Practica 3 Historia Clinica

PRACTICA 3: HISTORIA CLÍNICA FICHA BÁSICA: Nombre y apellidos: Carmen Diaz Fermandez Dirección: Av San salvador; 31 C.P 08913 Badalona Número de teléfono: 657332605 DATOS DE FILIACIÓN: Nombre: Carmen Edad: 26 Fecha de nacimiento: 19/09/2008 Lugar de nacimiento: Barcelona Estado civil: Soltera Hijos (género y edad): Ninguno Estudios realizados: C.O.U y PAAU Profesión: Estudiante universitaria Trabajo que desempeña: Atención telefónica. MOTIVO DE CONSULTA: Se trata de Carmen, estudiante universitaria de 26 años se siente sola, triste y deprimida. Advierte dificultades para relacionarse con los demás. Últimamente ha notado que se irrita con facilidad. Se despierta de madrugada y luego ya no puede volver a conciliar el sueño. Está malhumorada y cuando llega a casa se encierra en su habitación. Evita ir a eventos sociales, como cenas entre compañeros de trabajo, tiene miedo de ser rechazada por los demás o a que se burlen de ella. En el trabajo, hace los descansos sola, solamente si algún compañero/a le expresa abiertamente su deseo de hacer el descanso con ella, lo hace acompañada. Tiene tan solo un amigo íntimo al que conoce desde hace casi 10 años, el cual fue su pareja durante 3 años. En clase, evita el contacto con los grupos grandes, al inicio de curso no habla con nadie, espera que sean los demás que rompan el hielo, entonces sólo cuando tiene la seguridad que no va a ser rechazada, se abre. Incluso ha llegado a evitar a gente con la que ya no mantenía contacto desde hace tiempo si se la cruzaba por la calle o por los pasillos de la facultad, por evitar la situación de ansiedad e incertidumbre con la que vive el encuentro. HISTORIA DEL TRASTORNO: La paciente relata que ya desde niña evitaba el contacto con extraños, sentía vergüenza. Si las parejas de sus hermanos subían a casa, bajaba la mirada evitando el contacto ocular directo, no hablaba con ellos, si venía de visita algún familiar directo, se escondía en su habitación y evitaba salir hasta que se marchaban. Recuerda que ya en parvularios, evitaba el contacto con los otros niños, se sentaba siempre sola en clase, no hablaba con nadie y durante el recreo, para evitar ser vista sola, se escondía pues tenía miedo de ser agredida por algunos niños conflictivos, no solamente en la escuela sino también en el barrio donde ha vivido siempre. La paciente mantuvo hasta bien entrada la adolescencia el miedo a pasar cerca de un grupo de “gamberros” al caminar por las calles de su barrio pues era objeto de constantes burlas e insultos. Incluso, relata que en la actualidad todavía mantiene cierto recelo hacia los niños y evita relacionarse con ellos, pues le recuerdan a esa época penosa de su vida. Las agresiones por parte de sus compañeros continuaron hasta 2º de BUP, en aquel entonces ya había cumplido los 15 años. En el instituto contaba con escasos o nulos amigos. Intentó integrarse en un grupo de la clase vecina, con el que coincidía en el recreo y a la salida.

El padre de una de las chicas, las esperaba al salir de clase para traerlas de vuelta a casa en coche, sin embargo, una tarde, como de costumbre, cuando se disponía a reunirse con el grupo, en la clase vecina, vio como las demás integrantes del grupo huían corriendo para evitar encontrarse con ella, incluso escuchó comentarios refiriéndose a ella, este hecho fue interpretado rápidamente por la paciente que se sintió rechazada y humillada; el grupo la rechazaba. Al parecer no había sitio para todas en el coche. La paciente no volvió a reunirse con ellas. A los 18 años se va a vivir a Lérida por motivo de estudios. Inicia estudios superiores de Ingeniería Forestal especialidad Industrias Forestales. Es acogida en Juncosa de Les Garrigues por la familia de una ex-compañera de facultad de una de sus hermanas. Sin embargo, no consigue adaptarse; se aisla, no habla con nadie, se encierra en su habitación, no colabora en las tareas de la casa. En cambio, se relaciona con una chica del pueblo, que le presentó la madre que le acoge y cada mañana esa chica, la espera para acercarla a Lleida, lugar donde está la escuela de Ingenieros Agrónomos. Finalmente, la familia que la acogía la expulsa. Encuentra alojamiento en la ciudad, en un piso de estudiantes. Compartiría piso durante todo el curso académico con tres chicas. La paciente relata que a partir de ese momento trata de cambiar su actitud y abrirse más. Se muestra más comunicativa y aparenta normalidad. Pronto hace amistad con una chica que conoce en la facultad, con la que saldría los jueves por la noche. En el piso donde convive es aceptada y se esfuerza por abrirse, sin embargo, se sentía poco querida e inferior con respecto a sus compañeras de piso, porque ella no había salido nunca con chicos, no había tenía todavía su primera experiencia sexual, nunca se había emborrachado, etc. Temía que esto se supiera y que fuera rechazada y ridiculizada. Esto le llevó a querer llamar la atención de los demás fingiendo estar contagiada de SIDA a perder su virginidad y a emborracharse por primera vez en aquel curso académico. Al final del curso, superó los créditos mínimos de permanencia. Al curso siguiente, cambió de piso, pero no fue a clase, se sentía deprimida, finalmente abandonó la carrera, y volvió a su núcleo familiar de origen en Barcelona. Una vez en Barcelona se matriculó en una nueva carrera, estudios que continua en la actualidad. Antecedentes familiares. No se conocen en la familia antecedentes con este trastorno. Exploración psicopatológica: La paciente se presenta a la consulta aseada y vestida informal pero adecuadamente. Se expresa correctamente, no se aprecia lenguaje disgregado ni incoherente, no hay trastornos formales ni del contenido del pensamiento. Su actitud es de cooperación, responde a las preguntas.No hay sospecha de alteración de la orientación. Adecuada orientación en el espacio, el tiempo y alopsíquia. No se observa estrechamiento del campo de conciencia ni por entrevista; la claridad con la que se percibe el ambiente es la adecuada; no presenta somnolencia; capacidad para captar el mundo interno y posee el sentido de integridad. Estos datos se contrastan con los resultados del EEG y la resonancia magnética. La paciente se muestra apática y con expresión de tristeza en la cara. No se observa alteración de la percepción; ni alucinaciones ni ilusiones. Impresión subjetiva de la paciente de buena memoria contrastable con los resultados del Wechsler Memory Scale. CI dentro de la media según WAIS-III.

ANMESIS O BIOGRAFÍA: Embarazo: . No deseado .Condiciones físicas de la madre: vómitos durante el embarazo y contrajo la varicela

. Sin amenazas ni prácticas de aborto .Condiciones psíquicas: preocupaciones económicas y relación con la pareja tensa. .Trastornos psicológicos graves: padeció depresión. .Hábitos de la madre durante el embarazo: no fumó ni bebió alcohol. Postnatal: .complicaciones postparto: . madre fisicas: no i psicológicas: depresión .niño: no Lactancia: .Tipo: le dió el pecho .Complicaciones: no .Duración: 3 meses .Úso del chupete: si .Vivencias psíquicas de la madre durante la lactancia: dolor al dar el pecho Alimentación: .Reacción óptima a la introdución de nuevos alimentos . Buen apetito .Intolerancias no observables .Pautas de alimentación adecuadas

Alteraciones: No ingirió cosas extrañas, no comestibles. Regurgitación normal Variables familiares: Constelación familiar o genograma ++ + Jose Manuel

++

+

+

Elisa

Ana

Pedro

60

60

Sr Diaz

55

53

Sra Fernandez Toño Luis 35

Juan

33

29

50

.

Jose

27

Rosa Laura Carmen

.Ocupación de los padres: el padre funcionario de correos y la madre geriatra

.Estudios de los padres: el padre bachillerato superior y la madre básica. .Religión e ideologías: la madre cristiana no practicante y el padre ateo Parto: . A término .Presentación del feto: normal .Complicación del parto: se puso de parto, lo advirtió a la enfermera pero la enfermera valoró erróneamente que todavía era pronto. Test Adgar: . Peso:3000 g . Talla: 48 cm .Sufrimiento fetal: no reportado .no malformaciones ni enfermedad del feto Desarrollo motor: . Aguantar la cabeza: a los 3 meses .Sentarse: 9 meses solo .Gateo: 7 meses .Aguantarse derecho: 11 meses .Caminar solo: 14 meses .Tendencia a caerse. . Sin tics . Dificultades en la lateralidad. Confunde derecha/izquierda

Desarrollo del lenguaje: . Pautas de adquisición: balbuceo: 7 meses primeras palabras inespecíficas: 8 meses comprensión de palabras:11 meses primeras palabras específicas: 13 meses unión de dos palabras:22 meses uso de pronombres: 25 meses uso de verbos: 34 meses . Alteraciones, déficit: no Sueño: . Horas de sueño: al nacer: 21 horas 1-3 meses: 20 horas 4-5 meses: 16 horas 9-10 meses: 15 horas . Edad de separación de los padres: no dormía en la misma habitación que los padres . Cohabitación: en la misma habitación que el hermano mayor hasta los 16 años . Dificultades para dormirse/ para despertarse: durante la pre-adolescencia recuerda que sufrió una época de insomnio porque el hermano mayor que dormía en la misma habitación que la paciente, la despertaba al llegar a casa de madrugada, pues hacía mucho ruido ambiental. Acabó durmiendo en la terraza para evitar que el hermano la despertara . Trastornos del sueño: pesadillas durante la niñez después de ver películas de terror por las noches.

Control esfinteriano: . Pautas de adquisición y aprendizaje: vesical: diurno anal: diurno . Problemas: no enuresi primaria y no encopresi primaria Sexualidad: . Enfoque de los padres: No recibió educación sexual por parte de los padres . Masturbación: edad de inicio temprana y se mantiene hasta la actualidad. .Mantuvo su primera relación sexual a los 18 años, motivada por la curiosidad y por la presión del grupo de compañeras con las que compartía piso durante la época que estudiaba en Lleida. La vivencia de la experiencia fue traumática. En la actualidad, la frecuencia de las relaciones sexuales es escasa, con periodos de interrupción de varios años, durante los cuales, su actividad sexual se reduce a la masturbación. Relación psicosocial . Con la familia: Relación tensa. Vivió episodios de agresión del padre hacia la madre, de la madre hacia el padre, del padre hacia ella, de la madre hacia ella, y entre hermanos. Explosiones de ira frecuentes de ambos progenitores y tensión en el matrimonio. Tanto la paciente como sus dos hermanas mayores sufrieron “tocamientos” indebidos por parte del padre. Esto provocaba después enfrentamientos dentro del matrimonio . Pautas educativas: refuerzos positivos y negativos: pocos refuerzos positivos; educación basada fundamentalmente en refuerzos negativos por medio del castigo físico. horarios: poco establecidos. responsabilidades: se le delegaron pocas responsabilidades, en favor de las hermanas mayores adquisición de hábitos: poca autonomía en limpieza, vestido, orden, etc. . Reacciones atípicas afectivas: falta de contacto ocular con los adultos, rechazo de los abrazos del padre . Juegos: jugaba sola normalmente o con el padre o en el grupo de amigos de la hermana que la cuidaba juegos preferidos: pelota, juegos de sobremesa como ajedrez, parchís, cartas, etc.

Escolaridad: . Edad de inicio: 3 años . Cambios de escuela: no . Relación con los compañeros: agresión e intimidación por parte de algunos compañeros conflictivos de la misma clase durante parvularios y la EGB. .Relación con el profesor: es considerada como buena alumna. Buen recuerdo de su relación con una de las tutoras en 5 de EGB ; sin embargo, durante 1º y 2º de bachillerato hubo tensión con la profesora de Educación Física. La madre intervino y se entrevistó con la profesora. Recuerda que vivió con angustia y miedo aquella época, en particular cuando tenía que enfrentarse a las diferentes pruebas. Logró aprobar en septiembre.

Inicio de la vida laboral . Trabajos realizados: atención de cara al público, limpieza, teleoperadora. .Mantenimiento en el trabajo: causas de los cambios. Frecuentes cambios por no superar periodo de prueba o por despido. . Grado de satisfacción obtenido: actualmente mantiene un puesto de trabajo de teleoperadora en horario nocturno desde hace un año. Se siente integrada, satisfecha con el ambiente, ha obtenido estabilidad económica. Valora ventajas que le ofrece este trabajo que le permite compaginarlo con estudios universitarios aunque la faena a desempeñar es monótona, no se siente motivada, y a menudo se irrita y tiene humor cambiante por el trato telefónico con el cliente. Cambios en la vida social que han sido importantes . A los 18 años se va a vivir a Lérida por motivo de estudios. Inicia estudios superiores de Ingeniería Forestal especialidad Industrias Forestales. Comparte piso con otros estudiantes. .Modificaciones en la vida personal o familiar: fallece la abuela materna con la que convivía Antecedentes patológicos: Del paciente: Enfermedades físicas: Asma por reacción alérgica a los ácaros del polvo y otros alergójenos Tratamiento recibido: inhaladores Enfermedades Psíquicas: se le diagnostica de distimia Tratamiento recibido: antidepresivos ISRS Seropram y Vandral Retard en la actualidad no se medica, suspendió el tratamiento por decisión propia No operaciones quirúrgicas. Hospitalización durante 1 noche, monitor izada, en observación por hiperventilación debido a abuso de Ventolín a consecuencia de crísis asmática Del resto de la familia: Enfermedades psíquicas: de la madre depresión Tratamiento recibido: antidepresivos. del padre: alcoholismo de la hermana mayor: anorexia-bulimia Semiología: 1. Semiología de la conciencia 1.1 conciencia de lo que es externo a uno mismo. La capacidad para captar el mundo externo es la adecuada 1.1.2 vigilancia. El paciente no presenta somnolencia Conservación de respuesta al dolor, tono muscular y reflejos 1.1.3 claridad de conciencia La calidad con la que se percibe el ambiente es óptima 1.1.4 campo de conciencia No se observa estrechamiento del campo de la conciencia 1.2 conciencia del yo La capacidad para captar el mundo interno y poseer el sentido de integridad es el adecuado 2. Semiología de la orientación. Adecuada orientación en el espacio, el tiempo y alopsíquia 3. Semiología de la atención. Adecuada capacidad para cambiar de estímulo o situación a otro diferente y para no perder la atención puesta en un estímulo o situación. El l volumen de estímulos que el paciente puede atender es el adecuado. 4. Semiología de la memoria El paciente no reporta alteración respecto a la calidad o el tipo de

recuerdo, tampoco relata pérdida de memoria. 5. Semiología de la percepción El sujeto interpreta los estímulos de forma adecuada No hay historia de ilusiones ni alucinaciones. 6. Semiología del pensamiento. No se observan trastornos formales del curso del pensamiento. En cuanto al contenido del pensamiento, el paciente no reporta ideas delirantes ni obsesiones, sin embargo se advierte fobia a situaciones sociales. 7. Semiología del lenguaje. La comunicación verbal y no verbal estan en consonancia y presentan un curso normal 8. Semiología de la psicomotricidad. Durante la entrevista no se observa ni agitación psicomotriz ni inhibición psicomotora 9. Semiología del sueño La exploración del sueño durante la entrevista revelan la existencia de insomnio de segunda hora. 10. Semiología de la afectividad. La paciente presenta alteración del estado anímico; presenta disforia. 11. Semiología de la heteroagresividad y las ideas suicidas. No autolesiones ni automutilaciones No deseos ni intentos de suicidio No heteroagresividad 11. Semiología de la sexualidad: vaginismo Exploraciones complementarias: . Pruebas neurológicas y biológicas: Los resultados del EEG revelan que la conciencia del paciente no está alterada La resonancia magnética muestra ausencia de daño cerebral . Test de diagnóstico psicológico: MMPI-II . Test de inteligencia: WAIS-III . Test de memoria: Wechsler Memory Scale Orientación diagnostica: Según los criterios de diagnostico del DSM-IV y a partir de la información recabada durante la entrevista clínica, en la anmesis, la semiología, la exploración psicopatológica y las pruebas neurológicas, biológicas y psicométricas, la hipótesis planteada es que el paciente presenta un trastorno de la personalidad por evitación, con unas características de personalidad de base que debido a factores estresores (acontecimientos traumáticos en la esfera de las relaciones afectivas y sociales), precipitan el desarrollo del trastorno. Curso clínico: A medida que la paciente construya y valide creencias mas positivas para reemplazar a las viejas creencias desadaptativas se espera que la calidad de vida de la paciente mejore a nivel interpersonal sobretodo. Se espera que la paciente haga nuevas amistades y profundizar las ya existentes. Epicrisis: Devolución al paciente del diagnostico en base a toda la información recabada, las pruebas e indicadoes. Se le explica como se va a proceder, el abordaje del tratamiento y el pronóstico. En este caso se le explica a la paciente que lo que le ocurre se remonta a la infancia, a episodios en los que fue ridiculizada o y criticada por personas de su entorno, y por las situaciones conflictivas que vivió en su entorno familiar. A consecuencia de ellos ha generado patrones cognitivos, esquemas erróneos sobre la creencia de ella misma y los demás que le predisponen a actuar de acuerdo a estas percepciones erróneas de si misma. El abordaje terapéutico consiste en la terapia cognitiva