Procesos De Cuerpo De Guardia Neutropenia Febril.doc

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 1 de 8

OBJETIVOS/PROPÓSITO: Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril ALCANCE: Médicos y enfermeras del Servicio de Urgencias del IHI DEFINICIONES: Para definir la neutropenia febril (NF) se deben cumplir las siguientes condiciones: 1.

1

Recuento Absoluto de Neutrófilos •

Menor de 500 x mm3

•

Menor de 1000 x mm3 si se prevé su descenso en las 48 horas siguientes

2.

Temperatura corporal •

Mayor de 38,3ºC en una ocasión

•

Mayor de 38ºC mantenida por 1 hora o en dos ocasiones separadas por más de 6 horas

•

Mayor de 37,5 ºC en tres ocasiones separadas por más de 6 horas

El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es el factor de riesgo más importante para desarrollar un proceso infeccioso. Se puede determinar fácilmente mediante la siguiente fórmula: RAN = Recuento global de leucocitos x (% Segmentados + % Stab) Factores de riesgo El riesgo de complicaciones infecciosas en el paciente oncohematológico está determinado por los siguientes factores: 2 

Duración e intensidad de la neutropenia.



Utilización reciente de quimioterapia intensiva.



Estado de la enfermedad de base en el momento de la evaluación.



Defectos de la inmunidad celular y humoral.



Presencia de catéteres venosos, sonda urinaria o ventilación mecánica.



Alteración de la integridad de las barreras muco cutáneas



Enfermedades debilitantes concomitantes.

Epidemiología de las infecciones Las bacterias conforman el 85-90% de los patógenos asociados con fiebre en pacientes neutropénicos, dejando a los hongos una pequeña proporción de las infecciones primarias. Los cocos Gram positivos son responsables del 55-60% de las bacteriemias monomicrobianas. Los bacilos

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 2 de 8

Gram negativos se encuentran en 35-40% de los casos mientras las bacterias anaerobias representan sólo del 3-5% de los casos. 3 Evaluación inicial del paciente La evaluación inicial del paciente neutropénico febril debe comenzar con un interrogatorio exhaustivo, para obtener información sobre el estado de la enfermedad de base, así como de la naturaleza, ciclo y curso de la quimioterapia recibida y el empleo profiláctico de antibióticos.

4,5

Es preciso un cuidadoso

examen físico con particular atención en áreas que pudiesen ocultar la infección. Las puertas de entrada y las localizaciones más frecuentes de las infecciones durante un episodio de neutropenia son los catéteres venosos centrales (CVC), la región periodontal, la mucosa orofaríngea, el colon (especialmente en la región cecal), la región perianal, los lugares de punción cutánea (incluida la punción esternal) y la región periungueal. 5 En la mayoría de los casos la aparición de fiebre es el síntoma más precoz y a menudo el único indicador de infección. La respuesta inflamatoria local es muy pobre y las manifestaciones clínicas pueden ser muy poco expresivas, en particular cuando la cifra de neutrófilos es inferior a 100 x mm 3. El dolor es el síntoma de inflamación más constante y su búsqueda es un elemento primordial en la detección del foco primario de infección. (4) Documentación de la infección Se deben tomar al menos dos muestras de hemocultivo para bacterias y hongos en todos los pacientes, previo al inicio de los antibióticos. Si el paciente tiene un CVC, se debe tomar una muestra a través de cada luz del catéter y otra de sangre periférica. Todo fluido o sitio accesible con infección potencial debe ser aspirado o biopsiado si es posible, aplicándoles a las muestras obtenidas coloraciones específicas para bacterias, micobacterias y hongos. Aun con estos métodos la detección de bacteriemia se logra solamente entre el 19-40% de los pacientes neutropénicos febriles. 1 La radiografía de tórax no es necesaria de manera rutinaria, pero es recomendable ante la presencia de síntomas respiratorios. Estos estudios deben complementarse con el hemograma completo y la hemoquímica para definir el estado de la función hepática y renal. Recomendaciones para el tratamiento La progresión de la infección en los pacientes neutropénicos es muy rápida, por eso la terapia antibiótica se debe comenzar de forma precoz tras el inicio de la fiebre. Los pacientes neutropénicos sin fiebre, pero con síntomas o signos compatibles con infección, también deben comenzar

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 3 de 8

tratamiento antibiótico. En la selección del tratamiento antibiótico inicial se debe considerar el tipo, la frecuencia y la sensibilidad antibiótica de los aislamientos bacterianos del hospital. 1 Antes de decidir la pauta de tratamiento antibiótico a seguir se deben responder dos preguntas claves: 1. ¿Se trata de un paciente de bajo riesgo de complicaciones? 2. ¿Hay elementos que justifican el uso de vancomicina? Estratificación de riesgo En general las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) sugieren un grupo de aspectos a tomar en cuenta en la evaluación del paciente con NF. Los siguientes aspectos se relacionan con un menor riesgo de mortalidad: 1,6 –

Recuento absoluto de neutrófilos >100 x mm3.

–

Recuento absoluto de monocitos >100 x mm3.

–

Duración de la neutropenia <7 días.

–

Resolución esperada de la neutropenia <10 días.

–

Pico febril <39 ºC.

–

Neoplasia en remisión.

–

Sin complicaciones de comorbilidad (shock, hipoxia, vómitos, diarrea).

–

Radiografía de tórax normal.

–

Función hepática y renal casi normal.

–

No infección del catéter venoso central.

–

Sin alteraciones neurológicas ni cambios mentales.

–

Sin dolor abdominal.

–

No aspecto de enfermedad grave.

–

Proteína C reactiva cuantitativa menor de 90 mg/dl.

En la actualidad numerosos centros han validado sus factores pronósticos con el objetivo de minimizar las intervenciones agresivas en los pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo. Después de un tiempo de 24 horas en sala de observación con antibioticoterapia intravenosa, los pacientes son estratificados para recibir tratamiento domiciliario oral u hospitalario parenteral.

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 4 de 8

Tratamiento oral (figura 1A) El pronóstico de los pacientes de bajo riesgo tratados con antibióticos orales es equivalente al tratamiento intravenoso en régimen de ingreso hospitalario. El tratamiento oral tiene las ventajas de ser más barato, facilita el tratamiento ambulatorio y evita el uso de catéteres, reduciendo así el riesgo de infección nosocomial. Entre los regímenes orales se han usado: ofloxacino, ciprofloxacino y cefixima en monoterapia, así como ciprofloxacino más amoxicilina-clavulánico. 7,8 Tratamiento parenteral El tratamiento con antimicrobianos debe estar encaminado a controlar los microorganismos con alto poder patogénico que pueden conducir a la muerte en sólo 24 horas. En este grupo se encuentran Pseudomona aeruginosa, Staphilococo aureus y Streptococo viridans. Actualmente se prefiere realizar el desescalamiento terapéutico, es decir, se inicia el tratamiento con antimicrobianos bactericidas de amplio espectro, y luego se modifican en función del resultado de los cultivos o la evolución clínica del paciente. 7 Las cefalosporinas de cuarta generación (cefepime), las penicilinas antipseudomónicas (piperacilina + tazobactan) y los carbapenémicos (meropenem, imipenem-cilastatina), son alternativas viables para el tratamiento empírico inicial de los pacientes con NF. La asociación de aminoglucósidos (amikacina) debe ser considerada en los pacientes con sepsis severa, shock séptico o crecimiento de un bacilo Gram negativo en los cultivos. 7,8 La inclusión de vancomicina como terapia inicial tiene indicaciones precisas (figura 1A). En los centros con alta incidencia de gérmenes Gram positivos resistentes a betalactámicos, se puede adicionar al tratamiento de primera línea; no obstante se debe suspender a las 72 horas si no hay evidencias de crecimiento bacteriano para evitar la resistencia. (1,9) Terapia antifúngica empírica Es una práctica habitual añadir antifúngico a todo paciente neutropénico que continúa con fiebre tras un tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 4-6 días. El éxito del tratamiento depende de un diagnóstico precoz, una rápida iniciación del tratamiento antifúngico y de la recuperación de la neutropenia.

1

Las preparaciones liposomales permiten el empleo de dosis mayores con menor

toxicidad renal. Las infecciones fúngicas invasoras aparecen en el 5-25% de los pacientes con neutropenia prolongada o sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos. La mortalidad es

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 5 de 8

muy elevada y el éxito terapéutico depende de un elevado grado de sospecha clínica y una rápida actuación terapéutica. 1,7 Tratamiento con factores estimuladores de colonias (G-CSF y GM-CSF) Varios trabajos demuestran que aunque la neutropenia se acorta, no existen cambios significativos en cuanto a la duración de la fiebre, uso de antimicrobianos o costo del tratamiento. Sin embargo cuando hay un empeoramiento y se espera un retraso en la recuperación de la neutropenia es aconsejable administrarlos, especialmente si hay neumonía, episodios de hipotensión, y fallo multiorgánico secundario a sepsis. 1,9 Terapia transfusional En la sepsis severa hay un incremento considerable de las demandas de oxígeno tisular, así como un aumento del gasto cardíaco. La anemia severa agrava notablemente estas alteraciones por lo cual se debe mantener la hemoglobina por encima de 90 g/L. En los pacientes con recuento plaquetario menor de 20 x 109/L y factores de hiperconsumo (sepsis, esplenomegalia, coagulación intravascular diseminada); se deben transfundir concentrado de plaquetas en dosis de 1 U por cada 10 Kg de peso o 4 U/m2 SC.

10

La transfusión de concentrado de granulocitos se considera una medida de rescate ante procesos infecciosos no controlados con la antibioticoterapia agresiva, a pesar del uso de factores estimuladores de colonias granulocíticas. Se administra una unidad de granulocitos diaria hasta que se controle la infección o cese la neutropenia. Deben ser obtenidos por aféresis, irradiados y se administrarán alejados al menos 6 horas del anfotericín B por el riesgo de daño pulmonar agudo fatal. 10

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 6 de 8

Figura 1. Algoritmo del paciente neutropénico febril. RAN Recuento absoluto de neutrófilos (A) En las primeras horas de iniciado el episodio de neutropenia febril se debe estratificar al paciente considerando los factores de riesgo que presente, para trazar la estrategia terapéutica que incluya la antibioticoterapia empírica precoz y el empleo de G-CSF.

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 7 de 8

(B) La evolución de los pacientes se debe evaluar entre los días 3-5 de tratamiento, a menos que existan elementos de empeoramiento clínico que obliguen a una intervención precoz. En caso de encontrarse afebril se mantendrá el mismo tratamiento, sin embargo si persiste la fiebre se debe realizar una evaluación exhaustiva del paciente para definir la conducta a seguir. Si el paciente se encuentra clínicamente estable, a pesar de la fiebre, sin otra evidencia de progresión de la infección, se puede mantener el mismo tratamiento sobre todo si se espera la resolución de la neutropenia en los próximos 5 días. En caso de empeoramiento clínico, aparición de un nuevo foco infeccioso o crecimiento de un nuevo microorganismo en los cultivos se debe proceder al cambio de antibiótico que puede incluir la adición de aminoglucósidos o vancomicina en los pacientes no tratados inicialmente con estos o la sustitución del betalactámico. La introducción de anfotericín B es imperativa en pacientes con neutropenia profunda y prolongada. (C) La decisión de detener el tratamiento antimicrobiano se debe basar en la mejoría clínica, la recuperación de la neutropenia y estratificación de riesgo inicial. Los pacientes que se mantienen afebriles por más de 48 horas después del día 5 de tratamiento, con RAN>500 x mm 3, pueden suspender el tratamiento. Sin embargo en los pacientes con neutropenia persistente que inicialmente fueron clasificados como bajo riesgo se debe esperar hasta 5-7 días después de la defervescencia para retirar los antibióticos. Los casos de alto riesgo que mantengan un RAN<500 x mm 3 deben completar el tratamiento impuesto aun después de controlada la infección. Si la fiebre persiste después del séptimo día a pesar de las modificaciones al tratamiento se debe practicar una minuciosa exploración del paciente, analizando cada caso de forma individualizada para detectar causas no infecciosas de fiebre (actividad tumoral), abscesos, infecciones micobacterianas o virales; aplicando medidas terapéuticas dirigidas a controlar la causa identificada. Referencias Bibliográficas 1- HughesTW, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 2002 Guidelines for the

use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730–51 2- Díaz-Pedroche C, Salavert M, Aguado J.M. Evaluación individualizada del riesgo de infecciones

en el paciente oncohematológico. Rev Esp Quimioterap Junio 2006;19(2):117-29 3- Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Current trends in the epidemiology of

nosocomial bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms in hospitals in the United States. Clin Infect Dis 2003;36:1103-110. 4- Mateos M.C, Arguiñano J.M, Ardaiz M.A. Infecciones en pacientes oncohematológicos no

trasplantados. An. Sist. Sanit. Navar 2005;28 (1): 59-81.

Instituto de Hematología e Inmunología Servicio de Urgencias

TITULO DEL PROCEDIMIENTO Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

Nº de procedimiento (POSU-04-01) Página 8 de 8

5- Mullen CA, Petropoulos D, Roberst WM, et al. Outpatient treatment of fever and neutropenia for

low risk pediatric cancer patients. Cancer 1999; 86:126–34. 6- Arencibia A, García T, González A, Nordet I, Menéndez A, Domínguez M, et al. Aplicación de un

modelo pronóstico para predecir la evolución de la neutropenia febril en niños con leucemias agudas. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. 2009; 25(2): 45-58 7- Carreras E, Mensa J. Neutropenia febril: pasado, presente y futuro. Enferm Infecc Microbiol Clin

2005;23(5):2-6. 8- Pizzo PA. The compromised host. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil textbook of medicine.

21st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:1569-81. 9- García JA, Gobernado M, Gomis M. Guía clínica para la evaluación y el tratamiento del paciente

neutropénico con fiebre. Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ); Asociación Española de Hematología

y

Hemoterapia

(AEHH).

Disponible

en:

http://www.seq.es/revista/ultima/consen1/consen1.html 10- Ballester JM. Uso clínico de la sangre, componentes y derivados En: ABC de la medicina

transfusional: Guías Clínicas. La Habana: Instituto de Hematología e Inmunología, 2006:54-60.

REDACTADO POR Dra. Leslie González Pinedo Dra. Yamilé Quintero Sierra FECHA DE REDACCION Septiembre 2011 VERSION ORIGINAL FECHA DE VIGENCIA:

REVISADO POR Dr. Alberto Arencibia FECHA DE REVISION Noviembre 2011

APROBADO POR Dra. Valia Pavón y Dra. Consuelo Macías FECHA DE APROBACION Noviembre 2011

ACTUALIZACION Nº: FECHA DE VIGENCIA: