Ppt Syok Septik Icu.ppt

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM PERNAFASAN “POST GAGAL NAFAS ec POST SYOK SEPTIK” PADA PASIEN “Tn. A.D” DI RUANG ICU RSUD DR. M.M DUNDA LIMBOTO

OLEH ASMA S. SULE NIM : C03118003

Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Hari rawat ke No. RM Dx. Medis Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian

:Tn. A.D :62 Th :Laki-laki :Isimu : Swasta :8 : 339504 : Post gagal nafas ec post syok septik :16/02/2019 : 25/02/2019

2. Alasan masuk Rumah Sakit. Pasien MRS tgl 16/02/2019 jam 11.10 wita dengan keluhan batuk lender warna agak hitam, dengan kesadaran compos mentis , GCS : 15 E4M6V5, Vital sign : TD : 130/60, N : 92x/m, R :24x/m, SB : 37 C 3. Alasan masuk ICU Pasien masuk ICU Pada tanggal 18/02/19 jam 16.00 wita dengan keluhan sesak, R : 16x/m, disertai penurunan kesadaran , kesadaran : spoor, GCS : E3VxM5, kekuatan otot 0000 I 0000 terdapat suara nafas tambahan ronchi, dan adanya peningkatan secret, terpasang kateter dan NGT 4. Riwayat Penyakit sekarang Saat dikaji tgl 25/02/2019 jam 12.30 pasien Nampak sesak, frekuansi nafas 32x/m, Nadi : 100x/m, SB : 37,2 C, Tekanan darah 130/70 mmHg, Terpasang O2 sungkup NRM 15 l/m, SPO2 : 99%, kesadaran apatis, terpasang NGT, CVP dan kateter, GCS : E4V1M4, Nampak anemis, pasien di ekstubasi jam 12.20 wita, Nampak pasien batuk berlendir 5. Pengkajian fisik dan pengkajian umum a. Pernafasan : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, pasien Nampak sesak dan pernafasan dalam,batuk berlendir, RR : 32Xx/m terpasang o2 NRM 15 l/m, SPO2 : 99%

Perkusi Palpasi Auskultasi

: Terdengar resonans/ sonor di seluruh lapang paru, batas kiri ICS 7/8, batas kanan ICS 4/5 : tidak teraba adanya massa , vocal fremitus tidak bisa di lakukan : suara nafas vesikuler dan terdengar adanya suara nafas tambahan ronchi

b. Kardivaskuler Inspeksi : tidak tampak denyutan ictus cordis, tidak ada distensi vena jugularis, CRT < 3 detik Palpasi : Teraba denyutan ictus cordis di ICS 5 midklavikula kiri, teraba normal Perkusi : Terdengar redup di daerah batas jantung kanan ICS 2 dan kiri bawah ICS 4 mid klavikula Auskultasi : irama jantung regular , S1 dan S2 lub dub tidak ada bunyi jantung tambahan, nadi : 100x/m, TD : 130/70 mmHg MAP : 90

c. Neurologis dan sensoris Pasien tidak merasakan nyeri, reflex patella , bisep dan trisep positif. Refleks patologis Babinski negatif, reflex pupil terhadap cahaya miosis, isokor, pemeriksaan panca indera tidak dapat di evaluasi karena keadaan pasien yang tidak kooperatif keasadaran : apatis, namun pasien masih berespon terhadap rangsangan nyeri, GCS : 9 E4M4V1 c. Gastrointestinal Mulut : tidak terdapat tanda – tanda peradangan pada gusi, tidak ada stomatitis, bibir dan mukosa Nampak kering dan pucat Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, datar , tidak ada distensi, terpasang NGT Auskultasi : Bising usus terdengar 8x/m Perkusi : Terdengar tympani, tidak terdapat tanda- tanda asites Palpasi sehari , konsistensi lembek warna kehitaman, bau khas d. Muskuloskeletal kekuatan otot pasien 1111 I 1111, Tonus otot menuru , tidak ada tanda- tanda fraktur, 1111 I 1111 tidak ada hemiparesa

f. Genitourinaria Pasien terpasang kateter produksi urin 1700cc/ 24 jam , warna kuning pekat, balance cairan harian +355cc dan balance cairan kumulatif + 5307 cc, tidak terdapat distensi pada vesika urinary g. Nutrisi Sebelum sakit makan pasien teratur, nafsu makan baik, saat ini pasien tidak sadar terpasang NGT dengan diit nutriri susu 1x 200cc, bubur saring 3x200cc, jus buah 1x200 cc dengan BB : 60 KG, tb : 156 cm IMT : 24, 7 ( Ideal)

Hasil pemeriksaan Laboratorium HB Leukosit Trombosit PCV Eritrosit Albumin PT aPTT INR

: 6,7 : 5,2 : 74 : 14,9 : 1,80 : 1,9 : 10,8 : 26,1 : 0,96

Obat obatan RL : 500cc/24 jam Aminofluid : 500 cc/24jam Meropenem : 1gr/8 jam Metilprednisolon : 125mg/24jam Metronidazol : 500 mg/ 8 jam Asam tranexamat: 500 mg/8 jam Combivent nebulizer : / 6 jam Omeprazol :40mg/ 12 jam VIP Albumin :2 kapsul/ 8 jam Sucralfat syrup : 2c/ 8 jam KSR :1 tablet/ 8 jam

Prioritas diagnose keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hipersekresi jalan nafas, ditandai dengan DS : DO : – Pasien Nampak sesak – Pasien Nampak batuk berlendir – Kesadaran : apatis – GCS : E4M4V1 – RR : 32x/m – Terpasang O2 sungkup NRM : 15l/m – SPO2 : 99% – Terdengar suara ronchi basah di kedua par – Nampak pernafasan yang dalam – Psien di ekstubasi 5 menit yang lalu – Posisi pasien duduk

2. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan dan mencerna makanan ditandai dengan DS : DO : – – – – – – –

Pasien terpasang NGT Kesadaran apatis Mmbran mukosa pucat dan kering Serum albumin turun : 1,9 gr/dl HB : 6,7 gr/dl BB : 60 Kg IMT : 24, 7

Diagnosa keperawatan 1. Ansietas b/d kekhawatiran mengalami kegagalan dalam menghadapi persalinan

Tujuan (NOC) Setelah dilakukan askep kecemasan ibu berkurang atau hilang dengan kriteria hasil : 1. Klien mengungkapkan tidak cemas terhadap proses persalinannya 2. Klien mendapatkan informasi tentang kondisi kehamilan, tanda- tanda persalinan dan persiapan persalinan

Intervensi (NIC) 1. Kaji sifat, sumber, dan manifestasi kecemasan 2. Berikan bimbinganantisipasi dalam hal perubahan fisik/ psikologis 3. Jelaskan kondisi kehamilan ibu 4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif 6. Beri support system pada ibu

2.Resiko deficit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan, intake tidak adekuat

Setelah di lakukan askep tidak terjadi deficit nutrisi dengan kriteria 1. BB klien dalam batas normal 2. Klien tidak menunjukkan penurunan nafsu makan 3. Mual dan muntah klien berkurang

1. Kaji konjunctiva, sclera, turgor kulit 2. Timbang BB tiap hari dan kaji BB pregravida 3. Ukur pembesaran uterus 4. Tinjau tentang mual dan muntah 5. Jelaskan tentangpentingnya asupan nutrisi ibu hamil 6. Kolaborasi pemberian vitamin penambah nafsu makan

3. Gangguan pola tidur b/d kecemasan dan ketidakmampuan mempertahankan ketidaknyamanan

Setelah di berikan askep diharapkan klien tidak mengalami 1. Tinjau ulang kebutuhan gangguan pola tidur dengan perubahan tidur normal kriteria hasil; berkenaan dengan kehamilan 1. Melaporkan perbaikan tidur/ 2. Kaji terhadap kejadian istirahat insomnia dan respon klien 2. Melaporkan peningkatan rasa terhadap penurunan tidur sejahtera dan perasaan segar 3. Perhatikan kesulitan bernafas karena posisi, anjurkan tidur, pada posisi semi fowler 4. Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur mempengaruhi aktifitas sehari -hari