Pleno 3 Pegangan

Banyak anak Banyak Masalah Kelompok 10

• • • • •

Tutor : dr. Julius Ketua : Ike (405080144) Penulis : Nisha (405080049) Sekretaris : Ricky (405080092) Anggota : – Lucretya (405080048) – Shanti (405080194) – Chelly (405080143) – Diana (405080145) – Motya (405080142) – Sri (405080094) – Hugo (405080093) – Bowo (405080095) – Isabell (405080193)

Mind Mapping

L.O. 1. Mengetahui dan memahami data demografi 2. Mengetahui dan memahami AKI 3. Mengetahui dan memahami faktor –faktor yang mempengaruhi kematian ibu 4. Mengetahui dan memahami upaya yang digalakan dalam program KB 5. Mengetahui dan memahami penelitian epidemiologi 6. Mengetahui dan memahami Tehknik pengambilan sample 7. Mengetahui dan memahami Perumusan hipotesis 8. Mengetahui dan memahami Uji statistika 9. Mengetahui dan memahami hubungan kausalitas 10. Mengetahui dan memahami bias dalam penelitian

Pemicu

Banyak anak , banyak masalah

Ibu Sarinah 37 tahun, datang pada malam hari dalam keadaan ditandu,diantar dukun bayi, suami dan beberapa tetangga mengedorgedor pintu Puskesmas Kecamatan Waringin. Dokter Lina, Kepala Puskesmas tersebut segera membawa pasien ke dalam Puskesmas. Sambil menanyakan keadaan pasien ke dukun bayi , dengan cekata dr. Lina memasang infus dan memberikan pengobatan awal. Ibu Sarinah datang dengan perdarahan, dalam kedaan hamil tua, dan sudah waktunya untuk melahirkan anaknya yang keenam. Selama masa kehamilan, Ibu Sarinah tidak pernah melakukan ANC ke poli KIA Puskesmas karena rumahnya terletak di bukti yang jauh dari Puskesmas Setelah diberikan pertolongan pertama, dr . Lina merujuk pasen ke RS kabupaten yang berjarak 40 km dari puskemas dan meminta suami pasein untuk segera mencari kendaraan agar dapat secepatnya membawa pasien ke RS. Namun sebekum kendaraan tiba, pasien sudah merasakan kesakitan yang luar biasa dan bahwa bayi akan lahir. Seraya menjerit-jerit, lahirlah seorang bayi laki-laki namun perdarahan terus keluar dan makin banyak. Pasien merasa semakin

Angka kematian ibu (AKI) atau MMR di Indonesia termasuk tinggi di Asia Tenggara. Banyak penyebab kematian ibu di Inonesia, baik penyebab langsung maupun tidak langsung. Umur dan jumlah anak sangat berpengaruh pada AKI sehingga pemerintah membentuk BKKBN untuk mensukseskan program KB. Selain itu, keadaan anemia pada ibu dapat mempercepat kematian sehingga sebagai upaya untuk menanggulanginya, pemerintah mencanangkan program pemberian tablet zat besi (Fe) bagi ibu hamil secara Cuma-Cuma saat melakukan kunjungan ANC ke poli KIA Puskesmas Suati penelitian kemudian dilakukan di Puskesmas tersebut untuk melihat apakah ada hubungan antara frekuensi kunjungan ANC dengan status anemia pada ibu hamil. Setelah perhitungan jumlah sampel dilakukan maka mulai dipilih sampel dri studi populasi. Pengumpulan data diperoleh dari catatan K1-K4 dan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin ibu pada trisemester 3 kehamilan. Adapun hal yang dpat menumbulkan bias confounding pada penelitian ini adalah compliance terhadap konsumsi tablet Fe karena pencatatan tentang hal tersebut tdak dilakikan di Puskesmas

Bagaimana rumus AKI ? Berapa besar AKI di Indonesia dan bagaimana kedudukannya dibandingkan negara lain ? Sebagai kepala Puskesmas , data demografo apa saja yang perlu diketahui dr. Lina dari wilayah kerja Puskesmasnya? Untuk kasus ibu-ibu dengan anak > 3 orag (seperti Ny Sarinah) upaya apa yang harus dilakukan dr. Lina dalam menggalakan program KB? Desain penelitian apa yang dapat digunakan untuk melakukan penelitian tersebut ? Tehnik pengambilan sampel apa yang digunakan? Apa hipotesis penelitian untuk permasalah tersebut ? Uji statistik apa yang diperlkan untuk menguji hipotesis tersebut

LO 1 Mengetahui dan memahami data demografi

Pengertian Demografi • Ilmu yang mempelajari jumlah, komposisi,dan distribusi sebaran penduduk serta perubahan2nya dan sebab2 perubahan tersebut yang timbul karena kelahiran, kematian, migrasi dan mobilitas sosial.

Data2 demografi • Jumlah penduduk ; laju pertumbuhan penduduk • CBR • CDR • IMR • MMR • Angka harapan hidup

CDR •

Definisi  Angka Kematian Kasar adalah angka yang menunjukkan banyaknya kematian per 1000 penduduk pada  pertengahan tahun tertentu, di suatu wilayah tertentu.

•

RumuS

• • • •

dimana :                                                CDR =Crude Death Rate ( Angka Kematian Kasar) D = Jumlah kematian (death) pada tahun tertentu P  = Jumlah Penduduk pada pertengahan tahun tertentu  K = Bilangan konstan  1000

IMR •

ANGKA KEMATIAN BAYI Definisi Kematian bayi adalah kematian yang terjadi antara saat setelah bayi  lahir sampai bayi belum berusia  tepat satu tahun. Angka Kematian Bayi (AKB) adalah banyaknya kematian bayi berusia dibawah satu tahun, per 1000 kelahiran hidup pada satu tahun tertentu. Rumus

• • • • •

 Dimana: AKB      = Angka Kematian Bayi / Infant Mortality Rate (IMR)  D 0-<1th     =Jumlah Kematian Bayi (berumur kurang 1 tahun) pada satu tahun tertentu  di daerah tertentu.  ∑lahir hidup = Jumlah Kelahiran Hidup pada satu tahun tertentu di  daerah tertentu (lihat modul fertilitas untuk definisi kelahiran hidup).  K = 1000

Angka Harapan Hidup • Definisi Angka Harapan Hidup pada suatu umur x adalah rata-rata tahun hidup yang masih akan dijalani oleh seseorang yang telah berhasil mencapai umur x, pada suatu tahun tertentu, dalam situasi mortalitas yang berlaku di lingkungan masyarakatnya. Angka Harapan Hidup Saat Lahir adalah ratarata tahun hidup yang akan dijalani oleh bayi yang baru lahir pada suatu tahun tertentu.

• Cara Menghitung Idealnya Angka Harapan Hidup dihitung berdasarkan Angka Kematian Menurut Umur (Age Specific Death Rate/ASDR) yang datanya diperoleh dari catatan registrasi kematian secara bertahun-tahun sehingga dimungkinkan dibuat Tabel Kematian. Tetapi karena sistem registrasi penduduk di Indonesia belum berjalan dengan baik maka untuk menghitung Angka Harapan Hidup digunakan cara tidak langsung dengan program Mortpak Lite.

• Contoh Angka Harapan Hidup yang terhitung untuk Indonesia dari Sensus Penduduk Tahun 1971 adalah 47,7 tahun. Artinya bayi-bayi yang dilahirkan menjelang tahun 1971 (periode 1967-1969) akan dapat hidup sampai 47 atau 48 tahun. Tetapi bayi-bayi yang dilahirkan menjelang tahun 1980 mempunyai usia harapan hidup lebih panjang yakni 52,2 tahun, meningkat lagi menjadi 59,8 tahun untuk bayi yang dilahirkan menjelang tahun 1990, dan bagi bayi yang dilahirkan tahun 2000 usia harapan hidupnya mencapai 65,5 tahun. Peningkatan Angka Harapan Hidup ini menunjukkan adanya peningkatan kehidupan dan kesejahteraan bangsa Indonesia selama tiga puluh tahun terkahir dari tahun 1970-an sampai tahun 2000.

ASDR • ASDR (Age Specific Death Rate) adalah resiko kematian berbeda antara satu klmpk pnduduk dgn klmpk pnduduk lainnya. Demikian pula antara satu klmpk umur yg satu dan kelompok umur lainnya. Dalam hal ini resiko kematian adalah relatif tinggi pada umur sangat muda dan umur tua

ASDR • ASDR untuk grup umur I = • Dimana : • Di = jumlah kematian dari org2 berumur I • Pi = jumlah penduduk berumur I (pada pertengahan tahun) • K = 1000

LO 2 Mengetahui dan memahami AKI

LO 2. AKI Definisi  banyaknya kematian perempuan pada saat hamil/selama 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lama & tempat persalinan, yang disebabkan karena kehamilannya/pengelolaannya & bukan karena sebab2 lain, per 100.000 kelahiran hidup. http://www.datastatistik-indonesia.com

Fungsi AKI – pengembangan program peningkatan kesehatan reproduksi, – pelayanan kehamilan dan membuat kehamilan yang aman bebas risiko tinggi (making pregnancy safer), – program peningkatan jumlah kelahiran yang dibantu oleh tenaga kesehatan, – penyiapan sistim rujukan dalam penanganan komplikasi kehamilan, – penyiapan keluarga dan suami siaga dalam menyongsong kelahiran

Rumus AKI

• Dimana : • Jumlah Kematian Ibu  yang dimaksud adalah banyaknya kematian ibu yang disebabkan karena kehamilan, persalinan sampai 42 hari setelah melahirkan, pada tahun tertentu, di daerah tertentu. • Jumlah kelahiran Hidup adalah banyaknya bayi yang lahir hidup pada tahun tertentu, di daerah tertentu. • Konstanta =100.000 bayi lahir hidup. 

Sumber: SDKI 1994, SDKI 1997, SDKI 2002-2003

DATA MMR di ASEAN pada Tahun 2000 Peringkat

Negara

MMR

1

Indonesia

307 per 100rb kelahiran

2

Filipina

170 per 100rb kelahiran

3

Vietnam

160 per 100rb kelahiran

4

Thailand

44 per 100rb kelahiran

5

Malaysia

41 per 100rb kelahiran

6

Singapura

6 per 100rb kelahiran

LO 3 Mengetahui dan memahami faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu

Tiga faktor yang mempengaruhi kematian: • Faktor fisik, • Faktor psikologis • Faktor sosial budaya dan ekonomi

Faktor fisik seorang ibu hamil dipengaruhi oleh status kesehatan dan status gizi ibu tersebut Status kesehatan dapat diketahui dengan memeriksakan diri dan kehamilannya ke pelayanan kesehatan terdekat, puskesmas, rumah bersalin, atau poliklinik kebidanan

• • •

• •

•

Adapun tujuan dari pemeriksaan kehamilan yang disebut dengan Ante Natal Care (ANC) tersebut adalah : Memantau kemajuan kehamilan. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental ibu, Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan dengan melakukan pemeriksaan pada ibu hamil dan janinnya Mempersiapkan ibu agar dapat melahirkan dengan selamat. Mempersiapkan agar masa nifas berjalan normal. Jika kehamilan dan persalinan dapat berjalan dengan lancar, maka diharapkan masa nifas pun dapar berjalan dengan lancar Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima bayi.

Kekurangan gizi tentu saja akan menyebabkan akibat yang buruk bagi si ibu dan janinnya. Ibu dapat menderita anemia, sehingga suplai darah yang mengantarkan oksigen dan makanan pada janinnya akan terhambat, sehingga janin akan mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Di lain pihak kelebihan gizi pun ternyata dapat berdampak yang tidak baik juga terhadap ibu dan janin. Janin akan tumbuh besar melebihi berat normal, sehingga ibu akan kesulitan saat proses persalinan.

Faktor Psikologis Stressor. Janin dapat mengalami keterhambatan perkembangan atau gangguan emosi saat lahir nanti jika stress pada ibu tidak tertangani dengan baik. Dukungan keluarga. Jika seluruh keluarga mengharapkan kehamilan, mendukung bahkan memperlihatkan dukungannya dalam berbagai hal, maka ibu hamil akan merasa lebih percaya diri, lebih bahagia dan siap dalam menjalani kehamilan, persalinan dan masa nifas.

Faktor lingkungan eksosbud Faktor ini mempengaruhi kehamilan dari segi gaya hidup, adat istiadat, fasilitas kesehatan dan tentu saja ekonomi. Seorang ibu hamil sebaiknya tidak merokok, bahkan kalau perlu selalu menghindari asap rokok. Perilaku makan juga harus diperhatikan, terutama yang berhubungan dengan adat istiadat. Jika ada makanan yang dipantang adat padahal baik untuk gizi ibu hamil, maka sebaiknya tetap dikonsumsi. Demikian juga sebaliknya. Yang tak kalah penting adalah personal hygiene. Ibu hamil harus selalu menjaga kebersihan dirinya, mengganti pakaian dalamnya setiap kali terasa lembab, menggunakan bra yang menunjang payudara, dan pakaian yang menyerap keringat.

Ekonomi juga selalu menjadi faktor penentu dalam proses kehamilan yang sehat. Keluarga dengan ekonomi yang cukup dapat memeriksakan kehamilannya secara rutin, merencanakan persalinan di tenaga kesehatan dan melakukan persiapan lainnya dengan baik.

• • •

• •

•

Adapun tujuan dari pemeriksaan kehamilan yang disebut dengan Ante Natal Care (ANC) tersebut adalah : Memantau kemajuan kehamilan. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental ibu, Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan dengan melakukan pemeriksaan pada ibu hamil dan janinnya Mempersiapkan ibu agar dapat melahirkan dengan selamat. Mempersiapkan agar masa nifas berjalan normal. Jika kehamilan dan persalinan dapat berjalan dengan lancar, maka diharapkan masa nifas pun dapar berjalan dengan lancar Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima bayi.

LO 4 Mengetahui dan memahami upaya yang digalakan dalam program KB

• Pengembangan strategi peningkatan pemakaian alat kontrasepsi IUD • Untuk mengefektifkan program Keluarga Berencana, maka kelembagaan perlu ditata kembali sehingga jelas fungsi, arus komandonya, dan harus jelas pula lembaganya khususnya di kabupaten/kota. Sedapat mungkin lembaga yang mengurusi KB tidak tergabung dengan lembaga lain. • Strategi yang dapat dilakukan dalam mendorong tingkat partisipasi penduduk untuk ikut program KB dalam rangka mengendalikan pertumbuhan penduduk, maka program KB harus ditangani secara profesional dengan dukungan fasilitas dan sumber daya yang berkualitas sehingga dapat memberikan pelayanan KB secara optimal, utamanya bagi pengguna kontrasepsi IUD, karena sangat terkait dengan masalah medis. • Meluncurkan program Lingkaran Biru Keluarga Berencana (LIBI KB), yang berarti penggalakan program KB secara mandiri (penyediaan produk dan pelayanan dilakukan secara swadaya oleh swasta dan ditanggung sendiri oleh peserta KB).Targetnya PUS yang lebih mampu secara ekonomi. • Kontrasepsi gratis bagi masyarakat miskin oleh pemerintah. Targetnya adalah PUS dengan ekonomi lemah.

LO 5 Mengetahui dan memahami penelitian epidemiologi

Desain Penelitian

Experimental

Field Trial

Observasional

Deskriptif

Analitik

Community Trial

Case Report / Study

Cohort

Clinical Trial

Case Series

Case Control

Correlational Study

Cross Sectional

Survey

LO 6 Mengetahui dan memahami Tehnik Pengambilan sample

Random 1. Simple Random Sampling (SRS) •

1. 2. 3. 4. 5.

Undi / tabel / komputer (epitable)

Stratified Random Sampling Multistage Random Sampling Systematic Random Sampling Cluster Random Sampling PPS (Probability Proportionate to Size)

Non-random: 1. Convenient 2. Consecutive 3. Judgmental/Purposive 4. Accidental 5. Quota

LO 7 Mengetahui dan memahami Perumusan Hipotesis

• Hipotesis adalah pernyataan sebagai jawaban sementara atas pertanyaan penelitian, yang harus diuji validitasnya secara empiris. Jadi hipotesis tidak dinilai benar ataupun salah melainkan diuji apakah sahih (valid) atau tidak.

Syarat hipotesis yang baik : 1.Dinyatakan dlm kalimat deklaratif yang jelas dan sederhana, tidak bermakna ganda. 2.Mempunyai landasan teori yang kuat. Hipotesis tdk serta merta datang dengan sendirinya namun harus dibangun atas dasar teori , pengalaman,serta sumber ilmiah lain yg sahih 3.Menyatakan hubungan antara satu variabel tergantung dengan satu atau lebih variabel bebas. 4.Memungkinkan diuji secara empiris 5.Rumusan hipotesis harus bersifat khas dan menggambarkan variabel – variabel yang diukur 6.Hipotesis harus dikemukakan sebelum penelitian dimulai, sebelum datanya terkumpul

• Hipotesis di bagi 2 - Hipotesis O : “ Tidak ada hubungan / perbedaan yang bermakna” (Sebelum di lakukan penelitian , tidak dapat ditentukan kebenarannya). - Hipotesis alternatif : “Ada hubungan ataupun perbedaan “ (Setelah di lakukan penelitian dan bisa dibuktikan kebenarannya).

LO 8 Mengetahui dan memahami uji statistik

Uji  Uji  Uji  Uji 

Statistik Statistik Statistik Statistik

Chi-Square T-test Anova Regresi

Chi-Square ANEMIA (-)

ANEMIA (+)

TOTAL

ANC (+)

a

b

a+b

ANC (-)

c

d

c+d

TOTAL

a+c

b+d

a+b+c+d

Uji Statistik T-test ANEMIA (-) ANC 1 ANC 2 ANC 3 ANC 4 Total

ANEMIA (+)

TOTAL

Uji Statistik Anova Kadar Hb < 8 g/dL

ANC 1 ANC 2 ANC 3 ANC 4

Kadar Hb 8 - 10 g/dL

Kadar Hb > 10 g/dL

Uji Statistik Regresi Kadar Hb (g/dL)

ANC 1

ANC 2

ANC 3

ANC 4

LO 9 Mengetahui dan memahami hubungan kausalitas

Pertimbangan adanya kausalitas 1.

Asosiasi statistik Uji hipotesis (p-value) Bermakna/tidaknya suatu uji statistik tergantung jumlah sampel

2.

Asosiasi epidemiologik Hill’s Criteria of Causality Kuat/tidaknya suatu asosiasi epidemiologik tergantung besar/kecilnya bias (internal validity)

 Statistical representativeness based on sampling vs biological representativeness based on scientific knowledge

LO 10 Mengetahui dan memahami bias dalam penelitian

LO 10 : Bias dalam penelitian • • • •

KLASIFIKASI BIAS  Bias seleksi  Bias informasi  Kerancuan (confounding)

BIAS SELEKSI  Distorsi perkiraan efek yang terjadi akibat Cara pemilihan/ seleksi subyek ke dalam Populasi studi (atau kedalam analisis studi)  Dan akibat faktor yang mempengaruhi Partisipasi studi(Morgenstern, 1998;  Rothman danGreenland, 1998; Kleinbaum et.al., 1982)

• 

• • • • • •

• • • • • • • • • • • •

UNTUK MENANGGULANGI  BIAS SELEKSI

 Sedapat mungkin menggunakan data insiden  Pada studi kasus kontrol, pilihlah kontrol dari populasi asal yang aktual (actual  base population)  darimana kasus studi tersebut muncul  Pada studi kasus kontrol yang tidak berbasis pada populasi,  dapat dipertimbangkan untuk menggunakan lebih dari 1 jenis populasi kontrol  terapkan kriteria kelayakan yang sama untuk memilih semua subyek studi.  Usahakan agar semua subyek potensial menjalani prosedur diagnostik yang  sama dan mendapat peluang deteksi dan pelaporan kasus yang sama.  Minimalkan non‐respons atau non‐partisipasi dan loss to follow‐up.  Kumpulkan sebanyak mungkin informasi tentang riwayat pajanan,  termasuk waktu dan alasan perubahan status  pajanan.  Upayakan agar penyakit didiagnosis tanpa pengaruh dari pengetahuan tentang status  pajanan (secara blind)

BIAS INFORMASI • • • • • • • • • • •

 Bias informasi (information bias) atau bias  observasi (observation bias) atau bias  pengukuran (measurement bias) adalah bias yang  terjadi karena perbedaan sistematik dalam mutu dan cara pengumpulan data (misalnya karena menggunakan kriteria atau metode pengukuran yang tidak sahih) tentang pajanan atau penyakit/  masalah kesehatan dari kelompok‐kelompok studi (Zheng, 1998; Morgenstern, 1998;  Hennekens dan Buring,1987; Jekel, et.al., 1996;  Murti, 1997) . 

UNTUK MENANGGULANGI  BIAS INFORMASI • • • • • • • • • • • •

 Berusaha menjamin obyektifitas dari peneliti dan subyek penelitian selama proses pengumpulan data. Untuk menjamin obyektifitas,  maka beberapa pendekatan dapat dipakai,  seperti penggunaan kriteria atau definisi penyakit dan pajanan yang ketat dan dibenarkan ( justified),  menggunakan pendekatan blinding, ketika mengumpulkan informasi tentang pajanan dan/atau penyakit,  menggunakan placebo  dalam desain experimental,  pendekatan restriksi dalam seleksi subyek  Berusaha menjamin dan memelihara tingkat kesahihan (measurement  validity)  dan kehandalan (reliability)  dari instrumen/ tes studi

Exposure / Variable independen

Diseases

Confounding

KERANCUAN (CONFOUNDING) • • • • • •

 Bias confounding ini sendiri juga dikenal mempunyai banyak nama lain, seperti susceptibility bias, specification bias, Simpson’s  paradox  spurious association  secondary  paradox, spurious association, secondary  association.

KARAKTERISTIK CONFOUNDING • • • • • • • • • • • • • •

 Untuk dapat disebut sebagai confounder sebuah covariate (misal: C) harus merupakan faktor risiko terhadap penyakit yang ingin diteliti (misal: D) pada populasi asal yang tidak terpapar (“unexposed base population”).   covariate tersebut (C) harus berhubungan (yang bukan merupakan hubungan sebagai faktor risiko satu sama lain)  dengan pajanan/ faktor risiko (misal E) pada populasi asal (“base population”).   covariate C dapat dikatakan sebagai confounder potensial posisinya dalam rantai hubungan sebab‐akibat tidak berada diantara pajanan (E) dan penyakit (D). Dengan kata lain, tidak dapat dikatakan sebagai confounder bila faktor ketiga tersebut berperan sebagai variabel intermediate didalam rantai/ jejaring kausalitas. 

UNTUK MENANGGULANGI  BIAS CONFOUNDING • • • • • • •

 Pada fase seleksi dan alokasi subyek, sebelum pengumpulan data, dapat diterapkan beberapa pendekatan seperti:  fiksasi pada studi esperimental,  restriksi, matching  untuk desain kohort, randomisasi (randomization/ random allocation)  untuk desain experimental  murni.  Pada fase analisis data dapat dilakukan pengendalian/  • pengontrolan atau adjustment  terhadap confounder  • melalui pendekatan analisis startifikasi atau analisis • multivariat.

Kesimpulan • Kematian ibu karena pendarahan kemungkinan disebebabkan oleh Anemia dan kurang nya kunjungan ANC

Saran • Dilakukan penelitian secara observasional untuk mengetahui hubungan antara frekwensi kunjungan ANC dengan status anemia pada ibu hamil

Daftar Pustaka