Ppt Tht Rahma Fix.pptx

Disusun oleh : Rahma Nisrina 30101407295 Pembimbing Klinik : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL & dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS FK UNISSULA SEMARANG

Nama

: Ny. S

Umur

: 80 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sukolilo, Pati, Jateng

Agama

: Islam

No.CM

: 801XXX

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 04 Maret 2019 pukul 10.30 WIB di ruang Edelweis RSUD Kudus Benjolan pada leher sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan terdapat sebuah benjolan pada leher sebelah kiri

Benjolan dirasakan sejak satu bulan yang lalu, satu bulan yang lalu hanya sebesar ibu jari, namun satu minggu SMRS benjolan dirasakan semakin membesar disertai nyeri yang semakin memburuk pada malam hari dan demam.

Sebelumnya pasien mengeluh sakit gigi pada sebelah kiri bawah sejak satu bulan yang dirasakan nyeri sudah diobati namun tidak ada perbaikan.

Pasien menyangkal akan adanya gangguan saat menelan dan nyeri tenggorok, hidung tersumbat maupun sekret yang keluar dari hidung namun terdapat keluhan penurunan pendengaran pada telinga kanan dan kiri. Pasien mempunyai riwayat DM dan hipertensi sudah sejak lama. Keluhan lainnya disangkal

Pasien datang ke IGD RSUD Loekmono Hadi Kudus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat sakit serupa disangkal - Riwayat sakit ISPA disangkal

- Riwayat sakit paru disangkal - Riwayat alergi disangkal - Riwayat asma disangkal - Riwayat trauma disangkal - Riwayat operasi disangkal - Riwayat hipertensi diakui - Riwayat DM diakui - Riwayat sakit gigi diakui

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung Mandiri

Kesan ekonomi cukup

Status Present : • Keadaan Umum • Kesadaran • Status Gizi Vital Sign • Tekanan Darah • Nadi • Respiratory Rate • Suhu

: Baik : Compos Mentis : Cukup : 140/90 mmHg : 133 x/menit : 20 x/menit : 38,4 ºC

 Mata : Refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Kepala Dan Leher  Kepala : Normocephal  Wajah : Simetris  Leher anterior : Pembesaran KGB (+) Terdapat sebuah benjolan pada submandibula sinistra berukuran 5cmx5cm, teraba hangat dari kulit sekitarnya, konsistensi lembek, hiperemis, nyeri tekan (+), dan berfluktuasi. Leher posterior : Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Status Lokalis : Pemeriksaan Rutin Umum Telinga DEKSTRA Pre-auricula

Auricula

Retro-auricula

SINISTRA

Nyeri tekan tragus

Nyeri tekan tragus

(-), fistel (-), abses

(-), fistel (-), abses

(-)

(-)

Bentuk normal,

Bentuk normal,

warna sama dengan

warna sama dengan

kulit sekitar,

kulit sekitar,

nyeri tarik (-),

nyeri tarik (-),

oedem (-)

oedem (-)

Nyeri tekan (-),

Nyeri tekan (-),

abses (-), fistel (-),

abses (-), fistel (-),

sikatrik (-)

sikatrik (-)

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga DEKSTRA

SINISTRA

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

CAE

Discharge (-), serumen (-),

Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), corpus alienum (-)

hiperemis (-), corpus alienum (-)

MEMBRAN TYMPANI DEXTRA

SINISTRA

Membran timpani

Intak, perforasi (-)

Intak, perforasi (-)

Cone of light

(+ ), arah cahaya jam 5,

(+ ), arah cahaya jam 7,

(kuadran antero inferior)

(kuadran antero inferior)

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Bentuk

Edema (-),

-

Retraksi (-), bulging (-)

PEMERIKSAAN RUTIN KHUSUS TELINGA • Valsava Test : (+) • Toynbee Test : (+) • Tes Penala : tes rhine (+/+), tes weber tidak ada lateralisasi, tes scwabah (memendek/dbn)  kesan : normal

Status Lokalis : Pemeriksaan Rutin Umum Hidung HIDUNG

DEKSTRA

SINISTRA

BAGIAN HIDUNG LUAR Bentuk

Normal Deformitas (-)

Normal Deformitas (-)

RHINOSKOPI ANTERIOR Konka Media Hiperemis (-) Edema (-) hipertrofi (-)

Hiperemis (-) Edema (-) hipertrofi (-)

Konka Inferior Hiperemis (-) Edema (-) Hipertrofi (-)

Hiperemis (-) Edema (-) Hipertrofi (-)

RHINOSKOPI ANTERIOR HIDUNG

DEXTRA

SINISTRA

Meatus Nasi Media Sekret (-) Pus (-)

Sekret (-) Pus (-)

Meatus Nasi Inferior Sekret (-) Pus (-)

Sekret (-) Pus (-)

Massa

(-)

(-)

Corpus Alienum

(-)

(-)

Septum Deviasi

(-)

Status Lokalis :

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal SINUS

DEXTRA

SINISTRA

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Cantus

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Medial

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

PARANASAL Infraorbita Supraorbita Maxilla

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

Status Lokalis :

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa buccal Ginggiva Gigi geligi Palatum durum dan mole Lidah 2/3 anterior

Warna merah muda Warna merah muda Gangren (+), Karies (-) Warna merah muda Merah muda, simetris

Status Lokalis : TONSIL Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Peritonsil Pilar anterior Fixative

DEKSTRA T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) Abses (-) Merah muda (+)

SINISTRA T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) Abses (-) Merah muda (+)

Status Lokalis :

Orofaring Arkus faring

Simetris, hiperemis (-)

Palatum

Merah muda

Mukosa

Merah muda

Dinding posterior orofaring Hiperemis (-) Rata, granular (-) Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG -

Darah Rutin

-

Elektrolit

-

GDS

-

GDP

-

X-Foto Thoraks

-

CT Scan Colli

Pemeriksaan Subjektif Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan dirasakan sejak satu bulan yang lalu, satu bulan yang lalu hanya sebesar ibu jari, namun satu minggu SMRS benjolan dirasakan semakin membesar disertai nyeri yang semakin memburuk pada malam hari dan demam. Sebelumnya pasien mengeluh sakit gigi pada sebelah kiri bawah sejak satu bulan yang dirasakan nyeri sudah diobati namun tidak ada perbaikan. Pasien mempunyai riwayat DM dan hipertensi sudah sejak lama. Keluhan lainnya disangkal

Riwayat penyakit dahulu : • Riwayat sakit telinga serupa (-) • Riwayat ISPA (-) • Riwayat sakit paru (-) • Riwayat alergi (-) • Riwayat sakit gigi (+) • DM (+) • Hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga: • Riwayat penyakit serupa (-) • Riwayat ISPA (-) • Riwayat alergi (-) • DM (-) • Hipertensi (-)

Riwayat sosial ekonomi: • Mandiri, • kesan ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Objektif Status present : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher •Leher kiri

:

: Pembesaran KGB (+)Terdapat sebuah benjolan pada

submandibula sinistra berukuran 5cmx5cm, teraba hangat dari kulit sekitarnya, konsistensi lembek, hiperemis, nyeri tekan (+), dan berfluktuasi.

•Leher kanan : tidak teraba pembesaran KGB

Pemeriksaan rutin umum hidung

:

Pemeriksaan rutin sinus paranasal

:

Bentuk normal, sekret (-), meatus nasi media & inferior sekret(-), konka media & inferior hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan telinga luar : Bentuk normal, hiperemis (-) dan tidak ada sekret atau discharge yang keluar. Pemeriksaan telinga dalam Membran Timpani AD dan AS intak (+), cone of light (+/+), hiperemis (-/-) dan edema(-/-) Pemeriksaan rutin umum tenggorok : •Dinding posterior, palatum, mukosa dan arkus faring hiperemis (-) •Leher kiri : ada pembesaran KGB(+) •Leher kanan : tidak ada pembesaran KGB

Differential Diagnosis • Abses Submandibula • Limfadenopati • Limfadenitis

DIAGNOSIS SEMENTARA Abses Submandibula

DIAGNOSIS PASTI Belum dapat ditentukan

PENATALAKSANAAN • MEDIKAMENTOSA 1. Antibiotik adekuat 2. Analgesik • NON MEDIKAENTOSA 1. Insisi Drainase Abses

PROGNOSIS • Ad vitam • Ad sanationam • Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

KOMPLIKASI • Mastoiditis • Labirinitis • Paresis nervus fasialis

TERIMAKASIH