinas. La contracción uterina actúa de forma traumática sobre la decidua y el amnios, a esta acción traumática responden, con un incremento de la liberación de prostaglandinas aumentando a su vez la contractilidad uterina, hasta desencadenar el parto. Ø placenta y anexos (son cordón y membranas (amnios y corion): contribuyen a la formación de prostaglandinas. Tanto el amnios como la decidua poseen receptores específicos para la oxitocina, que contribuyen a la formación de prostaglandinas de importante efecto contráctil. Ø Feto: la influencia del feto en el desencadenamiento del parto tiene lugar por medio de su propia secreción de oxitocina (hipófisis fetal), ante situación de hipoxia fetal.

Ø Gestante: el papel de la madre en el comienzo del parto tiene lugar fundamentalmente a través del reflejo de Fergusson: la estimulación por distensión del cuello uterino y del tercio superior de la vagina, igual que la estimulación del pezón, genera un reflejo ascendente por vía espinal que alcanza el hipotálamo y la hipófisis posterior, induciendo allí la secreción de oxitocina. Esto provoca la contracción, con lo que la presentación presiona en el cuello y así se cierra el reflejo. A medida que avanza el parto, el descenso de la cabeza irá incrementando la presión, con lo que las descargas de oxitocina y las contracciones serán más frecuentes y más intensas. El reflejo de Fergusson provoca el mantenimiento y progresión de la dinámica uterina. Ø Cérvix: la estimulación del cuello provoca una descarga de prostaglandinas uterinas capaces de provocar dinámica uterina. Esto explica el efecto activador de las contracciones que pueden tener maniobras como el tacto exploratorio cervical o el despegamiento de las membranas o maniobra de Hamilton ( se separan a ambos lados del segmento inferior y así se acomodan las membranas en el endocérvix y se provocan las contracciones uterinas). Periodo del parto normal 1) Periodo prodrómico (pródromo es inicio). Sus características son: Ø disminución de la altura uterina Ø maduración del cuello Ø inicio de la actividad uterina regular

Durante la gestación, el tapón mucoso o limos separan el contenido de la gestación del exterior. Si la mujer no ha sido explorada antes este tapón mucoso sigue hasta este momento y es en este periodo cuando lo expulsa, esto significa que el cérvix se ha movilizado, favorece el inicio de la dilatación. A veces por los tactos vaginales se pierde antes.. La expulsión del tapón mucoso cervical puede ocurrir de diferentes maneras, expulsándolo entero que forma un molde del canal cervical o bien desleído en los exudados de la vagina, apareciendo entonces como un moco sanguinolento, más o menos espeso y que la mujer puede no percibir. En este momento el cérvix madura, se moviliza e incluso se produce acortamiento. Los síntomas que pueden aparecer son difusos: diarrea, vómitos, sudoración del labio superior, edema ( estos síntomas se pueden presentar o no y no en todas las mujeres). 2) Periodo de dilatación. Se inicia cuando se establecen contracciones regulares y finaliza cuando hay una dilatación completa del cuello uterino. Las fuerzas que actúan en este periodo son las contracciones uterinas. Es el periodo más extenso del parto y en él se distinguen dos fases: la fase de latencia y la fase activa. Ø Fase de latencia: § Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la dilatación. En las primíparas en el periodo de dilatación,

primero borran y luego dilatan, en las multíparas el borrado y dilatación ocurre a la vez. § Es la fase más larga. La dilatación del cuello uterino progresa de forma lenta hasta alcanzar 2-3 cm, esta fase puede durar hasta 12 horas. Normalmente una vez que el cuello uterino alcanza los 3 cm está totalmente borrado. § Las contracciones no suelen alcanzar el umbral del dolor. Ø Fase activa: § Las contracciones son más frecuentes (2/10 minutos) y dolorosas. § Es una fase de duración variable que está en relación con la paridad ( es más rápida en las multíparas dilatan 1,5 cm/hora, mientras que las primigestas dilatan 1 cm/hora), la presentación ( si es occipucio es más rápida) y la amniorexis ( rotura de la bolsa que puede ser fisiológica o provocada por el explorador) § Finaliza la fase activa con dilatación completa (se produce unas subfases en función del ritmo de la dilatación: primero aparece una aceleración respecto a la fase de latencia, se pasa de 2 a 4 cm; luego el ritmo se acelera aún más ( fase de velocidad máxima) pasando de 4 cm a 6 cm y en la cual baja mucho la presentación; finalmente desde los 9 cm a la dilatación completa ( 10 cm), el proceso se enlentece ( fase de desaceleración), que en todo caso es la más breve de las tres).

Las modificaciones fisiológicas en el periodo de dilatación son: § Formación del segmento inferior: al final de la gestación comienza a formarse el segmento inferior en el istmo. Con el trabajo del parto, se adelgaza y amplía hasta quedar totalmente definida en el periodo de dilatación. § Borramiento del cuello uterino: el cuello uterino tiene un canal de 1-2 cm de longitud con dos orificios, uno interno y otro externo. Con las contracciones este canal se acorta y desaparece quedando sólo el orificio cervical externo, proceso que se denomina borramiento. Esta modificación ocurre al mismo tiempo que la formación del segmento inferior. § Dilatación del cuello uterino: con las contracciones uterinas y la presión ejercida por la bolsa de aguas o el feto, el orificio cervical externo se dilata (ensancha) progresivamente hasta alcanzar los 10 cm o dilatación completa. En las multíparas la dilatación y el borramiento del cuello uterino ocurre de forma simultánea.

§ Formación de la bolsa de aguas: en el polo inferior de la pelvis, por delante de la presentación fetal queda retenida cierta cantidad de líquido amniótico en las membranas ovulares que, con la presión ejercida por las contracciones, se vuelve prominente y adquiere forma de bolsa. Durante el periodo de dilatación se suele producir la rotura espontánea de las membranas ovulares, con la consiguiente salida de líquido amniótico. Este suceso se denomina amniorrexis espontánea, cuando la rotura la realiza artificialmente, recibe el nombre de amniotomía o amniorrexis artificial. En ocasiones la rotura de estas membranas se produce antes de iniciarse el parto y entonces se denomina, rotura prematura de membranas, sin embargo cuando la gestación es a término debe denominarse rotura de membranas anteparto. Clínica del periodo de Dilatación Ø Contracciones dolorosas. Ø Calambres en las extremidades. (porque el feto cada vez desciende más y comprime terminaciones nerviosas). Ø Sudoración en el labio superior. Ø Temblores en miembros inferiores. Ø Sensación de pujo al final (en el momento que la presentación apoya en el estrecho inferior da la sensación de pujo). Ø Aumento del flujo sanguinolento vaginal ( con cérvix borrado y dilatación adecuada). Una vez que la mujer alcanza la dilatación completa, comienza el periodo expulsivo.

3) Periodo expulsivo. Comienza con la dilatación completa y termina con la expulsión del feto. Para que el periodo expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos adaptativos al atravesar el canal óseo y el canal blando. Son muy importantes los diámetros. Para que ocurra de manera fisiológica el feto realizará movimientos adaptativos: Ø Entrada en el estrecho superior. Ø Flexión. Ø Descenso. Ø Rotación interna. Ø Deflexión. Ø Rotación externa. Ø Expulsión de los hombros.( primero el anterior y luego el posterior)

Sistemática asistencial: Protección del periné: Pretende acomodar la curvatura y distensión del periné a la presentación y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del periné y de las manos del asistente.

Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza.

Extracción de los hombros, traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuación sale el resto del feto en bloque.

Clínica del Periodo Expulsivo Ø Contracciones intensas (porque son las que verdaderamente ayudan al feto a seguir la trayectoria), que se presentan con menor frecuencia. Ø Aparición de pujos. Ø Abombamiento del periné (la sensación de pujo abomba el periné y es en este momento cuando se realiza la episiotomía, porque así no se sangra tanto). En un feto prematuro la episiotomía se hace siempre y amplia y rápida, para que el feto salga cuanto antes, hay que evitar el estrés fetal. Ø Protusión y dilatación del ano. Ø Congestión de la vulva. (la vulva cambia de color por éxtasis venoso por la presencia del feto). Ø Visualización de la presentación. Es importante la protección del periné con la mano contraria a la que sujeta la presentación. 4) Periodo de alumbramiento. Se inicia al terminar la salida del feto y finaliza con la salida de la placenta y membranas ovulares. Las fuerzas que

actúan en este periodo son las contracciones uterinas y la prensa abdominal de la mujer. La duración máxima es de 30 minutos. Tiene dos periodos: Ø Desprendimiento: de la placenta y membranas. Con el nacimiento del niño el útero se vacía y sufre retracción para adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca disminución de su tamaño y un aumento de su grosor. Como consecuencia del acortamiento del cuerpo uterino, hay una importante reducción de la zona de inserción de la placentaria. Como la placenta carece de elasticidad, tiene que doblarse, con lo que se produce la separación y se forma un hematoma entre la placenta y la decidua del útero. El desprendimiento se produce a nivel de la decidua, quedando una parte de ella en el útero, a partir de la cual se regenerará el endometrio. Cuando la placenta está casi totalmente desprendida, se inicia el desprendimiento de membranas, que se produce por las contracciones del útero y por la tracción que ejerce la placenta. El desprendimiento de la placenta se identifica cuando se observan los siguientes signos: § Aparición de sangre oscura en la vagina. § Descenso del cordón umbilical. § Modificaciones del fondo del útero. § Exteriorización placentaria. Cuando sale el feto y se corta el cordón, queda una pinza hacia abajo, el desprendimiento de la placenta hace que esa pinza descienda hacia abajo y se produce una ligera

hemorragia (hemorragia del alumbramiento). Para que salga la mujer debe empujar un poco. La matrona debe elevar el cordón ( sin tirar) con una mano por encima del abdomen, se aprieta el abdomen un poco para ayudar. No se agarra la placenta, se deja que fluya, poniendo las manos por debajo, dejando que caiga por su propio peso. Cuando termina de salir hay que comprobar que las membranas están íntegras, que los cotiledones están completos. Existe un punteado blanquecino que son calcificaciones de la placenta, se hace vieja (en la cara materna. Cuando estos punteados son zonas más amplias en la cara fetal, son infartos (en la cara fetal se inserta el cordón). Ø Expulsión: de la placenta y membranas. Su expulsión se produce como consecuencia de la presión ejercida por las paredes del útero, en el proceso de reducción de su tamaño, por las contracciones uterinas y por la prensa abdominal de la mujer. Después del nacimiento del niño se produce una contracción tónica del útero, seguida de fuertes contracciones rítmicas que permiten la formación de las ligaduras vivientes de Pinard, mecanismo por el cual se cierran las boquillas vasculares de la zona de inserción placentaria, formándose así el globo de seguridad de Pinard. Este es un mecanismo fisiológico que asegura la hemostasia en el lecho placentario. El útero inmediatamente después del alumbramiento presenta a la palpación un grado de contractilidad intenso, se halla situado dos traveses de

dedo por debajo del ombligo, ligeramente desplazado a la derecha y su tamaño y consistencia se asemejan a las de un puño cerrado. Al décimo día el útero ha regresado a la sínfisis del pubis. A la semana entre el ombligo y sínfisis púbica. Otros mecanismos de hemostasia son la activación fisiológica de los mecanismos de coagulación durante e inmediatamente después de la separación de la placenta y el recubrimiento con un capa de fibrina de la zona de inserción placentaria.

. Anestesia Obstétrica Se utiliza para el tratamiento del dolor durante el parto. Existen varios tipos: Ø Anestesia local: consiste en la infiltración de anestésico local en la zona de la vagina, vulva y periné. Se infiltra la zona donde se va a realizar la episiotomía. Se utiliza para poder realizar la episiotomía y la episiorrafia. El anestésico más utilizado es la Scandicaína. La complicación más frecuente es el hematoma. Ø Bloqueos regionales: esta anestesia consiste en la inyección de anestésicos locales para bloquear un grupo de nervios que inervan una región del cuerpo. Se clasifican en:

§ Bloqueo pudendo: consiste en la infiltración de anestesia en los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas de la pelvis. La anestesia se puede efectuar por dos vías: transvaginal o transperineal. Se realiza con la mujer en posición de litotomía. Produce analgesia que se extiende a genitales, área rectal y cara interna de muslos y glúteos. Elimina dolor en porción inferior de vagina y perineo, no alivia el dolor de las contracciones uterinas. § Anestesia raquídea (intradural): Consiste en la introducción de anestesia local en el espacio intradural. Bloquea los nervios de la mitad inferior del cuerpo a nivel del sexto u octavo pares dorsales, por debajo del diafragma. No es una técnica de analgesia obstétrica. Se utiliza preferentemente en cesáreas ya que es de acción rápida. Actúa sobre la dinámica uterina (incluso detención). Asegurar que no aparezca hipotensión (compresión de la cava). La gestante debe estar en ayunas. § Anestesia epidural (extradural): consiste en la introducción de anestesia local en el espacio extradural, bloqueando así los nervios raquídeos. La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar en la duramadre. A través de la aguja se puede introducir un

catéter, lo que permite administrar más anestesia. El anestésico más utilizado es la bupivacaina. Las ventajas de la epidural son: Ø elimina totalmente el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatación y expulsivos. Ø las contracciones no se inhiben, al no tener dolor la madre, favorece la dinámica uterina y la dilatación. Ø madre despierta, por lo que permite que la mujer participe activamente en el parto. Ø puede acortar periodo de dilatación. Ø habitualmente la mujer conserva el reflejo de pujo. Las desventajas de la epidural son: Ø Hipotensión materna: se atribuye a una disminución relativa de la volemia. Al producirse una hipotensión, la mujer tiende a compensar ésta disminuyendo el aporte de oxígeno al feto, lo que puede provocar un sufrimiento fetal. También se observa el síndrome de hipotensión en decúbito supino a causa de la inactivación del sistema simpático por la anestesia epidural. Si la madre es hipotensa para evitar más hipotensión se pauta prefundir Ringer. Ø Anestesia percibidle a los 10-20 minutos. Ø Madre en cama. Ø Periodo expulsivo puede alargarse (incluso acabar en parto instrumental por falta de sensación de pujo). La punción se hace entre L4-L5. Hay que decirle a la mujer que es muy importante que se esté quieta aunque tenga

contracción. Debe estar en decúbito lateral o sentada. La región insensibilizada es de cintura hacia abajo. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA DILATACIÓN 1) Registrar datos. 2) Ducha, enema, rasurado. El rasurado se hace sólo donde se va a realizar la episiotomía porque es más aséptico. El enema para evitar que el feto se manche y porque cuanto más desocupado esté el recto, mayor espacio de la vagina para el feto. 3) Dieta absoluta. 4) Venoclisis y análisis. 5) Monitorización cardiotocográfica. Para ver cómo está el feto, las contracciones (intensidad, frecuencia). Cómo reacciona el feto ante estas contracciones. 6) Animar deambulación. 7) Animar cambios de posición en cama cuando tenga puesta medicación o no pueda andar por alguna causa o prescripción. 8) Elevar cabecera de la cama. 9) Contacto físico. 10) Mantener limpia la cama (el líquido amniótico fluye en cada contracción). 11) Mantener limpia la zona perineal. 12) Vaciado de vejiga. En el caso de que se utilice anestesia epidural, la paciente no se da cuenta de que tiene ganas de orinar, por lo que cada cierto tiempo hay que estar pendientes para evitar éxtasis urinario y porque la vejiga vacía favorece el descenso de la presentación

13) Ayudar en respiración y relajación. Se pueden dar dos circunstancias: mujer que ha asistido a los cursos de preparación al parto por lo que conoce lo que va a pasar y sabe mecanismos para paliarlo. Está preparada y tiene sus nociones y sabe hacer ejercicios de respiración (tiene que respirar poco, sin llenar los pulmones para que el diafragma no oprima el útero y duela menos. A estas mujeres sólo hay que guiarlas). Mujer que no ha ido a los cursos, no sabe, es la primera vez que oye los ejercicios de respiración, por lo que es mejor tranquilizarla y decirla que cuanto más relajada esté el dolor será menor. No es el momento de aprender. 14) Gasa mojada para labios (o vaselina). Porque se secan las mucosas e incluso se tapona la nariz. 15) Ánimos. 16) Fomentar ayuda de acompañante. 17) Informar de la evolución. 18) Tactos vaginales ( sí pero los justos para evitar infecciones) 19) Vigilancia continua del estado madre y feto: Ø Hidratación. Ø Signos vitales maternos. Ø Estado fetal. Ø Color del líquido amniótico. En una presentación de nalgas, el color del líquido amniótico no es valorable porque en cada contracción hay expulsión de meconio. Ø Contracciones. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO EXPULSIVO.

1) Preparación mesa, instrumental. 2) Posición correcta para el pujo. 3) Ayudar a elegir posición deseada. 4) Proporcionar ambiente seguro (luz, calor, ruidos). 5) Dirección suave pero firme (a pesar de que la parturienta pierda el control). 6) Elogiar los esfuerzos. 7) Vigilancia continua del estado madre y feto. 8) Atención al recién nacido. Lesiones del canal blando del parto En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daños que pueden ser más o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posición en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la práctica o no de episiotomía, la macrosomía fetal, el tiempo de duración del expulsivo y la analgesia epidural. También son más frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan fórceps. La posición en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:  En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6%). 

Se practican más episiotomías en la posición semisentada o en decúbito supino que en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres multíparas.



En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, así como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).



Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa más baja de perinés intactos (<42%) se dan en la posición de cuclillas para las multíparas. También en multíparas se produce la tasa más alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9% del total). Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné en el expulsivo son la posición lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre más cómoda. La episiotomía Según la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomías tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomías sin que se produzcan lesiones en la madre o el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes:

 

Mayor lesión perineal y sus secuelas. No previene la debilidad de la musculatura del suelo pélvico y sus secuelas.



No protege al feto de la asfixia intraparto.



Aumenta la pérdida sanguínea de la mujer.

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Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores. Aumenta el riesgo de lesión al esfínter anal. Incrementa los problemas de cicatrización y el dolor en los primeros días posparto. En función de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotomía únicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: • Riesgo de pérdida del bienestar fetal. • Parto vaginal complicado. • Cicatrices de mutilación de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados.

Conclusión En los últimos tiempos, la enfermería ha avanzado de manera rápida y significativa. Se ha expresado y cuestionado ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos científicos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes. Unos de los puntos en los cuales se han desarrollado es el parto, los campos de la práctica de la enfermería se han hecho más finos, separados y adecuados a las necesidades e intereses en cada una de las mujeres embarazadas. Caso clínico Ingresa paciente de 28 años de edad con embarazo de 40 semanas, al servicio de Maternidad del Hospital Delicia Concepción Masvernat, derivada desde Guardia, con contracciones uterinas irregulares en frecuencia e intensidad, que se presentan cada 4 a 5 minutos. El cérvix se encuentra formado y con dilatación de un centímetro. La embarazada refiere dolor tipo cólico localizado en la región

lumbar y en la parte media del abdomen; se observa en ella ansiedad, temor y llanto. El Obstetra solicita la internación de la paciente hasta comenzar el periodo de trabajo de parto, luego se la derivara a la sala de parto. Valoración Gladis, 28 años, casada, primer hijo, reside en la ciudad de Concordia, ama de casa. Lleva un embarazo de 40 semanas de gestación. Su motivo de ingreso al servicio de maternidad es por dolor tipo cólico localizado en la parte media del abdomen y en la región lumbar. La paciente manifiesta ansiedad y llanto. El medico tratante indica: Ø Oxitosina 1 UI en 500 cc de S Dextrosa 5% Ø Control de signos vitales (T A) c / 2 hs. Ø Enema de evacuación. Diagnóstico 1) Dolor relacionado con contracciones, estiramiento del cérvix y canal de parto, manifestado con inquietud. Objetivos: 1) Disminuir el dolor. 2) Tranquilizar a la paciente. 3) Disminuir la ansiedad. Planificación Ø Ayudar en respiración y relajación Ø Controlar la duración, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones. Ø Controlar las constantes vitales c / 2 hs.

Ø Administrar medicación según prescripción medica. Ejecución Ø Se motiva a inhalar y exhalar (inspiración profunda y exhalación lenta); a realizar ejercicios pasivos( flexión y extensión de miembros inferiores y superiores) y activos (se hace deambular a la paciente por su habitación) Ø Se controla duración, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones. Ø Se controla los signos vitales según indicación ( Tensión arterial; Frecuencia cardiaca; frecuencia respiratoria; temperatura corporal) Ø Se administra la oxitosina según prescripción medica, y se aumentara la dosis según medico indique. Evaluación Paciente a la cual se logra disminuir el dolor, se logra tranquilizar. Diagnóstico 2) Déficit de conocimiento relacionado con la falta de preparación para parto, manifestado con temor a lo desconocido. Objetivos: 1) Enseñar los procedimientos de trabajo de parto. 2) Disminuir el temor. Planificación Ø Enseñar los procedimientos del trabajo de parto. Ø Enseñar la manera de respiración durante el parto Ø Mostrar el material que se utilizara Ø Presentación de equipo interdisciplinario

Ejecución Ø Se realizo higiene, rasurado, colocación de vía parenteral, etc... Ø Se le enseño la manera de respiración correcta, antes y durante el trabajo de parto, (inspiración profunda y la exhalación lenta). Ø Se mostró a la paciente los materiales a usar durante el parto. Ø Se presento a Obstetras, anestesiólogo, neonatologo, enfermeras, etc.… Evaluación La paciente incorpora favorablemente los procedimientos enseñados y se logra disminuir el temor. Diagnóstico Alto riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica, manifestado con hipertermia Objetivo: Ø Disminuir la hipertermia Ø Lograr los parámetros normales de termorregulación, Ø Disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica Planificación Ø Realizar procedimientos para disminuir la hipertermia Ø Realizar higiene perineal Ø Controlar las constantes vitales c/ 2hs Ø Se controla c/ 2hs la evolución de la herida quirúrgica Ø Enseñar a la paciente sobre su auto cuidado; una vez de alta Ejecución

Ø Se realiza baño en cama, con paños fríos, se coloca a la paciente en una habitación cálida o fresca; se le pone vestimenta suelta de algodón. Ø Se higieniza la zona perineal, utilizando yodo povidona, apósitos, gasas, guantes; S. fisiológica. Ø Se controla los S.V. de la paciente según indicación. Ø Se controla la herida quirúrgica y se observa su evolución, se anota. Ø Se enseña a la paciente que los puntos de la episiotomía se caen después de 7 días de la incisión, que se debe de lavar con agua jabonosa (si tiene pervinox mejor y si no con jabón neutro) colocarse en el bidé del baño y que haga correr el agua jabonosa por toda la zona perineal sin frotar, que enjuague con agua limpia (sin jabón); el secado debe de hacerse con una toalla que sola ella use y que se debe de secar por golpe no por arrastre; si la paciente posee un secador de pelo que lo utilice siempre en frio. Evaluación Se logra disminuir la hipertermia y se llega a los parámetros normales de termorregulación. Anexo ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Los órganos reproductores externos femeninos (genitales) tienen dos funciones: Permitir la entrada del esperma en el cuerpo y proteger los órganos genitales internos de los agentes infecciosos.

Los órganos genitales internos forman un aparato que se inicia en los ovarios, encargados de la liberación de los óvulos, y se sigue por las trompas de falopio (oviductos), donde tiene lugar la fertilización de un óvulo; a continuación sigue el útero, donde el embrión se convierte en un feto, y acaba en el canal cervical (vagina) que permite el alumbramiento de un bebé completamente desarrollado. El esperma puede recorrer todo el aparato en dirección ascendente hacia los ovarios y los óvulos en sentido contrario. ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS. Ø Los órganos genitales externos (vulva) están bordeados por los labios mayores (literalmente, labios grandes, que son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones. Ø Los labios menores (literalmente, labios pequeños) pueden ser muy pequeños o hasta de seis centímetros de ancho. Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios de la vagina y la uretra. Ø El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con forma de media luna que se encuentra tras este orificio se conoce como horquilla vulvar. A través de diminutos conductos que están situados junto al introito, las glándulas de Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina durante el coito. Ø La uretra, que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior, tiene su orificio delante de la vagina.

Ø Los dos labios menores tienen su punto de encuentro en el clítoris. Ø El clítoris es muy sensible a la estimulación y puede tener erección. Ø Los labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo, una zona fibromuscular localizada entre la vagina y el ano. Ø El orificio vaginal esta rodeado por el himen (o membrana vaginal). ÓRGANOS GENITALES INTERNOS Ø En la mujer adulta, la cavidad vaginal tiene una longitud de 9 a 12 cm. El tercio inferior de la vagina esta rodeado de músculos que controlan su diámetro, mientras que los dos tercios superiores se unen por encima de estos músculos y pueden estirarse con facilidad. Ø El cervix (la boca y el cuello del útero) se encuentra en la pared superior de la vagina. Ø El útero es un órgano con forma de pera situado en la parte superior de la vagina, entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás, y esta sujeto por seis ligamentos. Ø El cuello uterino contiene un canal que permite la entrada del esperma en el útero y la salida de la secreción menstrual al exterior. Ø El revestimiento interior del cuerpo del útero (endometrio) se hace más grueso todos los meses después del periodo menstrual.

Ø Las Trompas de Falopio tienen una longitud de 6 a 9 cm. desde los extremos superiores del útero hasta los ovarios. Ø El extremo de cada trompa se ensancha y adopta una forma de embudo, constituyendo un orificio de mayor diámetro para facilitar la caída del óvulo en su interior cuando este es liberado por el ovario. Ø Los ovarios no están unidos a las Trompas de Falopio, pero se encuentran suspendidos muy cerca de ellas gracias a un ligamento. Los ovarios de color perla, tienen una forma oblonga y son algo menores que un huevo cocido. Ø Los cilios (prolongación de las células, similares a pelos que se mueven en vaivén) que recubren las Trompas de Falopio y los músculos de sus paredes impulsan el óvulo hacia abajo a través de estos tubos. Cuando somos primerizas cualquier cosa nos asusta, en especial al llegar el momento del parto. Por ejemplo, escuchar frases como borramiento del cuello uterino, puede ser realmente intrigante. ¿Pasa algo malo? ¿Por qué se ha borrado el cuello del útero? A continuación te contamos de qué se trata. A medida que se acerca el nacimiento del bebé, el cuerpo de la mujer se va adaptando para ello. Como es de suponerse, durante los meses de gestación, el útero materno fue una cápsula protectora del feto. El propósito es conservar el embarazo sin dejar escapar nada. Sin embargo,

el desenlace es contrario, pues debe comenzar a dejar salir al bebé. Ante la inminente llegada del parto, el cuello uterino pasa por un proceso de dilatación paulatino. Una mujer comienza a acortar la cérvix y dilatar lentamente, en una adaptación que puede demorar horas. Entonces, los especialistas suelen llamar borramiento a aquella situación que hace desaparecer el cuello del útero antes del parto. ¿Cómo se produce el borramiento del cuello uterino?

El borramiento del cuello uterino es un proceso normal que ocurre como preparación para que el bebé nazca. El parto vaginal requiere una dilatación gradual que garantice una expulsión correcta y segura. Sin embargo, el cuello del útero también comienza a borrarse al final del embarazo, aun cuando el parto se haya planificado por cesárea. Es decir, a medida que se acerca el momento del nacimiento, el cuello uterino se ablanda, puede acortarse e incluso volverse más delgado hasta

desaparecer perceptiblemente. Para conocer cómo se va produciendo el borramiento, los especialistas lo miden en porcentajes. La madre para el hijo es joya, el hijo para la madre es gloria -Proverbio chinoDependiendo de la proporción en el adelgazamiento del cuello, el médico podrá decir que se ha borrado el 30% o el 50%, hasta llegar al 100%. Cuando se ha producido un borramiento del 50%, por ejemplo, estamos más cerca del alumbramiento. Con el 100% borrado se puede decir que el parto está a punto de producirse. Durante las últimas semanas de embarazo, el médico te examinará para saber cuánto del cuello uterino ha sido borrado. Cuando finalmente llegue el momento del parto, el examen se realizará más seguido. En la mujer primeriza la dilatación no ocurre antes del borramiento, pero es al revés en las mujeres con hijos. Para saber si una mujer ya se encuentra en proceso de parto, los especialistas realizan la palpación vaginal que les permite valorar el porcentaje de borrado. Que la cérvix haya comenzado a borrarse indica que ha habido contracciones uterinas de consideración. Por lo general el cuello uterino está compuesto por una banda muscular que conecta a la vagina con el útero. Es bastante gruesa y firme, que mide unos tres centímetros de largo. Va a cortándose hasta que se confunde con el útero, por lo que la forma de pera desaparece. Fases de borramiento y dilatación

Se sabe que las mujeres primerizas pueden tardar más tiempo en dar a luz porque la fase de dilatación no ocurre hasta que no se ha borrado la cérvix. Este proceso puede ser muy lento, al punto de demorar días. No obstante, cuando ya ha habido un parto anterior, dilatación y borramiento suceden al mismo tiempo.

Aunque todas las mujeres son diferentes, la manera natural en que se producen estas fases, es dilatación, borramiento y expulsión. El cuello del útero puede borrarse a la par de la dilatación como ya hemos dicho. El propósito es que se produzca una dilatación desde 0 hasta un aproximado de 10 centímetros. El borrado

El borramiento del cuello uterino comienza a ocurrir cuando faltan unas 72 horas para el parto. Un mínimo de tiempo puede ser el borrado de 48 horas, pero cada mujer es diferente. En esta fase el cuello del útero debe acortarse hasta que quede menos de un centímetro. Es decir, debe acortarse al menos 2,5 centímetros aproximadamente. La dilatación Una vez que el borrado ha ocurrido, comienza la dilatación (en el caso de las primerizas). El pequeño orificio que quedó, debe comenzar a ensancharse para que quepa el bebé, a esto es a lo que se le llamada dilatación. En cada mujer puede variar el tiempo que demora este proceso, pero siempre tardan más las primerizas. Las mujeres que ya han dado a luz antes, dilatan 1,2 centímetros por hora, mientras que las nuevas madres, solo 1 cm. ATENCION DE LA ENFRMEERA EN EL PARTO El puerperio se puede clasificar en: 1. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h. 2. Puerperio mediato: dura 10 días. 3. Puerperio tardío: desde el onceno día hasta los 42 días (6 semanas). El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

1. Riesgo de infección, relacionado con trabajo de parto prolongado. 2. Dolor, relacionado con efectos de la episiorrafia. 3. Riesgo de déficit del volumen de líquido, relacionado con posibles pérdidas hemáticas. 4. Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con la disminución del apetito. 5. Termorregulación ineficaz, relacionada con posible deshidratación. 6. Insomnio, relacionado, con cambios ambientales. 7. Lactancia materna ineficaz, relacionada con mala técnica. 8. Fatiga, relacionada con trabajo de parto prolongado. 9. Déficit de autocuidado (baño-higiene), relacionado con dolor y fatiga. 10. Conocimientos deficientes, relacionado con las técnicas de la lactancia. 11. Trastorno de la imagen corporal, relacionado con un aumento excesivo de peso durante el embarazo. 12. Retención urinaria, relacionada con una distensión vesical. 13. Riesgo de infección, relacionado con un parto prolongado, ruptura prematura de membrana, parto de urgencia, falta de conocimiento de las medidas higiénicas y de prevención. 14. Estreñimiento, relacionado con la distensión del tracto gastrointestinal y/o falta de tono de la musculatura intestinal, presencia de hemorroides y presencia de episiotomía.

CUIDAOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL PUERPERIO CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO 2-Procurar un estado de bienestar físico, mental, emocional y espiritual del binomio madre-hijo durante la fase de trabajo de parto y controlar la evolución a través de: -Registrar y valorar los signos vitales por lo menos cada 4 horas. -Monitorizar y auscultar la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después de la contracción uterina. -realizar las maniobras de Leopold. -Identificar la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas. -Valorar y registrar las modificaciones cervicales ( dilatación y borramiento). -Valorar el descenso de la presentación ( planos de Hodge). -Mantener a la embarazada en decúbito lateral izquierdo. -Identificar signos y síntomas que indiquen el inicio del período expulsivo. 4-Atender a la mujer en la etapa de alumbramiento y efectuar las siguientes acciones: -Verificar signos vitales durante todo el proceso. -Proporcionar el alumbramiento espontáneo de la placenta. -Comprobar la integridad de la placenta y membranas. -Verificar la involución uterina y aplicar los fármacos de

acuerdo a protocolo. -Revisar la integridad y condiciones del conducto vaginal. -Valorar el estado general de la paciente a fin de identificar oportunamente signos que indiquen la presencia de complicaciones. -Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante cualquier complicación. -realizar las intervenciones de enfermería necesaria para la estabilización de la paciente ante situaciones que pongan en riesgo la vida y en caso necesario asistirla durante su traslado. -Propiciar y proporcionar confort a la puérpera. 3- Atender a la mujer en el período expulsivo llevando a cabo lo siguiente: -Valorar las condiciones generales del binomio madre-hijo. -Buscar a la embarazada en la posición más apropiada y cómoda. -Efectuar el aseo perineal. -Realizar amniorresis en caso necesario. -Evaluar las condiciones del periné. -Valorar la frecuencia cardíaca fetal. -Identificar los factores de riesgo durante todo el proceso. -Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante la presencia de alguna complicación. -Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente ante la presencia inminente de complicaciones y en caso necesario asistirla

durante su traslado. -Recibir al recién nacido. INTERVENCIÓN Con el fundamento de la valoración y los diagnósticos, se procede a efectuar la intervención de enfermería. Acciones de enfermería independientes: Estas acciones incluyen los cuidados directos y la enseñanza, proporcionando un medio de apoyo y recuperación. El objetivo de los cuidados de enfermería es lograr una recuperación eficaz y una buena adaptación fisiológica durante el puerperio y facilitar la transición familiar para la integración del nuevo miembro. El personal de enfermería debe determinar, con cuidado, las intervenciones prioritarias para identificar y evitar las posibles complicaciones y satisfacer las necesidades de la parturienta y de la familia. La atención de enfermería va dirigida a los diferentes períodos del puerperio. La valoración fisiológica después del parto se dirige a: los procesos de involución de los órganos repro-ductivos, los cambios biofísicos de otros sistemas del organismo y el comienzo de supresión de la lactancia. La valoración que se produce durante esta etapa es una importante función del

personal de enfermería. La restitución a la normalidad de la fisiología del sistema reproductivo se describe con el fundamento de cambios locales y generales detectados en el examen físico, estos son: 1. Cambios locales: ocurren en: a. Útero. b. Loquios. c. Vulva y vagina. d. Mamas. 2. Cambios generales: ocurren en: a. Temperatura. b. Pulso. c. Sangre. d. Peso. e. Metabolismo. f. Endocrino. g. Equilibrio hidromineral

El recién nacido Un neonato o recién nacido es un bebé que tiene 27 días o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea.1 2 La definición de este período es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretérmino, a término o postermino.

Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano. El recién nacido puede presentar aspectos muy diferentes atendiendo a numerosos factores propios, de su madre o del periodo gestacional. Por otra parte, existen numerosos fenómenos transicionales, derivados de la adaptación del neonato al nuevo entorno en el que se desenvuelve. Este hecho conlleva una serie de cambios, la mayoría predecibles, que establecen la norma del desarrollo y crecimiento infantil y que tienden a señalar la aparición de signos patológicos. Valoración del neonato.Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo. Características y cuidados El nacimiento del niño está caracterizado por dos cambios fundamentales, por un lado, padece estados de desequilibrios, privación e incomodidad, que tienden a corregirse rápidamente y, por otro, tropieza, con una serie de acontecimientos y de experiencias nuevas que dan forma a su percepción del ambiente y sus reacciones frente a él. El

recién nacido vive estados de hambre, calor, frío y dolor, estados de los cuales se vio protegido durante el periodo pre-natal. Es interesante seguir el desarrollo de un niño recién nacido, descubrir día a día sus adelantos y cambios rápidos. Se considera que el periodo del recién nacido abarca los primeros cinco a siete días. En ese lapso el infante se está recuperando del trauma fisiológico del nacimiento y está comenzando a establecer equilibrio con su ambiente. Un recién nacido no es un ser indefenso capaz únicamente de comer, dormir y llorar, sino que, evidentemente, es también un organismo en continua transformación que trata de adaptarse a un medio nuevo. Esta adaptación exige la progresiva organización de sus acciones, tarea que le conducirá a ir desarrollando su inteligencia que le facilitará a la construcción del conocimiento en interacción con el mundo que le rodea. El aspecto físico El aspecto físico del recién nacido, por lo general, puede describirse como sigue: el peso promedio es de 3,5 Kg., fluctuando entre 1,5 y 7 Kg. La longitud promedio es de 48 cm., fluctuando entre 42 y 53 cm. En conjunto, los niños son más grandes y pesados que las niñas. La piel es roja, manchada y arrugada, pero, en el curso de pocas semanas, se vuelve suave y pálida. La cabeza es relativamente grande comparada con las proporciones del adulto. La cabeza del recién nacido

constituye un cuarto del total. La cantidad de pelo puede variar de absolutamente nada a un grueso mechón. Las piernas están arqueadas y son desproporcionadamente cortas y gruesas, los brazos son cortos y delgados. Los hombros son estrechos, el abdomen es relativamente grande y protuberante. Los huesos son finos y los músculos, suaves. Los movimientos oculares pueden ser incoordinados. En algunos niños los ojos pueden permanecer cerrados durante días. La cavidad de la boca es superficial, siendo el paladar más bien plano. La conducta biológica y psicológica El equipo conductual del recién nacido está también notablemente desarrollado. Posee una variedad de reflejos, algunos de los cuales son necesarios para la supervivencia. Por ejemplo pueden seguir con la mirada una luz móvil si la velocidad del movimiento de esta no es demasiado alta, y las pupilas del infante se dilatan en la oscuridad y se contraen con la luz. Además pueden llorar, toser, dar la espalda, vomitar. Se pretende valorar la correcta adaptación del recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones: Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores.  Test de Apgar : mediante sencillos parámetros cardiovasculares y neurológicos puntúa de 0 a 10 el estado del neonato.4 Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10

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no es muy frecuente.5 Es habitual realizar esta prueba al minuto, luego a los tres minutos y a los cinco minutos. La puntuación de Pagar es aplicable a neonatos nacidos por cesárea, parto vaginal con y sin anestesia epidural.6 Valoración de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra basándose en la fecha de última regla y las ecografías gestacionales.7 Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas: Test de Usher: es un examen que valora los pliegues plantares, el pabellón auricular, el pelo, el nódulo mamario y losgenitales.8 Mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestación; de 36 a 38 semanas; y más de 38 semanas de gestación.4 New Ballard Score: es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos. Historia neonatal Una anamnesis exhaustiva debe tratar de conseguir todos los datos posibles de la salud de la madre, siendo de especial importancia aquellos que indiquen algún tipo de riesgo de sepsis o asfixia para el niño. Estos interrogatorios deben comenzar antes del nacimiento y la evaluación del recién nacido en la misma sala de parto, agrupándose de la siguiente forma:10

Antecedentes familiares: aquellos datos de miembros de la familia que puedan ser de interés en predecir el riesgo materno. Por ejemplo, antecedentes de enfermedades hereditarias, consanguineidad, embarazos múltiples, muertes fetales, etc. Otros datos de interés serían el estado de salud de los hermanos, o la etnia y situación social de la familia.11 Historia materna: entre los datos de interés sobre la madre, cabe destacar su edad y sus propios antecedentes personales; si ha tenido otros embarazos, partos, abortos, partos pretérmino; cuál es su grupo sanguíneo e historia de problemas de sensibilización inmunológica; así como otros datos como enfermedades de transmisión sexual, adicciones, problemas sociales de alto riesgo, etc.12 Se considera un embarazo a término si el parto ocurre entre 38 y 42 de edad gestacional. Antes de las 38 semanas, se considera un parto pretérmino y después de las 42 semanas se considera que es un parto post-término. Según el peso:12 Bajo peso, peso normal, sobrepeso, y mucho peso, considerándose como peso normal los que estén entre el percentil 10 y 90 de su grupo de edad gestacional.13 Varones: 3,250 - 3,500 g Niñas: 3,000 - 3,250 g aprox En los primeros días es normal que el recién nacido pierda peso, ya que se va deshidratando al pasar de un medio líquido a uno gaseoso. Dicha pérdida de peso es más

acusada en el 2º - 3º día, pero recupera el peso sobre el 10º día. También pierde peso en sus primeras heces (meconio) y en las primeras orinas. Las madres diabéticas tienen un mayor riesgo de tener un recién nacido con macrosomía. Embarazo actual: siendo estos datos especialmente importantes, por la posibilidad de que afecten directamente al estado de salud del recién nacido. Edad gestacional, ya sea calculada a partir de la fecha de última regla (FUR) o por las ecografías prenatales.7 Primeros movimientos fetales, que suelen percibirse de media a las 16-18 semanas de gestación. Serología TORCH: resultado de anticuerpos frente a toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, sífilis y herpes (aun que recientemente, según el país, se añaden otras serologías, como las de diagnóstico de treponema, coxsackie, listeria, parvovirus, clamidia, hepatitis B, VIH, virus de Epstein-Barr o virus varicela-zóster, entre otros). Resultado del test de tolerancia oral a la glucosa, para saber si la madre tuvo diabetes mellitus gestacional. Resultado de las pruebas de grupo sanguíneo y el test de Coombs indirecto, y si hubo necesidad de realizar profilaxis anti-D (anticuerpos contra el Factor Rh). Otras enfermedades o infecciones materno-fetales. Consumo de sustancias tóxicas. Parto y periparto: también son de importancia vital los factores que rodearon el proceso del nacimiento, por sus efectos directos sobre el neonato.

Presentación del feto: cefálica (de cabeza), podálica (por los pies), transversa o de nalgas. Inicio y duración del parto, así como si éste ha sido vaginal, instrumental (con fórceps o ventosa) o por cesárea. Factores que indiquen riesgo de infección, como fiebre o necesidad de oxigenoterapia maternas; amniorrexis u otros problemas con el líquido amniótico; si se llevó a cabo antibioterapia para evitar el contagio de estreptococos del grupo B durante el parto. Necesidad de tratamiento con corticoides. Factores que indiquen hipoxia fetal, como anomalías detectadas en la monitorización, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal o disminución del pH fetal a valores demasiado ácidos (por debajo de 7.25). Resultados de la valoración hecha al nacer (Apgar, etc.). Estado de la placenta y el cordón umbilical. Antropometría El nacer es el momento adecuado para pesar, tallar y medir al bebé (incluyendo el perímetro cefálico), y estudiar los datos ajustados en percentiles y por edad gestacional. La clasificación más utilizada14 es la internacional adaptada, las llamadas curvas de Lubchenco(o curvas de Battaglia y Lubchenco).15 16 Exploración física Prueba de Silverman y Anderson. En esta prueba se evalúa de manera rápida la función respiratoria del neonato, dándole una puntuación que,

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contrario al acostumbrado sistema de APGAR, la puntuación baja es la del mejor pronóstico:17 Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia. Recién nacido con 1 a 3 puntos, con asfixia leve. Recién nacido con 4 a 6 puntos, con asfixia moderada. Recién nacido con 7 a 10 puntos, con asfixia grave. A las 48 horas Conviene revaluar al neonato a las 48 h, antes de darle el alta. Todas las anotaciones realizadas serán útiles para la evaluación que realiza el pediatra tras el alta. Cuidados habituales del neonato Medidas generales Correcta identificación del niño, para evitar confusiones. Por ejemplo mediante pulseras de radiofrecuencia. Control apropiado del cordón umbilical. Al nacimiento, el cordón umbilical debe prensarse con instrumento esterilizado a no menos de 10 cm del bebé. Se realiza un corte entre las prensas y se liga. El cordón se cae entre los 7 y los 10 días de vida del neonato. Deben tenerse cuidados meticulosos del mismo para evitar infecciones; no obstante, es importante recordar que el uso dIsoluciones yodadas está contraindicado, porque conllevan riesgo de hipotiroidismo yatrogénico. Ambiente térmico neutro. Profilaxis de enfermedades prevalentes Oftalmia neonatal: las infecciones oculares del neonato pueden ocurrir a diferentes niveles

(conjuntivitis, iritis, iridociclitis, uveítis, etc.). La principal etiología es el contagio durante el parto por gérmenes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, desde el aparato reproductor de la madre. El tratamiento precoz consiste en administrar antibioterapia en la primera hora postparto, en concreto eritromicina al 0,5%. Otras opciones son el nitrato de plata al 1% (más eficaz, pero con mayor riesgo de producir conjuntivitis), tetraciclina al 1% o povidona yodada ocular. Enfermedad hemorrágica del recién nacido: ocurre por déficit de factores de coagulación vitamina K dependientes. El tratamiento consiste en la administración de vitamina K intramuscular (dado que vía oral no previene la enfermedad tardía). Piodermitis: la infección bacteriana generalizada de la piel se previene con clorhexidina tópica. Síndrome de muerte súbita del lactante: dado que aún no se conoce bien la patogenia de la enfermedad, las medidas para evitarla se extraen de los estudios epidemiológicos realizados. El más importante es hacer que el bebé duerma siempre en decúbito supino(boca arriba). Otros factores son evitar el tabaquismo materno, las almohadas y cojines y ropa de lana, y el sobrecalentamiento del bebé. Inmunizaciones: un 25% de más de 12 millones de muertes infantiles ocurren en la primera semana de vida, la mayoría de las enfermedades causantes de esas muertes son prevenibles con vacunas, en especial las sugeridas por

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el Programa Ampliado de Inmunizaciones.18 La BCG y la vacuna contra la hepatitis B son dos vacunas disponibles mundialmente para bebés en las primeras 24 horas del nacimiento. Diagnóstico precoz de enfermedades Prueba del talón La prueba del talón o tamiz consiste en pinchar un talón del neonato para extraer unas gotas de sangre para su posterior análisis. Esta prueba se realiza entre los 5 y 7 días. Sirve para la detección precoz de varias enfermedades: El hipotiroidismo (que es detectable a partir de las 48 horas). La fenilcetonuria, que se puede detectar entre 3 a 7 días tras el inicio de la alimentación. La fibrosis quística, mediante tripsina inmunorreactiva. La hiperplasia adrenal congénita. Otoemisiones acústicas El estudio de la audición del neonato permite diagnosticar la hipoacusia neonatal y tratar sorderas precoces. Se realiza pasadas 24 ó 48 horas tras el parto, cuando se ha eliminado el líquido del conducto auditivo externo. Conviene repetirlo al mes. hipotiroidismo a las 24 h de nacer fenilcetonuria: del 4 al 6 día. Hidratación y nutrición Las necesidades energéticas del neonato son de unas 60 kilocalorías por kg y día para mantener el peso, y de 100 a 200 para una ganancia ponderal. El inicio de la lactancia materna ha de ser lo más precoz posible,

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preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. No obstante, además de las precauciones debidas si existen antecedentes de asfixia, conviene esperar un tiempo siempre que se cumplan los siguientes criterios: Exploración abdominal normal. Expulsión del meconio en las primeras 24 horas. Estabilidad hemodinámica. Ausencia de signos del síndrome de distrés respiratorio. Ausencia de catéteres umbilicales. Además, se recomienda la leche materna como primera opción, en el inicio de la alimentacón del neonato. Manipulación El recién nacido es un individuo extremadamente dependiente, que debe ser manipulado con atención y cuidado. Los profesionales de salud calificados, como los especialistas de enfermería, pueden ayudar a instruir con detalle a los padres y familiares, en especial aquellos que son padres adoptivos, primeros padres, etc. El neonato no debe ser sacudido, ni en juego, en forma cariñosa o por furia. El bebé debe ser cargado con ambas manos asegurando que su cabeza y cuello estén sujetados.19 Desarrollo normal del neonato Parámetros físicos de un neonato al nacimiento En la longitud influyen factores genéticos y las condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o

craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1 cm menos que el perímetro craneal. El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15 kg. La talla entre 47 y 55 cm El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2 cm. Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8 kg. La talla entre 45 y 55 cm El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9 cm. El perímetro torácico oscila entre 31 y 35 cm. Pérdida de peso fisiológica Todos los bebés pierden peso luego del nacimiento en los primeros días, esto es normal y se debe a factores fisiológicos como son la expulsión del meconio (hasta 90 g), la caída del cordón umbilical y la eliminación del vérnix caseoso. La pérdida puede llegar hasta un 10% del peso del neonato. Comunicación La primordial forma de comunicación que posee un bebé es el llanto. Los motivos del llanto se dan según su grado de frecuencia. Mediante el llanto el bebé expresa su deseo de alimentarse, de no estar solo, de incomodidad térmica (frío o calor) y de incomodidad por motivo de la orina o las heces además por algún malestar debido a una enfermedad. Desarrollo motor y reflejos Las extremidades de un neonato están descordinadas, su movimiento es torpe y de ambos lados del cuerpo a la vez,

los movimientos son toscos, espontáneos, reflejos (ej. reflejo de Moro, de Babinski, etc), el neonato responde a estímulos externos mediante temblores y contracciones musculares además de movimientos involuntarios. Sus extremidades se encuentran flexionadas hacia arriba, los puños cerrados a la altura de la cabeza. El pulgar por lo común permanece doblado bajo los demás dedos. Si se le toca una palma de una mano cierra ambas manos, siendo este reflejo básico para medir el desarrollo psicomotriz del bebé. También es útil saber que el bebé debe manifestar los siguientes reflejos: Orientación o búsqueda, Succión, Tónico cervical o del cuello, Prensión, Babinski y de andar. Reflejos del recién nacido Reflejo perioral o de búsqueda: se manifiesta cuando se acerca la mano o un objeto a la mejilla del niño, quien busca con la mirada a los lados del referido elemento. Reflejo de moro o de sobresalto: se activa con un sonido fuerte. Al escucharlo, el recién nacido abre los brazos, estira las manos y tensa el cuerpo. Luego, se encoge de nuevo. Reflejo de succión: si se coloca un dedo en la boca del niño, lo succionará como si fuera el pezón. Reflejo de presión o de agarre: cuando se le toca la palma de la mano al niño con un dedo, se prende tan fuertemente a él que podría soportar su propio peso.

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Reflejo de la marcha: si se le sostiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el bebé mueve los pies e intenta dar pasos hacia adelante, como si estuviera caminando. Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico. La piel y anexos del recién nacido La piel del recién nacido es un común factor de predicción de la probable edad gestacional13 y se caracteriza por: Vérnix caseosa o unto sebáceo: es la grasa que recubre la piel del recién nacido, tiene una función protectora y es signo de madurez. Lanugo: vello en el cuerpo de especial frecuencia en bebés pretérminos. El pelo, por el contrario, es fuerte y oscuro. Tienen una piel muy enrojecida, sonrosada, porque en los últimos meses de gestación la placenta envejece y el oxígeno se transporta peor, por lo que aumenta el número de hematíes y la hemoglobina fetal en gran cantidad. La causa de laictericia fisiológica es que muchos hematíes se destruyen. Eritema tóxico: es un color sonrosado más fuerte en algunas zonas.13 No tiene significación patológica (no es tóxico ni infeccioso). Cutis marmorata: color mármol rosa. Sin importancia. Acrocianosis: tampoco es un trastorno, es fisiológica. Se da en la parte distal de los dedos y las uñas, porque el

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recién nacido estaba en un medio de 37 °C y tiene que adaptarse. Mancha mongólica: a menudo, los niños de razas asiáticas o morenas tienen una mancha color azul pizarra en las nalgas y espalda que no hace relieve. Desaparece en el curso de los meses. Bola de Bichat: cúmulo de grasa en las mejillas. Es un signo de que está bien nutrido. Su función es que no se metan las mejillas en la boca al mamar. Almohadillas de succión: relieves de labio para hacer vacío alrededor de la areola. Antojo o mancha fresa: es un hemangioma capilar. No nace con él, aparece en la 1ª semana y va desapareciendo con el tiempo. Es un poco elevado (pápula). Descamación fisiológica: la piel se va secando en los días siguientes al nacimiento, a pesar del unto, por las heces y la orina. Millium o milicia: pequeños granos formados por las glándulas sebáceas. Las glándulas sudoríparas están poco desarrolladas (suda poco) Leche de bruja, por el resto de hormonas de la madre en su sangre, pueden activar las glándulas mamarias del neonato. El cráneo El caput succedaneum es un "bollo" que sobresale por la parte posterior de la cabeza. Es una parte edematosa del tejido celular subcutáneo por extravasación de líquidos. Se produce en la cabeza no respetando el borde de los

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huesos. Se forma por fenómenos de presión y retención de líquidos. Desaparece en las primeras semanas. Fontanelas: son zonas del cráneo que no están cerradas. Hay 2: la fontanela menor o lamboidea (abierta hasta los 3 meses), y la mayor o bregmática (abierta hasta los 18 meses). Por eso la forma de la cabeza puede ser afilada después del parto. Debe ser normal pasadas dos semanas. Presenta una bola adiposa o bola de Bichat con senos paranasales aun no tan formados Ojos Tienen un edema fisiológico en los párpados al nacer. Los recién nacidos ven (hasta los 20-25 cm de distancia), pero no pueden fijar la mirada hasta el 1º mes. Boca Su lengua es más grande, fundamentalmente para mamar, ocupando toda la boca. Pueden mamar y respirar a la vez por la posición de la lengua y el paladar blando el aire entra por la nariz y pasa directamente a la laringe. Sólo respiran por la nariz. El paladar duro tiene pliegues tranversales para sujetar el pezón. Oído No oyen bien porque tienen un gel que lo impide, pero la audición va en aumento, sobre todo para los sonidos bruscos y agudos. Tórax

Su respiración es de más frecuencia (entre 40 y 60 inspiraciones por minuto. La inspiración y espiración tienen igual duración). Los recién nacidos también tienen períodos durante los cuales dejan de respirar de 5 a 10 segundos y luego vuelven a respirar por sí mismos. Esto se conoce como respiración periódica, lo que tiende más a ocurrir durante el sueño y se considera completamente normal.20 Los recién nacidos tienen una ginecomastia fisiológica porque han pasado hormonas (estrógenos y prolactina) de la madre por la placenta. Al nacer la circulación cambia, ya que la sangre no llega por la placenta. El primer llanto tras nacer supone que tienen que despegar una gran cantidad de alveolos que están pegados unos a otros, revestidos por un surfactante que permite que se despeguen. Abdomen Las hernias umbilicales son muy frecuentes en recién nacidos, pero desaparecen poco a poco El recién nacido dentro del útero no hace deposiciones, y si las hace se produce sufrimiento fetal ya que tragaba líquido amniótico. Genitales Niñas: puede haber secreción mucosa vaginal y una leve menstruación.13 A término: los labios mayores cubren los menores y clítoris de tamaño normal.

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Pretérmino: los labios mayores no cubren los menores. Clítoris más grande. Varones: generalmente tienen una fimosis fisiológica, que se soluciona en los primeros años. Leche materna La leche materna es el alimento natural cuyo propósito primordial es su uso para la alimentación o para amamantar al recién nacido. La leche materna se considera generalmente la mejor fuente de nutrición para los niños, ya que contiene nutrientes necesarios para su desarrollo, es limpia y genera el vínculo madre-hijo. Beneficios El consumo de leche materna produce beneficios para el recién nacido y su madre, y adicionalmente. Por sus connotaciones psicológicas, no se ha obtenido sustituto que la iguale. En el bebé Tiene la proporción ideal de nutrientes. El acto de amamantar crea y mejora la relación madrehijo. Tiene también otros no-nutrientes como factores de crecimiento cerebral El apego a la madre. La digestión de la leche materna es más fácil y eficiente. La grasa de la leche materna incluye una lipasa, enzima que ayuda a digerir la leche. Transmite inmunidad pasiva

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Provee al bebé de alimento por sus primeros 6 meses de vida Disminuye la gravedad de las alergias Disminuye el riesgo de infecciones respiratorias, digestivas, de las vías aéreas superiores y de otitis Disminuye considerablemente el riesgo de muerte súbita Disminuye el riesgo de obesidad Disminuye el riesgo de diabetes de tipo 1 y 2, de linfoma, hipercolesterolemia y de asma del futuro adulto La leche materna protege al niño de enfermedades de la piel. En la madre Evita hemorragias después del parto. Reduce las posibilidades de adquirir cáncer de mama y de ovario. Mejora la mineralización ósea La prolactina le ayuda a conciliar rápidamente el sueño. Ayuda a perder peso. El contacto continuo con el bebé ayuda psicológicamente a la madre en el postparto. Aspectos prácticos La leche materna está relativamente siempre disponible para el bebé La leche materna está siempre a 37ºc La cantidad de leche producida se adapta a las necesidades.

RENCIEN NACIDO DE EMERGENCIA " Trabajo de parto precipitado (menos de una hora) " Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas) " Período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas) " Patrón de frecuencia cardiaca fetal anormal (taquicardia > 160 o bradicardia < 120) " Uso de anestesia general en la madre.

" Hipertonía uterina (útero con contracción permanente) " Administración de sedantes o narcóticos a la madre dentro de las 4 horas antes del nacimiento. " Pro cubito o prolapso de cordón. " Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto) " Placenta previa CONSIDERACIONES PREVIAS PARA LA ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO a) Anticipación. Identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar, incluyendo la posibilidad de referencia oportuna si se ha identificado el factor de riesgo. b) Preparación. La preparación mínima para recibir un recién nacido incluye: 1. Una persona capacitada en atención de recién nacido normal y en reanimación neonatal. 2. Ambiente donde se realiza la recepción del neonatal con una temperatura no menor de 24°C. 3. Fuente de calor: (incubadora termo radiante, lámpara de cuello de ganso o foco), la fuente calor debe calentar previamente la superficie donde se atenderá al RN. Se colocará a una distancia de más o menos 60cm. sobre ella. 4. Equipo de reanimación disponible y funcionando adecuadamente: aparato de succión manual, sondas de succión, oxígeno, tubos endotraqueales, laringoscopio, equipo 5. de ventilación manual, Bolsa auto inflamables (AMBU) y dos campos o toallas estériles y precalentadas.

6. Lavado riguroso de manos y antebrazo con agua y jabón, utilizar mandilón y guantes estériles. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIéN NACIDO 1. Recepción del recién nacido en campo estéril precalentado. 2. Evaluar el estado vital del recién nacido. En base a signos clínicos. · Frecuencia respiratoria · Frecuencia cardiaca. · Color. La puntuación de Apgar, determina la condición del RN al 1er y 5to minuto no debe hacerse para decidir intervención en reanimación. 3. Secado exhaustivo, cambiar campo húmedo por otro precalentado. 4. Ligadura del cordón umbilical. Ligar el cordón entre 30 a 60 segundos con clamp plástico, látex, cinta umbilical delgada, o hilo grueso a 2,5 a 3 cm. De la piel (mas o menos a 2 traveces de dedo), seccionarlo con tijera u otro material esterilizado hervido o desinfectado, luego aplicar yodo en el muñón y cubrir con grasa estéril. 5. Entregar al recién nacido a la madre dentro de los primeros 30 minutos y colocar en contacto piel a piel si no existen factores de riesgo para la madre y el RN. Se aprovechará para iniciar la lactancia materna. TEST DE APGAR SIGNO 0 1 2

Latidos Ausente cardiacos por minuto Esfuerzo Ausente respiratorio Tono Flacidez muscular

Menos de 100 100 o más

Irregular o débil Flexión moderada de extremidades Sin respuesta Muecas

Irritabilidad refleja Color de piel Palidez o Cianosis distal y mucosas cianosis generalizada 0 - 3 Depresión Severa 4 - 6 Depresión moderada 7 - 10 Normal

Regular o llanto Movimientos activos Llanto vigoroso o tos Rosado completamente

6. Profilaxis oscilar Se realiza específicamente para prevenir la Oftalmia gonocócica. Aplicar solución de nitrato de plata al 1 %, una gota en cada ojo y luego lavar profusamente con agua destilada. La solución de nitrato de plata debe conservarse en frasco oscuro y debe usarse por más de una semana luego de preparado. 7. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica

Administrar l mg. de vitamina K1 (fitoquinona 0.l cc) en recién nacidos de peso >2500 g. y 0.5 mg (0.5cc) a recién nacidos con peso < 2 500g. Por vía IM. 8. Tomar temperatura La primera temperatura debe ser siempre rectal, permite conocer la temperatura central y descartar imperforación anal. 9. Antropometría Peso, talla. Perímetro cefálico. 10. Determinación de la edad gestacional Usar el Test de Capurro 11. Identificación del recién nacido mediante a) Brazalete b) Tarjeta de identificación (anotar: nombre y apellido, fecha, hora de nacimiento. Datos antropométricos) c) Historias clínica perinatal base d) Huella plantar derecha del niño y dedo índice derecho de la madre 12. Examen físico del RN. Si el RN es normal se realizan mínimo tres exámenes: a) Inmediatamente después de nacer b) Concluido el periodo de adaptación c) Al momento de alta CUIDADOS POSNATALES EN LA SALA DE PARTOS Se coloca al recién nacido de lado en una cuna calentada y se pone un apósito sobre el cordón. Se le cubre con dos mantas y en caso necesario, se agrega otra fuente de calor que pueda ser una colcha eléctrica o una botella de agua

caliente. Debe observarse al recién nacido en su cuna una hora como mínimo, en busca de signos de cianosis, secreción excesiva de moco o comportamiento anormal. Deben mantenerse limpias las vías aéreas e inspeccionar frecuentemente al apósito del cordón, por cualquier tipo de hemorragia capilar del mismo. Una hora después si las condiciones del recién nacido son satisfactorias y su temperatura es superior a 36°C, se le revisa, lava y se registran su peso y longitud REVISIÓN GENERAL A fin que el niño no se enfríe, la revisión debe realizarse en forma rápida pero metódica. El examen se puede hacer debajo una fuente calórica para niños. Deben buscarse malformaciones, signos de lesiones o trastornos que puede presentar en su adaptación a la vida extrauterina. El examen se inicia en la cabeza y termina en los pies: 1. Examen del tamaño y tensión de la fontanela. 2. Comprobación de la presencia y la normalidad de los ojos. 3. Inspección de las orejas para comprobar simetría, colocación correcta, ausencia de malformaciones y permeabilidad del conducto auditivo externo. 4. Examen de la boca para excluir la presencia de paladar hendido. 5. Los latidos cardiacos se deben contar durante 60 segundos a fin de obtener la frecuencia correcta. 6. el tamaño del " botón mamario" es útil para estimar la madurez del recién nacido.

7. Se examina el cordón umbilical para conocer el número de vasos presentes. Se tendrá la seguridad que el cordón este bien ligado y que no pueda producirse hemorragia. 8. Inspección de los genitales. 9. Examen de la cadera 10. Se inspecciona la permeabilidad del ano. 11. El recién nacido es limpiado con una pequeña cantidad de solución antiséptica (hexacloroformo). 12. Personal entrenado se encarga de controlar el peso del recién nacido. 13. Método para medir la longitud vértice - talón. 14. Medida de la circunferencia de la cabeza. CRITERIOS PARA EL ALTA PRECOZ DEL RECIéN NACIDO El alta precoz (de 24 horas de edad) de un recién nacido debe ser individualizada. El neonato debe reunir los siguientes criterios: 1. Embarazo y parto sin complicaciones. 2. Ausencia de factores de riesgo perinatal. 3. Parto vaginal, eutócico, cefálico y único. 4. Buena condición al nacer. APGAR>7 al minuto de vida 5. Recién nacido a término (37 - 41 semanas), AEG. 6. Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. 7. Alimentarse con buena succión. 8. Sin evidencia de ictericia en las primeras 24 horas de vida. 9. Madre en buenas condiciones de salud. ALTA DEL RECIÉN NACIDO

1. Hospitalización mínima 24 horas. 2. RN en buenas condiciones (examen físico normal, buena succión, regulando temperatura). 3. Entrega carné para el control del crecimiento y desarrollo (CRED) 4. Dar cita para primera consulta (entre 7 días posteriores al alta). 5. Haber recibido BCG y vacuna antipoliomielitica. 6. Haber recibido los padres orientación sobre la lactancia materna e higiene del recién. 7. Entregar partida de nacimiento. G EN LÍQUIDO AMNIÓTICO La presencia del líquido amniótico meconial espeso o fluido es una indicación para la aspiración del mismo en el intraparto. La persona que atiende el parto o el encargado de atender al recién nacido debe aspirarlo inmediatamente después de la salida de la cabeza y antes de la salida de la cabeza y antes de la salida de los hombros. Dicha aspiración se realiza con una sonda gruesa número 8 o 10. Se debe aspirar la boca, la faringe posterior, la hipo faringe y la nariz del recién nacido, en ese orden. Luego del parto se recibe, al neonato con una toalla precalentada y se coloca en la mesa de reanimación, sin estimularlo. Si el líquido amniótico es meconial espeso y el recién nacido tiene llanto vigoroso tratar de realizar una aspiración o más exhaustiva posible. Si el recién nacido tiene llanto débil y no

respira, se debe aspirar bajo laringoscopia e intubar la tráquea si se cuenta con el equipo y entrenamiento adecuado, aplicando una succión continuar retirando el tubo endotraqueal. Este procedimiento puede repetirse si persiste… pudiese realizar la laringoscopia deberá aspirarse lo mejor posible la faringe posterior, la hipo faringe y continuar con los procedimientos de reanimación. Luego se procede al secado. Si el neonato no ha iniciado la respiración espontánea o el esfuerzo respiratorio es insuficiente, continuar con las medidas de reanimación. BAÑO DEL RECIÉN NACIDO El baño es uno de los cuidados rutinarios que se le realizan al Recién Nacido (RN), para su limpieza y mejor confort. Cada madre deberá tener la oportunidad de observar la demostración del baño y si es posible realizarlo, una vez que la enfermera realice la demostración y diga las instrucciones necesarias, para evitar dificultades cuando el niño se incorpore a la comunidad. En el momento del baño se deben cumplir los principios básicos, aunque cada cual desarrolle su propia manera de bañar de acuerdo con su destreza manual, el tamaño y la actividad del niño. Se deben extremar las medidas de seguridad sin violar alguno de los principios básicos durante su ejecución.

Principios básicos

 Todo el equipo, ropa y material debe estar preparado previamente.  Asegurar que en el ambiente no existan corrientes de aire y que la temperatura sea adecuada.  La temperatura del agua para el baño será de 37 a 38ºC, el agua que se sienta tibia con el codo estará aproximadamente a tal temperatura.  Antes de ejecutar el baño, se bebe cerciorar que el niño tenga la temperatura regulada, que mantenga una temperatura mayor de 36,5ºC.  Se debe proceder al baño de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias.  Enjabonar, enjuagar y secar cada área antes de pasar a la otra. Precauciones  Mantener al bebé envuelto con una toalla o pañal.  Nunca suelte al bebé ante un olvido, se debe envolver en una toalla y llevarlo con usted.  Debe haber receptáculos para la ropa sucia y para el material de desecho.  Cada parte del RN debe enjuagarse con abundante agua y secarlas correctamente, se debe evitar la humedad.

 No usar jabones fuertes, ni polvos debido a la sensibilidad de la epidermis del niño, que le puede provocar irritación o lesiones graves en la piel.  Durante la estancia hospitalaria del niño, se debe garantizar el baño con agua estéril, jabón suave y torundas de algodón estéril.

Cuidados generales con la piel del RN

 No utilizar jabones fuertes, aceites o talcos perfumados para evitar irritación en la piel del RN.  No utilizar durante el baño estropajos, esponjas o toallas, sólo utilizar la mano, motas de algodón y jabón.  La ropa del bebé debe ser de algodón.  Evitar abrigarlo en forma excesiva, pues puede favorecer la aparición de salpullido, erupción de pápulas o vesículas diminutas  La ropa del bebé debe lavarse con jabón, se evitarán detergentes, suavizantes y cloro, que pueden irritar la piel e incluso en algunos casos ser tóxicos.  Exponer al RN al aire y a la luz varias veces al día.  Hervir los pañales, para destruir las bacterias.

 Usar cremas protectora con vitamina E en la región anal, para evitar la erupción del pañal