Prolapsul Rectal Definiţie = descinderea completă, circumferenţială a rectului prin anus. Este cea mai joasă formă de invaginaţie intestinală şi anume invaginarea rectului superior în rectul inferior sau canalul anal.
Forme clinice de prolaps rectal Prolaps rectal intern (incomplet)- invaginarea rectului superior prin cel inferior nu atinge canalul anal, deci nu se exteriorizează. Prolaps rectal complet- cu două forme şi anume prolapsul rectal propriu- zis în care canalul anal rămâne pe loc astfel încât un şanţ circular situat la baza rectului prolabat separă rectul exteriorizat de canalul anal.(Trei cilindri). Alteori prolabează atât rectul cât şi canalul anal.(Doi cilindri).Acesta se numeşte prolaps ano - rectal. Prolaps rectal mucos - prolabează exclusiv mucoasa rectală prin anus.
Clinica Inspecţia:
Tuşeul rectal:
– Cu bolnavul în decubit lateral+ efort de defecaţie. – Distanţa ano - vulvară ≤ 3 cm – Marginea anală şi perineul situate sub nivelul tuberozităţilor ischiatice, “ Descending Perineum Syndrome”. – Contracţia sfincteriană voluntară ineficace, antrenând doar ascensiunea perineului. – La efortul de tuse- tendinţa de exteriorizare a rectului prolabat. – Apreciază tonicitatea sfincterului anal. De obicei incontinenţă dar este posibil şi tonus sfincterian normal cu risc de gangrenă a rectului prolabat. – Evidenţiază un prolaps incomplet. – Relevă alte leziuni grave asociate: tumori, polipi.
Examenul ginecologic la femei:
– Poate evidenţia un colpocel, rectocel, elitrocel.
Examinări paraclinice în prolapsul rectal Anuscopia şi rectosigmoidoscopia - evidenţiază leziuni ale mucoasei anale anterioare prolapsului: tumori maligne, polipoză sau modificări ale mucoasei secundare prolapsului. Explorarea neuro-musculară. Electromiografia. Explorarea timpilor de latenţă ai nervului pudendal. Măsurarea presiunii anale de repaus, a presiunii de contracţie voluntară maximă. Evidenţierea de anomalii ale reflexului recto-sfincterian.
Tratamentul Prolapsului Rectal Prolapsul la copii - se tratează conservator. – Mici doze de laxative – Alcool în submucoasă
Prolapsul total - recunoaşte numai tratament chirurgical. Procedeele chirurgicale sunt abdominale şi perineale. Intervenţiile pe cale perineală: sunt de rezecţie şi de întărire a perineului. Intervenţiile pe cale abdominală: sunt cu viză etiologică, fiind rectopexii(rectosacropexii).Ele pot fi directe - fixarea rectului la fascia presacrată şi indirecte - fixarea rectului se face prin interpoziţie de material străin. Rectosigmoidectomia - se impune ca necesitate în prolapsul strangulat şi sfacelat şi se execută pe cale perineală.
Tumorile benigne ale rectului
Adenoamele rectale Tumorile mezenchimale benigne rectale Polipi hiperplazici / metaplazici
Adenoamele rectale Polipoide, cu origine la nivelul criptelor Adenoamele tubulare - pediculate, mai bine diferenţiate, cu potenţial malign mai mic. Adenoamele viloase - sesile, mai puţin bine diferenţiate, cu potenţial de transformare malignă mai mare. – Diaree mucoasă, cu sânge - depleţie electrolitică – TR - moale şi catifelat. – Leziunile mai mari de 2 - 3 cm au risc crescut de transformare malignă. – Tratament- endoscopic sau chirurgical(cei mari şi sesili).
Tumori mezenchimale benigne rectale Lipoamele - descoperite întâmplător la endoscopie: – Când dobândesc pedicul - risc de duree şi ocluzie; – Polip neted acoperit de mucoasă cu aspect normal; – Rezecţia endoscopică- risc de perforaţie.
Leiomioamele - risc mic de sângerare. Hemangioamele - sângerare intermitentă.
Polipi hiperplazici / metaplazici Mici( 5 mm ), multipli, uşor mai elevaţi faţă de mucoasa normală, palizi şi uniformi. Asociere statistică între polipii metaplazici şi adenoame la vârstnici. Dacă nu se descoperă adenoame nu necesită supraveghere endoscopică.
Cancerul de rect Adenocarcinoame - origine din ansa terminală a intestinului primitiv, deasupra liniei pectinee. Cancere scuamoase - origine în cloaca primitivă, sub linia pectinee (canal anal).
Factorii care măresc riscul cancerului rectal Regimul bogat în proteine - carnea roşie Grăsimile saturate şi creşterea excreţiei fecale de colesterol. Alcoolul - bere. Tutunul. Colecistectomia în antecedente. Adenoamele colo-rectale. Rectocolita ulcero-hemoragică. Boala Crohn. Iradierea pelvică. Polipoza familială. Cancerul ereditar nonpolipozic - autosomal dominant - sindroame Lynch. Factori genetici - oncogene ras şi pierderea genelor oncosupresoare de pe cromozomii 5, 17, 18.
Factori care diminuă riscul cancerului rectal Fibrele alimentare. Legumele - varza, conopida, napii, broccoli, legumele verzi. Calciul şi vitamina D. Vitaminele şi antioxidanţii - vitaminele A, C, E şi β - carotenul. Hormonii feminini. Cafeaua, aspirina şi antiinflamatoarele nonsteroidiene.
Caracteristici macroscopice Tumori protuberante, exofitice sau polipoide. Tumori ulcerate, cu margini ridicate. Tumori infiltrative, stenozante.
Caracteristici microscopice
Adenocarcinom Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule în “ inel cu pecete “ Carcinom cu celule scuamoase Carcinom adeno-scuamos Carcinom cu celule mici “în bob de ovăz “ Carcinom nediferenţiat
Căi de diseminare a cancerului de rect Extinderea locală – în sens axial, circumferenţial şi în grosimea peretelui rectal Pe cale limfatică – prin permeaţie şi embolizare – – –
Ascendent – spre limfonodulii mezenterici inferiori. Laterograd – spre limfonodulii iliaci interni şi iliaci comuni Descendent – spre limfonodulii inghinali
Pe cale hematogenă – prin vase de neoformaţie sau invadarea de vase mai importante – Aşa apar metastaze hepatice, pulmonare, scheletice, cerebrale.
În cavitatea peritoneală – carcinomatoză peritoneală Intralumenală – tumori metacrone
Clinica Modificarea ritmului defecaţiei – accentuarea constipaţiei, alternanţa constipaţie – diaree Scaune creionate Nevoie imperioasă de defecaţie şi incontineneţă Tenesme rectale Ocluzie joasă Rectoragii Semnele generale ale anemiei Pierdere ponderală, anorexie şi semne de impregnare neoplazică Perforaţia Durerea – prin invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau invadarea osoasă Icterul – metastaze hepatice Limfadenopatia inghinală şi cervicală Palparea tumorii la TR Hepatomegalie neregulată
Stadializarea Dukes modificată de Astler şi Coller Stadiul I – stadiul fără adenopatii – A – leziune limitată la mucoasă – B1- leziune până la musculara mucoasei fără a o străpunge – B2- leziune extinsă dincolo de musculara mucoasei
Stadiul II – stadiul cu adenopatii neoplazice – C1 – leziunea corespunde stadiilor B1 şi B2, fără a depăşi seroasa – C2 – leziune care a străbătut toate straturile peretelui colic
Stadiul III – cu metastaze hepatice (stadiul D)
Clasificarea TNM a cancerului colorectal T tumora primară Tx – tumora primară nu poate fi evaluată To – nu există dovadă pentru tumora primară Tis – carcinom in situ T1 – tumora invadează submucoasa T2 – tumora invadează musculara proprie T3 – tumora ajunge subseros sau în ţesuturile perirectale T4 – tumora perforează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe
Clasificarea TNM a cancerului rectal N limfonodulii regionali – – – – –
Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi N0 – fără limfonoduli regionali metastazaţi N1 – metastază în 1 – 3 limfonoduli perirectali N2 – metastază în 4 sau mai mulţi limfonoduli perirectali N3 – metastază în oricare nodul de-a lungul unui trunchi vascular
M metastaze la distanţă
– Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate – M0 – fără metastaze la distanţă – M1 – metastaze la distanţă
Clasificarea TNM a cancerului rectal
Stadiul 0 – Tis N0 M0 Stadiul 1 – T1 - T2 No Mo Stadiul 2 – T3 - T4 N0 M0 Stadiul 3 – – T2 N1 - 3 Mo – T3 - 4 N1 - 3 M0
Stadiul 4 – Tn Nn M1
Alte clasificări ale cancerului rectal Clasificarea pTNM – postoperatorie – corespunde categoriilor TNM Clasificarea R – R0 – absenţa tumorii reziduale – R1 – tumoare reziduală microscopică – R2 – tumoare reziduală macroscopică
Investigaţii paraclinice în cancerul rectal Radiografia abdominală simplă – în urgenţă – în ocluzie şi perforaţie Irigografia Rectosigmoidoscopia – investigaţia de elecţie; permite biopsia Ecografia – Abdomino – pelvină – Transrectală
Markeri tumorali – CA 19 -9, CA – 50, CA – 72, CA – 125, TPA (antigen polipeptidic tisular),ACE
Tratamentul chirurgical în cancerul rectal
Poate fi curativ sau paliativ Are ca obiectiv ablaţia rectului tumoral, a mezorectului şi a limfonodulilor regionali
Tipuri de operaţii în cancerul rectal Amputaţia abdomino – perineală (Miles) Îndepărtează aparatul sfincterian şi se sfârşeşte printr-o colostomie terminală iliacă stângă Se practică în cazul tumorilor rectale joase sau de canal anal
Rezecţia anterioară tip Dixon Se foloseşte în tumorile rectale înalte sau rectosigmoidiene
Rezecţia abdomino – perineală cu coborârea transanală a colonului Procedeul Mandache – diferă faţă de precedenta prin conservarea parţială a mucoasei anale
Tratamentul local în cancerul rectal Se aplică bolnavilor care refuză intervenţia radicală, cu tumori joase, abordabile transanal, cu dimensiuni până la 3 cm, cu aspect exofitic, mobilă pe planurile profunde, bine diferenţiate, fără invazia peretelui rectal Presupune următoarele procedee : electrocoagularea, crioterapia, excizia locală, laserterapia Nd - Yag
Tratamentul chirurgical al cancerelor rectale complcate Colostoma – în amonte de tumoare în ocluzie Operaţia Hartman – rezecţia rectului tumoral, cu închiderea şi abandonarea bontului distal şi colostomă proximală – în ocluzie Colectomie totală cu anastomoză ileorectală – în cazul perforaţiei diastatice
Radioterapia în cancerul rectal Radioterapia radicală primară – în tumori inoperabile Radioterapia paleativă – pentru ameliorarea simptomelor: durere, sângerare etc. Radioterapia adjuvantă – în preoperator şi postoperator
Chimioterapia în cancerul de rect 5 FU 5 FU – metil CCNU – vincristina 5 FU + acid folinic Chimioterapia ţintită portală sau în artera hepatică – pentru metastaze hepatice Chimioterapia intraperitoneală – Mitomicin C
Tumori maligne rectale rare Carcinoidul – nodul mucos sau submucos, galben caracteristic; tumorile maligne de peste 2 cm sunt aproape întotdeauna fatale Carcinomul cu celule scuamoase – cel mai frecvent în canalul anal Limfomul – tumoare mezenchimală, parte a unei afecţiuni sistemice sau poate interesa numai intestinul gros. Frecvent la imunodeprimaţi Leiomiosarcoamele – excizia locală – recurenţă; – Operaţia radicală - curativă