Planificacion Familiar

PLANIFICACION FAMILIAR Y ANTICONCEPCION JULIO 2007

SEGÚN LA OMS ( 1971) • UNA MANERA DE PENSAR Y DE VIVIR, ADOPTADA VOLUNTARIAMENTE POR LOS INDIVIDUOS Y LAS PAREJAS, BASADA EN CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y ACCIONES TOMADAS CON RESPONSABILIDAD A FIN DE PROMOVER LA SALUD DE LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD.

OBJETIVOS BASICOS DE LA PLANIFICACION FAMILIAR • RESPETAR LOS DERECHOS HUMANOS • MEJORAR LA SALUD DE LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD • EVITAR UN EMBARAZO NO DESEADO • REGULAR EL AUMENTO DEMOGRAFICO

ANTICOMCEPCION CLASIFICACION METODOS •

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DE BARRERA: - PRESERVATIVO - DIAFREAGMA QUIMICOS: - CREMAS, JALEAS, ESPUMAS, TABLETAS, - OVULOS, ESPONJAS LACTANCIA NATURALES HORMONALES: - ORALES ( COMBINADOS Y GESTAGENO) - INYECTABLES ( COMBINADOS Y NO) - TRANSDERMICOS DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS ESTERILIZACION

CRITERIOS DE ELECCION SEGÚN OMS CATEGORIAS: •

I - NO TIENE RESTRICCIONES DE USO.

• II - LAS VENTAJAS SON MAYORES QUE LOS INCONVENIENTES TECNICOS Y PUEDEN UTILIZARSE DENTRO DE CIERTOS PARÁMETROS. • III – CONDICIONES EN LAS CUALES NO SE RECOMIENDA UTILIZAR EL MÉTODO, PERO PUEDEN EXISTIR EXCEPCIONES. REQUERIRIA UNA CONSULTA ESPECIALIZADA. • IV – USO CONTRAINDICADO.

ANTICONCEPCION HORMONAL

ANTICONCEPCION HORMONAL  Contienen hormonas femeninas  Pueden administrarse por vía oral o parenteral  0.1 embarazos cada 100 mujeres cuando se utilizan en forma correcta.

La eficacia anticonceptiva se debe a su acción conjunta a todos los niveles:  La función hipotálamo-hipofisiaria  Ovárico  Tubo-endometrio-vaginal

Cuestionario para ser utilizado para prescribir Anticoncepción Hormonal             

¿Fuma cigarrillos y tiene más de 35 años? ¿Sufre de HTA? ¿Amamanta a un bebe menor de 6 meses? ¿Ha tenido problemas serios con sus vasos sanguíneos o con su corazón? ¿Tiene o ha tenido cáncer de mama? ¿Tiene ictericia, cirrosis hepática, hepatitis o tumor de hígado? ¿Tiene cefalea con visión borrosa? ¿Cree estar embarazada? Descarte primero ¿Tiene una hemorragia vaginal inusual para usted? ¿Tiene enfermedad vesicular? ¿Ictericia tomando ACO? ¿Cirugía planeada que la inmovilice más de una semana? ¿Tuvo un bebé en los últimos 21 días? ¿Toma medicamentos para convulsiones? ¿Toma antibióticos o gliseofulvina?

ANTICONCEPTIVOS ORALES 1- Forma combinada: Es la más utilizada. Tienen estrógenos y progestágenos)

 Monofásicos: - macrodosificados ( 50 mcg. o más de EE) - microdosificados ( 35, 30, 20, 15 mcg. EE)  Trifásicos: las dosis no son iguales en todas las pastillas, tienen 3 combinaciones diferenciadas por los colores.

2- Forma unitaria (minipíldora).

- Contienen gestágenos solos; - Se administran de forma continuada, diaria, por vía oral. - Alternativa para mujeres lactantes - Contraindicación en el uso de estrógenos.

Mecanismos de acción de los ACO Suprimen la secrecion de Lh y Fsh Reducen el transporte de los espermatozoides

Modifican el endometrio

Espesan el moco cervical 11

OMS & Selected Practice Recommendation for Contraceptive Use recomiendan:  Control de TA  Documentar BMI El examen ginecológico, incluyendo pelvis, genitales, mamas, toma de citología cervical y la medición de Hb “NO contribuyen a mejorar sustancialmente la seguridad de los ACO”. A discutir y consensuar: - Oportunidades perdidas en salud - Accesibilidad a los servicios.

Ventajas de los ACO  Reducen la incidencia de CA de ovario y de endometrio en un 40-80 %  Disminuyen el sangrado menstrual  Mejora la dismenorrea  Tienen efecto protector en EPI  Al interrumpirse su uso se recupera la fertilidad rápidamente

ACCO MICRODOSIFICADOS  Contienen menos de 35mcg de EE, y tienen dosis fijas de estrógenos y progesterona  Los preparados con 15mcg de EE pueden producir sangrados intermenstruales  El gestágeno mas usado es el Levonorgestrel. Otros son el desogestrel, gestodeno y norgestimato.( tercera generación)  Estos últimos son mejor tolerados, inducen menor ganancia de peso, mejoran el perfil lipídico y glucídico, mayor protección para ECV.  Se recomiendan como tratamiento inicial EE 30mcg y LVN 150mcg, en toda mujer que no presente contraindicaciones.

Cuando iniciar el uso de ACO? Dentro de los 5 primeros ds. del ciclo En cualquier momento del ciclo, utilizando preservativos por 7 ds. Después de 6 meses posparto (si hay lactancia) Después de 6 semanas posparto si NO hay lactancia Si usaba anticonceptivos inyectables, comenzar a tomarlos el día que se debería aplicar la inyección

Efectos adversos de los ACO Más frecuentes: Aumento de peso leve (20% aum >2 Kg/año) Distensión mamaria Molestias abdominales.

Estrógenos: nauseas, mastalgia, retención hídrica, leucorrea y cefalea. Más graves: enfermedad tromboembólica y adenoma hepático. Progestágenos: acné, hirsutismo (excepto ciproterona), aumento de peso y del apetito, depresión, tensión mamaria, cefalea, dislipemia.

Contraindicaciones absolutas  Incapacidad de la usuaria para comprender su uso.  Embarazo.  Lactancia.  Antecedentes de tromboflebitis.  TVP, TEP, EC, ACV.  Cáncer ginecológico dependiente de estrógenos  Tumores hepáticos o disfunción hepática crónica.

¿Qué hacer en caso de...? • Olvido de 1 pastilla: – Tomar 2 juntas en el momento

Olvido de 2 pastillas: – Tomar 2 x día durante 2 ds. Luego continua como antes

• Olvido de > 2 pastillas: – Continuar tomando las que quedan en el envase y usar preservativo por 7 días

Vómito después de tomar ACO ( 2HS) Tomar otra pastilla de un envase nuevo

¿ que hacer si…. • Si tiene diarrea: complementario

-continuar con la toma y usar método

• Sangrados entre tomas: -frecuentes primeros 3 meses esquema y la eficacia

- interrogar sobre toma correcta - reaseguro sobre continuar con mismo

• Ausencia de menstruación: estrógenos

-frecuente en ACO bajo contenido de - descartar embarazo -continuar con nueva caja

• Si ocurre embarazo: no esta demostrado riesgo de malformaciones congénitas

• Cambio de marca: si son de 21 comp. Continuar igual, si tomaba de 28 se descartan los placebos y comienza la nueva caja sin descanso.

• Cirugia: -

programada, suspender 4 semanas antes - de urgencia, considerar profilaxis con heparina.

MINIPILDORAS ( PROGESTAGENO) Modifican el moco cervical. Cerazette es anovulatorio. Durante la lactancia materna tienen una eficacia del 99,5 % los primeros 6 meses del puerperio. Eficacia “sin lactancia”: 96,8 %.

Cuando empezar a tomarlas? A las 3 sem del puerperio sin lactancia. A los 6 meses posparto con lactancia. Los 5 primeros días del ciclo En cualquier momento del ciclo, usar preservativo por 2 ds.

Píldoras de progestágeno Micrulut (Levonorgestrel 0,0300 mg) Norgeal (Norgestrel 0,075 mg) Cerazette (Desogestrel 0,075 mg) Efectos adversos:

Cambio en el patrón de sangrado: sangrado impredecible, habitualmente escaso o amenorrea.

Inyectables combinados Mesigyna Enatato de noretindrona 50 mg + Valerianato de estradiol 5 mg Aplicar 1 vez/mes con un margen de + -7 ds La 1era aplicación en los primeros 7 días del ciclo Si la 1era aplicación es en otro momento del ciclo usar preservativo por 7 días

Efectos adversos Mesigyna • Sangrado muy profuso, irregularidad (20 %) más frec los 3 primeros meses • Amenorrea • Aumento de peso OMS 2005: “Los Estrog. de los inyectables combinados pueden ser más fisiológicos y menos potentes que los E sintéticos de los ACO. El tipo y la magnitud de los ef adv pueden diferir de los que experimentan las usuarias de ACO”

Inyectables de progestágeno Depoprovera • • • • •

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg. Eficacia: 99,7 % Es anovulatorio y modifica el moco cervical Aplicar 1 vez c/3 ms. Margen de +/-15 ds. Aplicar la 1era inyección los 7 primeros días del ciclo o en cualquier momento del ciclo (utilizar preservativo por 7 días)

Efectos adversos Depoprovera Amenorrea (50 %) por atrofia endometrial Episodios irregulares y prolongados de sangrado Cefalea, nauseas, aumento de peso Uso en adolescentes: algunas evidencias sugieren la posibilidad de un estado hipoestrogénico que aumente el riesgo de osteoporosis El retorno a la fecundidad puede demorar de 7-9 meses.

ANTICONCEPTIVOS TRANSDERMICOS  LIBERAN ESTEROIDES DE ACCIÓN PROLONGADA  SON ANOVULATORIOS  ALTERAN EL MOCO CERVICAL  PARCHES:

- SON COMBINADOS, CAROS - SE USA 1PARCHE POR SEMANA / 3 SEMANAS Y DESCANSA EN LA 4 SEMANA. - SE COLOCA EN PIEL SECA Y SANA DE GLUTEOS, ABDOMEN, BRAZO ( SUPERIOR Y EXTERNA).

Anticoncepción de emergencia: Métodos ACO combinados Dosis baja (30–35 µg EE) Dosis alta (50 µg EE)

Píldoras sólo de progestágeno 750 µg LNG 75 µg norgestrel

DIU TCu 380A, Multiload 375, Nova T

Anticoncepción de emergencia: beneficios Todos son muy eficaces (la tasa de falla es menor que el 3%) El DIU también provee anticoncepción de largo plazo

ACO: Instrucciones Preferido: • Tomar 4 ACO de dosis baja (30–35 µg EE) dentro de las 72 horas siguientes al coito sin protección. • Tomar 4 comp. más en 12 horas. • Si no regresa la menstruación en 3 semanas, determinar si está embarazada.

ACO: instrucciones dosis alta Alternativa: Tomar 2 ACO de dosis alta (50 µg EE) dentro de las 72 horas Tomar 2 comp. más en 12 horas. 1

Anticoncepción de emergencia: PSP Tomar 1 comp. (750 µg de levonorgestrel) dentro de las 72 horas siguientes al coito sin protección. Tomar 1 comp. más en 12 horas. Si no regresa la menstruación (sangrado vaginal) en 3 semanas, determinar si está embarazada.

Inserción del DIU poscoito • Mecanismos de acción: – Interfiere con el transporte de los espermatozoides – Puede impedir la implantación al alterar el ambiente tubárico o endometrial

• Tasa de falla: – < del 1%

DIU POSCOITO El DIU es eficaz sólo si se introduce dentro de los 5 días siguientes al coito sin protección. El DIU no es la mejor opción para una mujer en riesgo de contraer ETS

Seguimiento luego de 1º prescripción: • Una visita de seguimiento a los 3 meses, para medición de la TA, nuevas instrucciones relativas a dificultades, detección de otros problemas • Si no se detectan problemas especiales, se debería citar para seguimiento al año. • Si durante el transcurso del mismo se detectan dificultades, las mujeres deben ser aconsejadas para consultar.

Información basada en evidencia que las mujeres deben conocer: • El uso de ACO es seguro para la mayoría, pero pueden ocurrir raros pero serios daños • Hay un pequeño incremento de pérdidas con coágulos • Hay un muy pequeño incremento del riesgo de stroke e Infarto cardíaco • El incremento del Ca. de mama parecería ser mínimo, y retorna al nivel de la población general luego de 10 años de cese de toma • Hay un muy pequeño incremento de Ca. cervical que aumenta con los años de uso • El riesgo de Ca. de ovario y endometrio se reduce a la mitad, y continúa bajo después de 15 años de interrupción

Información basada en evidencia que las mujeres deben conocer: • Si la toma se inicia entre el 1º y 5º día del ciclo, no se necesita protección adicional • Si la inicia en otro momento del ciclo, necesita cuidados adicionales los primeros 7 días • Deben ser estimuladas a tomar la píldora una por día, todos los días a la misma hora • Si lo hace así, los ACO tiene 99% de seguridad en la prevención del embarazo, aún en los 7 días de “descanso” • El olvido de una sola píldora en un ciclo no debería ocurrir, pero no se pierde la protección anticonceptiva. Si más píldoras son olvidadas, es inseguro, y deben buscar ayuda en sus médicos

Situaciones en las que la eficacia puede estar reducida: – Si utilizan ciertos ATB (no inductores de enzimas hepáticas) deben utilizar preservativos adicionalmente durante el tratamiento, y hasta 7 días luego de finalizado. – Si le quedan siete ó menos, antes de finalizar el antibiótico, deben omitir el “descanso”Y/o saltearse las pildoras inactivas. – Después de usar el ATB por tres ó más semanas, no requieren utilizar el método adicional.

Información basada en evidencia que las mujeres deben conocer • Las mujeres deben ser animadas a continuar los ACO al menos por tres meses, antes de decidir otro método alternativo • Deben ser advertidas de concurrir al médico ante síntomas como cefalea ó TVP • Se debe promover en ellas el uso de condón que permite practicar sexo seguro

PARA RECORDAR

Tabaco: Mujeres que consumen >15 cig/día, comparadas con las que no fuman: • Triplican el riesgo de IAM • Duplican el de stroke • Dos veces el riesgo de muerte por todas las causas (RR2.14, IC 95%1.81-2.53) o Estudios previos demostraron que el incremento del riesgo de IAM y stroke asociado al consumo de ACO, estaba confinado a las usuarias tabaquistas o En dos estudios caso-control se identificó una duplicación del riesgo de TEV asociado al simultaneo consumo de tabaco y ACO (OR2.0, IC 95% 1.3-3.3)

Tabaquismo Consumo tabaco < 35 años

Categoría 2

>35años a)<15 cigarrillos

3

b)>15 cigarrillos

4

c)Dejó <1 año

3

d)Dejó >1 año

2

Obesidad • El uso de ACO en mujeres con un BMI >40, (obesidad mórbida) es un factor de riesgo independiente para IAM y TVP (categoría 4) • El riesgo de IAM en mujeres con un BMI>27se incrementa a futuro con el consumo de ACO(categoría 2) • El riesgo de TVP con BMI de 30 se duplica (OR 1.9, IC 95% 1.1-3.1)se cuadruplica con BMI>35 (OR3.8, IC 95% 1.8-8.0).(categoría 3)

Obesidad Obesidad a)BMI>30-34

Categoría 2

b)BMI 35-39

3

c) BMI >40

4

HTA • Las mujeres con HTA habitualmente tienen un incremento del riesgo de IAM y stroke (isquémico y hemorrágico). • Estudios transversales encontraron un incremento significativo en las usuarias que consumen ACO.

HTA HTA HTA controlada HTA a) 140-159 /90-94 mm Hg b) 160/95 mm Hg

Categoría 3 3 4

Enfermedad vascular (angina, claudicación,retinopatía)

4

Historia ó enfermedad actual de enfermedad isquémica

4

Trombosis Venosa Profunda • Hay evidencia del sinergismo entre los factores genéticos subyacentes (Deficiencia de Proteína C y S, déficit de antitrombina III, sindrome antifosfolipídico, mutación del factor V de Leiden), y factores de riesgo adquirido (embarazo, puerperio, uso de ACO, inmovilización, etc.)

Riesgo de TVP Situación No embarazadas ni usuarias de ACO ACO con LNG ó NE(microgynon) ACO con DSG ó Gestodeno(Marvelón,Merci lon Embarazo

Riesgo*100.000 años-mujer 5 15 25 60

¿Screening para trombofilia? NO se recomienda

•En mujeres con AHF de TVP un screening (-) para trombofilia no excluye la posibilidad de padecerlo ( Grado C)

TVP • Los médicos deben saber que el riesgo de TVP en usuarias de ACO puede incrementarse 5 veces pero.... EN TÉRMINOS ABSOLUTOS, EL RIESGO ES MUY BAJO (Grado B)

Stroke • El riesgo de stroke en las mujeres en edad fértil es bajo (3*100.000) • No se incrementa con el uso de ACO • Un reciente estudio de casos y controles demostró que no se incrementa el riesgo con el uso de ACO que contienen < 50mcg de EE (OR 1.62, IC 95% 0.69-3.83)

Migraña • El uso de ACO en mujeres de cualquier edad que padecen migrañas con aura no está recomendado (Grado B) • Mujeres > 35 años con migraña sin aura , no deberían utilizar ACO (Grado B)

Migraña • El riesgo de stroke isquémico está incrementado en mujeres que padecen migrañas (OR 2.16 IC 95% 1.89-2.48) • Sin embargo, este riesgo es bajo (17-19*100.000) • Un metaanálisis y varios estudios casos-controles encontraron riesgo aumentado en usuarias ACO con migraña vs.ACO en usuarias sin migraña

Cancer • MAMA: – Usuarias de ACO no muestran incremento del riesgo (RR1.0,IC 95% 0.8-1.3), respecto a no usuarias, y este riesgo no se incrementa luego de 10 años de suspender su uso, aún en aquellas que tienen un familiar en 1º ó 2º grado que lo ha padecido

Cancer  Cuello uterino:

• No se requieren cuidados extras en las usuarias de ACO. • Hay comunicaciones que hablan de un incremento en usuarias a los 10 años de consumo, pero este incremento es insignificante, aunque parecería estar relacionado con los años de uso