Ppk Osteogenesis Imperfecta

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita Nama

: By. Nurmala Dewi

Umur

: 3 hari

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Benteng Rajaya

Tanggal lahir

: 09 Agustus 2018 jam 13.05 wita

B. Identitas Keluarga Nama Ayah

: Tn.

Umur

:

Pekerjaan

: Peternak

Pendidikan terakhir

:

Nama Ibu

: Ny. Nurmala Dewi

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan terakhir

:

C. Anamnesis 1. Keluhan Utama Respiratory Distress Syndrom 2. Riwayat Penyakit Sekarang Telah lahir seorang bayi berjenis kelamin laki-laki secara Sectio caesarea (SC) dengan indikasi kala 1 fase laten dan belum cukup bulan pada tanggal 09 Agustus 2018 jam 13.05 wita di RSUD Syekh Yusuf. Bayi laki-laki dengan berat badan 2250 gram dan panjang badan 35 cm. Pada saat lahir bayi segera menangis, apgar score 8/10, nafas adekuat, tidak tampak retraksi pada dinding dada, dan tidak sianosis.

3. Riwayat Kehamilan Ibu Riwayat obstetric G2P2A0. Bayi ini adalah anak ke-3. Sebelumnya ibu tidak pernah mengalami keguguran/abortus, selama hamil tidak pernah mengalami sakit berat, ibu hanya mengeluh sering sesak nafas kemudian berobat ke Puskesmas. Nafsu makan ibu meningkat selama kehamilan, tetapi berat badan ibu hanya naik ±10 kg selama hamil. Selama hamil ibu tidak minum jamu-jamuan, merokok, maupun mengkonsumsi obat – obatan. Tetapi, ibu mengidam suka mencium bau bensin,minyak tanah,spidol dan makan sabun. Ibu mengatakan lupa tanggal HPHT dan bayi nya lahir di usia 8 bulan. Riwayat melahirkan BBLR tidak ada. Ibu tidak berobat hipertensi sebelumnya. 4. Riwayat persalinan Ibu masuk ke IGD Maternal RSUD Syekh Yusuf merupakan rujukan dari PKM Pallangga dengan G2P2A0, sebelumnya di PKM Pallangga tekanan darah ibu 120/80 mmHg, dan sudah ada pelepasan lendir tidak bercampur darah. Ibu melahirkan pada usia 25 tahun. Bayi lahir dengan APGAR score 6/10, 8/10, dimana bayi saat lahir segera menangis, air ketuban jernih. BB bayi 2250 gram dan PB 35cm. 5. Riwayat penyakit Ibu - Riwayat nyeri BAK

: disangkal

- Riwayat keputihan

: disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

- Riwayat Hipertensi

: disangkal

6. Riwayat sosioekonomi keluarga: Keluarga pasien termasuk golongan ekonomi menengah ke bawah, ayah bekerja sebagai peternak dan ibu sebagai ibu rumah tangga. 7. Riwayat Penyakit yang Sama dalam Keluarga: -

8. Status Imunisasi: Imunisasi BCG HEP B

Belum Pernah √

POLIO

√

DPT

√

HPV

√

CAMPAK

√

1

2

3

4

Tidak Tahu

√

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum

: lemah

2. Tanda Vital: 

Nadi

: 140 x / menit



RR

: 52 x /menit



Suhu

: 36 oC



BB

: 2250 gram



PB

: 47 cm



Lingkar kepala

: 34 cm

3. Status Generalis Pucat (-) Cyanosis (-) Tonus: Baik Ikterus (-) Turgor: Baik Kepala:Normocephal,caput succadeneum (-). Muka: Simetris Rambut: Hitam, tidak

Telinga: otorhea (-) Mata: Edema periorbital (-),

mudah

cabut Ubun ubun besar: Menutup (+) Extremitas: Edema (-) Thorax

di

konjungtivitis

(-),

anemia (-), ikterik (-) Hidung: Rinorhea (-) Bibir : Kering (-) Lidah: Kotor (-) Sel. Mulut: stomatitis (-) Leher: Kaku kuduk (-) Kulit: Peteki (-), pucat (-) Tenggorok : DBN Tonsil : DBN Jantung

Inspeksi :

Inspeksi:

 Simetris kiri dan kanan

 Ictus cordis tidak tampak

 Retraksi dinding dada (-) Palpasi : Palpasi :  Vocal fremitus: TDE Perkusi:

 Ictus cordis teraba

 TDE

Auskultasi :

Perkusi : TDE

 Bunyi Jantung I dan II Auskultasi  Bunyi

murni, regular  Bising jantung (-)

Pernapasan :BronkoVesikuler  Bunyi tambahan: Rh -/- Wh -/Abdomen Inspeksi : 

datar, mengikut gerak napas

Palpasi :  Limpa : tidak teraba  Hati : tidak teraba  Nyeri tekan (-) Perkusi :  Tympani Auskultasi  Peristaltik (+) kesan normal

4. Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco)

Alat kelamin: Edema (-) Tasbeh (-) Col. Vertebralis: 

Skoliosis (-)



Gibbus (-)

Keterangan: BB

: 2250 gram

Usia Kehamilan

: 32 minggu

Jadi, bayi ini adalah Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), Bayi Kurang Bulan (BKB), Sesuai Masa Kehamilan (SMK).

5. Fenton Preterm Growth Chart- Boys

Keterangan: PB : 47 cm BB: 2250 gram LK: 34 cm 6. Skor New Ballard

E. Pemeriksaan Penunjang Tgl 09-08-2018 : 

GDS : 63 mg/dl



WBC :14.3 x 103/ul



HB : 10%



PLT : 287 x103/ul



HBsAg : (-)

F. Diagnosis Kerja : BBLR BKB, SMK, lahir dengan SC indikasi kala I fase laten + post SC 1x. RDN FOLLOW UP PASIEN

HASIL PEMERIKSAAN, TANGGAL

ANALISIS DAN TINDAK

Tanggal masuk S 09 Agustus 2018. Jam 13.05 wita

O

LANJUT Telah lahir seorang bayi laki-laki, secara SC indikasi kala 1 fase laten+ post SC 1x dan tidak segera menangis, A/S = 8/10. Demam (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-). Refleks isap (+), refleks menelan (+).               

A

31 Juli 2018

S

HR: 150 x/menit RR: 80 x/menit T : 36 ,8°C BBL : 2250 gram PBL : 47 cm Retraksi dinding dada (-). Skor ballard: 32. TUK : 32 minggu. Kurva lubchenco: kecil masa kehamilan Kepala : Caput Succadeneum (-) Paru :Bronkovesiculer, Wheazing (-), Ronkhi (-). Cardiovascular : Bunyi Jantung I/II, Murni Reguler, Bising (-). Abdomen : Bunyi Peristaltik (+) Kesan Normal. Metabolik : sianosis (-) ikterus (-) Tali Pusar : Bau (-), Radang (-).

BBLR/BCB/KMK/ Hipotermia / SC Indikasi kala 1 fase laten Perawatan hari ke 2. Usia bayi 1 hari. Demam (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-). Refleks isap (+), refleks menelan (+).

INSTRUKSI DOKTER 1. Rawat incubator 2. IVFD dextrose 10% 6.8 ml/jam 3. TTV per 3 jam 4. Intake stop 5. Pasang CPAP 6. Pantau Sp02 7. Pasang OGT dekompresi lambung 8. Suction lendir berkala 9. IVFD : Dextrose 10L 6,8ml/jam *GDS : 63 mg/dl *WBC :14.3 x 103/ul *HB : 10% *PLT : 287 x103/ul *HBsAg : (-)

1. Rawat Inkubator 2. 3. 4.

O

A

      

*GDS : 66 mg/dl HR: 108 x/menit RR: 39 x/menit T : 36,8 °C BBL : 1100 gram BBS : 1100 gram Retraksi dinding dada (-) Kepala : Caput Succadeneum (-)  Paru :Bronkovesiculer, Wheazing (-), Ronkhi (-).  Cardiovascular : Bunyi Jantung I/II, Murni Reguler, Bising (-).  Abdomen : Bunyi Peristaltik (+) Kesan Normal.  Metabolik : sianosis (-) ikterus (-) Tali Pusar : Bau (-), Radang (-).



BBLR/KMK/SC Indikasi PEB dan oligohidramnion  Asfiksia  Hipotermi  Hipoglikemi 01 Agustus S Perawatan hari ke 3. 1. Rawat inkubator 2. IVFD dextrose Usia bayi 2 hari. 2018 10% Demam (-), kejang (-), batuk (-), 3. IVFD sesak (-). Refleks isap (+), refleks aminosteril 1.2 menelan (+). cc/jam 4. Ampisilin HR: 130 x/menit O  60mg/12jam/iv 5. Gentamicine  RR: 40 x/menit 10mg/36jam/iv  T : 37.1 °C 6. ASI 1cc/4jam  BBL : 1100 gram 7. O2 : 0.5 lpm  BBS : 1100 gram  Retraksi dinding dada (-)  Kepala : Caput *GDS : 117 mg/dl Succadeneum (-)  Paru :Bronkovesiculer, *ADT : Leukosit Wheazing (-), Ronkhi (-). tanda-tanda infeksi  Cardiovascular : Bunyi Jantung I/II, Murni Reguler,

A

02

Agustus S

2018

O

A

Bising (-).  Abdomen : Bunyi Peristaltik (+) Kesan Normal.  Metabolik : sianosis (-) ikterus (-) Tali Pusar : Bau (-), Radang (-). BBLR/KMK/SC Indikasi PEB dan oligohidramnion Perawatan hari ke 4 Usia bayi 3 hari Demam (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-). Refleks isap (+), refleks menelan (+).       

HR: 126 x/menit RR: 40 x/menit T : 36,5 °C BBL : 1100 gram BBS : 1150 gram Retraksi dinding dada (-) Kepala : Caput Succadeneum (-)  Paru :Bronkovesiculer, Wheazing (-), Ronkhi (-).  Cardiovascular : Bunyi Jantung I/II, Murni Reguler, Bising (-).  Abdomen : Bunyi Peristaltik (+) Kesan Normal.  Metabolik : sianosis (-) ikterus (-) Tali Pusar : Bau (-), Radang (-). BBLR/KMK/SC Indikasi PEB dan oligohidramnion

1. Rawat inkubator 2. IVFD dextrose 10% 3. IVFD aminosteril 6% 4. Ampisilin 60mg/12jam/iv 5. Gentamicine 10mg/36jam/iv 6. Aminophilin MD 0.08 ml/12jam/iv 7. Observasi TTV per 3 jam 8. ASI atau susu formula 1cc / 3 jam/OGT

*GDS : 61mg/dl