Print Pyelonefritis Akut.docx

PIELONEFRITIS AKUT (PNA) DEFINISI PNA adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus, dan akhirnya dapat juga mengenai kapiler glomerulus; disertai manifestasi klinis dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan-kelainan radiologik. Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

EPIDEMIOLOGI Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK lebih banyak pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.

ETIOLOGI Etiologi pyelonefritis akut: 1.Faktor predisposisi Pielonefrtis dibagi 2 tipe : 

tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit ginjal



tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai faktor predisposisi.

2. Mikroorganisme 2.1. Mikroorganisme aerobik Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif bentuk batang (basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated terutama disebabkan oleh golongan enterobakteria : Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul Klebsiella, Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab pielonefritis dengan frekuensi antara 5-10%. Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan Candida albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal melalui berbagai alat (instrumentasi), termasuk infeksi nosokomial. 1

Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau pasien-pasien yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan di klinik. 2.2. Mikroorganisme anaerobik Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme

anaerobik

yang

dapat

menyebabkan

infeksi

saluran

kemih

dan

ginja

:

bakteroides,streptokok anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti bahwa laktobasilli, streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom uretra pada wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.

PATOGENESIS Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak factor turut memegang peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai ginjal melalui penyebaran hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran kemih (ureter). Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada pasien-pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum dapat membuktikan bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending karena ditemukan juga tanda-tanda bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran hematogen. Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai bakteriuria, tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal (pielonefritis). Data-data klinik lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari bakteriemi pasca operasi striktur uretra tidak pernah ditemukan di klinik. Pada percobaan binatang, memang bakteriemia sering dijumpai setelah trauma kateter. Dalam kepustakaan sedikit dilaporkan insiden bakteriemi pasca kateterisasi walaupun catheterization fever sudah dikenal dalam bidang urologi. Gangguan katup vesiko-ureter mungkin menyebabkan refluk urin kedalam pelvis ginjal. Refluk ini dapat dibuktikan secara radiologik dengan pemeriksaan MCU (Micturating Cysto-Uretherogram) pada orang dewasa walaupun kelainan ini lebih sering dijumpai pada anak-anak. Peranan bakteriuria telah lama diketahui dan merupakan salah satu factor yang penting dalam genesis pielonefritis pada wanita. Akhir-akhir ini telah diselidiki peranan “urinary inhibitor”, “local bladder defance” dan komplek imun, untuk menerangkan mekanisme pielonefritis terutama bentuk yang kronik.

GEJALA Pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. 2

Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak berfungsi.

GAMBARAN KLINIK Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut,pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat. Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis. 1. Faktor predisposisi a. Kehamilan terutama dengan riwayat keracunan (toksemi gravidarum) b. Diabetes melitus c. Hipertensi d. Anemi e. Umur lebih dari 60 tahun f. Hematuri g. Instrumentasi h. Riwayat penyakit ginjal

2. Pemeriksaan fisik yang harus diperhatikan a. tekanan darah b. tanda-tanda anemi c. palapasi abdomen d. pemeriksaan genetalia Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah (lower urinary tract infection) maupun infeksi saluran kemih bagian atas (upper urinary tract infection) terutama daerah ginjal. Sakit yang menetap pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga menyerupai apendisitis. Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat,panas intermiten disertai menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi nadi kira-kira 90 kali per menit. Tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau streptokok dapat menyebabkan takikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. First percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.

3

Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah karena illeus paralitik terutama pada pasien-pasien dengan septikemi. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Leukositosis dapat mencapai 40.000 per mm3, neoutrofillia, laju endapan darah tinggi. Urin keruh, proteinuria 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman, kadang-kadang ditemukan eritrosit. Biakan urin selalu ditemukan bakteriuria patogen bermakna dengan CFU per ml > 105. Faal ginjal (LFG) masih normal, berat jenis urin dan uji fungsi tubulus lainnya terganggu terutama bila disertai septikemia. 2. Foto polos perut mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan, perinephritic fat, dan perkapuran. Ekskresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kalises dari ginjal yang sakit mungkin mengecil karena sekresi volume urin sedikit dibandingkan dengan ginjal yang sehat. Pemeriksaan ekskresi urogram sangat penting untk mengetahui adanya obstruksi. Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan nefrogram terlambat (delayed nephrogram) dan tidak ditemukan bayangan sistem pelvio-kalises. Gambaran urogram (pielogram) akan normal kembali setelah mendapat pengobatan yang adekuat. 3. Pemeriksaan USG Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolitiasis. 4. Radionuclide imaging Bayangan ginjal dengan gallium-67 dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi infeksi. Hasil positif mencapai 86% walaupun dapat juga ditemukan hasil semupositif atau negatif (falsely positive/negative). HISTOPATOLOGI GINJAL Makroskopik (gross) ginjal membesar, tersebar abses kecil-kecil pada permukaan ginjal. Pada permukaan irisan ginjal ternyata batas antara korteks dan medulla ginjal telah hilang. Vaskularisasi bertambah terutama pada mukosa pielum. Pemeriksaan dibawah mikroskop cahaya : tanda-tanda radang lokal atau difus disertai infiltrasi sel leukosit PMN, sembab jaringan interstisial, perdarahan kecil-kecil (microhaemorrhage), tidak jarang ditemukan sel-sel pus dalam tubulus ginjal, glomerulus masih normal kecuali bila terdapat infeksi berat.

DIAGNOSIS BANDING 1. Pankretisitis akut 2. Appendisitis akut dan kholesistitis 3. Pneumonia lobaris atau pleuritis diafragmatika 4. Divertikulitis akut dari kolon desenden dapat menimbulkan sakit di daerah pinggang 4

5. Herpes zoster. Rasa sakit pada penyakit herpes zoster sebelum timbul lesi makula sering dikacaukan dengan sakit pada pielonefritis akut.

KOMPLIKASI 1.

Pielonefritis kronik Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini menjadi kronik terutama

bila terdapat refluks vesiko ureter. Pielonefritis kronis ini dapat menyebabkan : a. insufisiensi ginjal b. sklerosis sekunder mengenai pembuluh darah arterial sehingga menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi c. pembentukan batu dan selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan jaringan/parenkim ginjal lebih parah lagi.

2.

Bakteriemia dan septikemia Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien-pasien dengan

pielonefritis berat (fulminating pyelonephritis). Bakteriemia mungkin juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian kortek dari ginjal kontra lateral. Bakteriemia disertai septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif. 3.

Pionefrosis Pada stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyelonephrosis terutama pada pasien-pasien

diabetes melitus mungkin disertai pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran radiologik air urogram pada otot polos perut.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN 1. Pencegahan Setiap pasien yang menderita infeksi ginjal yang sering kambuh harus dicurigai kemungkinan adanya faktor predisposisi refluks vesiko ureter. Tindakan –tindakan harus ditujukan untuk mengoreksi penyebab dari refluks misalnya stenosis uretra. Infeksi saluran kemih dan ginjal yang ditemukan pada gadis dewasa harus dicurigai kemungkinan adanya gangguan dari segmen uretero-vesikal (incompetency of uretherovesical junction). Pada wanita yang sering menderita sistitis dengan atau tanpa pielonefritis setelah melakukan senggama, dianjurkan minum 1 gram sulfonamid atau 100 mg nitrofurantoin.

2. Pengobatan 2.1 Pengobatan umum -

pengobatan umum ini sifatnya simtomatik untuk meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian atas atau bawah. Misalnya analgetik, antispasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat.

-

Istirahat penting selama fase akut. Bila mual muntah perlu mendapat makanan parenteral. 5

-

Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresisnya mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum bayak : pertumbuhan MO dapat dihambat, mengurangi resiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamid, MO banyak diekskresikan selama miksi. Kerugian minum banyak: pasien tidak istirahat karena sering kencing, mengurangi konsentrasi antibiotik dalam urin sehingga mengurangi efek terapetik.

2.2 Pengobatan medikamentosa 2.2.1

Pengobatan awal Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal. Frekuensi penyembuhan mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid misalnya sulfamezatin 500 mg/hari selama 7 sampai 10 hari. Golongan antibiotika misalnya ampisilin 2 gr/hari intravena/intramuskular selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien dengan tanda septikemia. 2.3

Tindak lanjut Selama follow up pemeriksaan bakteriologi sangat penting untuk penyembuhan sempurna. Bahan

urin (UTK) harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan. Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan, biakan urin harus diulang untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

PROGNOSIS Prognosis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika. Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-kira 40% dari pasien menjadi kronik.

6