Profil Indikator.docx

A. Uraian Indikator Mutu

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien RI Judul

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien RI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Defenisi Operasional



Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyeri yang dialami oleh pasien



Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk keruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD (Formulir Medik UGD)dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik) Jumlah Sample : 85

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam periode satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

100%

Penanggung

Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Keperawatan jawa

b Pengumpul Data

Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Judul

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Defenisi Operasional



Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin (Routine Blood Count) dan kimia darah.



Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (OPD),rujukan dari dokter luar RS. Maryam Citra Medika, dan pasien atas permintaan sendiri (APS)



Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan terekspertise Jumlah sample : 300

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan

Denominator

Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati dalam bulan yang sama

Sumber Data

Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil pemeriksaan Laboratorium

Standar Penanggung

≤140menit jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Laboratorium

Pengumpul Data Analisa

Kejadian

Komite Mutu, Seksi Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium

Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi Mutu

Efektifitas danefisiensi

Tujuan

Tergambar nya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi

Defenisi Operasional



Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapatdibaca diakibatkanolehkesalahanposisi



Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang



Sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah obyek yang akan difoto

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi dalam periode satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama

Sumber Data

Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen

Standar

≤2%

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Radiologi

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, Seksi Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi

Angka Kejadian ILO Judul

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Defenisi Operasional

Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi kulit,sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia. Yang termasuk operasi bersih : 

Operasi dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi prabedah tidak terdapat peradangan



Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring,



traktus urinarius atautraktus biller



Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup

Dinyatakan ILO bilater dapat paling sedikit1 keadaan berikut: −

Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia

−

Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik

−

Jahitan sengaja dibuka oleh dokter Karena terdapat tanda peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif

−

Dokter yang menangani menyatakan terjadi

infeksi Yangtidak termasuk superficial insisional ILO: −

Transudasi/abses lukajahitan

−

Infeksi jahitanepisiotomi

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama

Sumber Data

Laporan KPPI, Rekam Medik

Standar Penanggung

≤1,5% jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Kamar Operasi

Pengumpul Data Analisa

KPPI, Unit Terkait

Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit Judul

Penggunaan antibiotic dirumah sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien,efesiensi dan efektifitas

Tujuan

Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotic sesuai dengan WHO drug class

Defenisi Operasional



Penggunaan antibiotikadalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut DDD(Defined Daily Dosed) /1000 hari rawat.



Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalahgolonganCarbapenem(ATC CodeJ01DH)



DDD adalah perkiraanrata-ratadosis pemeliharaan harian untuk obatobatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.



Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu.

(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for ATC classificationand DDD assignment 2010.Oslo,2009) Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000

Denominator

Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama

Sumber Data

Hospital Information System

Standar

Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat (sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark-p23).

Penanggung Pengumpul Data

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control IT, Finace & Accounting, Marketing & CCD

Analisa

Komite Mutu, Sub Komite Farmasi dan Terapi, Komite Medik

Kesalahan Peresepan Dokter Untuk Pasien Rawat Jalan Judul

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien

Defenisi Operasional

Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu: • Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi : −

Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien)

−

Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)

−

Tanggal resep.

• Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : −

Simbol R/ - Nama obat

−

Bentuk –

−

Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).

−

Dosis dan jumlah obat

−

Signatura yang berisi aturan penggunaan

 Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa

diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)  Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti

semua ketentuan tersebut diatas Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlahreseprawatjalanyangditulis tidak sesuai ketentuanpenulisan resepdalamsatubulan

Denominator

Jumlahreseprawatjalandalam bulanyangsama

Sumber Data

Observasi

Standar

0%

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Farmasi

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, Seksi Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, Pihak Terkait

Komplikasi Selama Pemberian Sedasi Judul

Komplikasi selama pemberiansedasi

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Menggambarkantingkatkeamananselamaprosespemberiansedasidi unitkhusus

Defenisi Operasional



Sedasiadalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obatobatandimanapasienmasihdapat memberikanresponterhadap instruksi verbalataurangsangan

taktil

ringan.Tidakdibutuhkan intervensidalammenjaga patensijalan nafas, pernafasan spontan pasienmasihmencukupidan fungsikardiovaskuler tetap terpelihara. 

Sedasiyang dimaksud adalah sedasiyang dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien berumur diatas 12tahun



Komplikasisedasiadalahkejadiantidak diharapkanyang

disebabkanolehpemberianobat-obatansedasidan

terjadi dalam waktu 12jamsejakpemberiansedasiyangditandai palingsedikit salahsatukeadaanberikut: -

Penurunansaturasi oksigen(≤ 94%)

-

Aspirasi

-

Adanyasumbatanjalannafas

-

Penurunantekanan darah (BPsistolik>20%)

-

Adanyapemberianreversal agent

-

Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atauperawat anestesi )

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlahpemberiansedasi yangditemukankomplikasi dalamperode satubulan

Denominator

Jumlahsemuapemberiansedasi dalamperiodesatubulanyangsama

Sumber Data

Rekam medik

Standar

< 6%

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Hemodialisa, Endoscopy &

Pengumpul Data

Cathab

Analisa

Komite Mutu, Komite Medik, SPI, Pihak Terkait

Rasio Cross Match Judul

Rasio Cross Match- Transfusi

Dimensi Mutu

Efisiensi dankesinambunganpelayanan

Tujuan

Tergambarnyapengelolaan darahuntuk pemenuhankebutuhan pasien

Defenisi Operasional

Crossmatchadalahsuatuprosesmereaksikan sample darahpasien dengan darahdonor yangsamagolongandarahnya RasioCrossMatch

Transfusi

adalahperbandinganantara

darahyang dilakukancrossmatch labudarahyang ditransfusikanpadabulanyangsama Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data

dengan

jumlahlabu jumlah

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

jumlahlabudarahyang dilakukancross matchdalamsatubulan

Denominator

Jumlahlabudarahyangditransfusikan padabulanyangsama

Sumber Data

BankDarah

Standar

≤2

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Laboratorium

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, Seksi Penunjang Medik, Unit Laboratorium, SPI, Pihak Terkait

Kelengkapan pengisian Resume Pasien Pulang Judul

Kelengkapan pengisianresume pasienpulang

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan&keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

Defenisi Operasional

-

Resumepasienpulang yangtelahdiisi

yanglengkapadalah

resumepasienpulang

lengkapolehdokter

dalamwaktu24jamsetelah pasienrawatinap pulang. -

Resume pasien pulang ditaruh di berkas reaman medik

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi lengkap

Denominator

Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama

Sumber Data

Catatan Rekam Medik

Standar

100%

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Rekam Medik

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, Seksi Penunjang Medik, Unit Laboratorium, SPI, Pihak Terkait

Angka Ventilator Assoiated Pneumonia Judul

Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomal rumah sakit

Defenisi Operasional

VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea atau tracheastomy tube. Kriteria diagnostik pneumonia : 1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau

progresif; DAN 2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah : 

Demam ≥ 38o C



Lekositosis atau lekopenia



sputum purulen



Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)

Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca pencabutan (extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU. Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000

Denominator

Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama

Sumber Data

Laporan KPPI, Rekam Medik

Standar

≤2 2

Penanggung

jawab KPPI, Unit Terkait

Pengumpul Data Analisa

KPPI, PIhak Terkait

Angka Obat Yang Mencapai Kadaluarsa Judul

Angkaobatyangmencapai kadaluarsa

Dimensi Mutu

Efisiensi,efektivitas dankesinambunganpelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obatobatan

Defenisi Operasional



Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batasakhirpenggunaanyangtelahditentukan



Monitoringangkaobatyangmencapaikadaluarsa d ilakukandiunitOT,UGD danIntensif(ICU,CVCU,Perinatal ResikoTinggi)

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satubulan

Denominator

Jumlahseluruhitem obat-obatandalambulanyangsama

Sumber Data

Observasi

Standar

≤1%

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Farmasi

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, Seksi Penunjang Medik, Unit Farmasi Pihak Terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit Judul

Pencatatan danpelaporan kegiatan di rumahsakit

Dimensi Mutu

Efektivitas

Tujuan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit

Defenisi Operasional

PencatatanDan Pelaporan Kegiatan RumahSakitadalahpencatatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuaidenganSKMenkes No 1410/MENKES/X/2003 secara tepat waktu

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlahlaporanyangdisampaikan oleh rumahsakitkedinas kesehatandalamperiode satubulan

Denominator

Jumlah laporanyangwajibdilaporkan olehrumahsakitke

dinas kesehatandalambulanyangsama Sumber Data

Laporan Rekam Medik

Standar

100 %

Penanggung

jawab Komite Mutu Keselamatan dan Infection Control Rekam Medik

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, SPI, Pihak Terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien Judul

JumlahLaporan InsidenKeselamatanPasien

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tersedianyadatajumlahlaporaninsiden

Defenisi Operasional

Jumlah laporan insidenkeselamatan pasienadalahjumlahlaporan insiden yangberhubungandengankeselamatanpasien intensif)yang diterima

rawatinap

(biasa

dan

oleh Komite

KeselamatanPasien&ManajemenResikoKlinik(KKPRK)dalamperiodetertentu.

Frekuensi Pengumpulan Satu bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu bulan

Denominator

Jumlah hasil rawat pasien dalam bulan yang sama

Sumber Data

Laporan insiden

Standar

≤1.85/1000hari rawatpasien (fromReportingofAdverseDrugEvents: ExaminationofaHospital IncidentReportingSystem.RadhikaDesikan, Departmentof

etall.

Medicine,WashingtonUniversitySchool

ofMedicine). Penanggung

jawab KKP & MRK

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, SPI pihak terkait

Angka Penggunaan Kamar Operasi Judul

AngkaPenggunaanKamar Operasi

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai dengan rencanayangditetapkan

Defenisi Operasional

Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada periodewaktutertentu

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu

Denominator

-

Sumber Data

Catatb kamar operasi

Standar

50 %

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control IGD

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu, SPI, Unit Igd, Pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Judul

Kepuasanpelangganrawatinap pelayananrumahsakit

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan raat inap terhadap mutu pelayanan rumah sakit

Defenisi Operasional



Kepuasanadalahpernyataanpuaspelangganrawatinapterh adap pelayananrumahsakit.



Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter,pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihanlingkunganruang rawat



Pelangganrawatinapyangdimaksudadalah:pasienrawatinap mulai hari ke- 2perawatan.



JumlahSample:minimal 100

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan sekali Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah pelanggan rawat inap yang disurvey yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah seluruh pelanggan raat inap yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan

Penanggung Pengumpul Data

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap Lobby & Shop

Analisa

Komite Mutu, Komite Keperawatan, SPI & Pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan Judul

Turn over karyawan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnyamotivasi karyawanterhadaprumahsakit

Defenisi Operasional



Turnoverkaryawanadalahangkakeluar karyawandalamperiode tertentu



KaryawanyangdimaksudadalahkaryawanRS. Maryam Citra Medikayangberstatus tidak tetapmaupunmagang.

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah karyawan yang keluar dalam sebulan

Denominator

Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama

Sumber Data

HRD -Tata Usaha

Standar

≤1,5 %

Penanggung

jawab Komite

MUTU

dan

Keselamatan,INFECTION

CONTROL

Pengumpul Data

DepartemenGA,StaffDevelopment&HRD(termasuk areaparkirlt dasar &B1)

Analisa

Komite Mutu, HRD, SPI & Pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RS. Maryam Citra Medika Judul

Prosentase jensi pembiayaan pasien penyakit jantung yang berkunjung ke RS. Maryam Citra Medika

Dimensi Mutu Tujuan

Akses dan kesinambungan pelayanan 

Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan diagnosapenyakitjantung

Defenisi Operasional



Meningkatkankunjungan pasienkeRS. Maryam Citra Medika



Jenis pembiayaanpasien dibagi menjadi dua, antara lain:umum dan bukan umum (asuransidan corporate/Perusahaan).



Pasien penyakitjantung yang dimaksud adalahpasien rawat jalan dan rawatinap penyakitsesuai

dengan

diagnosa InternationalStatisticalClasificationof

DeseaseandRelatedHealth Problem/ICD 10KodeI.00s/dI.52. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data Periode Analisa

Setiap tiga bulan

Numerator

Jumlahpasienpenyakitjantungdenganjenispembiayaanbukanumum(as uransi dancorporate) yangberobatkeRS.Maryam Citra Medikadalam periode1 bulan

Denominator

Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang

berobat ke RS. Maryam Citra Medika dalam periode yang sama Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 0,5

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control IT, Finace dan Accounting,

Pengumpul Data

Marketing & CCD

Analisa

Return On Investment Judul

Return On Investment

Dimensi Mutu

Kesehatan keuangan Rumah Sakit

Tujuan

Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam berinvestasi

Defenisi Operasional

Rasioyangdigunakanuntuk mengukurkemampuandari modal yang diinvestasikan oleh rumah sakit dalamkeseluruhan akvitauntuk menghasilkanlaba bersih.

Frekuensi Pengumpulan Setiap tahun Data Periode Analisa

Satu tahun

Numerator

Total aktiva rumah sakit

Denominator

Jumlah laba bersih rumah sakit

Sumber Data

Laporan keuangan rumah sakit

Standar

Satu

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control IT, Finace & Accounting,

Pengumpul Data

Marketing & CCD

Analisa

Komite Mutu, Keuangan, SPI, dan Pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Judul

Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah terjadinya kesalahan pasien

Defenisi Operasional



Identifikasi

pasiendenganbenar

adalah

identifikasi

yang

dilakukandengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekammedikATAU namalengkapdantanggallahir pasien. 

Identifikasi dilakukansetiapsebelummelakukanpemberian obat-obatan (perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian

darahatauproduk

darah,sebelum

pengambilan

darahatauspesiemenlain untuk tes klinis,sebelum melakukanproses pengobatanatau prosedurlainnya. 

Prosesidentifikasi

dilakukan

olehsemuastaf

yang

bertanggungjawabdalam melakukansemuaprosedur diatas. 

KepatuhanIdentifikasiPasienDenganBenaradalahtingkat kepatuhanstaf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.



Monitoringdilakukandi unit- unityang dibawahKomite Keperawatan, SeksiPelayananMedik, SeksiPenunjangMedik,PelayananRawatJalan



Masing-masingKomite

Mutu

dan

Keselamatan,danINFECTIONCONTROLyangterkaitmengamatim inimal 50proses identifikasi pasienperbulan. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlahprosesyangdiamatiyangmelakukanidentifikasipasiendenga nbenar dalamsatubulan

Denominator

Jumlah prosesyangyangdiamati dalambulanyangsama

Sumber Data

Observasi

Standar

100%

Penanggung Pengumpul Data

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control di bawah Komite Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Pelayanan Rawat Jalan

Analisa

Komite Mutu dan kselamatan, Komite Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Unit Rawat Jalan, SPI & Pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif Judul

Kepatuhan komunikasi verbal

Dimensi

Keselamatan

Mutu Tujuan

Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan hasil pemeriksaan

Defenisi



Komunikasi verbal yangdimaksud adalah:

Operasion

-

Komunikasi viatelepon maupunsecaralangsung.

al

-

Komunikasidalammemberikaninstruksi(baikterapi,prosedur/tindakan,diit, dll)

-

Komunikasidalammelaporkanhasilpemeriksaan(fisikmaupunpenunjang:laboratoriu m,radiol ogi,imaging dll)

-

Komunikasi dalamhal konsultasi antar dokter (dr.jaga,DPJP,konsulen dll) Persyaratankomunikasi verbal:

 -

Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukanuntuk penulisantersebutatau disecarikkertas untukkemudian disalindi form yangsemestinya)

-

Setelahinformasidicatat,dilakukanpembacaanulangterhadapinformasi tadi.

-

Setelahpembacaanulang,pemberiinformasimengkonfirmasikankebe naran hasilpembacaan ulang

-

Diformpencatatanditulisidentitaspemberiinformasi,penerimainformasi

danwaktu(tanggal&jam). 

Kepatuhankomunikasiverbalyangefektifadalahtingkatkepatuhanstaf dalam melakukankomunikasi verbalyangefektifsesuai ketentuan di atas



Monitoringdilakukandiunit-unityangdibawahKomite Keperawatan,SeksiPelayananMedik,SeksiPenunjangMedik,PelayananRaw atJalan



Masing-masingKomit Mutu dan Keselmatan,danINFECTIONCONTROLyangterkaitmengamatiminimal 50proseskomunikasi verbal perbulan

Frekuensi

Tiap bulan

Pengump ul an Data Periode

Tiga bulan sekali

Analisa Numerator

Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu bulan

Denominat Jumlah prosesyangyangdiamati dalambulanyangsama or Sumber

Observasi

Data Standar

100%

Penanggu

Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control di bawah Komite Keperawatan, Seksi

n g jawab Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Pelayanan Rawat Jalan Pengumpu l Data Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Komite Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Unit Rawat Jalan, SPI & Pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi Judul

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegahkesalahanpemberian elektrolitterkonsentrasi

Defenisi Operasional



Elektrolitterkonsentrasi Kaliumfosfat,

adalahKCl

NaCllebihpekatdari

(2mEq/ml 0,9%,dan

ataulebihpekat),

MgSO4

(50%atau

lebihpekat). 

KCLtidak bolehdisimpansebagaistockdi unit pelayananpasien kecuali di unitOKdanunitperawatanintensif.



NaCltidakbolehdisimpansebagaistockdiunitpelayananpasienkecuali

di

UGD danunitperawatanintensif. 

Elektrolitterkonsentrasi harus beradadalamkemasan aslidan disimpan dalam

lemari

yangSELALU

elektrolitterkonsentrasi.

terkunci,kecualisaat

Kunci

mengambil

dipegang

oleh

penanggungjawabruangan/shift. 

Penataanharus

dipisahkanantar

Elektrolitterkonsentrasi

satu

denganyang lain,tidak boleh berada dalamsatukompartemen. Pemisah diberi identitas,isi sesuai identitas. 

Kepatuhan

penyimpananelektrolitterkonsentrasi

adalahtingkat

kepatuhan unit dalammelakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai denganketentuan diatas 

Monitoring dilakukan di unit-unit di bawahKomiteKeperawatan danSeksiPelayananMedik

Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan

Denominator

Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan

Sumber Data

Observasi

Standar

100%

Penanggung Pengumpul Data

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Internal Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum

Analisa

Komite Mutu dan kselamatan, Komite Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, SPI & Pihak terkait

Angka Kepatuhan Melakukan Time OUT Dalam Prosedur Pembedahan Judul

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan

Defenisi Operasional 

Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi Lantai 2



Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time out.



Persyaratan Time Out : -

Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan

-

Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah

-

Diikuti oleh seluruh tim pembedahan

-

Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan prosedur pembedahan

-

Didokumentasikan dalam bentuk check list.

• Jumlah sampel : minimal 50

Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlahprosedurpembedahanyangdiamatiyangdisertaidengantimeout sesuai denganketentuandalam satu bulan

Denominator

Jumlah prosedur pembedahan yang diamatidalambulan yangsama

Sumber Data

Observasi

Standar

100%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Kamar Operasi

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu dan kselamatan, Seksi Pelayanan Medik, SPI, Unit OT

Angka Kepatuhan Cuci Tangan Judul

Angka kepatuhan cuci tangan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Menegahdanmengurangi infeksi terkaitpelayanankesehatan

Defenisi Operasional



Cuci

tanganadalahprosesyangsecaramekanikmelepaskankotorandan

debris dari

kulittangandenganmenggunakanair

bersihdansabun

atau menggunakanAlkohol basedhandrub 

Indikasi Cuci tangan : -

sebelum &sesudahkontak dengan pasien;

-

Sebelum menangani alatinfasif denganpasien

-

Setelahkontak dengancairantubuhatau eskresi pasien

-

Bilaberpindahdari bagiantubuhpasienyangterkontaminasi kebagiantub uhpasienlainnyaselamaperawatanpasienyangsama

-

Setelahkontak dengan bendabendadanpermukaanlingkungansekitarpa sien



-

Setelahmelepaskansarungtangansteril dannonsteril

-

Setelahkeluar dari kamar mandi/WC

Angka kepatuhancucitanganadalahtingkat kepatuhan stafdalam melakukan cuci tangansesuai kondisidiatas



Monitoringdilakukandiunit-unityangdibawahKomiteKeperawatan, Seksi PelayananMedik,SeksiPenunjangMedik,Unit PelayananRawatJalan



Masing-masingKomite

Mutu

dan

Keselamatan,

dan INFECTIONCONTROLyangterkaitmengamatiminimal

50

proseskepatuhancuci tangan perbulan Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlahprosesyangmelakukancucitangansesuaidenganprosedurdalamsatu bulan

Denominator

Jumlah prosesyangyangdiamati dalamsatubulan

Sumber Data

Observasi

Standar

100%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control di bawah Komite

Pengumpul Data

Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Pelayanan Rawat Jalan

Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Komite Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Unit Rawat Jalan, SPI & Pihak terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Judul

Pengkajianresiko pasienjatuh

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnyapelayanankeperawatanyangamanbagi pasien

Defenisi Operasional



Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resikopasienjatuh



Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh,seluruh pasien harus dikaji/ di- assessmen genairesiko jatuh pada saat: saat masuk ke ruang perawatan (baik intensif maupun biasa),setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis.



Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada saat masuk keruang perawatan

Frekuensi

Tiap bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah pasien yang baru masuk keruang perawatan dan mendapatkan pengkajian resiko jatuh dalam periode satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang baru masuk keruang perawatan dalam Bulan yang sama

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

100%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Rawap Inap Biasa & Intensif

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Komite Kperawatan, SPI & Pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum Judul

Jumlah staf tertusuk jarum

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum

Defenisi Operasional



Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk jarum dalam periode tertentu



Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat, nurseaid, radiografer, analis laboratorium, staflaundry, stafcleaningservice (ISS)

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama

Sumber Data

LaporanInsiden, LaporanK3,LaporanUGD

Standar

0%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Komite Keperawatan

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area Judul

Ketaatan kontrol area

Dimensi Mutu

Keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke seluruh area yang beresiko d i Maryam Citra Medika

Defenisi Operasional

Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchmanclock.

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan

Data Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah watchmanclock yang dilakukan oleh petugas security dalam

Denominator

Satu bulan

Sumber Data

Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas

Standar

≥95%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan,dan INFECTIONCONTROL Departemen GA,Staff

Pengumpul Data

Development & HRD (termasukarea parkir ltdasar & B1) Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, GA, SPI, & Pihak terkait

Prosentase Karyawan Yang BLS Judul

Prosentase karyawan yang BLS certified

Dimensi Mutu

Kompetensi Teknis

Tujuan

Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus kegawatdaruratan RS. Maryam Citra Medika

Defenisi Operasional

Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan RS. Maryam Citra Medika yang mengelolapasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2 tahun

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi

Denominator

Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat,nurseaid,radiografer,analis lab,driverambulance)

Sumber Data

Catatan HRD & Tata Usaha

Standar

100%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Komite Medik

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik & Pihak terkait

Penguasaan Prosedure Kebakaran (Fire Prevention & Control) Judul

Penguasaan Prosedur Kebakaran

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kompetensi teknis

Tujuan

Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan kebakaran

Defenisi Operasional



Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk menyebutkan prosedur kebakaran



Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan perbulan, dengan sampling harianke minimal 3unit yang berbeda.

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur kebakaran pada bulan tersebut

Denominator

Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama

Sumber Data

Survey lapangan

Standar

75%

Penanggung Pengumpul Data

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control CDC (Child Development Centre), Secure Parking, ISS

Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, SPI & Pihak terkait

Kegiatan Pemilihan Sampah (Hazard Material) Judul

Ketepatan Pemilahan Sampah

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada tempat yang ditentukan

Defenisi Operasional



Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat sampah sesuai dengan peruntukannya.



Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan diunit-unit dibawah Komite Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, Pelayanan Rawat Jalan



Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per bulan, dengan sampling harian ke2 unit yang berbeda minimal 4 tempat sampah berbeda tiap unit



Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah secara sampling.

Frekuensi Pengumpulan Harian Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan pada bulan tersebut

Denominator

Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut

Sumber Data

Observasi

Standar

100%

Penanggung

Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Departemen Housekeeping jawa

(termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh Komite Mutu

b Pengumpul Data

dan Keselamatan, dan Infection Control lian)

Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, SPI & Pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment) Judul

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator

Dimensi Mutu

Efektivitas, efisiensi dankesinambunganpelayanan

Tujuan

Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat

Defenisi Operasional



Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas penanggung jawab troliemergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge hariandefibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.



Setiap defibrillator akandiinspeksi seminggu sekali.

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan

dischargeharian pada bulantersebut Denominator

Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut

Sumber Data

Log pemeliharaan defibrillator (maintenancecarddefibrillator?)

Standar

100%

Penanggung

jawab Komite Mutu dan Keselamatan, Infection ControlDept. Maintenance

Pengumpul Data Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Seksi Pelayanan Medik, SPI & Pihak terkait

Ketepatan Preventive Maintenace Utility ( Utility System) Judul

Ketepatan Preventive Maintenace Utility (PM) Utility

Dimensi Mutu

Evektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alatalatdalam sistemutility

Defenisi Operasional



Ketepatan Preventive Maintenance Utilitya adalah ketepatan waktu petugas dalam melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk alat- alat sebagai berikut:



-

Genset&UPS Boiler

-

AC(khususdi Ruang MRI danCTScanRadiologi)

-

PompaAir

Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk

setiapalat.

Frekuensi Pengumpulan Bulanan Data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebut

Denominator

Rencana PM & Maintenance Card/SAM

Sumber Data

Jumlah seluruh alatutility yang memiliki jadwal PM pada bulant ersebut

Standar

100%

Penanggung

Komite Mutu dan Keselamatan, Infection Control Departemen Housekeeping jawa

(termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh Komite Mutu

b Pengumpul Data

dan Keselamatan, dan Infection Control lian)

Analisa

Komite Mutu dan keselamatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Penunjang Medik, SPI & Pihak terkait