Procesos Cronicos Del Oido Medio

SERVICIO DE O.R.L. Htal. TEODORO ALVAREZ Dr. Oscar Daniel RICCIARDI Medico de Planta

PROCESOS CRONICOS DEL OIDO MEDIO • Definición: • Es la inflamación de la mucosa del oído medio de duración prolongada, que puede o no, ir acompañada de una perforación timpánica y del síntoma otorrea, que cuando cura lo hace con secuela, traduciéndose por el síntoma funcional de la hipoacusia.

CLASIFICACIÓN: • Tímpano cerrado: (OME)

Serosa mucoide Otomastoiditis hemosiderínica. Exudativa o simple.

• Tímpano perforado: Cicatrizal: Epidermizante: Primaria Colesteat.

Secundaria

OTITIS MEDIA CRÓNICA CON EFUSIÓN (OME) • Acumulación de líquido en el oído medio con MT integra. • Persiste por mas de 3 meses • El líquido es secuela de una OMA generalmente. • mayormente en menores de 4 años

COMPOSICIÓN DEL DERRAME • Trasudado. • Secreción de las glándulas de la mucosa que lo reviste. • Células inflamatorias. • Bacterias y virus.

• Las alteraciones del músculo tensor del velo del paladar producen disfunción tubaria y presión negativa en el oído medio. • La trompa falla primero en la función equipresora, y luego en la depurativa; la equipresora es la que se restablece en último término. • Gérmenes mas comunes: • estreptococo pneumoniae • haemophilus influenciae • 22% a 77% de las OME tienen cultivos positivos.

FORMAS CLÍNICAS • Serosa: • Mucoide: • Otomastoiditis hemosiderínica:

CLÍNICAMENTE • Hipoacusia uni o bilateral. • Acúfenos. • Sensación de plenitud o presión en el oido. • Otodínia transitoria.

DIAGNÓSTICO: • Otomicroscopía • Audiología: Hipoacusia de conducción de 25-45 dB promedio o de percepción • timpanometria • reflejo estapedial será (-) • Rx Cavum perfil: ver tamaño de V. adenóides. • SPN: por si hubiera patología rinosinusal asociada. • Schüller: mal pronóstico si está ebúrnea la mastoides • TAC: de peñasco, mastoides y oido medio: las cavidades neumáticas están sin aire • Estudio de la deglución y función del velo del paladar • Laboratorio: perfil inmunológico y alergia de las VAS .

EVOLUCIÓN: • curación espontánea rápida o retardada • Tratamiento medico: prednisona 1 mg/kg/Dia durante 15 dias en dosis decrecientes. • Amoxi-Clavulánico: 40 mg/Kg/dia • Corticoides: reducen el tejido linfoide que está alrededor de la trompa, disminuyen la viscosidad del derrame, y atenúan el edema tubario.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Puede ser consecutivo al TTO médico, o de entrada • De entrada, cuando hay zonas de MT bimérica (falta la capa media). • Cuando hay cierto grado de atelectácia. • Hipoacusia bilateral de 40 dB por más de 6 meses en la forma mucoide. • OMA recurrente a pesar de TTOS correctos.

• Se hace miringotomía, aspiración y colocación de diábolo, transtimpánico o extratimpánico (por fuera del anillo timpánico). • En MT no atrófica se usa la primera y con MT atrófica o bimérica la segunda. • Se realiza en los cuadrantes anteroinferior o anterosuperior para mayor tiempo de permanencia. • Se dejan entre 6 y 14 meses hasta su extrusión espontánea o instrumentalmente. Se utilizan tubos en T para permanencias mayores a un año.

SECUELAS DE LAS OME • Erosión de los huesecillos • Otitis media adhesiva: proliferación excesiva de tejido fibroso, reemplazando el contenido gaseoso y engloba la cadena osicular. • Timpanoesclerosis: reacción cicatrizal ante la inflamación o traumatismo crónico. • Atelectácia del oido medio: retracción de la MT con pérdida total o parcial del contenido gaseoso.

OTITIS MEDIA CRONICA CON TIMPANO PERFORADO • No es la continuidad de una OMA tratada inadecuadamente. • Las necrosantes (infrecuentes en la actualidad) curan con secuela dejando un terreno favorable para la instalación de un proceso infeccioso crónico. Lo mismo ocurre en las OMA simples en edades tempranas que entorpecen o detienen el proceso de neumatización lo que hace que persista una mucosa hiperplasica con poca capacidad reaccional a la agresión bacteriana.

FACTORES PREDISPONENTES • Déficit de la neumatización y estado inmunitario local : Neumatización del temporal • Estado inmunitario general • Presencia de perforación timpánica • Factores de vecindad Gérmenes más frecuentes: estafilococo, neumococo, bacilo pióciánico, además anaerobios responsables de la fetidez de la otorrea, característica de algunas formas de OMC.

CLASIFICACIÓN • a) EXUDATIVA o SIMPLE. La mucosa del oido medio conserva su epitelio. • b) EPIDERMIZANTE: la mucosa es reemplazada por epitelio epidérmico. • -CICATRIZAL • -COLESTEATOMATOSA: PRIMARIA Y • SECUNDARIA

OMC EXUDATIVA O SIMPLE • Perforación es central, la otorrea no tiene fetidez. • NO hay Epidermización • NO da complicaciones

SINTOMATOLOGÍA • Otorrea: mucosa, mucopurulenta SIN FETIDEZ, siempre filante. • Hipoacusia de conducción • Puede ser mixta si hay afectación de la cóclea concomitantemente. • Otomicroscopicamente: puede haber muco pus que se debe limpiar para ver la MT • Perfo en los cuadrantes inferiores generalmente, SIN EPIDERMIZACION. • M de schrambell indemne. Pueden verse a veces pólipos y granulaciones. Se debe observar el estado rinofaringeo y tratarlo si es necesario. La Rx puede mostrar mastoides ebúrnea.

TRATAMIENTO • Local: eliminar pólipos o granulaciones. Gotas con ATB. • De vecindad: eliminar posibles focos rinofaringeos. • General: ATB. De amplio espectro. • Luego de aproximadamente 6 meses de oido seco encarar tto. De las secuelas por Ej.Timpanoplastias

• Luego de la curación siempre hay secuelas: • Placas calcáreas (blancas) sobre la MT (cicatrización de la perfo). • Persistencia de la perfo sin otorrea. • Obstrucción tubaria crónica. • Tímpano monomérico o bimérico. • Cicatrices que fijan los huesecillos.

OMC EPIDERMIZANTE Hay reemplazo del epitelio cilíndrico ciliado con glándulas mucosas por epitelio pavimentoso estratificado con queratinización (epidermis).

OMC TRANSFORMATIVA O CICATRIZAL

• La epidermización es parcial, no invasiva, sin retención de detritos celulares y cura con secuela. No hay lesiones óseas. • Por la perfo marginal entra tejido epidérmico del CAE dentro de la caja produciéndose la lucha de epitelios, prevaleciendo el epidérmico si el de la caja está hiperplasiado y disminuido inmunologicamente. Por eso esta OMC se da en temporales ebúrneos. • El proceso epidermizante tiene una extensión limitada (gmente. la caja) la comunicación con el exterior y el consecutivo drenaje son amplios y no hay retención de detritos celulares.

SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO • Otorrea purulenta, no fétida • Hipoacusia. • Otoscopicamente se ve la perfo grande en la pars tensa, y a su través restos de huesecillos y pared interna de caja recubierta de piel, pólipos o granulaciones. • En la Rx de schuller se verá mastoides ebúrnea y ausencia de cavidad en región periantral (diferencia fundamental con la OMC colesteatomatosa). • Evoluciona con secuela y sin complicaciones. • Tratamiento • Esencialmente local.

OMC COLESTEATOMATOSA • Hay infección del oído medio con epidermización de sus cavidades, con características extensivas, expansivas y retención de detritos celulares, no cura, es de carácter progresivo y con complicaciones que comprometen la vida del PTE.

• La epidermización es siempre a través de una perfo marginal, frecuentemente en el ático y va hasta el antro mastoideo formando una verdadera bolsa epidérmica que recubre todas las cavidades. • Los fenómenos de descamación, suceden en el interior de dicha bolsa colesteatomatosa siendo retenidos por el estrechamiento que ella sufre a nivel del aditus ad antrum. • Este magma celular se infecta provocando mayor descamación celular y retención de detritos; la bolsa crece comprimiendo el hueso por un lado e infectándolo por el otro (osteítis). Alcanzando zonas nobles y dando severas complicaciones.

• Se formó así el colesteatoma. Donde se distingue un continente, (matriz del colesteatoma) formado por tejido epidérmico invasor y un contenido, magma celular, que contiene degeneración grasa y colesterina, y que drena hacia el exterior con dificultad ya que la bolsa se estrecha a nivel del aditus. • Resumiendo, la omc colesteatomatosa tiene las siguientes características: • • • • • • •

-epidermización de todas las cavidades del O ½ -progresividad de los fenómenos epidermizantes -retención de detritos celulares. -crecimiento expansivo del colesteatoma. -osteítis pericolesteatomatosa. -evolución sin tendencia a la curación. -tendencia a dar complicaciones graves.

CLASIFICACIÓN: • Colesteatoma primitivo: aquí la perfo es secundaria a la formación del cole. Cuando hay una OT crónica se crea una presión intratimpánica negativa respecto a la P. atm. y la MT se retrae, siendo mayor esta retracción en la M de Schrampnell por carecer de capa fibrosa, además pueden formarse bridas cicatrízales que retraen aún más la M de Schrampnell. • Esta retracción hace que se forme un espacio encima del mango del martillo en fondo de saco con concavidad externa. Se llama espacio o bolsa de Prussak, en esta se retienen detritos celulares que se infectan aumentando así la descamación y produciéndose así una perfo. por la infección. Por esta, la epidermis invade con facilidad el ático y forma el colesteatoma. • Colesteatoma secundario: aquí la perfo ya existe. La epidermización comienza por el ático y continúa como dijimos antes.

SINTOMATOLOGÍA: • Otorrea: purulenta FETIDA, REBELDE Y PERSISTENTE señal de la osteítis. • La hipoacusia es de transmisión o mixta, si la perfo es epitimpánica y no hay compromiso de la cadena osicular puede no existir. • Se puede buscar el “signo de la fístula” cuando el cole ha erosionado el canal semicircular externo o alguna otra parte del laberinto óseo, aparece nistagmus o vértigo al aplicar una presión positiva en el CAE. • La otomicroscopia y aspiración del material epidérmico sustituyó al lavado de cavidades que se hacia antes para obtener células epidérmicas y certificar el diagnóstico.

TRATAMIENTO:

• Siempre es quirúrgico (vaciamiento petromastoideo u operación radical) hay que eliminar todo el magma, su matriz y hueso osteítico circundante, labrando una amplia vía de drenaje de todas las cavidades del O ½ con el exterior a través del CAE. Esta amplia cavidad se debe cubrir de piel, o sea, transformar una OMC cole (con retención) en otra OMC epidermizante cicatrizal (sin retención). • Si el cole invade el ático y el O 1/2 se efectúa una aticotomía para eliminarlo. Si engloba los huesecillos se deberá extirparlos y realizar con la facia una protección de la ventana redonda microcaja.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS FORMAS CLÍNICAS otorrea OMC simple

perforación

Mucosa nocentral fétida

Rayos x

otros

Solo mastoidesInfección ebúrnea rinosinusal

OMC epidermizante.Purulenta Marginal Solo mastoidesNo extensiva cicatrizal no ebúrnea fétida OMC epidermizantePurulenta epitimpánica Cavidad Extensiva colesteatomatosa fétida colesteatomato sa con condensación marginal

CON OTRAS PATOLOGÍAS • • •

La TBC es rara pero ésta presenta perforaciones múltiples otorrea fétida pero sin epidermis en O ½. Ca de oído externo y medio hay tejido granulante con zonas ulceradas y neuróticas. Granuloma eosinófilo: se da mas en niños con otorreas incoersibles y granulomas y pólipos recidivantes.

TRATAMIENTO • Oido supurante: • Prolija toilette con cánula de aspiración bajo visión microscópica. Eliminar pólipos o granulaciones con la misma cánula. • Se puede acidificar el medio pulverizando AC. Bórico. • Indicar gotas con ATB. Y corticoides. • ATB y corticoides por vía gral. • Tratar los procesos rinofaringeos y evitar la entrada de agua por el CAE.

• Oido seco. • En OMC simple con perfo pequeña de menos de 1/3 de la MT se puede topicar luego de avivar los bordes de la misma con acido tricloroacético lo cual promueve el crecimiento de la MT. Si no cierra se puede reconstruir la membrana con una miringoplastia. Si está afectada la cadena osicular se reparara la misma y la membrana (timpanoplastia).

GRACIAS POR SU ATENCION