Proceso Enfermero (dalia Jimenez).docx

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO “Estudio en la duda, acción en la fe” DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO

PROCESO ENFERMERO

ALUMNA: JIMÉNEZ GARCÍA DALIA YARET

CARRERA: LIC. ENFERMERÍA

SEMESTRE Y GRADO: 3ro. “E”

DOCENTE: ANITA ALMEIDA MADRIGAL

COMALCALCO, TABASCO. OCTUBRE – 2018.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE ADAPTACIÓN DE ROY (MAR) Etapas del proceso 1.Valoración

Visión de Roy

Modo adaptativo

Dimensiones o variables 

1.- Evaluación del comportamiento

Nutrición (2)

2.- Evaluación de estímulos: -Focal: Dx. Medico de artritis.

Modo adaptativo fisiológico-Físico

-Contextual: 

-Residual:

Modo adaptativo de la función del rol.

•

Protección (5)

Sentidos (6)



Función neurológica (8)

Respuesta humana o datos

TIPOS DE DATOS O S H A X X X X X X X X

-Peso: 52 kg. -Talla: 1.71 m. -IMC: 17.93 -Regreso de alimentos a la boca (regurgitación). Refiere náuseas, al probar alimentos con consistencia dura y alimentos muy condimentados o con mucha grasa. X -Vomita algunas veces cuando tiene la sensación de que los alimentos se atascan en la garganta. X - La piel muestra una coloración amarillenta (pálida), X -Una cicatriz en la parte posterior de la cabeza, a nivel del hueso occipital. X -Ausencia de piezas dentales X - Presenta resequedad en los brazos X - Al tacto en la piel se siente una textura áspera. -El paciente refiere tener calambres de vez en cuando.

-El paciente refiere tener mareos de vez en cuando. -Se le dificulta concentrarse.

X

X

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X X X X X X

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X

X

X

X

Roles que la gente ocupa en la sociedad:  Rol primario

-Femenina. -53 años. -Adulto generativo.

x x x

x x x

2.-Nutriciòn. Peso: 52 kg.

Talla: 1.71 m.

IMC: 17.93

Cintura: 76 cm.

Edad: 54 años. Características de: Piel: Coloración amarillenta (pálida), color generalmente uniforme salvo áreas expuestas al sol. Presenta resequedad en los brazos. Textura áspera. Cabello: No presenta ausencia de cabello, cabello muy fino, cabello frágil. Color de cabello negro (natural). Se puede observar una cicatriz en la parte posterior de la cabeza, a nivel del hueso occipital.

Presencia de:

Dientes: ausencia de piezas dentales, color de sus dientes amarillento, no cuenta con ningún tipo de prótesis. Masticación: Presenta una oclusión correcta, grado de apertura más o menos el grosor de tres dedos. No presenta dificultad o molestias al masticar o morder. No presenta ruidos, ni refiere dolor en la articulación al masticar o morder. No presenta ningún tipo de dificultad en los movimientos de la mandíbula. Disfagia: Presenta disfagia. Rechazo de alimentos: Regreso de alimentos a la boca, alimentos muy sólidos como la manzana, la guayaba, carnes muy duras. Y alimentos muy condimentados, por ejemplo, exceso de picante, pimienta, sal, grasas, etc. Náuseas: Refiere náuseas, al probar alimentos con consistencia dura y alimentos muy condimentados o con mucha grasa. Vómito: Vomita algunas veces cuando tiene la sensación de que los alimentos se atascan en la garganta. Anorexia: No presenta. Polifagia: No presenta. Polidipsia: No presenta. Pirosis: No presenta. Distención Abdominal: No presenta.

Alimentación que consume en el hogar: Gelatinas, caldo de pollo, verduras cocidas, verduras al vapor, frutas suaves, frutas sin cascaras, licuados de frutas como melón, piña, fresa etc., carnes picadas, huevos, queso, yogurt, aguas de frutas naturales, crema de calabaza, crema de elote, pastas, pan remojado. Dieta que consume actualmente: No lleva ningún tipo de dieta actualmente. Consumo de suplementos alimenticios: No consume ningún tipo de suplemento alimenticio actualmente.

Presencia de dispositivos para la alimentación:

Alimentación por SNG: NO. Alimentación por gastrostomía: NO. Nutrición Parental (NPT): NO. Nutrientes que tienen la NPT: NO.

“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA-NUTRICIÓN”

Paciente masculino de 54 años de edad, el paciente tiene un Dx. Medico de disfagia orofariengea leve, refiere dolor al tragar algunos alimentos, sensación de que los alimentos se atascan en la garganta refiriendo que muchas veces esto le provoca ganas de vomitar. peso 52 Kg., talla de 1.71 m. Al calcular el IMC, como resultado se obtiene 17.93, lo cual indica que el paciente se encuentra en desnutrición tipo I. La persona presenta una piel con coloración amarillenta (pálida), color generalmente uniforme salvo áreas expuestas al sol, presenta resequedad en los brazos y una textura áspera. Al inspeccionar el cabello no se observa ausencia, cabello muy fino, cabello frágil, color de cabello blanco(natural). Se puede observar una cicatriz en la parte posterior de la cabeza, a nivel del hueso occipital. Al evaluar la boca del paciente se observa palidez y resequedad en sus labios, movilidad de los labios normal, se observa ausencia de piezas dentales, color de sus dientes amarillento, refiere cepillarse dos veces al día (en la mañana y en la noche), no cuenta con ningún tipo de prótesis dental. Presenta una oclusión correcta, grado de apertura más o menos el grosor de tres dedos. No presenta dificultad o molestias al masticar o morder. No presenta ruidos, ni refiere dolor en la articulación al masticar o morder. Y no presenta ningún tipo de dificultad en los movimientos de la mandíbula.

FUNCIÓN NEUROLÓGICA.

Registra resultados de las siguientes mediciones: Escala de Glasgow: 15

Pupila derecha: Normal.

Pupila izquierda: Normal.

Presencia de los siguientes comportamientos: Consiente: SI

Orientado en persona: SI

Orientado en lugar: SI

Orientado en tiempo: SI

Somnoliento: SI

Estuporoso: NO

Isocoria: SI

Midriasis: NO

Miosis: NO

Anisocoria: NO

Coma: No

Convulsiones: NO

Cefalea: NO

Mareo: SI

Calambres: SI

Perdida del equilibrio: NO

Sensación de hormigueo: NO

Sensación de adormecimiento: NO

Dificultad para movilizarse (Especificar área corporal): NO

Disminución de la fuerza: SI

Dificultad para concentrarse: si

Perdida de la memoria: NO

Lenguaje:

Coherente: (x)

Incoherente: ( )

Disartria: ( )

Afasia: ( )

“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA- FUNCIÓN NEUROLÓGICA”

Paciente masculino de 54 años de edad. Al evaluar la respuesta ocular se observa que el paciente abre los ojos de forma espontánea: hay una buena apertura ocular sin necesidad de estímulo. Se observan pupilas isocóricas. Se encuentra una simetría correcta del ojo derecho en comparación al ojo izquierdo. No hay presencia de edema en ninguno de los dos ojos. La persona obedece a cualquier estimulo verbal, sin necesidad de que esta sea una instrucción. La persona se encuentra orientada; puede decir su nombre y apellidos completos, sabe en qué lugar se encuentra y porque está ahí y en qué día, mes y año se encuentra. Puede responder preguntas de una manera coherente, en una conversación habitual. Obedece ordenes, por ejemplo, levantar el brazo, sacar la lengua, levantar el pie. El paciente refiere tener calambres y mareos de vez en cuando, especialmente después de levantarse, muchas veces siente que no tiene fuerzas suficientes para realizar sus actividades diarias, por lo que se le dificulta concentrarse.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Etiqueta diagnóstica (P) Deterioro de la deglución.

Relacionado con

R/C R/C

Factor relacionado/riesgo (E)  Mal nutrición calóricoproteica.  Problemas de conducta alimentaria.

DX. ENF TIPO: Focalizado en el problema. DOMINIO: (II) Nutrición. CLASE: (1) Ingestión.

Manifestado por

M/P M/P

Características definitorias (s) Atragamiento previo a la deglución. Náuseas previas a la deglución