Pneumonias Graves

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Abordagem Inicial no Pronto Atendimento

Serviço de Pediatria – H.U FAMED Prof. Prof. Luiz Luiz Carlos Carlos Tesini Tesini Consolo Consolo

Pneumonias Graves Objetivos

1

•Reconhecer a criança doente

2

•Proporcionar os cuidados adequados

3

•Tratar apropriadamente com antibióticos

Pneumonias Graves

UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006

Pneumonias Graves

Pneumonias Graves

UNICEF/WHO, 2006.

CEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006

Pneumonias Graves

Mortalidade

• 1,9 milhões mortes /ano em < 5 anos (Lancet Infect. Dis. 2:25–32., 2002) • Para cada 1000 crianças nascidas  100-150 episódios pneumonia grave 5 primeiros anos de vida, sobretudo durante a 2 primeiros anos (Bull. World Health Organ.82:895–903, 2004) • Europa e E.U.A – 35 a 40 casos de pneumonia para cada 1000 crianças < 5 anos de idade.

Pneumonias Graves Faixa Etária

Etiologia

Nascimento até 20 dias

Streptococco do grupo B Bactérias entéricas Gram negativas Citomegalovírus Listéria monocytogenes C. trachomatis VSR Vírus parainfluenza 3

3 Semanas a 3 meses

Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis S. aureus

4 Meses a 4 anos

VSR

Parainfluenza, Influenza Adenovírus e Rinovírus

Streptococcus pneumoniae H. influenzae ( + não tipável)

Mycoplasma pneumoniae M. tuberculosis

5 a 18 anos

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae M. tuberculosis

N Engl J Med, 346:429-37, 2002

Pneumonias Graves Adenovírus, influenza, Parainfluenza , metapneumovírus , citomegalovirus,rinovírus, enterovírus, e coronavírus), Pneumocistis jirovecii, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, e Chlamydia pneumoniae

Pneumonia research to reduce childhood mortality in the developing world J. Clin. Invest. 118:1291–1300, 2008.

Pneumonias Graves

Etiologia • Vírus – 40% em < 2 anos • Pneumococo - 27% to 44% dos casos de PAC • Em até 23% casos graves  S.pneumoniae e vírus (Pediatrics 2004;113(4):701–7)

Pneumonias Graves Vírus Respiratórios • Katz, et al. 2007, Tailândia – 10% Pn graves em lactentes e idosos > 75 anos – isolados S.pneumoniae e vírus influenza. (Vaccine. 25:3827–3833, 2007)

• O’Brien,et al. 2000 – a associação S.pneumoniae e vírus influenza em animais de experimento  altamente letal. (Clin. Infect. Dis. 30:784–789)

Pneumonias Graves Agentes emergentes • Metapneumovírus Humano - Desde 2001 - 7 a 20% dos casos de IRA do TRI em crianças - Manifestações leve a graves - Pneumonias e bronquiolite • Coranovírus – SARS

(Curr Opin Pulm Med 11:218—225. 2005)

- 2002, China • Bocavírus Humano (parvovírus) - 2004 (J Infect Dis. 2006 Nov 1;194(9):1276-82.)

Pneumonias Graves SINAIS CLÍNICOS DE PNEUMONIA Clássicos – Crepitações, sons bronquiais: sensibilidade de 75% e especificidade de 57% (asma, acidose, ICC) – A ausculta geralmente é normal em até 70% dos casos

Febre, taquipnéia e tiragens são melhores que sinais auscultatórios no diagnóstico da Pn da criança

Pneumonias Graves • Em paises desenvolvidos – OMS define a TAQUIPNÉIA tem uma sensibilidade de 74% e especificidade de 67% para pneumonias radiologicamente (Arch Dis Child. 2000;82: 41– 45.)

• Gemência, batimento de asas nasais aumentam a probabilidade de pneumonia, mas não a descartam se ausentes. • Pode existir abdominal dores no ombro, pescoço ou torácica. (Clinical Pulmonary Medicine • v. 15, n. 5, Sept 2008.)

Pneumonias Graves • 6% a 25% das crianças – <5 anos de idade – com febre> 39 ° C – leucocitose > 20000/mm3 – sem uma importante fonte de infecção aparente e, – sem sintomas ou sinais de doenças TRI – Podem ter pneumonia confirmada radiologicamente Clin Pediatr 2005; 44:427-435

Pneumonias Graves

• Avaliação da Gravidade: IMPORTANTE  – Aspecto geral da criança. – F.R – Avaliação do trabalho respiratório – Avaliação da Oxigenação

Pneumonias Graves Classificação da Pneumonias OMS 2005 Pneumonia

Pneumonia Grave

Tosse Dificuldade Respiratória Respiração rápida: < 2meses: ≥ 60 / min 2 – 11 meses: ≥ 50/min 1 – 5 anos: ≥ 40/min

Além disso pelo menos um: - Retrações intercostais baixas - Batimentos asas nasais - Gemência

Pneumonia Muito Grave Além disso pelo menos um: -Cianose central - Incapacidade para se alimentar - Desconforto respiratório grave - Alteração do sensório

Pneumonias Graves • HIPÓXIA – Pneumonias graves • Desconforto respiratório • Retrações subcostais • Causas das retrações – Características anatômicas • Geração de altas Pressões • Alta resistência VAs – Alteração da V/Q

Pneumonias Graves Estimativa de Hipóxia em Pneumonias Graves – 59% crianças admitidas  SpO2 < 90% (moderada) – Até 29%  SpO2 < 70% (grave) • Aumenta 4 X a mortalidade • Uso de pulso-oximetro diminui mortalidade em 35% • USAR O2 (The Journ of Clin Invest.v. 118, n. 4 Apr,2008)

Pneumonias Graves Indicações para Admissão – Paciente febril, vômitos, desidratado, ou comprometimento nível de consciência – A F.R > 70/min em lactentes, e > 50/min em pré- escolares – Dificuldade respiratória com retrações baixas e gemência – PaO2/FiO2 • > 300 nl; 200 e 300  LPA; LPA < 200  SDRA

Pneumonias Graves RADIOLOGIA • O RX de tórax é amplamente utilizado em crianças • Não discrimina Pneumonia viral de bacteriana • Grande variação intra e interobservador nas características utilizadas para o diagnóstico • A presença de consolidação é confiável e razoavelmente específico de pneumonia bacteriana.

J.P.L Pediatria/HU 2001

Paciente de 3 anos antes e após intubação. Pneumonia por Meta pneumovírus humano

Clinical Pediatrics  Volume 46 Number 3  April 2007 258-262 

Pneumonias Graves L.G.S, 8 anos Pediatria/HU 1999

Pneumonias Graves Investigação Etiológica – Hemoculturas: 11,5% + em pneumonias graves (BMJ.2008;336:80 – 84)

– Antígeno urinário para pneumo – 60 a 90% crianças portadoras de S. pneumomoniae (J Clin Microbiol. 2004;42:4853–4855.)

- Liquido pleural- + em até 17,7% dos casos Clin Pediatr (Phila). 2000;39:627– 633.

Pneumonias Graves REAGENTES DA FASE AGUDA PROTEÍNA C REATIVA Babu, et. al, estudo do valor da PCR com “cut-off” > 100 mg/l. Todos pacientes com pneumonia PCR > 83 mg/l (média de 157; SD ± 47) Bronquite aguda e bronquiolite não ultrapassaram os 35 mg/l Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de 100% (Trop Geogr Med., 41:309-15, 1989)

Pneumonias Graves Patologia

Concentração de PCR (mg/l) <10 10-20

20-40

40-60

60-100 100-200

>200

Infecção bacteriana Artrite séptica Meningite Pneumonia Pielonefrite Cistite Tonsilite Otite média Vias respiratórias altas Infecções virais Pneumonia Meningite Otite média Vias respiratórias altas Influenza Resfriado comum Doenças inflamatórias não infecciosas Asma Artrite reumatóide Lupus eritematoso sistêmico Polimialgia reumática Pancreatite aguda Necroses Infarto do miocárdio Tumores malígnos Garvidez Infecções pós-operatórias

International Meeting on Community Acquired Infetions in Pediatrics (Genova, 2002)

Pneumonias Graves • Korpi, 2004. – 132 pacientes com PAC – Hemograma: leucócitos >17.000 /mm3 – PCR: ≥ 80 mg/l – PCT: ≥ 0.8μg/L – VHS: > 63 mm/h • Sensibilidade de 61% e Especificidade 65% em diferenciar Pneumonia bacteriana ou pneumocócica de uma Pneumonia viral

Pediatrics International (2004)46, 545–550

Pneumonias Graves

• Paises desenvolvidos  Antes das vacinas Anti-Hib e pneumococo, abordagem de lactentes febris < 36 meses  10% IBG em P.A.M. • Atualmente  1,6 a 1,8% dos casos com IBG em P.A.M. Am Fam Phys, v. 75, n. 12 , Jun, 2007

Pneumonias Graves Streptococcus pneumoniae - Diplococos gram + - Encapsulados - Cápsula polissacarídica - 90 sorotipos - patogenicidade e virulência produção de anticorpos tipoespecíficos - pouco imunogênica SIREVA - 2007

Sorotipos prevalentes de pneumococo no Brasil, em menores de 6 anos, de 2000 - 2006 40

37

35

7- valente

25

9 - valente

20

13- valente

15

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11 10 6

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SIREVA, 2007

Pneumonias Graves ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Predomínio sintomas Infecciosos?

Predomínio de sintomas respiratórios?

AMBOS?

Pneumonias Graves OXIGENIOTERAPIA E SUPORTE VENTILATÓRIO • Monitorização contínua – SpO2 • Suplementar se: – Sao2 < 92% – – – – – – –

Cianose FR > 70 mrpm em lactentes FR > 50 pré escolares Apnéia / dispnéia Gemido expiratório Aparência tóxica Desidratado

Exatidão dos sinais clínicos para detectar Hipoxemia

*Na ausência de pulso-oxímetro nenhum sinal clínico pode predizer a hipoxemia com exatidão e confiabilidade suficientes.

•

Tratar a INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

e os fatores associados: -

Hiperreativiadade brônquica

-

Desidratação

-

Dor

-

Sepse

Pneumonias Graves MONITORIZAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA Paciente toxemiado – risco de: • Sepse grave • Choque séptico – FC  – Enchimento capilar > 2 s – Comprometimento da consciência – Pulsos – Palidez – Oligúria – Hipotensão - tardio

Pneumonias Graves HIDRATAÇÃO • Don, et al, 2008 estudando 108 pacientes com PN  HIPONATAREMIA estava presente em 45,4% dos pacientes (Na+ < 135 mEq/l)  SIHAD (1/3) • HIPONATREMIA parece estar associado com a gravidade da PAC, avaliado por – febre, – necessidade de hospitalização e, – marcadores inflamatórios. (Pediatr Nephrol (2008) 23:2247–2253)

Pneumonias Graves • Febre, taquipnéia, dispnéia podem aumentar as necessidades hídricas • ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS – Manter paciente confortável • Dipirona – 10 mg/Kg dose • Ibuprofeno – 5 mg/Kg dose HIDRATAÇÃO Fluidos intravenosos, se necessário - 80% níveis basais com eletrólitos séricos monitorizados

Pneumonias Graves ANTIBIÓTICOS Escolha dos agentes antibacterianos dependerá também do perfil local resistência antibacteriana, particularmente do S. pneumoniae Lembre-se! - 15,6% resistência intermediária (SP) (Ferreira et al, 2001) - 45% intermediária e 4% plena (CE) (Rey et al, 2002) - 42% intermediária (SP) ( Berezin )et al, 2007

Pneumonias Graves ANTIBIÓTICOS • PNEUMONIAS ALÉM DO PERÍODO NEONATAL – NÃO COMPLICADAS • Ampicilina – 200 mg/Kg/dia, 6/6h • P. Cristalina – 200.000 U.I/Kg/dia, 4/4 ou 6/6 h (BMJ. 2008;336:80-84)

Pneumonias Graves • O aparecimento de cepas de S. pneumoniae que são resistentes à penicilina é de grande preocupação • Cardoso,et al e Grupo do Caribe, 2008 • De 2566 crianças com pneumonia grave, 284 (11%) tinham penumococo (179 hemocultura, 102 L.P e 3 ambos) • (52%) foram sensíveis • 68 (26%) tinham resistência intermediária • (22%) eram resistentes (49 com CIM = 2 mg / ml e oito cepas com CIM = 4 mg / ml). Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch. Dis. Child. 2008;93;221-225.

Pneumonias Graves • PNEUMONIAS MUITO GRAVES • Ampicilina + Gentamicina(Recomendação atual OMS) ou

(BMJ. 2008;336:80-84)

• Ceftriaxona ou Ceftaxima + Oxacilina – VANCOMICINA – FLUORQUINOLONAS – OUTRAS ASSOCIAÇÕES DE ACORDO COM A GRAVIDADE

Pneumonias Graves Quando pensar em complicação? •

Muita toxemia na admissão

•

Elevado grau de Insuficiência respiratória

•

Não melhora com as mediadas iniciais de tratamento geral

•

Febre persistente além de 39ºC

• Ausculta pulmonar muito comprometida •

Sinais radiológicos característicos

Pneumonias Graves • Pulmonares – Derrame pleural (+ comum) – Abscessos – Pneumonia necrotizante – Pneumatoceles • Sépticas – Monitorização hemodinâmica

Pneumonias Graves SUMÁRIO • Diagnóstico Precoce: FR, RETRAÇÕES, GEMÊNCIA • ABORDAGEMDA HIPÓXIA - SÍNDROME SÉPTICA • ANTIBIÓTICOS ADEQUADOS

OBRIGADO