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POSTOPERATORIO María Alejandra Diaz Rotación: Cirugía general

DEFINICIÓN • Es el periodo que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. • El principal objetivo del control postoperatorio es vigilar para detectar y corregir anormalidades en etapa temprana, prevenir complicaciones. • El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en: Inmediato

Mediato

Tardío

INMEDIATO • Se controlan signos vitales: tensión arterial, pulso, respiración. • Valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo de obstrucción. • Se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa. • La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado hemodinámico, hidratación, eventual fallo renal agudo. Sangrado por drenajes Sangrado Herida Hematemesis, hematuria Enterorragia. Variación FC y TA

OXIGENACIÓN Frecuencia y profundidad respiratoria (Auscultación) Evaluación de la vía aérea Secreciones que obstruyen los bronquios Depresión medicamentosa Broncoaspiración del contenido gástrico SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%.

CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POP • El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. Se distribuye en 2 grandes compartimientos: Volumen plasmático

5%

Volumen de liquido intersticial

15%

Extracelular

Intracelular

40%

ADMINISTRADOS

ELIMINADOS

LIQUIDOS

1000 ml

SENSIBLES

H20 de alimentos

1000 ml

Orina

1400 ml

H20 de oxidación

300 ml

Materia fecal

250 ml

Sudoración

300 ml

TOTAL

2300 ml 1950 ml INSENSIBLES Piel

350 ml

Respiración

350 ml

700 ml TOTAL

2650 ml

MEDIATO • Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal.

COMPOSICIÓN DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Schwartz. Principios de cirugía 10° Ed. Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico.

CONTROLES DE TEMPERATURA • Fiebre POP → T ≥ 38ºC en 2 tomas seguidas con 6 horas de diferencia.

CLASIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Volumen

Concentración

Composición

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DE LOS LÍQUIDOS • La alteración más común de los líquidos en pacientes quirúrgicos es el déficit de volumen extracelular.

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CONTROL DEL VOLUMEN • Osmorreceptores → sensores especializados que detectan variaciones en la osmolalidad de los líquidos y causan cambios en la sed y en la diuresis a través de los riñones. • Cuando ↑ la osmolalidad plasmática, se activa el estímulo de la sed y aumenta el consumo de agua. • Estimula el hipotálamo → vasopresina, la cual aumenta la reabsorción de agua por parte de los riñones.

Normalizan la osmolalidad del plasma 280-295 mOsm/Kg.

CAMBIOS DE LA CONCENTRACIÓN Los cambios del sodio sérico son inversamente proporcionales al agua corporal total. • Hiponatremia: La concentración sérica de sodio disminuye cuando hay exceso de agua extracelular en relación con este ion. - Agotamiento o la dilución del mismo. - El consumo excesivo de agua o el exceso yatrógeno por administración IV de agua libre pueden causar hiponatremia. Pacientes POP

↑ ADH

↑ Reabsorción de agua libre

Expansión del volumen

Hiponatremia

• Las personas de edad avanzada son en especial susceptibles a hiponatremia inducida por fármacos → antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, IECA. • Causas de disminución en el consumo de sodio: - Dieta baja en sodio - Pérdidas gastrointestinales (vómito, aspiración nasogástrica prolongada o diarrea). - Pérdidas renales (diuréticos o una nefropatía primaria).

• También es posible observar hiponatremia cuando hay exceso de soluto en relación con el agua libre, como con la hiperglucemia sin tratamiento o al administrar manitol.

Glucosa

Fuerza osmótica en el EE.

Desplazamiento de agua del EI al EE.

Hipernatremia: resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del sodio en casos en los que hay exceso de agua. - Hipervolémica → suele deberse a la administración yatrógena de líquidos que contienen sodio o un exceso de mineralocorticoides. Las características son sodio en orina > 20 meq/L y osmolaridad urinaria > 300 mosm/L. - Normovolémica → se relaciona con causas renales (diabetes insípida, diuréticos, nefropatía) o extrarrenales (gastrointestinales o piel) de pérdida de agua, al igual que en la hipovolemica. - Cuando hay hipovolemia, la concentración urinaria de sodio es < 20 meq/L y la osmolaridad de la orina es < 300 a 400 mosm/L.

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CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN 3.5 – 5 mEq/L

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EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO • Determinar el estado acido-base del paciente. • Determinar cuánto oxigeno está llevando los pulmones al torrente sanguíneo y por ende a los tejidos. • Determinar que tan bien elimina los pulmones el gas carbónico, producto del metabolismo celular.

GASES ARTERIALES • pH (7.35-7.45) → Determina la acidez o alcalinidad de la sangre en relación al ión Hidrógeno (H+) • PaCO2 (35-45mmHg) → indica la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre. - Es regulado por el pulmón. - Provee para medir la existencia de un desbalance àcido-basico respiratorio. • PaO2 (80–100mmHg) → Indica la presión parcial de O2 en la sangre • SO2 (95-100%) → Indica cuanta hemoglobina está saturada con O2.

• HCO3 (22–26mEq/L) → Niveles de bicarbonato. - Es regulado por el riñón. - Ayuda a determinar los desbalances acido-básico metabólicos.

↑ Hidrógeno ↓ PH

Acidosis

↓ Hidrógeno ↑ PH

Alcalosis

SISTEMAS AMORTIGUADORES • Sustancias que evitan cambios importantes del PH de los líquidos corporales reteniendo o liberando iones de (H+). • El principal sistema amortiguador extracelular del organismo es el de bicarbonato y ácido carbónico. • 20 HCO3/1 H2CO3 → Los niveles normales del PH se alteran cuando cambia esta proporción.

¿QUE HACE QUE CAMBIE ESTA PROPORCION EN EL PH Y SE ALTERE? 1. PULMONES → El CO2 es liberado por el metabolismo celular y es expulsado por los pulmones que al combinarse con agua forma ácido carbónico. CO2 + H2O = H2CO3

El aumento o disminución de (bicarbonato y acidocarbónico) hace que no se conserve la proporción de 20:1 y resulta en desequilibrios ácido básico.

• Regulan el equilibrio acido-básico controlando la concentración de CO2y por tanto el contenido de ácido carbónico del líquido extracelular. • Cuando ↑ la PaCO2 ocurre la respiración y mediante la exhalación se elimina el CO2. • Si ↑ CO2 por que hay problemas de ventilación (hipoventilación) y no puede ser expulsado y se retiene en el pulmón, el PH baja. • Si ↓ CO2 por que hay problemas de ventilación (hiperventilación) y este se elimina en exceso el PH aumenta. ↑ CO2 - PH ↓ 7.35 ↓ CO2 - PH ↑ 7.45

• Alcalosis = PH ↑, pulmón retiene CO2. • Acidosis = PH ↓, pulmón elimina CO2. Cuando hay desbalance respiratorio significa que el (CO2) es el que esta alterado y provoca el desbalance (origen pulmonar).

Alcalosis respiratoria

Acidosis respiratoria

¿QUE HACE QUE CAMBIE ESTA PROPORCION EN EL PH Y SE ALTERE? 2. RIÑONES → Los riñones regulan la concentración de bicarbonate (HCO3) en en el líquido extracelular, reteniendo o eliminando el bicarbonato en estados de acidosis o alcalosis para mantener el equilibrio. Si ↑ el bicarbonato porque el riñón lo retiene, ↑ el PH. Si el bicarbonato ↓porque el riñón lo elimina, ↓ el PH.  En alcalosis (PH ↑ 7.45) el riñón excreta iones de bicarbonato para bajar el PH.  En acidosis (PH ↓ de 7.35) el riñón retiene iones de bicarbonato para subir el PH.

• Cuando el (HCO3) es el que esta alto o bajo se dice que el desequilibrio acido-básico es metabólico.

Alcalosis metabólica

Acidosis metabólica

TARDIO

Patrón de cicatrización

Evolución de la enfermedad

TROMBOPROFILAXIS • Riesgo Bajo: Pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo sometidos a cirugía menor (menor de 30 minutos). • Riesgo moderado: Cirugía menor más factores de riesgo, cirugía menor en pacientes de 40 a 60 años, cirugía mayor en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo. • Riesgo Alto: Cirugía menor en mayores de 60 años, cirugía mayor en menores de 40 con factores de riesgo. • Riesgo Muy alto: Cirugía mayor en paciente sobre 40 años, cirugía mayor y múltiples factores de riesgo, cirugía traumatológica y ortopédica, pacientes con neoplasia active.

TROMBOPROFILAXIS

TEST DE RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA ALDRETE

CRITERIOS DE ALTA         

Respiración espontánea suficiente Intercambio gaseoso estable Cardiocirculatorio estable Buen nivel de conciencia Recuperación de reflejos Normotermia Desaparición de bloqueo nervioso Ausencia de hemorragia significativa Ausencia de complicaciones quirúrgicas

BIBLIOGRAFIA • Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general. • Schwartz, Principios de cirugía 10° Ed. Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico. • Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal. Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba. 2002. • Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill interamericana Editores México 1999. • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía.Dr. Felipe Imigo, Dr. Erick Castillo, Dr. Alfonso Sánchez H. TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN. Cuad. Cir. 2010