Prac De Psicologia U1.docx

HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES CON INFANTO JUVENIL FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Rosa María Solano. Sexo: Femenino Edad: 13 años. Escolaridad: 7mo grado Fecha de nacimiento: 13/01/2013 Lugar de nacimiento: zaraza, Edo, Guárico. No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: es la mayor de 1 hermana Dirección actual: Urb. El parlar, calle 1, manzana 3, casa 25 Fecha de la entrevista: 19 de marzo de 2019 Nombre del Psicólogo: Lic. MARIA HERNANDEZ Institución por la que se remite: Colegio San José. Nombre de la persona por la que fue remitido: Daniela Palma Infórmate(s): Padres y maestros. Motivo de estudio: La niña presenta frecuente ansiedad. Manifiesta irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas somáticas, pérdida de interés por los juegos habituales. Tiene bajo peso para su edad cronológica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo emocional. Se deprime con facilidad, presenta fobia escolar en el salón no se sienta delante. En ocasiones esta irritable, inquieta con mal humor y agresividad, se escapa del colegio. Exploración, descripción del joven: Edad aparente y cronológica

Integridad física:

Actitud general:

No difiere____

Integro x

Libre___

Se observa de menor edad___

Falta miembro superior___

Forzada___

Se observa de mayor edad x

Falta miembro inferior___

Sugerida___

Defecto visual___

Tensión x

Defecto auditivo___ Defecto facial___

Actividad general

Afectividad:

Tono de voz:

Cooperativita___

Normal___

No habla_X__

Coopera espontáneamente___

Angustiado___

Normal___

Coopera forzadamente___

Deprimido __X_

Bajo___

No coopera___

Enojado___

Alto___

Se resiste a cooperar x

Agresivo___ Lábil___ Temeroso___

Apariencia

Lenguaje forma:

Buena apariencia___

Contenido del lenguaje Normal para su edad _X__

Descuidado, limpió x__

Coherente _X__

Prolijo___

Descuidado, sucio___

Incoherente___

Perseverante___

Muy desaliñado___

Pobre para su edad___ Florido para su edad___ Fantasioso en exceso___

Memoria:

Alteraciones de la conciencia:

Relaciones con el medio:

Normal __X_

No hay _X__

Se relaciona adecuadamente___

Fallas leves___

Somnoliento___

Coopera muy bien___

Fallas marcadas___

Dormido___

No coopera, lo hace pasivamente___

Hiperactivo___

Coopera forzadamente___ Se resiste a cooperar _X__

Orientación:

Problemas Durante el Embarazo

Desarrollo Psicomotriz: (Especificar en meses)

Normal______

Traumatismos______

Sostener la cabeza__4 meses___

Des. Parcial_____

Intoxicaciones______

Sentarse___6 meses___

Des. Parcial persona_

Medicamentos______

Pararse solo___8 meses___

Des.

Parcial

__X____

lugar Infecciones ___x (de orina)___ Radiaciones______

Monosílabos___10 meses___ Avisar del baño__18 meses____

Incompatibilidad sanguínea______ Control de esfínteres___26 meses_ Problemas emocionales______

Hablar___24 meses___ Caminar__14 meses____

Señale las enfermedades que padeció de niña: Nació baja de peso, a los 3 meses le dio gripe, padeció de amibiasis varias veces durante la infancia, sarampión a los 2 años, y cuando se fatigaba le daban muchas taquicardias.

Antecedentes Patológicos: Para las preguntas siguientes utilizar: 0 = No hay 1 = Leves 2 = Aparentes (sin atención medica) 3 = Motivo previo de atención __0___Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis) __1___Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo) ___1__Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interacción social, timidez) ___0__Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de verbalización atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad) ___1__Sentimientos depresivos __1___Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)

___1__Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento agresivo) __0___Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas para el) ___0__Conducta

alucinatoria

o

ilusiones

(percepciones

sin

estímulos

externos

correspondientes o alteraciones de estos estímulos) ___0__Retardo motor (lentificación de actividad motora) ___1__Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad) __2___Excitación (aumento del tono emocional, agitación) ___1__Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo) __2___Problemas de carácter o personalidad __0___Trastornos psicofisiologicos __0___Psicosis o autismo infantil __0___Crisis convulsivas ___0__Retraso mental aparente ___0__Uso de drogas ___0__Problemas de lenguaje ___0__Problemas de audición

Evaluación Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera al sujeto que entrevista en este momento: ___2__ 0 = Es normal, no tiene problema alguno 1 = Levemente alterado, no amerita atención 2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse 3 = Esta muy enfermo

Antecedentes Terapéuticos: Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duración: __1___Recibe tratamiento actualmente. Especificar: Está tomando cardevilor y digocina controlar la tensión, cada 12horas. ___1__Ha estado alguna vez hospitalizado. Especificar: Presento tensión alta y tubo como consecuencia un pre infarto, ___1__Ha recibido tratamiento psicológico. Especificar: Estuvo en terapia para controlar la ansiedad. En la clínica Méndez, no asistió más. Solo fue a 3 sesiones de terapia.

Problemas Conductuales: Utilice 0 = No

1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas

correctivas se han utilizado para cada caso. ___0_Chuparse el dedo_______________________________________________________ __2__Onicofagia_____________________________________________________________ ___0__Agresivo_____________________________________________________________ ___0_Sonámbulo____________________________________________________________ __0__Habla dormido_________________________________________________________ __0__Bruxismo______________________________________________________________ __0__Tiene pesadillas con frecuencia___________________________________________ ___0_Hiperactivo____________________________________________________________ __0__Mentiroso_____________________________________________________________ ___0_Hurta objetos___________________________________________________________ __1__Tímido y se relaciona con dificultad________________________________________ ___1_Desobediente__________________________________________________________ ___1_Hay que forzarlo para completar una tarea___________________________________ __1__Irritable_______________________________________________________________

__2__Impulsivo______________________________________________________________ __0__Se muerde los labios____________________________________________________

Relaciones de los Padres con el Sujeto: Anotar el tiempo que dedica a la familia:

__4 horas ___Padre

__6 horas ___Madre

Señalar quien de ellos realiza las actividades siguientes: ___Mamá___ Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre) ___ Mamá ___Quien lo regaña con mayor frecuencia ___ Mamá ___Con quien sale más seguido ___ (no le castigan dicen que esta enfermito) _Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia Actitud de los padres ante sus conductas: Castigo corporal Encierro Amenazas Privaciones Explicaciones Otros

(especificar):

______________________________________________________________

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia: Van al cine, a caminar por las tardes ya que dice la madre que tiene que hacer deporte por su condición,

Antecedentes Escolares: Anotar el número total de años estudiados: _____________________________________

__2 años Guardería

Nombre de la Institución: Los turpiales del norte

__2 años___ Kínder

Nombre de la Institución: __colegio los Chipilines______

__6 años___ Primaria _1año__Secundaria

Nombre de la Institución: colegio Lazo Martí_____________ Nombre de la Institución: colegio Lazo Martí (estudia actualmente 7ª

Grado) Señale brevemente como ha sido su rendimiento y su conducta: Tenía un excelente rendimiento y conducta antes du enfermedad coronaria y hospitalización.

Utilice: 1 = Si

2 = No

__1___Le gusta la escuela ___1__Asiste normalmente __1___Realiza sus tareas __2___Participa en sus actividades colectivas

Antecedentes Familiares: Estado civil de los padres: __Casados_________________________________

Datos del Padre: Marco Solano Datos de la Madre: Ana María Lugo Edad al casarse o unirse: 26 años la madre y 32 años el padre Ocupación: Comerciantes Escolaridad: Bachillerato Lugar de Nacimiento: Valencia, Edo. Carabobo _15 años ___Número de años que viven juntos __2 años ___Número de hijos __ Buenas ___Como son las relaciones entre ellos.

Diagnóstico: La niña presenta desmotivación, agresividad y desanimo desde que tiene la enfermedad del corazón ya que sus padres la sobre protegen mucho y no la dejan hacer sus actividades habituales como son jugar a la pelota y estar con sus amigas en el parque.

HISTORIA CLINICA ADULTO MAYOR. No. Historia:2511

Fecha:24/03/2019

Nombres y apellidos: Alejandra Carla Gómez Farfán Edad: 65 años y un mes Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Chaguaramas, Edo Guárico Lugar y Número de Hermanos: 3/3 Fecha de nacimiento: 1 de febrero de 1954 Domicilio: Jr. Tacna N° 110 San Miguel Grado de Instrucción: Segundaria. Incompleta Ocupación: Modista Lugar de Evaluación: Dpto. Psicología. Hospital de la Zona Entrevistador: Lic. María Hernández MOTIVO DE CONSULTA La paciente afirma que en el último año por sus afecciones en salud se ha visto muy triste y desanimada, ya no quiere seguir adelante con su vida por sus dolencias, además afirma no querer seguir luchando por su vida pues se siente muy cansada. PROBLEMA ACTUAL La paciente presenta una disminución de habilidades sociales (dificultad para relacionarse con los demás) y falta de interés por su proyecto de vida, refiere que siente intenso dolor en el pecho

y dolor de cabeza y deseos de llorar intensos e inapetente,

desde que su última

hija falleció por shock séptico abdominal , al sentir que fue por negligencia médica de los galeno que la operaron, dice sentir impotencia y cada vez que esos pensamientos afloran en su mente, comienza a sudar, siente que le falta el aire y le hormiguean las piernas. Refiere

que este

acontecimiento

fue el más triste de su vida, la misma transcurría con

normalidad, aunque a veces con inconvenientes propios de la vida que tienen solución. Menciona que estos pensamientos surgieron desde que su hija enfermó y aunque siente

el apoyo emocional

de sus familiares, dice sólo desea estar con su nieta y no desea conversar con nadie hasta que a insistencia de su última hermana Justina aceptó ir a consulta porque no logra controlar los intensos deseos de llorar y el insomnio que tiene, duerme solo dos horas cada noche. El problema le afecta porque no desea que su nieta se preocupe para que pueda continuar sus estudios de periodismo. HISTORIA FAMILIAR La evaluada refiere que es de chaguaramas, sus papá falleció cuando tenía 50 años de un problema cardiaco y su mamá recuerda que murió 10 años después por muerte natural y que el dolor pudo superarlo con el amor de sus 2 hijos su entonces esposo quien falleció de un problema renal y sus nietos, dice tener sólo una hermana viva y ella, 3 de los cuales ya fallecieron .Jacinta refiere

tener

ahora sólo dos hijos, el mayor Johan de 52 años con una buena

esposa e hijos, dice sentirse orgullosa de tener ya dos de ellos profesionales y casi realizados. Su hija Nora quien se encuentra en España desde hace 2 años con su nieto de 20 años que estudia Ingeniería ambiental en ese país y desea que se la lleven porque acá se siente tan sola y triste, la última de sus hijas fallecida quien dejó una nieta de 19 años, de cuyos cuidados está a cargo ella y sus sobrinas, hija de su única hermana viva, dicen ser muy unida la familia y estar muy agradecida por el apoyo en el cuidado de su nieta quien sufre de lupus requiere constante control y que la deprime porque la mucho más

enfermedad

que

nieta hace crisis y quisiera ayudarla

y que por ella saca fuerzas para salir adelante.

La paciente conceptualiza como “años hermosos” los que vivió cuando la familia estaba completa, recuerda las fiestas de Navidad, cuando armaban el árbol de navidad con sus hijos y que Margot era la más entusiasta, pasaban con todos sus hermanos, sus padres, esposo e hijos y que poco a poco ésta fue disminuyendo por la partida de algunos de sus miembros. Dice no recordar a sus abuelos y que ellos fallecieron cuando era muy pequeña, pero que su mamá siempre le hablaba de ellos. A ella no le gustaba que le cuenten sobre ellos porque su mamá lloraba mucho y eso la ponía muy triste. Comenta que en su matrimonio le fue muy bien porque su esposo tenía buen carácter, era pausado y ello le molestaba en ocasiones porque las decisiones de la casa tenía que tomarla ella pese al ajustado horario que tenía, ya que trabajaba de docente en una Institución Educativa en el nivel primario

y ello le permitió criar adecuadamente a sus hijos, por lo que

pudo manejar los caracteres de rebeldía propias de los hijos sin inconveniente alguno y que en la familia no hay nadie con problemas y o enfermedades nerviosas La evaluada afirma que, actualmente vive con su nieta pero por su edad y la enfermedad que sufre, solo 2 de los 7 días está

con ella porque su salud no le permite ayudarla y eso la deprime mucho porque se siente muy sola y recuerda más a su hija Margot fallecida. La examinada menciona también haber vivido con sus padres hasta los 30 años, le dieron una educación muy conservadora y siempre se preocuparon sus padres para que sus hijos tengan una carrera y fueran personas mucho más preparadas que ellos, siendo muy exigentes y poco comunicativos con ella y sus hermanos porque se preocupaban para que el negocio que tenían de pastelería marche bien para poder cubrir los gastos de sus hijos y por ello dice no haber pasado necesidades, recuerda también haber sido la más engreída de sus padres por haber siempre sido tranquila, estudiosa y por ser la última de sus hermanos y no haber tenido problemas de relación con sus hermanos porque se llevaban por 5 años y ella recibía más atenciones por ser la última de los hermanos. NIÑEZ La examinada dice haber sido un niño sumisa, tranquila e introvertida, cuando ella estudiaba al nivel inicial se le llamaba “escuelita” No tenía

muchos amigos porque era muy sobreprotegida por

se ser la última de 5 hermanos y muy cuidada por sus padres y

hermanos. Recuerda con alegría

cuando su mamá le contaba como la cuidaba desde su vientre a pesar del trabajo duro que realizaba en la panadería, y que la alumbró con ayuda de una trabajadora de la pastelería por que se adelantó el parto y que antes no había tantas complicaciones en los partos como los hay ahora y que le hubiese gustado dar a luz en el agua. Sus hermanos le cuentan que ellos le enseñaron a caminar y lo hizo alrededor del año porque fueron los que la cuidaban cuando sus padres trabajaban y comenzó a decir sus primeras palabras alrededor del año y 3 meses, y a controlar los esfínteres y la orina a los dos años, era una niña que no se enfermaba porque la alimentación era más sana que ahora. EDUCACION La primera educación fuera del contexto familiar la realizó en educación primaria, dice en aquellos años aún no existía el nivel de educación inicial y se llamaba “escuelita” e inició a los 7 años de edad que su colegio era sólo de mujeres, donde aún recuerda a una amiga llamada Mercedes con quien jugaba mucho porque era como ella tranquila y que la perdió de vista cuando la cambiaron de colegio porque se mudaron a otro distrito a vivir. También recuerda a la profesora de matemáticas que muy exigente para enseñar y les jalaba las orejas cuando no entendían y con ella era buena por ser una alumna aplicada. Asimismo, Jacinta refiere que su salón era de alumnas tranquilas y el aula que siempre estudió fue la sección “A” donde tenía buena relación con sus compañeras y

les pedía

que les ayude con las tareas sobretodo de matemáticas por ser una excelente alumna. Terminó sus estudios primarios a los 13 años de edad para comenzar a estudiar sus estudios de nivel secundario

en el distrito de Magdalena donde desde entonces vive. Ingresó a la secundaria a los 13 años a un colegio estatal, donde le fue un poco difícil interrelacionarse con sus compañeras porque era reservada y tímida y que con el transcurrir del tiempo fue conociendo más a sus compañeras y tuvo amistades, pero nunca conoció a una verdadera amiga a quien pudiese entregar su confianza porque sentía que se acercaba a ella sólo por interés para que le enseñe lo que ellas no entendían. Fue allí donde se da cuenta que le gustaba enseñar y por eso decide estudiar educación en la Universidad y especializarse en el nivel primaria. Manifiesta haber tenido una relación interpersonal con sus compañeras de la Universidad que cuando estaba en el colegio con quienes solían reunirse para hacer los trabajos de investigación y donde conoció a su fallecido esposo. TRABAJO Jacinta refiere haber comenzado a trabajar a los 25 años como docente titulada de nivel primario, iniciándose como contratada, dijo haberse sentido muy entusiasmada y sus experiencia fue muy gratificante porque pudo volver todos sus conocimientos aprendidos en sus alumnos, incluso dos años después haber ganado el concurso de matemáticas su salón lo que significó una felicitación para ella y ese año logra su nombramiento de docente donde trabajó por 15 años para luego ser reubicada a Institución Educativa por necesidad de servicio, lo que le produjo cierta nostalgia pero con el tiempo lo fue superando .Además ello significó estar más cerca de su casa y atender mejor a sus tres hijos. Asimismo, agrega que el salario que ganaba ella y su esposo como docentes que era de 800 bs de ese entonces no les alcanzaba por lo que decidieron abrir el negocio de pastelería, su esposo lo administraría y ella seguiría con la docencia con lo que se jubiló cuando cumplió sus 25 años se servicio y a los 53 años de edad.

CAMBIOS DE RESIDENCIA La persona evaluada solo tuvo cambio de residencia, cuando se mudó de caracas a chaguaramas cuando vivía con sus padres, continúa viviendo en el mismo distrito en una casa que lograron comprar con su esposo y no desea salir porque guarda todos los recuerdos de su fallecido esposo y de su hija Margot.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La entrevistada afirma haber tenido una salud óptima durante su niñez y adolescencia y la mayor parte de su vida, y cerca de los 60 años

comenzaron los “achaques” dolores musculares,

osteoporosis y enfermó de hipertensión arterial. Comenta que a los 58 años sufrió una caída del bus donde viajaba y se fracturó la muñeca dejándola dos meses sin poder realizar sus actividades y desde entonces tiene mayor cuidado en salud. Se sentía muy aburrida, pero con el apoyo de sus hijas principalmente pudo manejarlo y con un poco de paciencia. Dice considerarse una persona prudente por eso no ha tenido mayores problemas en la vida con su salud. . VIDA SEXUAL Manifiesta que sus primeros conocimientos de sexualidad provinieron del curso de biología que llevaba cuando estaba en el colegio y que su mamá era poco comunicativa con esos temas y recuerda haberse asustado cuando le vino la primera menstruación donde recién le explicó su mamá que eso daba a todas las mujeres para poder llegar a ser madres y que la información la completó con sus clases de ese curso que tenía en el colegio. Asimismo, recuerda que su hermana mayor le había explicado anteriormente sobre este suceso para que tomara la noticia con normalidad, pero lo olvidó en ese momento. Refiere haber tenido un ciclo regular durante sus años de menstruación y que la regla se le retiró alrededor de los 49 años de edad. Jacinta refiere que su primer enamorado lo tuvo en el tercer ciclo de la universidad quien fue mayor que ella por tres años, que él era muy machista y por eso la relación duro solo seis meses .Comenta que su primera relación sexual la tuvo dentro del matrimonio con el padre de sus hijos, que tuvo un matrimonio como el que siempre se imaginó y que fueron de luna de miel al cuzco de donde era su esposo y que salió embarazada después del primer año de matrimonio y que sus suegros

siempre fueron bastante considerados con ella, así como su cuñada con quienes

mantenían adecuadas

relaciones

interpersonales.

Asimismo, refiere haberse casado muy

enamorada y que después del fallecimiento de su esposo no desea entablar alguna otra relación sentimental, porque esos vacíos son cubiertos con el amor de sus hijos y sus nietos principalmente y que tiene muy buenos amigos mayores con quienes se tienen mucho afecto. HABITOS E INTERESES La evaluada relata que lo que más le agradaba era escuchar música y que en sus años universitarios hasta antes de ser madre cantaba tangos en coros de contrato y que ahora no siente interés por ninguna actividad. Asimismo, comenta que en sus ratos libres le gustaba leer cuentos infantiles

o se sentaba en la terraza de su casa mientras cantaba y tejía a la vez.

Manifiesta también ser miembro de la Federación de Docentes Jubilados a donde asistía una vez por semana, tiene muchos amigos(as) y han viajado con la federación por caso el país y algunos países del extranjero. Por otro lado, manifiesta que, incluso ha perdido de deseo de ir a misa los domingos como solía hacer, profesa la religión católica y que se siente desganada de hacer esas actividades. Refiere también que siempre le ha gustado la vida alegre y sana, que nunca ha fumado ni consumido drogas. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA Jacinta es miembro de una familia incompleta. En la actualidad vive sola, su nieta Claudia la visita dos veces a la semana

quedándose a dormir con su abuelita. Mantiene estrecha comunicación

con su hermana y sobrinos su hijo John la visita una vez por semana. Comenta que su sobrina Charo hija de su hermana es quien se encarga del cuidado y enfermedad de su nieta

y que ella destina su

sueldo a los estudios y enfermedad de su nieta, aunque se siente triste y deprimida sabe que es lo mejor para Claudia. Menciona también que su hijo mayor John ha asumido el rol de padre de su sobrina ya que el papá de la nieta aunque vive siempre ha demostrado desinterés e irresponsabilidad en sus obligaciones en la crianza de su nieta y le duele que se desentienda de ella sabiendo del fallecimiento de su hija y que con el negocio de su hijo pueden cubrir los gastos de salud, educación de su nieta porque su hija Nora que reside de España no puede ayudar porque sus ingresos son mínimos los que percibe.

ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA La entrevistada manifiesta que la depresión en que se encuentra es por el fallecimiento de su hija Margot y la delicada salud de su nieta Claudia, su depresión aumenta al imaginar que en unos años ella fallecerá y su nieta quedara sola, dice comenzara a hacer los trámites de herencia para dejarle la casa a nombre de la nieta y ruega a Dios le conceda algunos años más de vida para ayudar a su nieta a que termine sus estudios.

SUEÑOS La examinada manifiesta que solo duerme dos o tres horas por noche y a veces se pasa en vela por lo que amanece

cansada y con fuertes dolores de cabeza. Refiere que constantemente

sueña con su hija Margot quien le dice que no este triste y que cuide a Claudia y ella piensa que es un mensaje de su hija por lo que se dedica a cuidarla y estar pendiente de las necesidades de la nieta.

HISTORIA CLINICA ADULTO MEDIO HISTORIA CLINICA No. A0001. DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre completo: Apolinar Ángel Andrés Fuentes Documento de identificación: V.CI. 8.753.103 Edad: 51 años Género: Masculino Raza: Blanco Caucásico. Estado civil: Casado Religión: Envallico (libre) Natural: Valencia. Edo. Carabobo. Residente: Valle de la Pascua, Edo. Guárico. Dirección: Urbanización. El Trébol. Calle 15, Casa No. 28A-42 Ocupación: Contador Escolaridad: Universitario. Iniciativa para la consulta: Voluntaria Fuente de información: Paciente Credibilidad: 90% Lugar de realización de la historia clínica: Consultorio de la LIC. María Hernández Fecha y hora de realización de la entrevista: Valle de la Pascua, 20 marzo de 2019, 3:00 pm Nombre del registrador: LIC. María Hernández

MOTIVO DE CONSULTA: “El paciente presenta ansiedad y nervios para hablar en público y conocer personas nuevas. Cuando intenta abordar en la conversación a personas que recién conoce le sudan las manos y presenta Disfemia (tartamudez)”

ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos: Prenatales: no recuerda Perinatales: no recuerda Postnatales: ninguno de importancia Infancia: Sarampión (8 años) Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses), Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática. Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: 1. Hábitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal. 2. Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente. 3. Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años). 4. Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.

Café: refiere tomar

café ocasionalmente (1 pasillo). 5. Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y departir con sus familiares. 6. Medio ambiente: Habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar está formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda. 7. Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como celador. - Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.

V. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Expresa que cuando va hablar en público o con una persona que recién conoce por lo general una fémina le Sudas en exceso o sientes como remueve el estómago, Tienes temblores o incluso notas que te pones colorado/a, Sientes que te faltar la respiración, tienes la voz temblorosa o te entra el pánico, tienes miedo a que los demás te noten que estás nervioso, tiende a quedarte en blanco y no te salen las palabras. Cuando hay reunión en la oficina contable donde labora y tiene que asistir presenta ansiedad anticipatoria, preocupándose días antes de tener que presentar su trabajo, por lo general evita hablar en público, aunque esto suponga un problema perdiendo oportunidades por el hecho de no hacerlo. Edad cronológica: Posee un lenguaje coherente y fluido, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables, es de piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel de textura gruesa y cabello de buena implantación.

HISTORIA CLINICA ADULTO JOVEN l. DATOS PERSONALES No. Historia:2558

Fecha:24/03/2019

Nombres Y Apellidos: Pablo Andrés Loreto. Edad:28 años Sexo: masculino Estado Civil: Separado Lugar de Nacimiento: Valle de la pascua. Edo. Guárico Estudios: TSU en Informática. comerciante.

Ocupación:

Religión: Católica Datos de los progenitores: Fallecieron los 2 padres Dirección de la

Familia: Urb. Jardín La Pascua

Ciudad: Valle de la Pascua

MOTIVO DE LA CONSULTA. Desea sentirse bien consigo mismo, sentir felicidad, reflejar una alegría que realmente sienta, y mantener un equilibrio entre el trabajo, la familia y su relación de pareja. Expresa no rendir en el trabajo, que las relaciones con la familia, en particular con la ex esposa, no son muy buenas y que constantemente tiene discusiones con la novia por celos de él hacia ella. Además, refiere sentimientos de vacío, soledad, tristeza e incomprensión, lo que originó que el 28 de febrero de 2018 se auto medicará con la intención de quitarse la vida, sin consecuencias físicas. Referido a evaluación psicológica por recomendación de su novia. ANTECEDENTES DEL PACIENTE Durante su infancia recuerda que ambos padres trabajaban y haberse criado prácticamente con sus hermanas. De niño fue apegado a la iglesia, hizo la primera comunión a los 8 años y fue acolito en la parroquia de la colonia, dejó de serlo cuando entrado en la adolescencia los jóvenes comenzaron a decirle “el padrecito”. De niño y adolescente perteneció a un equipo de beis bol. Dice haber sido un joven tímido y que no era precisamente quien iniciaba las relaciones sociales. El nivel de escolaridad es de carrera técnica en informática. No refiere problemas escolares significativos. Contrajo matrimonio a los 21 años y procreo 3 hijos una niña de 7 años, y dos niños de 5 y 3 años. Proviene de una familia compuesta de papá, mamá los cuales fallecieron en un accidente automovilístico y cuatro hijos, una mujer de 34 años, él de 28, otra mujer de 24 años y un hermano que falleció de 20 años en 1996. Sus padres se separaron cuando él tenía 8 años y se volvieron a unir varios años después, cuando él era ya un joven. Dice que tenía una buena relación con la madre, ser muy apegado a ella y que tendía a obedecerla. Que era una mujer trabajadora, fue y es una madre afectiva, cariñosa, al pendiente de cómo estaban, siempre con un consejo que dar. Para él era mujer

más buena del mundo. Dice que la admiraba porque se responsabilizó ella sola, del cuidado, sustento y educación, cuando su padre los dejo. En cambio, al padre lo describe como una persona grosera con todos, ofensivo, déspota, prepotente, no tenía tacto para hablarle a la gente. Lo recuerda como un padre distante y poco afectivo, dice que hizo sufrir mucho a su madre. Expresa tenerle rencor y odio desde los 7 años de edad, porque lo golpeó fuertemente, después de que le dijo a su mamá haberlo visto amorosamente con otra mujer. Sin embargo, refiere haberle faltado la presencia paterna, un consejo de lo que era bueno o malo, que lo acompañara a sus partidos de beis bol y/o que se involucrara en sus actividades escolares. Dice que lo que más le gusta de él mismo es que sí es amoroso y detallista con sus hijos cuando van a visitarlo. VALORACIÓN MÉDICA: Cada mes se efectúa un chequeo de la glucosa, por medio de un pinchazo en el dedo, con resultados negativos. EVALUACIONES PSICOLÓGICAS: En examen mental se observó semiología significativa en los aspectos de atención (Hipoprosexia), afectividad (hipertimias displacenteras: tristeza, ansiedad,irritabilidad y labilidad afectiva) y conducta (intento suicida). Los resultados significativos del MMPI-2 fueron los siguiente: A) Escalas clínicas: Paranoia (6=78), Introversión social (0=75), Depresión (D=65). B) Escalas de contenido: Rechazo al tratamiento (RTR=73), Depresión (DEP=72), Incomodidad social (ISO=71), Baja autoestima (BAE=66). C) Escalas suplementarias: Timidez/perturbación (Is1=77), Ansiedad (A=71), Escala de desorden de estrés: postraumático (EPK=67), Alineación del yo y de los demás (Is3=67), Hostilidad reprimida (HR=49), Responsabilidad social (Rs=48), Represión (R=47), Fuerza del yo (Fyo=40), Dominancia (Do=38), Género masculino (GM=30). Con estabilidad en el perfil.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO EJE I: F32.9 Trastorno depresivo breve recividante. EJE II: N/S EJE III: N/S EJE IV: dificultades en la relación de pareja. EJE V: 80 CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIÓN Como se ha señalado con anterioridad, se determinó solo la existencia de un Trastorno depresivo breve recidivante. Cabe señalar que la paranoia (los celos y la preocupación por la salud) se consideró como un rasgo de la personalidad, no lo suficientemente significativo para un cuadro clínico patológico actual. Por tanto, se recomienda iniciar psicoterapia con enfoque cognitivo conductual, empleando como estrategia la terapia racional emotiva, que facilite la fortalezca del yo.

HISTORIA CLINICA GENERAL. 1. DATOS GENERALES Apellidos y Nombres: Sebastián Mateus Edad: 10 años 1 meses Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 12/02/2009 Lugar de Nacimiento: Tucupido, Edo, Guárico Procedencia: Tucupido, Edo, Guárico Grado de Instrucción: Primaria incompleta Ocupación: Estudiante. Informante: La mamá, maestra y el evaluado Lugar de Evaluación: Casa del evaluado Fecha de Evaluación: 20/03/2019 Examinador: Lic. MARIA HERNANDEZ MOTIVO DE CONSULTA El menor es referido por la profesora quien indica que el niño no obedece en clases, no cumple con sus tareas, molesta, agrede a sus compañeros y de manera especial a los que están en años inferiores a él.

HISTORIA DEL PROBLEMA La maestra ha notado que el menor no quiere colaborar en clase, grita en el salón, no cumple con sus tareas, ni estudia para los exámenes y en la hora del recreo molesta a sus compañeros, los empuja en especial a sus compañeros de tercer año haciéndolos caer; estas conductas las realiza debido a que viene molesto de su casa, le desagrada que la nueva profesora le ordene recoger los papeles de su carpeta, y de forma constante se encuentra molesto. En el receso Sebastián les quita los alimentos de las loncheras a sus compañeros, es cruel con los niños tímidos, les insulta y golpea, su comportamiento se ha venido incrementando desde la Salida del anterior profesor y la llegada de la nueva profesora debido a que es más exigente y esa actitud le molesta a Sebastián. La madre manifiesta que desde los tres años de edad aproximadamente el niño presenta conductas berrinchudas e impulsivas, como lanzar los juguetes al piso cuando se lo quitaban, poner resistencia al momento de asearlo, estas conductas se han venido acentuando desde que inició su etapa escolar, a los cinco años en el jardín se caracterizaba por molestar a sus compañeros, les quitaba sus

cuadernos, les rompía y garabatea a las hojas, se peleaba con ellos porque a veces no querían jugar con él, lo aislaban, se sentía triste y por tal motivo los golpeaba, en clase no prestaba atención a la maestra se paseaba por el salón, era poco colaborador, siempre quería ser el primero, no esperaba su turno, por lo que era constantemente reprendido. En la actualidad el comportamiento del menor es más difícil de controlar para los padres, miente para salir a jugar, se escapa a la calle sin permiso, es agresivo e impulsivo incluso con sus padres, no les obedece, no colabora en casa, pega a sus hermanos menores, patea a la mascota de la casa, la madre ha podido observar que estas conductas se acentúan más cuando discuten o hay peleas con el papá del menor, o cuando lo reprenden constantemente por su comportamiento, desquitándose con la primera persona u objeto que encuentre. De la misma manera la madre ha notado que se desaparecen objetos y dinero de la casa, e incluso de la vecina que tiene una tienda, Sebastián al ser interrogado niega haber cogido algo, pero su madre ha observado que de vez en cuando tiene golosinas y dinero en sus bolsillos, aun teniendo en cuenta de que ella no le da propinas por estar castigado, y cuando le pregunta de dónde sacó el dinero y las golosinas, le contesta que sus amigos se lo dieron. Sebastián ha vivido en un ambiente familiar donde el padre golpea a la madre hasta la actualidad, y estos problemas de pareja se han ido acentuando, por la infidelidad de la madre y actualmente aún más debido a que trabaja independientemente de su esposo, de quien recibe insultos, amenazas y agresiones delante de los niños por parte de éste. El niño fue cambiado de colegio por dichos comportamientos y se encuentra cursando el cuarto grado de primaria en un colegio particular donde según su madre piensa que recibirá una mejor atención y mayor control. 

ANTECEDENTES PERSONALES. Gestación: Fue el primer embarazo, éste no fue planificado, pero ambos lo aceptaron, duró 9 meses, recibió control médico, durante el curso presentó pocos vómitos, con sueño irregular y el estado emocional de la madre fue inestable a raíz de la indiferencia y falta de apoyo por parte del padre del niño. Parto: El nacimiento se produjo a los 9 meses de gestación, practicando un parto

eutócico, fue

atendida en el hospitalario G, el bebé pesaba 2 kilos 800 gramos aproximadamente. Lloró en el momento de nacer, no presentó mayores dificultades.

Etapa Post-Natal Alimentación: Tuvo lactancia materna hasta tos 9 meses no presentó dificultad en el destete, aproximadamente comenzó a recibir alimentos sólidos a los 6 meses con buena tolerancia a ellos. Desarrollo psicomotor: Su desarrollo psicomotor fue adecuado, controló la cabeza a los 3 meses, gateó a los 9 meses y a los 14 meses caminó. El desarrollo del lenguaje se dio a los 15 meses siendo sus primeras palabras “teta, papá y mamá” aumentando su vocabulario de acuerdo a su desarrollo y al contacto con sus compañeros en el nido, en la actualidad el menor presenta rotacismo teniendo dificultad para articular la “r”, el control de esfínteres lo realizó a los 3 años aproximadamente pero solo por el día; por la noche presentaba enuresis, teniendo descargas de 2 a 3 veces por semana, hasta la edad de 9 años en que su padre lo castigó tan violentamente con la correa en la ducha, situación por la cual el menor no volvió a orinarse en la cama hasta la actualidad El menor desde pequeño siempre ha sido inquieto, agresivo, maltrataba a los animales no obedecía en especial al padre, era sobreprotegido por la madre, reprendido y castigado por ser caprichoso. Escolaridad: Sebastián asistió al jardín a la edad de 5 cinco años mostrándose desde un inicio agresivo, impulsivo, pegaba a sus compañeros desobedecía a la maestra, y no atendía el dictado de clases, en casa era reprendido por la madre por no realizar sus tareas escolares ya que prefería jugar, y siempre lo hacía bajo un contenido violento, rompía sus juguetes, por lo que la madre lo castigaba. El menor era aislado por sus compañeros debido a su agresividad con ellos ya que en el recreo, los golpeaba y molestaba cuando le ganaban o le empujaban, reaccionando violentamente. El primero y segundo año escolar continuó con sus estudios en el mismo colegio presentando siempre problemas de conducta, debido a un cambio de domicilio fue trasladado, cursando el tercer grado en un colegio mixto estatal del Distrito de ASA, no habiendo cambio en sus conductas. En esta etapa la madre del menor le fue infiel a su padre, generándose reclamos insultos y agresiones constantes, tornándose más conflictivo el hogar del menor, afectando su estado emocional y bajando su rendimiento escolar, por el cual el profesor manda a citar a sus padres, no asistiendo ninguno de ellos por lo que repite el año escolar. La madre lo vuelve a cambiar de centro educativo matriculándolo en uno particular, ella piensa que recibirá un mayor control por tener dicho centro poco alumnado. Actualmente Sebastián cursa el cuarto grado de primaria y en el mes de febrero se produce el cambio de su profesor por una nueva maestra, por lo cual la madre ha notado un incremento de sus conductas inapropiadas, tornándose el menor más rebelde, y desobediente, chantajea a sus compañeros

amenazándolos con golpearlos o hacer daño a su familia del agredido con el propósito que cedan a sus caprichos como quitarles sus refrigerios. En las horas del dictado de clases la menor grita esconde los lapiceros de sus compañeros, empuja las carpetas, no obedece órdenes de la maestra y frecuentemente se burla de sus compañeros tímidos. La maestra refiere que las participaciones de Sebastián en el salón solo son para interrumpir y contagiar a su compañera su mal ejemplo, por lo que ha optado por ignorar sus conductas, pero ante tal actitud el menor se muestra más agresivo, hace berrinches golpea a su carpeta para llamar la atención de la maestra, tomando actitudes más drásticas para controlarlo, lo saca fuera del salón o amenaza con llevarlo a la dirección. Cuando se encuentra bajo supervisión del Director el menor cambia de actitud por temor, mostrándose obediente. Su rendimiento académico también se ha visto afectado bajando de notas, no cumpliendo sus tareas, ni estudiando para los a exámenes, sin embargo, la maestra ha observado que ante la recompensa el niño responde adecuadamente, pero es temporalmente. Desarrollo sexual: Las primeras manifestaciones de interés a la sexualidad se dieron a la edad de 6 años aproximadamente cuando hacia preguntas a la madre sobre los órganos sexuales masculino y femenino, sobre el nacimiento de bebé no respondiendo la madre de manera apropiada a sus preguntas, buscando información en otros medios como es revistas pornográficas que encontraba en el cuarto de sus padres sin que ellos lo supieron. Actualmente no presenta características de cambios en su desarrollo físico. Hábitos e Intereses: Sebastián siempre ha sido travieso le gustaba meterse en problemas, sufriendo una caída como consecuencia de perseguir al perro, frecuentemente molestaba a los animales en especial a los animalitos indefensos los torturaba aplastándolos sentándose encima de ellos o lanzándolos al aire. El menor tiene preferencia por jugar al fútbol en su barrio juega con grandes y pequeños quienes lo buscan para organizar un partido “con apuestas” se destaca por ser buen jugador. Sebastián se irrita cuando pierde un partido, en una oportunidad golpeo a un niño solo por perder una apuesta. El menor no tiene hábitos de sueño a las horas correctas, debido que no existe control por parte de sus padres ya que ambos trabajan todo el día y al llegar a casa encuentran al menor, mirando

televisión, por tal motivo se levanta con sueño llegando tarde a clases. Por ser el mayor de los hermanos Sebastián tiene que hacerse cargo de ellos como alimentarlos por las noches o levantarlos por la mañana para ir al colegio, en muchas ocasiones el padre lo castiga por no levantarse temprano. A la salida del colegio el menor acude con sus compañeros a las cabinas de internet, todas las tardes sale a jugar pidiendo dinero a la madre, en algunas ocasiones la madre lo castiga no dándole permiso para jugar, pero Sebastián reacciona muy enojado, grita patea al perro y sin que ella se dé cuenta le saca dinero y se escapa. El menor refiere que le agrada estar fuera de casa ya que se siente más tranquilo jugando con sus amigos. Enfermedades: Sebastián no ha sufrido de una enfermedad grave, solo gripes comunes y un accidente al caerse del techo por perseguir a una lagartija sufriendo fractura en un brazo y rasguñaduras. Personalidad: El menor desde muy niño se caracterizó por ser llorón y asustadizo a los tres años por ser berrinchado y caprichoso, se enojaba con facilidad, cuando no era atendido rápido, lanzaba las cosas, a los cinco años se acentúan más estas conductas convirtiéndose en un “niño problema”, pegaba, gritaba y peleaba con sus compañeros, se enojaba y lloraba cuando era reprendido por la maestra o era aislado por sus compañeros, el menor fue un niño de pocos amigos, en la actualidad S. se caracteriza por ser explosivo, agresivo y violento, presenta un tipo de sistema nervioso fuerte desequilibrado por ello es impulsivo y se irrita con suma facilidad, por tener serios conflictos con la figura paternal, difícilmente obedece a peticiones de los adultos, es revanchista y pelea frecuentemente con sus hermanos en especial con Flavio. El menor se caracteriza por ser amistoso en el barrio, tiene amigos de trece y catorce años, con quienes se siente a gusto, molestando a chicos y a chicas de la cuadra. 1. ANTECEDENTES FAMILIARES. El padre del menor presenta una edad de 30 años, no concluyó con los estudios de nivel secundario hasta segundo de secundaria abandonando el colegio para trabajar, se caracteriza por tener una actitud parca, y cuando se enoja proyecta comportamientos impulsivos y violentos, labora como comerciante vendiendo artículos domésticos en algunas circunstancias viaja a Tacna o Puno para traer y vender mercadería. Cuando se encuentra con buen estado de ánimo, juega con sus hijos menores les compra golosinas o pequeños juguetes. La relación entre Sebastián y su padre es conflictiva, por lo general es reprendido y castigado por su comportamiento, Sebastián solo se aproxima a su padre cuando le da dinero o le compra juguetes, pero por lo general es distante y afectivo con él.

La madre de 29 años de edad a cursado el colegio hasta tercero de Secundaria, debido a la separación de sus padres abandonó el colegio, obligada a trabajar en el mercado desde los 17 años, se caracteriza por ser renegona, colérica, impulsiva, y poco tolerante al ruido de los niños, sufre de dolores de cabeza cuando presenta problemas con su pareja o por la mala conducta de Sebastián. Actualmente trabaja como comerciante, pero de manera independiente de su esposo, lo que ha ocasionado que su pareja la vigile y que en otras la insulte y le reclame de tener “muchos amantes” delante de sus clientes. La relación que guarda la madre con el menor es de sobreprotección frente al padre, pero al mismo tiempo es exigente con él por ser el mayor, reprendiéndolo por no ayudarla o pelear frecuentemente con sus hermanos. El menor tiene 3 hermanos, Fabio de 5 años, Rosa de 3 años y Julia de 2 años, la relación que guarda con ellos es de despreocupación y los molesta hasta hacerlos llorar, pelean con frecuencia, por la televisión o por los juguetes, el menor refiere que ante la llegada de sus hermanos era querido por su madre, pero ahora tiene que cuidar de ellos y eso le molesta. Fabio está presentando conductas similares al de su hermano, en el Jardín se pelea con sus compañeros y se muestra terco con la profesora y en su casa existen peleas constantes con su hermano S., pero la madre refiere que lo puede controlar. Dinámica Familiar: El menor desde su nacimiento se ha desarrollado en un ambiente disfuncional y violento donde las relaciones entre ambos padres son conflictivas terminando siempre en golpes y agresiones., no existe una adecuada comunicación entre los miembros de la familia, la mayor parte del tiempo los niños se encuentran baja el cuidado de Sebastián, ya que ambos padres trabajan todo el día, a excepción del más pequeño que se va con la madre. Por tal motivo Sebastián tiene que hacerse cargo de ellos quien pelea frecuentemente con sus hermanos por no obedecerlos. Situación socioeconómica y ocupacional: El menor pertenece a una familia de nivel socio económico bajo, el sueldo que percibe la madre cubre las necesidades de alimentación y vestido; la vivienda es de material noble, cuenta con servicios básicos de agua y luz, posee el hogar 2 ambientes construidos, uno sirve de dormitorio para los seis integrantes con camarotes para los niños y una cama aparte para los padres otro ambiente es la cocina

y comedor, cuenta con servicios higiénicos prefabricados, poseen escasos enseres domésticos adquiridos de la venía por parte de la madre, sus ingresos económicos son condicionados por su situación laboral la casa está ubicada en la zona urbano marginal. Antecedentes pato lógicos familiares Ambos padres proceden de hogares disfuncionales, el padre del menor sufrió desde muy niño maltratos por parte de su papá. 1. RESUMEN La madre de Sebastián durante la gestación pasó por un estado emocional inestable no presentando complicaciones durante el parto. Su desarrollo psicomotor fue adecuado, presentó enuresis hasta la edad de 9 años, desde muy pequeño el niño se caracterizó por presentar conductas berrínchalas, caprichosas, impulsivas e irritables. Estas conductas se van acentuando al inicio de la etapa escolar, por lo cual refiere la maestra se ha convertido en un “alumno problemático”. En el colegio presentaba malas relaciones interpersonales con sus compañeros los golpeaba, no obedecía a la maestra y era bastante explosivo, violento. Debido a su comportamiento repitió el tercer grado de primaria, fue cambiado de colegio en el que actualmente cursa el cuarto grado de primaria en un centro educativo particular. Actualmente el menor, no obedece a la maestra, grita en el salón, empuja su carpeta, interrumpe el dictado de clases, pega y amenaza a sus compañeros en especial a los niños de años inferiores, es violento e impulsivo, empuja a sus compañeros en la hora de recreo, no cumple con sus tareas y su rendimiento académico se ha visto afectado. En casa el menor manifiesta las mismas conductas pelea frecuentemente con sus hermanos, miente para salir a jugar, no obedece a sus padres, y en algunas ocasiones saca dinero para comprar golosinas o ir a las cabinas de internet a jugar sin que sus padres se den cuenta. El menor vive con sus padres y hermanos donde las relaciones entre los padres son violentas, existiendo agresiones por parte del padre, son de condición socioeconómica baja de vivienda propia con pocas habitaciones, sus ingresos