Pmtct Indonesia 2019.pdf

PREVENTING MOTHER TO CHILD DISEASE OF HIV/AIDS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Tujuan Pembelajaran ➢

Besar masalah – Dampak – Faktor Risiko

➢

Strategi & intervensi untuk menurunkan kemungkinan penularan

➢

MTCT Plus

➢

Terapi ARV untuk ibu & bayinya

➢

Implementasi program

HIV/AIDS Selayang Pandang Global  The annual number of global deaths from AIDS-related illness among people living with HIV (all ages) has declined from a peak of 1.9 million [1.4– 2.7 million] in 2004 to 940 000 [670 000–1 300 000] in 2017.  Since 2010, AIDS-related mortality has declined by 34%. Reaching the 2020 milestone will require further declines of nearly 150 000 deaths per year  The global decline in deaths from AIDS-related illness has largely been driven by progress in sub-Saharan Africa, particularly eastern and southern Africa, which is home to 53% of the world’s people living with HIV.  Mortality reductions remain higher among women than men. This gender gap is particularly notable in sub-Saharan Africa, where 56% of people living with HIV are women.

Start Free Stay Free AIDS Free targets and 2017 status

Target

Status in 2017

By 2018, reduce new HIV infections among children to less than 40 000 per year and to less than 20 000 by 2020.

180 000 [110 000–260 000

By 2018, reach and sustain 95% of pregnant women living with HIV on lifelong antiretroviral therapy.

80% [61–95%] (Priority country progress in Figure 5.2.)

By 2020, reduce the number of new HIV infections among adolescents and young women to less than 100 000.

340 000 [200 000–490 000]

By 2020, provide voluntary medical male circumcision to an additional 25 million adolescent boys and men, with a focus on young men aged 15–29 years.

6.9 million

By 2020, provide antiretroviral to therapy to 90% of all children living with HIV and at least 1 million adolescents living with HIV.

52% [38–68%]

* Countries with fewer than 100 new infections in the adult population. Source: UNAIDS 2018 estimates.

HIV/AIDS Selayang Pandang Asia Pacific  Asia and the Pacific has made strong inroads with its HIV response. Sustained and focused efforts to reach key populations have led to major reductions in HIV infections in Cambodia, India, Myanmar, Thailand and Viet Nam between 2010 and 2017. However, epidemics are expanding in Pakistan and Philippines  HIV risk among young people within key populations is of particular concern: since 2010, new HIV infections among young people (aged 15–24 years) increased by 170% in Philippines and 29% in Pakistan

Progress on prevention varies Trends in new HIV infections among adults (aged 15 years and older), by country, 2010–2017 Decrease of 50% or more

Cambodia, Mongolia*, Nepal.

Decrease of 25– <50%

Armenia, Austria, Bahamas, Eswatini, France, Kenya, Kyrgyzstan, Malawi, Mauritania, Myanmar, Netherlands, Portugal, Sierra Leone, South Africa, Trinidad and Tobago, Uganda, Zimbabwe.

Decrease of 5– <25%

Albania*, Barbados, Bulgaria, Cameroon, Central African Republic, Cuba, Democratic Republic of the Congo, Denmark, Dominican Republic, El Salvador, Estonia, Gambia, Georgia, Guatemala, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Indonesia, Iran (Islamic Republic of), Jamaica, Lesotho, Morocco, Mozambique, Namibia, Nicaragua, Niger, Norway, Peru, Romania, Rwanda, Senegal, Serbia, Singapore, Somalia, Spain, Sri Lanka, Togo, Ukraine, United Republic of Tanzania, Uruguay, Zambia.

Change of +/- <5%

Angola, Bolivia, Brazil, Chad, Comoros*, Ecuador, Gabon, Ghana, Guinea, Italy, Japan, Nigeria, Paraguay, Republic of Moldova, South Sudan, Tajikistan.

Increase of 5– <25%

Argentina, Australia, Azerbaijan, Bahrain*, Bangladesh, Belize, Benin, Botswana, Cape Verde, Congo, Côte d’Ivoire, Djibouti, Equatorial Guinea, Honduras, Liberia, Malaysia, Mali, Mexico, Panama, Papua, New Guinea, Slovenia*, Sudan, Tunisia.

Increase of 25– <49%

Algeria, Belarus, Burkina Faso, Burundi, Costa Rica, Cyprus*, Eritrea, Ethiopia, Greece, Luxembourg*, Pakistan, Russian Federation, Suriname.

Increase of 50% or more

Chile, Czech Republic, Egypt, Hungary, Lithuania, Kazakhstan, Kuwait*, Madagascar, Montenegro*, Philippines, Qatar*, Slovakia, The former Yugoslav Republic of Macedonia*, Uzbekistan.

* Countries with fewer than 100 new infections in the adult population. Source: UNAIDS 2018 estimates.

HIV/AIDS Selayang Pandang Kalimantan Timur  Jumlah penderita HIV dan AIDS (2017) 6.073 orang  Dengan jumlah penderita terbanyak Samarinda, Balikpapan, Kutim, Kukar dan Bontang  Terdapat 60 ibu hamil dengan HIV (+) (Pro Kaltim, 18 Desember 2017)

Dinas Informasi & Komunikasi Prov Kaltim, 2017

Prevention pillars Five pillars of combination prevention

1

2

3

4

5

Combination prevention for adolescent girls, young women and their male partners in highprevalence locations

Combination prevention with key populations

Comprehen sive condom programme s

Voluntary medical male circumcision and sexual and reproductive health services for men and boys in 14 countries in eastern and southern Africa

Rapid introductio n of preexposure prophylaxi s

Source: Prevention gap report. Geneva: UNAIDS; 2016.

A step-by-step approach Ten-point plan for accelerating HIV prevention in countries

1

10 Strengthen accountability for prevention, including all stakeholders.

9

Conduct a strategic assessment of key prevention needs and identify policy and programme barriers to progress.

2

Establish or strengthen HIV prevention programme monitoring systems.

Develop or revise national targets and road maps for HIV prevention 2020.

8

Strengthen national prevention leadership and make institutional changes to enhance HIV prevention oversight and management.

4

7 Establish or strengthen social contracting mechanisms for civil society implementers and expand communitybased programmes.

3

Accelerating HIV prevention programmes

Assess available resources for prevention and develop a strategy to close financing gap.

Introduce the necessary policy and legal changes to create an enabling environment for prevention programmes.

6 Develop consolidated prevention capacitybuilding and a technical assistance plan.

5 Develop guidance, formulate intervention packages and identify service delivery platforms, and update operational plans.

Source: HIV prevention 2020 road map: Accelerating HIV prevention to reduce new infections by 75%. Geneva: UNAIDS; 2017.

Elimination of mother-to-child transmission

Definisi PMTCT

Suatu upaya pencegahan penularan HIV dari ibu yang terinfeksi HIV/AIDS selama kehamilan, persalinan dan menyusui

Mengapa PMTCT?

Penularan HIV pada anak : - 90 % krn MTCT - 10 % krn transfusi ➢ Infeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan anak ➢ Penularan dapat ditekan sampai 50% melalui intervensi feasible, affordable ➢ Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer kepada pasangan, perawatan dan pengobatan keluarga ➢

Epidemiologi: PMTCT: prevention mother-to-child transmission

> 90% infeksi HIV pada anak disebabkan transmisi dari ibu ke anak Selama kehamilan

Selama persalinan (paling tinggi) Selama periode laktasi (ASI meningkatkan transmisi 5 20%)

Epidemiologi Anak HIV + di Indonesia mencapai 2.5% total penderita Terlapor sebagai AIDS Sebagian besar berada pada rentang 1 – 5 tahun Sarana kesehatan yang mampu menangani kasus HIV anak terbatas

PMTCT 1. Pencegahan primer dari infeksi HIV 2. Prevention of unintended pregnancies among women living with HIV 3. Prevention of HIV transmission from mothers living with HIV to their infants 4. Care, treatment and support for mothers living with HIV, their children and families

Additional progress needed to hit 2020 target New HIV infections among children (aged 0–14 years), global, 2000–2017 and 2020 target

Number of new HIV infections

700 000 500 000 400 000 600 000 300 000 200 000 100 000

1 2

2020

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0

These World Health Organization estimates include 399 000 adverse birth outcomes in 2012 and 368 000 adverse birth outcomes in 2016. Previous estimates of mother-to-child transmission rates did not capture the retention on antiretroviral therapy of pregnant women and the ongoing high levels of incident infections among pregnant and breastfeeding women.

Source: UNAIDS 2018 estimates.

Prong 3 Intrauterin

5 – 10%

Delivery

10-20%

Post partum

5-20%

Decreased transmission < 2%

All risk without breastfeeding : 15-30% Risk with 6 months breasfeeding : 25-35 % Risk with 18-24 months breastfeeding : 30-45%

Maternal ARV

Maternal ARV SC

Baby ARV Formula feeding

JAMA 2000;283:1175–82 WHO, 2006

PRINSIP PENULARAN HIV  Dikenal dengan ESSE :  EXIT: keluar.  SUFFICIENT: cukup  SURVIVE: virusnya hidup  ENTER: masuk.

 HIV keluar dari tubuh dalam jumlah cukup dan dalam keadaan hidup masuk ke dalam tubuh lain.

Risk factors for transmission  Maternal: ▪ High maternal viral load ▪ Low CD4 (T cell) count ▪ Other infection: hepatitis, CMV  Obstetric: ▪ Prolonged/premature rupture of the membranes ▪ Chorioamnionitis ▪ Vaginal delivery ▪ Invasive procedure  Baby: ▪ Premature delivery ▪ Breastfeeding

Handbook of Pediatric HIV Care, 2006

Maternal viral load Viral Load (kopi RNA/mL) < 1000 1000 - 10000 10001-50000 50001-100000 > 100000

Transmisi (%)

0 16,6 21,3 30,9 40,6 N Engl J Med 1999;341:394–402

Mekanisme Penularan HIV dari Ibu ke Anak / Bayi • Infeksi melewati plasenta • Persalinan • ASI Sumber Infeksi • Darah Ibu • Placenta • Cairan Amnion • Sekresi Cervicovaginal • ASI Simonds RJ, 2000

Rute Infeksi • Sirkulasi Umbilical • Kulit • Mukosa membran – Sal. Pencernaan – Sal. Pernapasan

Perjalanan alamiah infeksi MTCT  Progresivitas pada anak lebih cepat karena sistem imun imatur dan sel CD4 sangat banyak  Kadar plasma virus tinggi dan lama selama tahun pertama kehidupan  Makin lama memiliki kadar virus yg tinggi, makin banyak organ yg rusak

CD4 pada anak  Jumlah normal CD4+ (TLC) jauh lebih tinggi pada bayi dibandingkan remaja dan dewasa dan bervariasi menurut umur:  Jumlah tertinggi adalah 3.000 sel/ml pada umur 6 bln dan menurun sampai 1.000 sel/ml pada umur 6 tahun (sama spt dewasa)

 Untuk anak < 5 tahun, persentase CD4 adalah indikator terbaik utk menyatakan status sistim imun

Tipe progresivitas penyakit  Rapid progressor (10-25%)  Imunosupresi berat pada usia dini (+ 4 bln) dan AIDS + kematian dlm 2 th pertama kehidupan

 Slow progressor (8% per tahun)  Mayoritas menjadi AIDS pada umur 6-9 th

 Long-term non-progressor (<5%)  Kadar virus tetap rendah dan CD4+ normal selama bertahun-tahun

Managemen  Managemen Perinatal  Pemberian prophylactic ARV unt bayi

 Pemilihan Nutrisi  Immunisasi  Prophylaksis unt infeksi opportunistic  Pantau tumbang anak  Status kesehatan bayi dg status HIV (+)

Perinatal Managemen  Usap perlahan mata bayi dari sekret  Biasanya suction tidak diperlukan, namun jk diperlukan, lakukan dg perlahan dan halus, jgn sampai membuat mukosa terluka.

 Klem tali pusat secepat mungkin saat bayi telah lahir, bersihkan darah menjauh dari bayi.  Letakkan spons (kassa) diantara talipusat sebelum dipotong.

Perinatal Management ....Cont

Begitu bayi lahir, langsung keringkan. Yakinkan diri untuk memperhatikan universal precaution saat memegang/menyentuh/membersihkan darah dan body odour. Breastfeeding is NOT recommended

ARV for baby  The choice of ARV is depend on: -

Maternal HIV status (viral load, time

of initial infection) -Maternal HIV ART -Maternal HIV resistance profile

 Evaluate for dosage and side effects  Adherence

WHO recommendation Recommended prophylactic ARV regimens for pregnant women who are not yet eligible for ART Mother Antepartum Intrapartum Postpartum Infant

AZT starting at 28 weeks of pregnancy or as soon as feasible Sd-NVPb + AZT/3TC AZT/3TC × 7 days Infant Sd-NVP + AZT × 7 days*

* Jk bumil mnerima AZT kurang dr 4 mg selama kehamilan, WHO, 2006 penggantian 4 mg dg 1 mg direkomendasikan

United States recommendation: AZT for 6 weeks Perinatal HIV Guidelines Working Group, 2008

ARV for baby Drug Zidovudine - Gestational age > 35 weeks

-

Gestational age 30-35 weeks

-

Gestational age < 30 weeks

Nevirapine

Dose 2 mg per kg body weight per dose given orally started as close to birth as possible (by 6-12 hours of delivery), then every 6 hours 2 mg per kg body weight per dose given orally every 12 hours, advanced to every 8 hours at 2 weeks of age 2 mg per kg body weight per dose given orally every 12 hours, advanced to every 8 hours at 4 weeks of age 2 mg per kg body weight given orally as single dose, between birth and 72 hours of age. Perinatal HIV Guidelines Working Group, 2008

AZT Side Effects  Blood counts : anemia, neutropenia, leucopenia  Anemia in infant → resolves within 6 weeks after completion of AZT therapy  LFT : ↑ bilirubin and transaminase levels  Nausea, vomiting, headache, fever and mialgia

Contraindications Patients with:  Low neutrophil counts (< 75,000/μL) or low Hb levels (< 7.5 g/dL)  Hyperbilirubinaemia that requiring therapy other than phototherapy  ↑ transaminase levels (above 5 times the upper limit of normal)

Nutritional Choice  Formula feeding  AFASS:  Acceptable (dapat diterima)  Feasible (mudah dilakukan)  Affordable (terjangkau)  Sustainable (berkelanjutan)  Safe (aman)

 Bila tidak ada, bayi boleh diberi ASI tapi : - ASI perah (tidak boleh langsung) - ASI eksklusif (tidak boleh mixed) - ASI perah direndam dalam air panas 85⁰C

selama 30 menit - Setelah 6 bulan harus dihentikan

Immunizations  Children with HIV infection should receive vaccines according to the Indonesia Ministry of Health’s or IDAI’s recommendation  Special precaution for BCG

Immunizations Kebanyakan imunisasi anak aman diberikan pd pengidap HIV+ Semua vaksin dari komponen kuman/kuman mati aman diberikan Untuk vaksin hidup, aman diberikan (hati-hati BCG) krn risiko terkena penyakit lebih berat dibandingkan risiko vaksinasi Respon vaksinasi mungkin suboptimal (bergantung stadium)

Immunizations recommendations

Vaccine

WHO/UNICEF

Lancet Infect Dis 2004

ACIP

Asymptomatic

Symptomatic

HIV +

BCG

Yes (birth)

No

No

DPT

Yes ( 6,10,14 weeks)

Yes

Yes (acellular P)

Oral Polio

Yes (0,6,10,14 weeks)

Yes

No (IPV)

Measles

Yes (6 & 9 months)

Yes

Yes, if CD4>15%

Hepatitis B

Yes

Yes

Yes

Pneumococcus

-

-

Yes

Hib

-

-

Yes

Meningococcus

-

-

Yes

Influenza

-

-

Yes, age > 6 mos

Varicella

-

-

Yes

Yellow Fever

Yes

-

Yes

Prophylactic for Opportunistic Infection  OI :  TB

 Pneumocystis pneumonia  Lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP)

 Diberikan Cotrimoxazole pada semua infant yg lahir dr ibu HIV sampai 4-6 mg sampai aturan penatalaksanaan HIV diberikan.

 Dose: 5 mg/kg body weight , once daily

Cotrimoxazole prophylactic

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia. DEPKES RI. 2008

Baby’s HIV status • Adults : Detection dari HIV antibodies

• Fetus scr pasif mendapatkan antibodi HIV maternal melalui placenta • Diperlukan waktu sekitar 12-18 bln unt membersihkan antibodi maternal dari bayi • PCR digunakan unt mendeteksi adanya HIV pada bayi

Suggested Testing Regiment (For Infants at Risk)

Cipto Mangunkusumo Hospital protocol, 2007

HIV RNA viral load harus diperiksa saat: - 4-6 weeks - 4-6 months HIV Antibody: 18 months

Outcome Baby HIV negative

Baby HIV positive Second PCR examination for confirmation Give cotrimoxazole

Counselling for ART Management for HIV positive children procedure

Procedure Integrated with regular clinic (KMS, immunizations, etc) No labelling Standard precautions

Jadwal kunjungan PMTCT Saat lahir

10 hr

4 mgg

6 mgg

2 bln

3 bln

4 bln

6 bln

9 bln

18 bln

SF

SF

SF

SF

SF

SF

SF

SF-MP

SF-MP

SF-MP

BB/PB Nutrisi ARV profilaksis (sdNVP 2mg/kg; AZT 2mg/kg/x, 4x/hari**

Kotrimoksazol Imunisasi

Imunisasi sesuai jadwal IDAI/Depkes Perhatian khusus: BCG

Hb/Ht PCR RNA/DNA

AB

Keterangan: BB = Berat Badan PB = Panjang Badan SF = Susu Formula MP = Makanan Padat Hb = Hemoglobin HT = Hematokrit PCR RNA/DNA = Polymerase chain reaction RNA/DNA AB = antibodi HIV ARV: antiretroviral, sdNVP: single dose nevirapin, AZT: zidovudin, **: dosis khusus untuk prematur

Diagnosis  Klinis (gunakan kriteria US CDC th 1994, AIDS Defining Illness, atau kriteria WHO )  Laboratorium:  Serologi deteksi Ab ( umur > 18 bulan)  PCR DNA deteksi DNA proviral (umur < 18 bulan)  PCR RNA deteksi virus plasma  Antigen p24

 Kultur virus

Deteksi

Prinsip Test HIV pada bayi  Antibodi maternal ditransfer ke janin, semua bayi yang lahir dari ibu HIV+ pasti menghasilkan tes antibodi/Western blot yang positif  Kalau tidak mendapat ASI, rata-rata bayi akan menunjukkan tes anti HIV negatif (seroreversi)

Kapan kita mencurigai infeksi HIV pada anak

Gejala klinis  Infeksi HIV masih mungkin  Infeksi berulang  Kandidosis mulut  Parotitis kronik  Limfadenopati generalisata  Hepatomegali dengan sebab tidak diketahui  Demam berulang atau menetap  Disfungsi neurologis  Herpes zoster  Dermatitis HIV

 Penyakit yang banyak ditemukan pada anak pengidap HIV tetapi juga banyak menyerang anak non-HIV  Otitis media kronik  Diare persisten  Malnutrisi sedang atau berat

Penyakit khas AIDS  Gagal tumbuh  Diare kronik

 Demam berkepanjangan  Kandidosis oral  TBC Paru berat  Pneumonia berat dan berulang  PCP

Masalah pada bayi • • • • • •

Penyakit sal napas Ensefalopati Gejala sal cerna & wasting ISPA berulang Oral thrush berulang (umur > 6 bln) Hepatosplenomegali-limfadenopati

Number of cases

Gejala pada anak • • • • • • • • •

ISPA berulang Pembesaran parotis Limfadenopati Hepatosplenomegali Failure to thrive Infeksi umum yang berat Infeksi bakteri yang berat TB Demam berulang/berkepanjangan

LIP

Infections

TB

Parotis

Limfadenopati

H Zoster

HIV progresses to → AIDS

Diagnosis  Tentukan situasi klinis  Tentukan paparan

 Penuhi syarat 3 C:  Counseling  Consent  Confidential

 Pilih metode diagnostik

Bila sulit: rujuk untuk diagnosis

Ketentuan diagnosis HIV pada bayi Infeksi HIV positif bila ada 2 hasil uji virologis positif dari 2 sampel yang berbeda pada 2 waktu pemeriksaan yang berbeda

Pemeriksaan antibodi tidak dapat digunakan untuk penegakan diagnosis infeksi HIV pada bayi-anak < 18 bulan US Guideline, November 2005

Alasan anak datang : ▪ Bayi ibu HIV(+) ▪ Rujukan untuk tindak lanjut infeksi HIV ▪ Rujukan untuk kecurigaan HIV ▪ Rujukan untuk infeksi berulang/sulit diobati ▪ Rujukan untuk gagal tumbuh/gizi buruk ▪ Keluarga ingin mengetahui status HIV anak ▪ Berobat untuk morbiditas yang sulit diobati ▪ Lain-lain

Status HIV Ibu Tidak Diketahui

Anak < 18 bulan, sakit berat, pajanan HIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV

Uji virologi HIV

Tersedia

Tidak tersedia

positif

Uji antivodi HIV negatif

Positif

HIV positif Negatif

Prosedur penilaian tindak lanjut dan tata laksana setelah konfirmasi diagnosis HIV

Apakah mendapat ASI selama 6-12 minggu terakhir

Ya

Lihat bagan bayi yang mendapat ASI

Tidak

HIV negatif

Diagnosis presumtif infeksi HIV

Ya

Mulai ART

Tidak

Jangan mulai ART lanjutkan pemantauan

Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan mendapat ASI, terdapat tanda/gejala HIV

Anak usia < 18 bulan dan mendapat ASI

Ibu terinfeksi HIV

Ya

Tidak diketahui

Uji virologi HIV

Uji antibodi HIV

Hentikan ASI

Positif

HIV positif

Negatif

Ulang uji virologi atau antibodi HIV setelah ASI dihentikan > 6 minggu

Positif Negatif, hentikan ASI

Diagnosis presumtif infeksi HIV Ya Tidak

Prosedur penilaian tindak lanjut dan tatalaksana setelah konfirmasi diagnosis HIV

Mulai ART

Jangan mulai ART lanjutkan pemantauan

Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulan, Status ibu HIV Posistif, dengan Hasil Negatif Uji Virologi Awal dan Terdapat Tanda/Gejala HIV pada Kunjungan Berikutnya

Anak usia <18 bulan dengan hasil negatif uji virologi awal dan terdapat tanda dan gejala HIV selama tindak lanjut

Negatif Ulang uji virologi HIV

Positif

HIV positif

Tidak Apakah mendapat ASI Ya

Ulang uji virologi atau antibodi HIV setelah ASI sudah dihentikan > 6 minggu

HIV negatif

Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak > 18 Bulan Anak usia 18 bulan ke atas dengan pajanan HIV atau anak sakit berat, pajanan HIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV

Negatif

Uji antibodi HIV

Mendapat ASI dalam 6 minggu terakhir

Tidak

HIV negatif

Ya Ulang uji antibodi HIV setelah ASI dihentikan > 6 minggu

Positif

Negatif Konfirmasi uji antibodi HIV

Inkonklusif. Lanjutkan sesuai pedoman uji HIV pada dewasa

Positif

Tanda/gejala sesuai infeksi HIV Ya

HIV positif

Negatif

Tidak Konfirmasi uji antibodi HIV Positif

HIV positif

Inkonklusif. Lanjutkan sesuai pedoman uji HIV pada dewasa

Uji Antibodi  Valid bila dilakukan pada umur > 18 bulan  Di negara dg endemisitas HIV < 5% populasi, syarat uji:  Reagen 1 dipilih yg paling sensitif  Reagens 2 dipilih yang paling spesifik  Reagens 3 dipilih yang menyamai kemampuan reagen 1

Kriteria Diagnostik Presumtif WHO (untuk memberi ARV) pada bayi < 18 bln bila tdk tersedia pemeriksaan virologis  Hasil tes anti HIV bayi positif DAN  Diagnosis penyakit oportunistik khas HIV dpt ditegakkan ATAU  Bayi memiliki > 2 gejala oral thrush (di luar masa neonatus), pneumonia berat dan sepsis  Faktor lain mendukung: kematian ibu krn HIV, AIDS pd ibu dan CD < 20%

Manajemen efektif bayi HIV+ Pastikan diagnosis HIV Konseling dan pertimbangkan keluarga dan penilaian psikologis Nilai kondisi klinis dg baik (kegawatan, tumbuh kembang, penanganan infeksi oportunistik) Ketersediaan dan penggunaan obat khusus untuk anak Strategi utk mendukung dan memperbaiki kepatuhan berobat

Tatalaksana Klinis  Pencegahan terhadap infeksi oportunistik dan imunisasi  Pengobatan terhadap infeksi oportunistik dan kondisi lain yg berkaitan dg HIV, ARV  Pemantauan tumbuh dan kembang

Prosedur selanjutnya pd HIV +  Tatalaksana nutrisi dan pertumbuhan  Tentukan stadium (WHO/CDC)  Tentukan status imunosupresi (pemeriksaan CD4)  Nilai situasi keluarga  Nilai indikasi ART

Nutrisi dan pemantauan perkembangan  Nilai nutrisi/diet pd setiap kunjungan  Petakan pada grafik (KMS)  Evaluasi setiap gangguan perkembangan (a.l diplegia spastik, ensefalopati)  Nilai kemampuan memperoleh makanan dan kemampuan keuangan  Atasi infeksi enterik

Stadium supresi sistim imun

Kategori

Umur anak < 12 bulan

1-5 Tahun

6-12 tahun

Tidak ada supresi

> 1500 (>25%)

> 1000 (>25%)

>500 (>25%)

Supresi sedang

750-1499 (15-24%)

500-999 (15-24%)

200-499 (15-24%)

< 500 (<15%)

<200 (<15%)

Supresi berat <750

(<15%)

CDC, 2005

Jejaring Diagnostik  Serologi di banyak laboratorium  PCR di RSCM dan Dharmais, AWS

 CD4 di RSCM dan Dharmais, AWS  Infeksi oportunistik (lab parasitologi, lab pencitraan, mata, kulit)  Konseling, dibantu praktisi HIV atau LSM

Rawat inap  Indikasi rawat inap menurut klinis yang dihadapi (gizi buruk, anemia, infeksi dll)  Tingkat perawatan sesuai klinis (ruang rawat biasa, rawat intensif, isolasi). Untuk rawat intensif perlu konsensus intra rumah sakit  Penerapan kewaspadaan universal pada prosedur invasif, disertai jaminan program post exposure prophylaxis (jejaring)

Kapan ART dimulai?  Bukan emergensi  Depo obat di RS penyedia layanan HIV (Jakarta 9 tempat, Kaltim ?), buat jejaring  Konseling kepatuhan berobat  Lini pertama oleh dokter terlatih  Lini kedua oleh jejaring/tim HIV (menunggu alur CST Depkes)

Indikasi  Stadium IV WHO, semua diobati  Stadium III, semua bayi diobati. Pada anak > 12 bulan, lihat nilai CD4, dan atasi infeksi oportunistik lebih dahulu  Stadium I dan II, lihat nilai CD4, yang diobati yag di bawah 25%  Stadium IV berdasarkan kriteria diagnostik presumtif (oleh dokter terlatih)

Anti Retro Viral Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor: Zidovudine Lamivudine Stavudine Didanosine

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Nevirapine Efavirenz

Protease inhibitor: Nelfinavir Lopinavir/ritonavir

Rekomendasi ARV lini pertama

Pedoman Nasional Tatalaksana HIV, Indonesia, 2006

Problem ART  Jenis obat terbatas  Formularium anak tidak ada

 Obat tunggal belum disediakan pemerintah (2006-2007)  Dokter anak, perawat & bidan terlatih terbatas  Kepatuhan pasien pada ARV masih kurang  Pemantauan

Pemantauan pasca inisiasi ARV Item

Dasar

Bulan 1

Bulan 2

Bulan 3

Bulan 4

Setiap 2-3 bulan

Bila ada gejala

X

Klinis

Evaluasi klinis

X

X

X

X

X

X

Berat dan tinggi badan

X

X

X

X

X

X

Perhitungan dosis ART 1

X

X

X

X

X

X

Obat lain yang bersamaan2

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Nilai kepatuhan minum obat 3

Laboratorium Hb dan leukosit 4

X

X

Kimia darah lengkap 5

X

Tes kehamilan pada remaja 6

X

Hitung atau CD4+% 7

X

X

X

X

Masalah pd pemberian ARV  Tergantung pada pengasuh (orangtua atau pengganti), bergantiganti  Prematuritas  Problem makan krn HIV

 Anak menolak minum obat  Rasa/tekstur  Tidak ada kebiasaan rutin  Sekolah  Efek samping

Bahaya resistensi ARV

Tolerabilitas Potensi rejimen

Konseling

CONVENIENCE

ADHERENCE

Kepatuhan berobat yang buruk

Supresi virus inkomplit

Replikasi virus

Seleksi mutan resisten

Peran Perawat:

Standarirasi ANC di Indonesia (10 T ) Kemenkes RI 2009 1.

 Aktifkan program 10 T dalam ANC, (T ke 7) Tanyakan tentang penyakit menular Ikuti budaya Pahami sikon ibu

Tanyakan terpisah antara suami istri Tidak untuk menakuti

Timbang Berat Badan dan Ukur Tinggi Badan 2. Pemeriksaan Tekanan Darah 3. Pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri 4. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) 5. Pemberian Tablet Zat Besi 6. Tetapkan Status Gizi 7. Tes Laboratorium (Rutin dan Khusus) 8. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ) 9. Tatalaksana Kasus 10. Temu Wicara Persiapan Rujukan

CEGAH HIV DENGAN

A

B

C

D A: Abstinence

B: Be Faithfull E

C: Condom D: No Drugs E: Education

VCT  E:\TRIA\RESIDENSI YOENI\RSP\PROPOSAL INOVASI\FORMULIR VCT.doc

Pelaksanaan PMTCT  E:\TRIA\RESIDENSI YOENI\RSP\PROPOSAL Perbaikan INOVASI\KUIS PMTCT1.docx

Jalur pemantauan untuk PMTCT  E:\TRIA\RESIDENSI YOENI\RSP\ALUR CONTINUITY OF CARE PADA PEREMPUAN DENGAN RESIKO TINGGI HIV.docx

Terima kasih