Pneumothorax Baby

Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

LaporanKasus PneumotorakspadaBayi yangTerinfeksiHIV AbrahamSimatupang** GraceSimatupang., Ida BagusEka*,**,$ , LeopoldSimanjuntak*, *BagianIlmu KgsehatanAnakFK UKI - RSUFK UKI ."Pokia HIV/AIDS FK UKI - RSU FK UKI Abstrak Departemen Kesehatan memperkirakan bahwa setiap hari sepuluh bayi terlahir dengan HIV. Kesehatan bayi tersebut paling rentan pada tahun pertama kehidupannya, dan kemungkinan sepertiganyameninggal dunia sebelum berusia satu tahun, ur+umnya tanpa didiagnosis HIV. Seorangbayi berusia dua bulan diruj{k ke RSU FK UKI dengandiagnosisdugaaninfeksi HIV disertai pneumotoraks dan pneumonia. Pasien t4rpak sakit berat, sesak,pernafasancepat dan dalam dan terdapat nafas cuping hidung. Pemasanganwater shield drainage(WSD) dilalcukanuntuk mengatasipneumotoraks dan didapatkanperbaikan keadaahumum yang ditandai dengan*sesakyang berkurang, frekuensi nafas yang reguler dan adekuat, nafas cuping hidung tidak ada. Dari hasil laboratorium didapatkan HIV-1 RNA positif,virusterdeteksil.15xl06kopilrnl,CD436celVpl(0%) dengankesanlimfositThelper tidak ter/eteksi. Dari.anamhesis yaitu riwayat kelahiran bayi dan ibu merupakan penderita HIV, manifetasi klinis, hasil foto toraks dan hasil laboratorium, pasien didiagnosis menderita HIV-AIDS dengan infeksi opornrnistik pneumonia dan pneumotoraks. Untuk mengatasi infeksi oportunistik, diberikan terapi kohimoksazol2 x Yr.cth, metronidazol 185 mg dan meropenem 2x 40 mg. Setelah perawatanselama 20 hari didapatkanperbaikan pasien secaraklinis dan pasien diperbolehkan pulang. Namun pasien tidak mendapat terapi antirehoviral (ARV) karena kondisi keluarga yang tidak mendu$4g. Diagnosis dini, pencegahaninfeksi oporhuristik dengankonimoksazol, dan terapi ARV bila dibutuhkan, memberi harapan anak yangterinfeksi HIV dapat bertahan hidup sampai tua seperti dengan orang dewasa. Kata kunci: HIV pada anak, diagnosis, terapi ,

Pneumothoraxin an HIV Infected Baby

Abstract The Department of Health made estimation that ten Indonesian babies are born with HIV everyday. In thefirst year, they are veryfragile and it is possible that one third of them will die before they reach the age of one , usually without HIV diagnosis.A two year old baby was pointed to FK UKI s hospital with diagnosis of suspect HIll pneumothorax and pneumonia. He suffered from dyspnoe, extended breatliing and suprasternal, intercostals and epigastrium retrsction. A water shield drainage (\YSD) was applied. His general condition improved which could be seen in the reducing of dyspnoe. Furthemore, his respiratory rate tends to be normal. The laboratorium result was HIV- I RNA positive I.l5 xl06 kopi/ml, CD4 36 cells/pl (0%,) and it seemedthat limfosit T helper could not be detected. The anamrglsis suggested that the baby and the mother was HIV positive. Thesepatients then was diagnosedas HIV-AIDS with oportunistic pneumothorax and pneumonia infection due to the clinical manifestation,the thorax image as well as the laboratorium resultfinding. To overcomethe oportunistic infection Cotrimol<sazole2 x % cth, metronidazole 185 mg, meropenem2 x 40 mg and paraaetamol 4 x 40 mg was given. After twenty days treatment, there was clinic"gfly"imprcvement and-the patients were allowed to go home. However, the patient did not get antiretroviral (ARV) therapy due to their family condition which couldn't support it. Finally, the children with HIV could survive till their mature age asfar as early diagnosis,prevention of oportunistic infection with cotrimoksazoleand ARV therapy is applied. Key words: Children with HIY diagnostic, therapy

$ penuliskoresponden

44

Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni Pendahuluan Infeksi Human immunodeficiencyVirus/ Acquiredimmunedeficienqtsyndrome(I{[V/AIDS) pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1981padaorang dewasahomosekaual,sedangkan pada anak tahun 1983. Enam tahun kemudian (1989), AIDS sudah merupakan penyakit yang mengancamkesehatananak di Amerika. Saatini, AIDS menyebabkankematianpadalebih dari 8.000 orang setiap hari, yang berarti satu orang setiap sepuluh detik. Karena itu infeksi HIV dianggap sebagai penyebab kematian tertinggi yang diakibatkan oleh satu jenis agen infeksius.r Menurut perkiraan Joint United Nation Program onHIYIAIDS (UNAIDS), pada akhir tahun 2004 secarakumulatif terdapat 39,4 juta orangdenganHIV/AIDS diseluruhdtlria. Sebanyak 17,6 juta (45%) diantaranyaperempuandan2,2 juta ditemukan pada anak. Selama tahun 2004 diperkirakan sebanyak640.000 anak hidup dengal H I V / AIDS ( sekitar 1.750 kasus/hari). ' WHO telah memberikanperingatankepada Indonesia, sehubunganlaju penambahaninfeksi HIV/AIDS yang saat ini menduduki peringkat ketiga di dunia.3Di Indonesia secarakumulatif jumlah pengidapHIV/AIDS mulai 1 Januari 1987 s.d 31 maret 2007 terdiri dari 5640 terinfeksi HIV dan 8988 telah memasuki stadium AIDS. Total pengidap HIV/AIDS 14.628 dengan jumlah

Gambar 1. Foto toraks pasien pada awal dirawat.Tampak gambaran oerselubungin pada paru kiri dan sedikit pada paru kanan, iinus kostJfrenikus kanair tumpul dan lobus bawah paru kanan kolaps. Kesan: pneumotoraksdekstradan pneumonia lobularis sinistra

Pasienanakpertama,lahir dari ayahdengan riwayat pemakainarkoba sejak SMAnamun tidak

dan sesaknafas. Pada pemeriksaan fisik saat masuk ditemukan penderita tampak sakit berat, sesak nafas,tidak pucat dan tidak sianosispada ujung kuku dan bibir. Berat badan 3,7 kg dan panjang badan61 cm, frekuensipemafasan70 kali permenit,

dij umpai kelainan. Tampak retraksi suprasternal,

kematian sebanyak 1994 orung.a

LaporanKasus Bayi laki laki, usia duabulan dirujuk ke RSUFK UKI dengandugaaninfeksiHIV disertai danpneumonia.Riwayatpenyakit pneumotoraks dahulu,pasienbatuk selamatiga hari disertai demamdansesaknafas.Pasienlahirkurangbulan, spontan,ditolongoleh dokterdi sebuahrumah sakit denganberatbadanlahir 2000 gram dan panjangbadan52 cm. Sebelumdiberikansusu formulapasienmendapatASI selamaempathari.

$ penuliskoresponden

Gambar2. Foto torakspasienperawatanhari ke delapansebelum meluaspadapanr WSD.Tampakperselubungan pemasangan pleuraterutama dinding pelebaran terdapat i
Maj KedokFK UKI 2007 YoI XXV No. 2 April-Juni. didiagnosis menderita AIDS dan kemungkinan infeksi oportunistik (IO) pneumotoraks dan pneumonia dengan penyebab yang belum teridentifikasi. Pasien mendapatterapi cairan parenteralkaen lB dengantetesanrumatan dan diet susu formula 6 x 20 cc melalui nasogastric rzbe (NGT). Permasalahanutamapadapasienini yaitu pneumoniadan pneumotoraksyang belum teratasi sehinggaterjadi sesaknafas.Pasienditatalaksana denganmemberikan oksigen 2 Llmemt,sefotaksim 2x180 mg, metronidazol185mg dan direncanakan pemasangan water shield drainage (WSD). Dilakukan konsultasi ke POKJAHIV-AIDS RSU FK-UKI, yang menganjurkan penambahan kotrimoksazol2 x % sendokteh dan sefotaksim d ig a n t i d e n g a n me ro p e n e m 2 x 4 0 m g . Setelah perawatan konservatif selama delapan hari, kondisi pasien memburuk. Dari pemeriksaanfisik didapat, pasien tampak lemah, sesaknafas,terdapatnafas cuping hidung, retraksi interkostal, suprasternal,epigastrium;frekuensi denyutjantung162 kali permenit, frekuensinafas 94 kali permenit, suhu (aksilla): 37,2.C. Dari foto t o ra k s u la n g d id a p a t k e s a n p e rb u ruk a n dibandingkanfoto toraks sebelumnya(Gambar2). Pasien dikonsulkan ke bagian bedah dan diputuskan pemasangan WSD apabila keluarga pasiensetuju. Satu hari setelahdilakukan pemasanganWSD, keadaanumum pasientampak lebih baik. pasien tampak tidak sesak,pernafasancuping hidung tidak ada,frekuensinadi 140kali permenit,reguler; frekuensi nafas 57 kali permenit, reguler; suhu (aksilla): 36,5"C. Dari pemeriksaanfoto toraks ulang didapat kesan perbaikan dari foto sebelumnya. Terapi pada pasien ini masih dilanjutkan (Gambar 3).

Gambar 3.. Foto torakspa3iensetelahpemasanganWSD. Tampakbercak perihilar kanan, mediastinum di tengah, paru berkembang baik

interkostal dan epigastrium,.stem fr Jmitus kanan lebih lemah daripadakiri, hipersonor hemitoraks kanan bagian bawah, redup.hemitoraks kiri dan kanan bagian atas.Bunyi nafas dasar vesikuler, bunyi jantung I-II normal, tidak terdengarbising dan irama derap. Perut lemas, tidak membuncit, turgor cukup, hati dan limpa tidak teraba, bising usus normal, dan ekstremitas akral hangat. Dari pemeriksaananalisis gas darahpada awal pasiendirawat menunjukkan kesan terjadi hipoksemia dan ditatalaksanadengan pemberian oksigen2Llmenit, hasil pemeriksaandarahtepi, urin dan feses dalam batas normal (Tabel l). Pada foto toraks didapat gambaran perselubunganpadaparu kiri dan sedikit padaparu kanan, sinuskostofrenikus kanan tumpul dan lobus bawahparu kanankolaps sesuaidenganpneumonia lobularis sinistra dan pneumotoraks dekstra (Gambar 1). Berdasarkanriwayat ibu yang terinfeksi HIV, manifestasiklinis, hasil foto toraks, hasil pemeriksaanHIHI RNA dan CD4, pasien

$ penuliskoresponden

46

Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni layanan konseling, pemeriksaanHIV sukarela, pemberian ARV, persalinan seksio sesar elektif denganteknik Misgav Ladach (teknik operasicepat JenisPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan membuka sampaimenutup kembali dalam waktu Uji Virologis tidak lebih aaii ZO menit) 7 dan pemberian susu cD4 36cell/pl 410-1590 cell/pl formulapadabayi.2 '' v'1' CD4o/o 0% Faktor yang menyebabkanpenularanHfV 3l-60% dari ibu ke bayi adalah tingginya viral load pad,a HIV-IRNA Positif Negatif (lebih ibu dari 100.000kopilml), jumlah sel CD4 Limfosit T Helper 0% 3t %- 60% yang rendah (kurang dffii 200), karakteristik virus, Hematologi Rutin infeksi virus, baliteri, pahasit,persalinanpervaginanl Lajuendap darah 13mm/jam 0-15mm/jam ketuban pecah dini, perdarahan intrapartum, Leukosit rr.600l2L 6000-18.000/pL pemberian air susu ibu (ASI), bayi yang lahir prematur (< 34 minggu), berat badanlahir rendah Hemoglobin 10,5g/dl 9,4-13.0gldl dan luka di mulut bayl. z's'e Trombosit 357.000/pL150.000-450.000/pL Seorang bayi yang lahir dari ibu yang Hematokrit 30 % 28-42% terinfeksi HIV mungkin tidak mendapatkaninfeksi Basofil 0% 0-r% selamamasakehamilandanpersalinan,tetapidapat Eosinofil t% t-4% terinfeksi melalui pemberianASL Semakin lama NetrofilBatang pemberianASI, akan semakin besar kumulatif t% 2-4% resiko penularanHIV dari ibu ke bayi. Padausia NetrofilSegmen 50% 50-70% o/o lima bulan pertama pemberianASI, diperkirakan Limfosit 46 25-45% penularan sebesar0,7 oh perbulan.Antara resiko Monosit 2o/o 2-8% 6- I 2 bulgfl resrkosebesar0,5 ?6perbulan dan arfiara MCV 89 fl 79-99fl 13-24bfian resiko bertambahlagi sebesar0,3 %o MCHC 36sldt 33-37gdl perbulan. Memperpendekmasa pemberianASI MCH 30,9pg 27-31pg dapat mengurangi risiko bayi mendapat infeksi AnalisisGasDarah Hfv.2'6 PH 7,330 7,35-7,45 Pasien ini lahir kurang bulan, spontan, denganberat badan lahir 2000 gram dan sempat PCO2 41,8mmHg 35-45mmHg mendapatASl selamaempathari dari ibu penderita P02 34,1mmHg 75-100mmHg HIV dan belum pernah mendapatterapi ARV. Atas Saturasi 02 6r,2 0/o "9s-98% sararfdokter, ASI dihentikan dan diganti susu (BE) -3,1mEq/L -2,5+ 2,5mBqlL BaseExcess formula. PenghentianASI pada pasien ini tepat HCO3 22,1mEq/L 20-26nBqlL sekali karenapemberianASI dapatmemperbesar Urindanfesesdalambatasnormal resiko penularan, namun fakt<jr resiko yang lain tidak dapatdihindari yaitu persalinan spontan,bayi lahir kurang bulan dan berat badan lahir bayi yang Diskusi rendah. Sehinggapada pasien ini kemungkinan penularanHIV didapat sewaktu kehamilan dan Padabayidananahpenularan HIV terutama selamaprosespersalinan. dapatmelalui transmisivertikal yaitu selama Manifestasi klinis padaanakyang terinfeksi kehamilan,padasaatpersalinandanpemberianASl. HIV sangatbervariasi. WHO membagi kriteria Jikatidakdilakukanintervensiterhadapibu hamil denganHIV positfl resikopenularanHIV dari ibu klinis suspekterinfeksi HIV pada anak dengan ke bayiberkisarantara25-45yo.2'6'7 mengamati infeksi penyerta yang muncul dan Di negaranegaramaju, resikopenularan perkembangan gizi anak. HIV dariibu ke bayitelahturunmenjadisekitar1Infeksi HIV yang mungkin pada anak, misalnya 2 Yo, sehubungandengan majunya tindakan infeksi berulangsepertipneumonia,sepsis,selulitis intervensibagi ibu hamil yangterinfeksiHIV yaitu dalam 12 bulan, oral thrush (tbrdapateritem atau

Tabel1: HasilPemeriksaanLaboratorium pada Awal Perawatan

g penuliskoresponden

Maj KedokFK UKI 2007 yol XXV No. 2 April-Ju:ri pseudomembranpadadaerahmulut, lidah dan pipi), parotitis kronik, limfadenopati generalisata, hepatomegalitanpa sebab yang jelas, demam berulang(>380c)lebih dari tujuh hari, disfungsi neurologis(misalnyagangguanmental, mikosefali, hipertonia),herpeszoste\ HIV dermatitis(infeksi jamur di kulit, kuku ataukepala,infeksi molluskum kontagiosum).Selain itu, dapatditemukan infeksi seringmenyeranganakpengidapHIV tetapi .yang menyerang anak yang tidak menderita HIV. Juga Infeksi tersebutantaralainotitis media kronik, dan diare persisten.Infeksi diperburuk oleh gizi kurang atauburuk yang berakibatkehilanganberat badan secara bertahap atau gagal tumbuh pada anak. Sementaraitu infeksi yang khas HIV pada anak adalah Pneumonia pneumosistisjiroveci, kandidosisesofagus,kriptokokosisekstrapulmoner dan infeksi salmonellainvasif.'7,r0 Padapasiendenganjumlah sel T CD4 lebih dari 200 /pl, infeksi oportunistikyangseringterjadi adalah pneumonia, tuberkulosis, herpes zoster, kandidiasisorofarings,onikomikosisdan gingivitis. Bila jumlah sel T CD4 kurang dai200 /prl,infeksi yang sering terjadi terjadi adalah pneumosistis j i r o v e c i , ko ksid io mikosis, TB C"milier dan ekstrapulmoner.Bila jumlah sel T'CD4 kurang dari 100 /pl, infeksi yang sering terjadi adalah herpessimpleks,toksoplasmosis, kriptokokosis, kandidiasisesofagus.Sedangkanbila jumlah sel T C D 4 d ib a wa h 50l1tl, terjadi infeks i sitomegalovirus dan kompleks mikobakterium avium.8'e Manifestasi klinis HIV-AIDS berkaitan erat denganjumlah virus dalam tubuh (viral load) danjumlah CD4. Viral load menunjukkantingginya replikasi HIV, progresivitaspenyakit dan resiko k e m a t i a n . Se d a ngkan penurunan CD4 menunjukkantingkat kerusakansistemkekebalan tubuh yang disebabkagoleh HIV. Semakin tinggi viral load dan semakinrendahCD4 maka semakin banyakmanifestasiklinis, infeksi oportunistik dan komplikasi yang muncul. Sebaliknya jika viral Ioadrendahdanjumlah CD4 tinggi akan semakin baik klinisnya.ro Diagnosis awal masuk pasien adalah pneumotoraksdekstra dan pneumonia lobulpris sinistra.Infeksi paru itu menunjukkanterjadi IO $ penuliskoresponden

Pneumoniapneumosistispada pasienini tidak bisa dibuktikan karena tidak dilakukan pemeriksaanlaboratorium untuk menentukan penyebabpasti pneumonia.pemberianantibiotik

mortalitas dan angka kejadian infeksi pneumonia p n e u mo k is t is jiro v e c i y a n g me n y e b a bk a n pneumoniaberat.8'l

profi laksis kotrimoksazoI tanpa memandangumur ataukadar CD4 nya. ro P a d a a n a k y a n g t e rin f e k s i HI V , kotrimoksazol diberikan apabilaterapi ARV tidak dapatdiberikan.Apabila terapiARV telahdiberikan maka ko trimoks a zol hanya b oIeh dihentikan b ila sistemimun tidak menunjukkanperubahanselama enam bulan.,.a.taulebih. Lama pemberian pada anak kotrimoksazol p adaanakb erbeda-beda. suspekterinfeksi HIV kotrimoksazol diberikan sampai dipastikan bahwa anak tidak terinfeksi HIV. Selain itu pemberianASI pada anakjuga dihentikan.ro

Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni Infeksi oportunistik pasien ini berhasil ditanganidenganbaik denganpemasanganWSD, pemberian sefalosporin (meropenem) yang dikombinasi dengan kotrimoks azol. Ternyata, kombinasi pengobatantersebut menunjukkan responsadekuatyang terlihat oleh adanyaperbaikan klinis setelahperawatanselamaZ0 hari di rumah sakit. Pada pasien ini diagnosis ditegakkan berdasarkanriwayat ibu terinfeksi HIV infeksi oportunistik yang timbul, hasil foto toraks, hasil pemeriksaanHIV RNA yang posittf, viral load yang tinggi dan rendahnyakadar CD4. Hasil pemeriksaanvirus dapatmenentukanapakahbayi terinfeksi dalam bulan pertama hidupnya dan hasil yang positif pada usia berapapundianggap cukup untuk menegakkandiagnosis infeksi HIV. Pemeriksaanvirologi yang ideal harus dilakukan terhadapdua sampel yang diambil pada saat berbeda.Hal itu penting untuk konfirmasi dan menegakkandiagnosispasti. Padapasienini hal itu tidak dilakukan karena masalah biaya. Sejakawal infeksi, sedikitnyaterbentuk10 virus miliar setiaphari, namun karena waktu paruh virus bebassangatsingkat maka sebagianbesar virus akan mati. Sehingga walaupun replikasi berlangsungyang sangatcepatnamun pasienmasih tetap sehattanpa ARV selama sistem kekebalan tubuhnyamasihberfungsidenganbaik.tzCal:. pahng efektif untuk menekanreplikasi HIV secaraterus menerus adalah memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Untuk menghindari timbulnyaresistensimakaARV harusdipakai terus menerusdengankepatuhanyang sangattinggi. Keterlibatanpasiendengankeluarga,pdsangan,atau teman sangatpenting dalam semuapertimbangan rr d a n k e p u tusa n u ntuk memulai A RV . Dilihat dari segi infeksi oportunistikpasien ini denganHIV-I RNA yang positif, kadar CD4 36 cell/pl (0 %) dan tingginya viral load, maka sesuai dengan rekomendasi WHO seharusnya pasien ini mendapat terapi ARV yang dapat menekanreplikasi virus. Karena kondisi sosial ekonomi keluargayaitu ibu sudahmeninggal dan pasienhanya diurus oleh nenek dan kakeknya serta penghasilanayahnya yang kecil dikhawatirkan pemberian terapi ARV pada pasien ini tidak Padapasienini untuk sementara berkesinambungan. terapi ARV ditunda dan diberikan profilaksis kotrimoksasolsambil dilakukan konseling keluarg4 namun pasien tidak pernah kontrol dan empat bulan kemudian meninggal. $ penuliskoresponden

Sefagaikesimpulan,telah dilaporkankasus HIV-AIDS pada bayi berusia dua bulan dari ibu yang terinfeksi HIV. Resiko penularanHIV pada pasien ini kemungkinan didapat selamamasa kehamilan dan proses persalinan. Diagnosis ditegakkanberdasarkananamnesis,manifestasi klinis danpemeriksaanvirologis. Padapasienini IO sudahditangani denganbaik namun pemberian ARV belum diberikan karena kondisi keluarga yang tidak menduftung. fl. Daftar Pustaka Matondang C, Kurniati N : Infeksi HIV pada bayi dan anak.Dalam: Akib A, Munasir Z, Kumiati N, penyunting. Buku ajar allergi-imunologi anak. Edisi kedua.Jakarta: B alai penerbit ID.NI,2007:379 2 Dirjen PPM dan PL Depkes RI. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia dilapor sampai denganmaret pdf. I 3 2007.diunduh'darihttp://www.or.id/stats/Statscun April 2007. 1810712007. 3. AmmarurA. Pediatric human immunodeficiency virus infection. In: Stiehm E, Ochs H, Winkelstein J, eds. Immunologic disorders in infants and children. Fifth edition. Philadelphia:Elsever Sounders,2004: 880-882. 4. Yunihas"tutiE, Wibowo N,Djavi S, DjoerbanZ. Infel$i HIV pada kehamilan. Jakarta: Balai penerbit FK UI, 2003:4-13. 5. SusiloningsihA. AIDS : Aspek klinis, pencegahandan harapan. Diunduh dari. http://www.fkui.org/tiki12007 read artickle. 16107 6. Djauzi S, Yurilhastuti E, Kurniati N. From science to clinical practice. Dalam: Penjurus workshop HIV Jakarta allergy and clinical immunology network meeting. Jakgrta: 22 Juii 2007. 7. YunihastustiE, PoedjiningsihE, SaroyoB, Latupeirissa D. Tatalaksanadan upaya pencegahanterkini penularan HIV dalam kehamilan dan proses persalinan. Jakarta: P erkumpul an P eri natol ogi .Indonesi a, 2007. 8. Children with HIV/AIDS. World Health Organization. Hospital care for children guidelines for the management of common illness with limited resowces.China: World Health Organization,2005: 200-I 5. 9. YayasanSpiritia. Diagnosis HIV pada bayi. Diunduh l8 .dari http://www.spiritia.or.id/lilpdf/Ll613.PDF. Februari2007 10. Pulungsih S. Obat ARV untuk kelompok tertentu; pedoman nasional terapi antiretroviral. Jakarta: D epartemen K esehatan R epubl i k Indonesia, l.

2004:39-48. I I . HuttenlocherA, Wara.D . AIDS: Apnoachesto diagnosis and treatnent. Rudolph M, Kamei R, Overby K, editors. Rudolph's fundamentalsof pediatrics.Third edition. New York Mc Graw-Hil]' 2002: 267-9 .

49