Pleno A6.pptx

SKENARIO A KELOMPOK A6

ANGGOTA • • • • • • • • • • • •

Jessica Nethania Arunde Tilka Rahmatia Quddsi Aura Kanisya Devi Maharani Aldho Jupoteriono Liman M. Dedy Supriyadi Nabila Kaltsum Nadya Anggun Pertiwi Fernando Wijaya Yudha Tri Darma Wastu M. Fakhri Eliansyahputra Rahmadiah Syifa Madinah

04011281722084 04011281722094 04011281722096 04011281722100 04011281722110 04011281722120 04011281722130 04011281722132 04011281722134 04011281722136 04011281722146 04011281722148

Mr. B, a 30 year old scavenger was admitted to hospital because of massive hemoptoe. He complained that 3 hours before admission, he had severe cough with bloody sputum, about 2 glasses. He also said that in the prevous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, and loss of appetite, los of body weight and shortness of breath. Since a wek ago, he felt his symptoms were worsening. He also complained about two palpable mass which mobile, painless, with the size of a peanut in the left side of the neck. He felt the mass since two months before admitted to the hospital. • Physical examination : General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, body weight : 45 kg, BP : 100/70 mmHg, HR : 116x/m, RR : 36x/m. temp : 37,6oC. There was multiple lymphadenopathy of the left neck. Inside chest auscultation, there was an increasing of vasicular sound at the right upper lung with moderate rales. • Laboratory : Hb : 8,6 g%, WBC : 5.000/ml, ESR : 70 m/hr, diff count : 0/3/2/55/35/5, acid fast bacilli (+2/+2/+3), HIV test : not reactive, rapid test molecular genexpert : M. Tb detected high Rif. Resistance not detected. • Radiology : Chest radiograph showed infiltration at right upper lung. FNAC : force granuloma, multinucleated giant cell langhans with caseoso necreotic

S K E N A R I O

KLARIFIKASI ISTILAH Pecahnya pembuluh darah paru yang parah sebanyak 200-1000 ml (Merriam Webster)

Massive hemoptoe Blood-tinged material expelled from the respiratory passages (Farlex) Bloody sputum Is a cough that produce mucous or phlegm (MYDR) Productive cough The thick viscous substain secreated by the mucous membrane of the respiratory passage especially when produced in excessive or abnormal quantities for example when someone is suffering from a cold. A thick, yellowish liquid that is produced in the nose and throat especially when a person has a cold (Merriam Webster) Phlegm

An oral temperature that is above 37C but lower than 38C for 24 hours (Mosby’s Medical Dictionary) Mild fever

Penyakit pada kelenjar yang ditandai oleh pembengkakan lebih dari 1 kelenjar limfe (Dorland) Multiple lymphadenopathy Bunyi yang rendah seperti bunyi napas normal pada paru selama ventilasi (Dorland) Vesicular sound A type of bacillus that resists decolorizing by acid after accepting a stain (Farlex) Acid fast bacilli

Is a molecular test for tuberculosis which diagnose TB by detecting the presence of mycobacterium tuberculosis as well as testing for resistance to the drug rifampicin (TBFacts.com) Rapid test molecular geneexpert Is a simple quick and inexpensive methode that is used to sample superficial masses like those found in the neck and is usually performed in the out patient clinic (NCBI) FNAC Tissue that involving lost of cellular integrity with the consequence conversion to a cheese like substance; typical in tuberculosis (Farlex) Caseosa Necreotic

Mr. B, a 30 year old scavenger was admitted to hospital because of massive hemoptoe. He complained that 3 hours before admission, he had severe cough with bloody sputum, about 2 glasses. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, and loss of appetite, los of body weight and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening. He also complained about two palpable mass which mobile, painless, with the size of a peanut in the left side of the neck. He felt the mass since two months before admitted to the hospital.

Physical examination : General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, body weight : 45 kg, BP : 100/70 mmHg, HR : 116x/m, RR : 36x/m. temp : 37,6oC. There was multiple lymphadenopathy of the left neck. Inside chest auscultation, there was an increasing of vasicular sound at the right upper lung with moderate rales.

IDENTIFIKASI MASALAH

Laboratory : Hb : 8,6 g%, WBC : 5.000/ml, ESR : 70 m/hr, diff count : 0/3/2/55/35/5, acid fast bacilli (+2/+2/+3), HIV test : not reactive, rapid test molecular genexpert : M. Tb detected high Rif. Resistance not detected.

Radiology : Chest radiograph showed infiltration at right upper lung. FNAC : force granuloma, multinucleated giant cell langhans with caseoso necreotic

IDENTIFIKASI MASALAH

Bagaimana hubungan jenis kelamin, usia, pekerjaan pada kasus? • Usia, kasus TB ↑ pada usia produktif • Jenis Kelamin, kasus TB ↑ pada pria • Tempat tinggal, kasus TB sangat dipengaruhi oleh keadaan ventilasi, sanitasi, dan kepadatan penduduk hunian • Sistem imun, kasus TB ↑ pada orang dengan imunokompresan seperti HIV (+) • Status gizi, kasus TB ↑ pada orang yang mengalami malnutrisi

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme terjadinya batuk darah? • Terjadinya batuk darah pada kasus tuberkulosis paru diakibatkan oleh robekan atau rupture aneurisma arteri pulmoner atau akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkhialis.

ANALISIS MASALAH

Mengapa Mr. B mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan? Mycobacterium tuberculosis merangsang aktifasi makrofag oleh IFN-γ dan produksi pirogen endogen IL-1, IL-4, IL-6 dan TNF-α Pirogen endogen tersebut akan bersirkulasi secara sistemik dan memberi sinyal ke hipotalamus

Efek sitokin pirogen endogen pada hipotalamus menyebabkan produksi prostaglandin Prostaglandin akan merangsang cortex cerebral sehingga terjadi peningkatan produksi leptin sehingga menimbulkan supresi nafsu makan

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme batuk yang productive dengan banyak dahak? • Mikroorganisme masuk ke saluran nafas  bereaksi dengan sel mast dan makrofag  mengeluarkan mediator inflamasi  hipersekresi mucus • Impuls saraf aferen yang berjalan melalui N. Vagus ke medulla otak mengkontraksikan otot abdomen dan diagframa maka tekanan paru meningkat, terjadilah batuk berdahak.

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme demam pada kasus?

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme sesak napas pada kasus? • Rusaknya parenkim paru berupa semakin bertambahnya nekrosis kaseosa menyebabkan terganggunya fungsi difusi sehingga pertukaran O2 dari alveolus ke darah terganggu. • O2 yang berkurang menyebabkan hipoksia jaringan dan turunnya tekanan O2, sehingga merangsang pusat pernafasan pada hipotalamus untuk berkompensasi meningkatkan pernafasan

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme terjadinya penonjolan di leher pada kasus? • Setelah terhirup Mycobacterium masuk ke dalam alveolus dan bersarang membentuk sarang primer atau focus primer. • Focus primer akan kelihatan menyebar melalui saluran getah bening menuju limfonodi regional sehingga terjadi limfadenitis regional. • Fokus primer bersama-sama dengan limfadenitis regional membentuk kompleks primer. • Selanjutnya bakteri menyebar ke ke limfonodi hilar, mediastinal, atau paratracheal. • Penyebaran kemudian berlanjut ke limfonodi pada supraclavicular atau cervical yang biasa disebut scrofula, sehingga terjadi limfadenopati yang bersifat unifokal.

ANALISIS MASALAH

Mengapa penonjolan hanya terjadi di sebelah kiri? • Hanya terjadi di bagian kiri karena kemungkinan bagian yang banyak terinfeksi ada di bagian kiri tubuh. Seluruh system limfe di bagian kiri berada aliran ductus thoracicus yang melokalisir infeksi dan membawanya ke limfe nodus terdekat

ANALISIS MASALAH

Apa makna dari penonjolan yang bergerak, tidak nyeri dan ukuran tonjolan sebesar kacang? • menunjukkan stadium dari tuberkulosis limfonodus dimana pada kasus berada pada stadium 1. • Stadium 1 ditandai oleh terjadinya pembesaran yang tegas dan mobile dengan nodus yang terpisah dan menunjukkan hyperplasia reaktif non-spesifik

ANALISIS MASALAH

ANALISIS MASALAH

Bagaimana interpretasi pada kasus?

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hasil

Keadaan Tampak sehat Tampak sakit Umum pucat IMT 18-25 kg/m2 Frekuensi nadi Dewasa: 60-100 116x/menit x/menit

Frekuensi Dewasa: 12-20 nafas x/menit Tekanan darah 90-119/80 mmHg Suhu tubuh

36,5-37,5o C

Leher

(-)

Auskultasi paru

Interpretasi berat

dan Abnormal Kurus Takikardi

36x/menit

Takipnea

100/70 mmHg

Normal

37,6oC

Subfebris

Terdapat multiple lymphadenopathy pada leher kiri Suara vesikuler Peningkatan suara vesikuler terdengar normal, dan terdapat bunyi napas tidak ada bunyi tambahan (rales) napas tambahan

Abnormal, adanya limfadenitis tuberkulosa Abnormal, adanya kerusakan parenkim paru

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme abnormal pada kasus?

• IMT rendah • Pada pasien TB terjadi gangguan sintesis protein dari asupan protein yang di konsumsi (anabolic block) dan meningkatnya penggunaan protein. Sedangkan asupan makanan yang masuk pun sedikit dikarenakan keterlibatan hormone leptin yang menekan nafsu makan. • Takikardi • Tuberculin dapat menyebabkan vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah, sehingga menimbulkan kompensasi berupa takikardi. Selain itu kerusakan parenkim paru mengganggu fungsi difusi paru sehingga O2 yang dihantarkan ke jaringan berkurang, sehingga mengaktifkan system saraf simpatis dan meningkatkan denyut jantung

ANALISIS MASALAH

• Takipnea • Rusaknya parenkim paru berupa semakin bertambahnya nekrosis kaseosa menyebabkan terganggunya fungsi difusi sehingga pertukaran O2 dari alveolus ke darah terganggu. • Multiple lymphadenopathy • Setelah terhirup Mycobacterium masuk ke dalam alveolus dan bersarang membentuk sarang primer atau focus primer. Focus primer akan kelihatan menyebar melalui saluran getah bening menuju limfonodi regional sehingga terjadi limfadenitis regional. Fokus primer bersama-sama dengan limfadenopati regional membentuk kompleks primer. Selanjutnya bakteri menyebar ke ke limfonodi hilar, mediastinal, atau paratracheal. Penyebaran kemudian berlanjut ke limfonodi pada supraclavicular atau cervical yang biasa disebut scrofula, sehingga terjadi limfadenopati yang bersifat unifokal

ANALISIS MASALAH

• Peningkatan suara vesikuler • Adanya kerusakan pada beberapa bagian parenkim paru menyebabkan bagian paru lainnya yang tidak rusak berfungsi lebih keras, sehingga suara vesikuler meningkat. Selain itu terjadinya konsolidasi paru meningkatkan transmisi suara, sehingga suara terdengar lebih jelas • Moderate rales • Lesi pada apeks membesar dengan meluasnya daerah kaseosa. Lalu terjadi erosi ke dalam bronkus mengevakuasi nekrosis perkejuan, sehingga terjadi kavitasi regular dengan dinding yang tidak beraturan dan dilapisi oleh materi kaseosa yang tidak dibatasi dengan baik oleh jaringan ikat. Adanya kavitas menyebabkan penyebaran bakteri ke bronkus, sehingga terjadi inflamasi eksudatif pada bronkus dan menghasilkan mucus. Udara yang melewati bronkus yang berisi mucus akan menimbulkan suara ronki basah (moderate rales).

ANALISIS MASALAH

ANALISIS MASALAH

Bagaimana interpretasi pada kasus?

Hasil Pemeriksaan Hb : 8.6 g%

Kadar Normal Laki-laki : 13,5-16,5 g% Perempuan : 12-15 g% WBC normal = 4500-10.000/mm3

Interpretasi Hb rendah

Laki-laki = <10 mm/jam Perempuan = <20 mm/jam Basofil = 0-1% Eosinofil = 1-3% Neutrofil batang = 2-6% Neutrofil segment = 50-70% Limfosit = 20-40% Monosit = 2-8%  Tidak ada BTA / 100 LP (tidak ada BTA)  1-9 BTA / 100 LP (hasil dilaporkan)  10-99 BTA / 100 LP BTA + (satu positif)  1-10 BTA / LP BTA ++ (dua poaitif)  10 BTA / LP BTA +++ (tiga positif)

Tidak normal (meningkat)

HIV test : Not reactive

Not reactive

Normal

Rapid Test Molecular Gene Xpert : M.Tb detected high Rif. Resistance not detected

M.Tb not detected

Tuberculosis detected

WBC = 5000 /μL ESR = 70 mm/jam

Diff count = 0/3/2/55/35/5

Acid Fast Bacili (+2/+2/+3)

Normal

Normal

+2 = 1-10 BTA/LP +3 = 10 BTA/LP

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme abnormal pada kasus? • Kadar Hb yang rendah dalam kasus ini dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti batuk darah massif, keadaan infeksi bakteri yang menghambat eritropoetin, dan kekurangan nutrisi yang menghambat pembentukan Hb. • Seharusnya pada infeksi bakteri umum didapati peningkatan WBC. Pada kasus infeksi bakteri M. tuberculosis tidak didapati peningkatan WBC karena infeksi yang berlangsung kronik dimana infeksi ini menyebabkan reaksi katabolisme tubuh meningkat dan asupan nutrisi yang didapat menjadi berkurang yang lama-kelamaan akan mengurangi kadar WBC dalam tubuh.

ANALISIS MASALAH

• Peningkatan LED terjadi akibat pelepasan protein fase akut ke dalam sirkulasi menyebabkan peningkatan viskositas plasma serta peningkatan fibrinogen yang dapat mengakibatkan eritrosit mudah rouleaux. • Pemeriksaan Acid Fast Bacilli yang dilakukan 3 kali (sewaktu/pagi/sewaktu) +2/+2/+3 menunjukkan bahwa pada Mr. B positif terinfeksi oleh BTA yaitu M. tuberculosis.

ANALISIS MASALAH

Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus? • Polymerase chain reaction (PCR) • Pemeriksaan serologi • Pemeriksaan BACTEC • Pemeriksaan Cairan Pleura • Pemeriksaan histopatologi jaringan • Pemeriksaan darah • Uji tuberkulin

ANALISIS MASALAH

Bagaimana interpretasi pada kasus? ANALISIS MASALAH

• Gambaran paru pada pasien TB • Interpretasi : Tidak normal karena pada kasus tuberculosis terdapat opaque pada apex pulmonal

ANALISIS MASALAH

• Gambaran granuloma dimana multinucleated giant cell

terdapat

nekrosis

kaseosa

dan

• Interpretasi : Tidak normal karena terdapat granuloma berbentuk soliter (nodul) dengan ukuran 3 cm. Jika lebih dari 3 cm biasanya tumor paru. Terlihat juga pembentukan jaringan parut berwarna kekuningan (nekrosisi kaseosa)

Bagaimana mekanisme abnormal pada kasus? • Tubuh terinfeksi Mycobacterium tuberculosis melalui inhalasi droplet  imunologi non spesifik tidak mampu mematikan kuman TB  kuman TB bereplikasi dalam makrofag  pembentukan koloni pertama di fokus primer GOHN  sel limfosit polimorfonuklear diaktifkan  terjadinya pembentukan tuberkel epiteloid yang dikelilingi sel limfosit  terbentuknya nekrosis pada bagian sentral tuberkel  terbentuknya jaringan granulasi (sel epiteloid dan fibroblast) disekitar jaringan nekrosis  terbentuknya jaringan parut  adanya penampakan jaringan infiltrasi pada hasil radiologi foto toraks bagian kanan atas paru

ANALISIS MASALAH

LEARNING ISSUE

DIAGNOSIS BANDING

DEFINISI • Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang pada berbagai organ tubuh mulai dari paru dan organ di luar paruseperti kulit, tulang, persendian, selaput otak, usus serta ginjal yang sering disebut dengan ekstrapulmonal TBC

ETIOLOGI • Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis • Ada dua macam mikobakterium tuberculosis yaitu tipe human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkulosis usus. Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasal dari penderita TBC terbuka dan orang yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak ini.

EPIDEMIOLOGI • Menurut WHO (World Health Organization) pada tahun 2012, memperkirakan bahwa jumlah kasus TB di dunia 8,6 juta kasus baru TB. Dengan insiden sekitar 122 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2012 insiden tertinggi ditemukan di ASIA (58%) dan Afrika (27%). Indonesia masuk dalam 10 negara dengan insiden TB tertinggi, mulai dari Negara India, China, Afrika Selatan, dan Indonesia menduduki posisi keempat pada tahun 2012. Pada tahun 2017 jumlah kasus TB di Indonesia sebanya 420.994 kasus (data per Mei 2018).

FAKTOR RESIKO Faktor risiko TB dibagi menjadi faktor host dan faktor lingkungan : • Faktor host terdiri dari: • • • • •

Kebiasaan dan paparan Status nutrisi Penyakit sistemik Immunocompromised Usia

• Faktor lingkungan • Orang yang tinggal serumah dengan seorang penderita TB akan berisiko untuk terkena TB. Selain itu sosioekonomi rendah memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena TB

PATOFISIOLOGI

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINIS • Gejala respiratorik • • • •

batuk ≥ 3 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada

• Gejala sistemik • • • • •

Demam Malaise Keringat malam Anoreksia Berat badan menurun

KOMPLIKASI • Komplikasi dini: • • • • •

Pleuritis Efusi pleura Empiema Laryngitis Poncet’s arthropathy

• Komplikasi lanjut: • • • • • •

Obstruksi jalan nafas Kerusakan parenkim berat Kor pulmonal Amiloidosis Karsinoma paru Sindrom gagal nafas dewasa (ARDS)

ALUR PENEGAKAN DIAGNOSIS

TATALAKSANA • OAT Lini pertama: Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomisin (S) • Saat ini, penyakit TB aktif diobati dengan terapi kombinasi yang terdiri atas 3 atau lebih obat (biasanya 4). • Selama terapi, pasien dengan TB aktif umumnya diberikan (H), (R), (Z), (E) dan (S) selama 2 minggu yang merupakan fase intensif. • Kemudian terapi dilanjutkan dengan pemberian isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan lagi (fase lanjutan) untuk memusnahkan sisa bakteri yang telah masuk kedalam kondisi dormant

PENCEGAHAN • Proteksi terhadap paparan TB Diagnosis dan tatalaksana dini merupakan cara terbaik untuk menurunkan paparan terhadap TB • Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette Guerin) • Terapi Pencegahan: Isoniazid (H)

PROGNOSIS • Prognosis dapat menjadi buruk bila dijumpai keterlibatan ekstraparu, keadaan immunodefisiensi, usia tua, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya

SKDI • Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

KERANGKA KONSEP

KERANGKA KONSEP

KESIMPULAN • Mr. B, 30 tahun, mengalami hemoptisis masif yang merupakan akibat dari Tuberkulosis Paru disertai dengan Limfadenitis Tuberkulosis

THANK YOU!