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Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco División Ciencias Biológicas y de la Salud Licenciatura en Enfermería Modulo x: Cuidado en el Adulto con Trastornos Medico Quirúrgicos Docente: Juan Gabriel Rivas Espinosa PLAN DE CUIDADOS 10 de Julio del 2015

HIPERTENSIÒN ARTERIAL SISTÈMICA DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c alteración en el SRAA m/p aumento de la presión arterial > 130/90 mmHg RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado circulatorio

 

Presión sistólica Presión diastólica

INTERVENCIÓN Monitorización de signos vitales ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.- Toma de signos vitales Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como Controlar periódicamente indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez (identificar el aumento o como signos de alarma de alguna complicación o disminución de la presión arterial inefectividad del tratamiento. En la hipertensión hay una tomando como referencia alteración del mecanismo compensador del sistema 120/80mmHg, aumento de la FC, renina angiotensina, en la función de los se debe de vigilar que no aumente barorreceptores, provocando un desequilibrio de las así como la FR) presiones ya sea diastólica o sistólica, esto provoca (P/A antes y después de alteración en los signos vitales. Es muy importante la medicación ya que algunos medición e interpretación de los SV ya que esto nos fármacos alteran su valor ) permitirá adecuar la intervención y actividades que se llevaran a cabo para el cuidado y mejoramiento del estado de salud del paciente (Villegas G, 2012) 2.- Administración de medicamentos -IECA Captopril VO 12.5-25 mg c/12-8 hr

-Betabloqueadores (metoprolol DI VO 6.25-50 mg/día en una o dos tomas, IV 5 mg cada 2 minutos en tres dosis seguida de la administración oral.

Produce vasodilatación por bloqueo de formación de angiotensina II y aldosterona y un aumento paralelo de bradiquininas y prostaglandinas vasodilatadoras. Actúan sobre el riñón, el flujo plasmático renal, la presión intraglomerular, y mantienen el filtrado glomerular. (Mancia, 2013) La inhibición competitiva de los beta-bloqueadores sobre la actividad beta adrenérgica produce numerosos efectos sobre la función reguladora de la presión arterial, incluyendo una reducción del gasto cardiaco, una disminución en la liberación de renina y disminución de la resistencia vascular periférica. Efectos: Reducen el gasto cardiaco, volumen sistólico, FC, inhiben la secresión de renina, poseen efecto antisimpatico central, estimula la producción de cininas y estimulan la liberación del péptido natriuretico atrial. (Mancia, 2013)

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación DIAGNÓSTICO (NANDA) Exceso de volumen de líquido r/c compromiso de los mecanismos reguladores (SRAA) m/p edema, aumento de la PVC, aumento de la presión sanguínea RESULTADO INDICADORES ESPERADO

Severidad de la  Aumento de la P/A sobrecarga de  PVC líquidos  Edema de miembros inferiores: Signo de Godet INTERVENCIÓ Manejo de la hipervolemia N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.- Administración de diurético Inhibe de manera principal la absorción de sodio y cloruro de asa furosemida y en adultos para el tratamiento de la hipertensión, se utiliza sola o en conjunto con otros medicamentos antihipertensivos. Aumenta la eliminación de orina y sal del organismo lo que sirve para baja la T/A tanto por el líquido perdido, porque así disminuye la resistencia al flujo sanguíneo de los vasos del organismo(García A. Expertos UANL. Enfermería basada en evidencias. 2013) 2.-Toma de electrolitos séricos. Electrolitos valores normales: Potasio: 3.7-5.2mEq/dL La administración de furosemida aumenta el gasto urinario favoreciendo la perdida de electrolitos séricos (potasio) lo cual puede conllevar a un desequilibrio electrolítico provocando alteraciones en la presión arterial. El potasio es el electrolito que se encarga de que los músculos y nervios se comuniquen, indicador importante para la función cardiaca. (García A. Expertos UANL. Enfermería basada en evidencias. 2013)

DOMINIO: 2 Nutricion CLASE: 5 Hidratacion DIAGNÓSTICO (NANDA) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c efectos secundarios de la administración de furosemide RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio electrolítico y acido base

 

Sodio sérico Potasio sérico

INTERVENCIÓN Manejo de electrolitos ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.-Administración de ahorrador Se usan en combinación con otros fármacos diuréticos de potasio. como los de asa (Furosemide) que de otro modo causaría la reducción de los niveles de potasio a niveles potencialmente peligrosos de hipokaliemia de modo que la combinación ayuda a mantener valores normales de potasio en sangre (Echave, 2012)

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Perfusión tisular ineficaz r/c oclusión del flujo coronario m/p elevación de las enzimas cardiacas, elevación del segmento S-T en ECG RESULTADO INDICADORES ESPERADO Perfusión tisular: Enzimas cardiacas, Troponina,CPK cardiaca Diaforesis profusa Angina INTERVENCIÓ Cuidados cardiacos agudos N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.-Toma de electrocardiograma El electrocardiograma es útil para determinar la presencia de 12 derivaciones. o ausencia de arritmias, isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda o una combinación de todos.Los aspectos fundamentales de la clínica y del ECG giran en torno a un hecho histopatológico determinante: la injuria miocárdica. Cuando el tejido padece tal grado de daño es incapaz de recuperar todo su potencial transmembrana diastólico (se repolariza menos); esto genera una diferencia de potencial entre las zonas sanas positivas, repolarizadas completamente, y las afectadas negativas (en realidad menos positivas, que resulta en lo mismo). Tal diferencia de potencial diastólico constituye un dipolo que migra desde las zonas injuriadas negativas hacia las sanas positivas (la llamada “corriente de lesión”). Podemos decir entonces que la expresión electrocardiográfica característica de la injuria transmural –el supradesnivel ST (Lorenzo, 2013) 2.-Enzimas cardiacas (interpretación de resultados)

Se debe hacer una prueba diagnóstica e interpretar los niveles de enzimas cardiacas ya que son biomarcadores séricos. Cuando comienza una necrosis de los miocitos indica que la integridad de la membrana esta alterada. Las enzimas cardiacas que nos indican un IAM son principalmente la CPK-MB esta es más específica ya indica alteraciones del musculo cardiaca, Troponina I que es sensible a la lesión miocárdica temprana y evalúa a apacientes con síndrome agudo, y la mioglobina que es liberada por las células. miocárdicas y eleva sus niveles 2 hrs después de iniciada la sintomatología del IAM, esta interpretación junto con un electrocardiograma nos permite realizar un diagnóstico preciso. (Morales P. et al. 2006)

3.-Administración de Tromboliticos < 3 horas del evento isquémico (Estreptoquinasa IV adultos> 65kg para una dosis total de 100mg, se administra 60mg en la primera hora (6 a 10 mg en

Son fármacos utilizados para disolver coágulos preformados, activan el plasminógeno endógeno a plasmina, enzima que a su vez degrada la fibrina y por tanto disuelve los coágulos preformados. (Aristil, 2013)

bolo entre el primer y segundo minuto) 20 mg durante la segunda y tercera hora). 4.Administración de anticoagulante (25000 unidades de heparina aforadas en solución glucosada de 250ml en 24 horas)

El uso de estos farmacos previene la formación de coágulos de sangre o el engrosamiento de un coagulo existente, pero no los disuelve; las heparinas inhiben los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y IIa de la coagulación y los anticoagulantes orales inhiben a las reductasas de la vitamina K para convertirla en una vitamina activa. (Aristil, 2013)

5.-Administrar vasodilatador nitroglicerina IV en 5mcg/min incrementar en 5mcg/min cada 3-5 min hasta 20mcg/min

El efecto primordial de la nitroglicerina es la relajación del musculo liso produciendo dilatación venosa y arterial, a bajas concentraciones provoca mayor dilatación venosa que arterial lo que disminuye la precarga, a mayores concentraciones produce mayor dilatación arterial lo que disminuye la poscarga, el requerimiento de oxígeno y la presión arterial lo que puede provocar la disminución de la presión de perfusión coronaria aumentando la isquemia. Estudios han demostrado que la nitroglicerina endovenosa beneficia a los pacientes con falla cardiaca disminuyendo los síntomas de taquicardia e hipertensión esto en conjunto con algún beta bloqueador y un IECA ya que los IECAS previenen la tolerancia de la nitroglicerina provocando un crecimiento de la biodisponibilidad del óxido nítrico, sin embargo en dosis altas y continuas conduce a la atenuación de sus acciones farmacológicas, estos efectos de tolerancia se producen después de las 24 horas, mientras que a dosis bajas la tolerancia es mínima. (López 2006)

6.-Monitorización de ritmo y FR permanentemente

Cualquier alteración de los valores normales, orienta hacia un mal funcionamiento orgánico y por ende se debe sospechar de un estado mórbido. Los valores de los SV son buenos indicadores que se rescatan en el triage para los diferentes pacientes y de gran ayuda para reconocer el grado de compromiso y el lapso promedio de espera para la atención médica. (Villegas G. J. Villegas A. O. Et al. 2012)

DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO (NANDA) Dolor agudo r/c perfusión tisular ineficaz m/p dolor de brazo y mandíbula RESULTADO ESPERADO

INDICADORES

 Duración de los episodios del dolor  FR  P/A INTERVENCIÓN Manejo del dolor ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1. Valoración con escala de EVA Es muy importante realizar una correcta valoración y clasificación del dolor. La intensidad es una variable muy importante para planificar el tratamiento y observar la evolución. La escala visual analógica (E.V.A.) es una escala unidimensional sencilla y práctica para su uso en atención primaria. (Blanco, 2010) Nivel del dolor

2. Administración de morfina IV o SC, perfusión continua 0.8 a 10 mg/hora.

La morfina es un potente agonista de los receptores opiáceos µ. Los receptores opiáceos incluyen los µ (mu), k (kappa), y d (delta), todos ellos acoplados a los receptores para la proteína G y actuando como moduladores, tanto positivos como negativos de la transmisión sináptica que tiene lugar a través de estas proteína. (Blanco, 2010)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar DIAGNÓSTICO NANDA Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p dolor anginoso, disnea RESULTADO INDICADOR  FR  Ritmo respiratoria  Profundidad de la respiración INTERVENCIÓN Monitorización respiratoria ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.- Vigilar frecuencia Conocer las variaciones de la respiración del paciente, respiratoria, ritmo y profundidad para valorar su estado y curso de la enfermedad (García respiratoria L, 2011) Estado respiratorio: ventilación

2.-Posición para mejorar el estado respiratorio (Fowler).

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto la elevada incidencia del IAM en la evolución de los pacientes al colocarlo en posición de fowley, ya que ayuda a disminuir el trabajo respiratorio. (Kauffmann, 2008)

DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 4 Función respiratoria DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro del intercambio de gases r/c alteración del patrón respiratorio m/p cianosis, y saturación de oxígeno RESULTADO Estado respiratorio: Intercambio de gases

INDICADOR  

SatO2 Cianosis

INTERVENCIÓN

Oxigenoterapia

ACTIVIDADES 1.- Administración de oxígeno por puntas nasales máximo 3 litros por minuto 2.- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia mediante la pulsometría, gasometría de sangre arterial

FUNDAMENTACIÓN 1.- Administración de oxígeno por puntas nasales máximo 3 litros por minuto 2.- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia mediante la pulsometría, gasometría de sangre arterial Richard L, Pullen , IR IN, EdD. Cuidados al paciente con pulsioximetría. Nursing.2004; :59

INSUFICIENCIA CARDIACA

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo

CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar

DIAGNÓSTICO (NANDA) Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección m/p taquicardia, aumento de la T/A RESULTADO ESPERADO INDICADORES Efectividad de la bomba cardiaca

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.-Monitorización de signos vitales (FC,P/A,T°)

2.-Toma de electrocardiograma

  

Fracción de eyección FC P/A Cuidados cardiacos Agudos FUNDAMENTACIÓN Es importante tomar la P/A ya que los pacientes con IC hay evidencia de disfunción sistólica y diastólica, tanto en reposo como durante el ejercicio, la FR se ve aumentada en los pacientes con IC por una vasodilatación por la alteración del mecanismo compensador del sistema renina, angiotensina, aldosterona, la temperatura refleja la manifestación de la descara adrenérgica. (Dicksteink 2008)

El electrocardiograma es útil para determinar la presencia o ausencia de arritmias, isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda o una combinación de todos.Los aspectos fundamentales de la clínica y del ECG giran en torno a un hecho histopatológico determinante: la injuria miocárdica. Cuando el tejido padece tal grado de daño es incapaz de recuperar todo su potencial transmembrana diastólico (se repolariza menos); esto genera una diferencia de potencial entre las zonas sanas positivas, repolarizadas completamente, y las afectadas negativas (en realidad menos positivas, que resulta en lo mismo). Tal diferencia de potencial diastólico constituye un dipolo que migra desde las zonas injuriadas negativas hacia las

sanas positivas (la llamada “corriente de lesión”). Podemos decir entonces que la expresión electrocardiográfica característica de la injuria transmural el suprades nivel ST .(Lorenzo, 2013) 3.-Administración Digitalico (Digoxina IV o VO) En IV Dosis Inicial es de 25-35 mk/kg y una dosis de mantenimiento de 8-12 mg/kg, en VO es de 0.25 mg/día.

Tiene propiedad inotrópico positivo, aumenta la fuerza de contracción del miocardio por bloqueo de la bomba sodio potasio con retención de calcio intracelular sin aumentar el consumo de O2 lo cual ayuda a mejorar el gasto cardiaco con un efecto de elevación de la diuresis. (Fabricio, 2012)

4.-Administración de captopril VO. Dosis inicio 6.25 mg tres veces al día Dosis objetivo 50-100 mg tres veces al día

(IECA) Produce vasodilatación por bloqueo de formación de angiotensina II y aldosterona y un aumento paralelo de bradiquininas y prostaglandinas vasodilatadoras. Actúan sobre el riñón, el flujo plasmático renal, la presión intraglomerular, y mantienen el filtrado glomerular. (Fabricio,

5.-Administracion de un Betabloqueador (metoprolol VO.) Dosis inicial 5 mg/día Escalonamiento 10,15,38,50,75,100 mg/día Dosis final 150 mg/día

Bloquea la estimulación de los receptores adrenérgicos beta, disminuye la presión arterial y la FC. En estudios se ha demostrado que disminuye la mortalidad cardiovascular y la hospitalización en los pacientes con insuficiencia cardiaca. (UNAM 2007)

2012)

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación DIAGNÓSTICO (NANDA) Exceso de volumen de líquido r/c compromiso de los mecanismos reguladores (falla de la bomba cardiaca y SRAA por la absorción de sodio) m/p edema de miembros inferiores, ingurgitación yugular, edema pulmonar, ascitis RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad de la sobrecarga de líquidos

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.- Signo de godet

 Ascitis  Edema  Radiografía de tórax  Aumento de la T/A  Ingurgitación yugular Valoración hídrica FUNDAMENTACIÓN Es una maniobra que permite poner en evidencia la existencia de hinchazón de un tejido debido a una acumulación inusual de líquido por una salida de plasma de los vasos sanguíneos, si el lado derecho del corazón no funciona bien se acumula líquidos en las venas porque la sangre circula más lentamente, los pies, las piernas y tobillos comienzan a hincharse debido a la acumulación de líquido el paciente tiene afección a los riñones reduciendo su capacidad preliminar de sodio y agua, el signo de godet es positivo si al retirar el dedo se observa una impronta que tarda unos segundos en desaparecer denominado edema.

(Facultad de Ciencias de la Salud – UNER 2010)

2.-Inspección y palpación de la ingurgitación yugular

El acumulo de sangre por la ineficacia del corazón para eyectar el flujo sanguíneo a la circulación sistémica da como resultado el acumulo de sangre en las venas produciendo una presión que da como síntomas más predominantes la ingurgitación yugular, el acumulo de líquidos en el hígado por su capacidad de expansión produce la hepatomegalia, así como edema en miembros inferiores y en ocasiones ascitis por acumulo de líquidos en la cavidad peritoneal por lo que la inspección y palpación es la forma mas eficaz de identificar cualquier anormalidad en el organismo. (Bover, 2011)

INTERVENCIÖN

Manejo de la hipervolemia

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

6.-Toma de presión arterial

Es importante tomar la P/A ya que los pacientes con IC hay evidencia de disfunción sistólica y diastólica, tanto en reposo como durante el ejercicio, la FR se ve aumentada en los pacientes con IC por una vasodilatación por la alteración del mecanismo compensador del sistema renina, angiotensina, aldosterona, la temperatura refleja la manifestación de la descara adrenérgica. Cuandpo hay un aumento de la volemia, esta se ve reflejada en los valores de la presión arterial. (Dicksteink 2008)

7.-Auscultación de murmullos vesiculares

El aumento de la presión venocapilar se traduce en la auscultación pulmonar. No es infrecuente la auscultación de sibilancias como consecuencia de aumento de la resistencia bronquial por edema peribronquial. En caso de derrame pleural se detecta ausencia del murmullo vesicular, que puede ser bilateral o con más frecuencia sólo en el lado derecho, dependiendo del tipo de insuficiencia cardiaca por la cual cursa. (insuficiencia cardiaca, 2010)

8.-Radiografia de tórax

En los rayos X de tórax el exceso de volumen de líquidos se manifiesta por una disminución de la transparencia pulmonar, que puede ser difícil de evaluar. La acumulación de líquido alrededor de los vasos pulmonares determina que sus contornos pierdan la definición que normalmente tienen. En los pacientes con insuficiencia cardiaca la radiografía del tórax aporta mucha información no sólo del corazón sino también de otros órganos, como los pulmones. En la insuficiencia cardiaca sistólica (en la que el problema está en la sístole o contracción del músculo cardiaco) el corazón habitualmente se dilata (se hace más grande), lo que se denomina “cardiomegalia”. En la insuficiencia cardiaca diastólica (cuando el problema está en la diástole o relajación del corazón) el corazón suele ser de tamaño normal, ya que en este caso el problema no es que el corazón esté dilatado sino que está más “gordo” de lo normal, tiene mayor cantidad de músculo (lo que se denomina "hipertrofia ventricular") y por ello se relaja mal. En la insuficiencia cardiaca derecha

también es posible observar en la radiografía un crecimiento del ventrículo derecho. (Bover, 2011) 9.-Administración de diuréticos de asa (furosemida VO o IV ) según la gravedad se retención de fluidos moderada 20-40 mg cada 24 hrs Severa 40- 100 mg cada 24 hrs Cuidados de enfermeria

Inhibe de manera principal la absorción de sodio y cloruro y en adultos para el tratamiento de la hipertensión, se utiliza sola o en conjunto con otros medicamentos antihipertensivos. Aumenta la eliminación de orina y sal del organismo lo que sirve para baja la T/A tanto por el líquido perdido, porque así disminuye la resistencia al flujo sanguíneo de los vasos del organismo (Soriano, 2008)

10.-Administración de espironolactona 50-100 mg VO cada 12 horas

La espironolactona inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos sólo en presencia de la aldosterona, siendo sus efectos más pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El antagonismo a la aldosterona estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio. La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbónica. (vademecum, 2010)

11.-Vigilar ingresos y egresos de La restricción hídrica en pacientes con síntomas leves no líquidos (potasio) solo no está indicada sino que no aporta beneficios clínicos por los balances negativo y positivo en la diuresis, si la sintomatología es moderada se puede restringir a 2 litros/día. En pacientes con IC avanzada, sobre todo con hiponatremia, se debe limitar hasta 1,5 litros/día. (Echevarría I, 2014) 12.-Administración de albumina, 50ml IV sin diluir y parar en una o dos horas.

Los valores de albúmina en suero es de 3,5 a 4,5 g / dL, con un contenido corporal total de 300-500 g. Se sintetiza sólo en las células hepáticas a un ritmo de aproximadamente 15 g / día en una persona sana. El edema es secundario a hipoalbuminemia y la disminución en la presión oncótica resultante. Esto favorece la extravasación de líquido desde el compartimiento intravascular al intersticial, causando una disminución del volumen plasmático efectivo que estimulara mecanismos neurohormonales compensatorios (sistema simpático, eje renina-angiotensina-aldosterona y hormona antidiurética) favoreciendo la retención renal de Na+ y agua. La administración de albúmina hipertónica está indicada sólo en pacientes refractarios al tratamiento conservador que reciben paracentesis masivas (equivalentes a > 3 litros en adultos), a razón de 6-8 g de albúmina por cada litro de líquido ascítico removido. (Ministerio de salud, 2010)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo

CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar

DIAGNÓSTICO (NANDA) Patrón respiratorio ineficaz r/c congestión pulmonar m/p obstrucción de la vía aérea y disminución de la FR RESULTADO ESPERADO INDICADORES

Estado respiratorio: Ventilación

   

FR Ritmo respiratorio Profundidad de la respiración Expansión torácica simétrica

INTERVENCIÓN Monitorización respiratoria ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.-Vigilar FR, profundidad, ritmo La presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI) elevada, y esfuerzo de la respiración que conduce a hipertensión venosa pulmonar es el principal mecanismo subyacente en la congestión pulmonar. La elevación de la presión diastólica del VI (PDVI) es consecuencia de la sobrecarga de líquidos causada por su retención o su redistribución. En el paciente con insuficiencia cardiaca se tendrá aumentada la frecuencia respiratoria ya que el corazón requiere ser mayor perfusión, con el aumento de la presión ejercida por la sangre y por el edema la profundidad respiratoria será menor y por tanto el aporte-demanda de oxigeno se encontrara en desequilibrio. Se realiza un mayor esfuerzo en las respiraciones debido a la ascitis presente. (Loukas, 2011) 2.-Posición fowler

La finalidad es aumentar el volumen tidal (es el volumen de aire que circula entre una inspiración y espiración normal sin realizar un esfuerzo adicional). Estudios han demostrado que al elevar el cabezal de la cama se disminuye la resistencia al flujo de aire. Una posición incorporada redistribuye el flujo sanguíneo a áreas dependientes disminuyendo la cantidad de sangre que regresa al corazón. Esta posición optimiza el equilibrio ventilación/perfusión. (Sánchez, 2007)

3.-Valorar disnea para determinar el grado de funcionalidad pulmonar

Se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo aéreo, trastornos de la mecánica respiratoria, aumento de los estímulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardíaca el factor más importante es el aumento del contenido de líquido intersticial pulmonar, debido a hipertensión de aurícula izquierda, lo que produce aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Además, en casos más avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminución del flujo sanguíneo muscular, lo que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa déficit de la saturación de oxígeno y sólo discretos grados de hiperventilación (Loukas, 2011)

DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 4 Función respiratoria DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro del intercambio de gases r/c alteración de la membrana alveolo-capilar m/p cianosis, desequilibrio V/Q (PaO2<60mmHg, CO2>30mmHg, Sat O2 disminuida) RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: Intercambio de gases

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.-Colocación de O2 suplementario con puntas nasales o mascarilla con reservorio.

 Cianosis  PaO2  Sat O2  Equilibrio V/Q Oxigenoterapia FUNDAMENTACIÓN En el estudio con un paciente adulto se colocó oxígeno a 3litros por minuto con la finalidad de equilibrar la ecuación aporte-consumo y proteger el miocardio isquémico y se observó mejoría en estado respiratorio.(Martinez, 2006)

2.-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia

Después de la administración de oxigeno suplementario, es de vital importancia verificar la eficiencia de este procedimiento, esto nos permitirá determinar si el flujo de O2 es adecuado y de esta manera nos permitirá valorar si se aumenta o disminuye. (Dickstein 2008)

3.-Valorar cianosis

Es importante valorar si hay presencia de cianosis o el nivel en el que se está presentando ya que esta se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). (Martínez, 2006)

4.-Punción arterial, interpretación de gasometria

La gasometría arterial permite valorar la oxigenación (pO2), la función respiratoria (pCO2) y el equilibrio acido base, se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave. La acidosis producida por una mala perfusión tisular o por la retención de CO2 se asocia a un mal pronóstico.. (Dickstein 2008)

5.-Monitorización de Sat O2 para valorar el deterioro de intercambio gaseoso.

La determinación no invasiva con oximetría de pulso puede sustituir a la gasometría arterial, aunque no proporciona información sobre el p CO2 o el estado de acidosis y no es fiable en síndromes con un gasto cardiaco muy bajo o en estado de vasoconstricción o shock (Dickstein 2008)

DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c obstrucción de las avías aéreas m/p ortopnea, secreción bronquial RESULTADO ESPERADO INDICADORES

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas

 

Facilidad respiratoria Compresión de las vías aéreas

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.-Auscultación de campos pulmonares en busca de roncus, crepitaciones.

Manejo de las vías FUNDAMENTACIÓN El aumento de la presión venocapilar se traduce en la auscultación pulmonar. La aparición de secreción se traduce en presencia de sonidos como roncus y crepitaciones. La "insuficiencia cardíaca", quiere decir que el corazón no está bombeando como debería para llevar sangre rica en oxígeno a las células del organismo. Si el lado izquierdo del corazón no funciona bien (insuficiencia cardíaca izquierda), se acumulan sangre y mucosidades en los pulmones. El paciente pierde fácilmente el aliento, se siente muy cansado y tiene tos (especialmente de noche). En algunos casos, los pacientes expulsan un esputo sanguinolento al toser. Al auscultar paciente con ICC se ha podido comprobar el principal daño así como el origen del problema en sus etapas iniciales. (Institute, 2014)

2.-Aspiración de secreciones

La aspiración de secreciones consiste en la eliminación de las mucosidades respiratorias retenidas, mediante esto se logra mantener la permeabilidad de la vía aérea para favorecer el intercambio gaseoso pulmonar. Es necesario tener en cuenta que la aspiración de secreciones de la vía aérea no debe hacerse de manera regular, sino cuando el examen físico del paciente revele su presencia, ya que este procedimiento puede generar efectos colaterales potencialmente graves. Los adultos utilizan generalmente el catéter # 14, y se aspira con una presión máxima de 120 a 150 mm Hg (80100 mm Hg en los neonatos y de 100 a 120 en los niños). El tiempo máximo establecido para la aspiración es de 15 s con el objetivo de evitar la atelectasia. El catéter debe ser introducido en toda su extensión, y luego ser retirado ligeramente con la aplicación de la presión de aspiración solo durante la extracción. (Gutiérrez, 2003)

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÒNICA DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar crónico (desequilibrio entre la reacción celular y la alfa 1 tripsina que da como resultado la destrucción del tejido conectivo) m/p tos productiva, disnea, fatiga. RESULTADO ESPERADO INDICADORES

Severidad de los síntomas

   

Intensidad del síntoma Frecuencia del síntoma Persistencia del síntoma Movilidad física alterada

INTERVENCIÓN MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Monitorización de signos vitales (F.R) Siendo importante la medición de los SV, lo Cuidados de enfermeria es más su interpretación ya que lo Controlar periódicamente (identificar realmente significativo es la intervención y el aumento o disminución de la la oportunidad con la que se realice, ante la frecuencia respiratoria antes y después de alteración de los mimos. Cualquier medicación alteración de los valores normales, orienta ya que algunos fármacos alteran su hacia un mal funcionamiento orgánico y por valor. ende se debe sospechar de un estado mórbido. Los valores de los SV son buenos indicadores que se rescatan en el triage para los diferentes pacientes y de gran ayuda para reconocer el grado de compromiso y el lapso promedio de espera para la atención médica. (Villegas G. j. Villegas A. O. et al. 2012) Vigilar la exacerbación de los síntomas Cuidados de enfermería Realizar examen físico de los signos respiratorios periódicamente para llevar un control de los síntomas y su agravamiento.

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo

Se debe realizarse de forma individualizada y caracterizarse por un incremento progresivo en la intensidad del tratamiento, dependiendo de la severidad de los síntomas, la limitación al flujo aéreo, la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, complicaciones, insuficiencia respiratoria, comorbilidad y de la situación general de salud del paciente. (Echave, 2012)

CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar

DIAGNÓSTICO (NANDA) Patrón respiratorio ineficaz r/c la expansión pulmonar reducida y obstrucción pulmonar traqueo bronquial m/p tórax en tonel, usos de músculos accesorios durante la respiración. RESULTADO ESPERADO

INDICADORES

Estado respiratorio: ventilación

INTERVENCIÓN

 

Expansión torácica asimétrica Utilización de músculos accesorios

MONITORIZACION RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad Parte de los síntomas de la exacerbaciones de la Y ESFUERZO DE LAS EPOC es ves todos los síntomas ya observados RESPIRACIONES en una fase estable pero esta vez de forma aguda por esto es necesario mantener un estrecha vigilancia de paciente para detectar desde el principio estos síntomas.(Consejo de Salubridad General, 2013)

Anotar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraventales.

El principal signo de la EPOC es la dificultad para respirar junto con alteraciones visibles del sistema respiratorio, pasa saber la severidad de los mismos y una posible complicación es necesario tener una buena observación de la condición del paciente. (Figueroa, 2012)

DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 4 Función respiratoria DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p una elevación de la PaCO2, disminución de la PaO2 y la saturación de O2, cianosis. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.Administrar suplementario

 Presión parcial de oxígeno en sangre  Presión parcial de dióxido de carbono en sangre  Equilibrio ventilación/perfusión  Cianosis  Saturación de oxigeno Oxigenoterapia FUNDAMENTACIÓN O2 El O2 se administra con la finalidad de mejorar la disnea pero no hay evidencia de que ese alivio se consiga en los pacientes con enfermedades agudas no hipoxémicos, de manera que la principal indicación de la oxigenoterapia en la emergencia es proteger a los pacientes de las potenciales consecuencias dañinas de la hipoxemia. Un estudio de 25 sujetos sanos expuestos a la hipoxemia

aguda en la altura comprobó que los errores en las tareas mentales ocurrieron con una saturación media de O2 del 64% (rango 45-84%), y que la inminente pérdida de la conciencia ocurrió con una saturación media de 56% (4068%), cuadro que revirtió con la oxigenoterapia.(O’Driscol Ronan, 2013) 2. Controlar la eficacia de la La gasometría arterial permite valorar la oxigenación oxigenoterapia (pulsioximetro, (pO2), la función respiratoria (pCO2) y el equilibrio acido gasometría arterial) base, se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave. La acidosis producida por una mala perfusión tisular o por la retención de CO2 se asocia a un mal pronóstico. La determinación no invasiva con oximetría de pulso puede sustituir a la gasometría arterial, aunque no proporciona información sobre el p CO2 o el estado de acidosis y no es fiable en síndromes con un gasto cardiaco muy bajo o en estado de vasoconstricción o shock. (Dickstein 2008)

DOMINIO: 11 seguridad/protección

CLASE: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO (NANDA) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mayor reactividad bronquial m/p hipersecreción de moco, roncus RESULTADO ESPERADO Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

INDICADORES    

Capacidad de eliminar secreciones Ruidos respiratorios patológicos Tos Acumulación de esputos

Manejo de vías aéreas FUNDAMENTACIÓN

Auscultar campos pulmonares en busca de sibilancias La EPOC es una enfermedad audibles, estertores crepitantes y roncus) caracterizada por el mal funcionamiento, la perdida de funcionalidad y la presencia de secreciones en la vía aérea esto se manifiesta por la presencia de alteraciones en los campos pulmonares. (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 2014) Realizar fisioterapia torácica

Para que exista una correcta eliminación de las secreciones en la

via aérea es necesario la aplicación de fisioterapia torácica, esta demostrado su efectividad en la eliminación de secreciones.(Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 2014)

Administración de broncodilatador ( salbutamol)

Debido a que la EPOC es un padecimiento caracterizado por la presencia crónica de bronco espasmos es necesario el uso de broncodilatadores que reviertan estos sintomas. (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 2014)

SIRPA DOMINIO: 11 seguridad y protección CLASE:2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c la exacerbación de la respuesta inflamatoria pulmonar m/p alteración de la ventilación/ perfusión, hipoxemia, aporte de oxigeno disminuido y aporte de fio2. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad de los síntomas



Nivel de la hipoxia

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.Vigilancia hemodinámica

FUNDAMENTACIÓN La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los pacientes críticos (SDRA). Lo cual nos va a permitir no solo detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica, sino también guiar la elección del tratamiento más adecuado y evaluar con posterioridad su efectividad. Para que la monitorización hemodinámica redunde en beneficio para este debe ir necesariamente acoplada a un protocolo de tratamiento que efectivamente haya demostrado mejorar su pronóstico. En consecuencia, la utilidad de los sistemas de monitorización no debería evaluarse tan solo por la exactitud y fiabilidad de sus medidas, sino también por la capacidad de afectar

favorablemente a la evolución de los pacientes (Gil C. 2012) 2.Toma de signos vitales

Parámetros utilizados para detectar número de respiraciones en el paciente y ajustar tratamiento de ventilación y valorar si el grado en que se compromete el aparato respiratorio, al mismo tiempo que existe falla respiratoria aguda el sistema cardiovascular tiene consecuencias, con aumento d T/A, los valores de presiones arterial y venosa y la oxigenación al cuerpo es disminuida o nula .la valoración detallada de enfermería en la correcta toma d signos vitales en los pacientes con sdra, es clave para identificar la existencia de alteraciones como infecciones, que comprometa la vida del mismo. (Gil C 2010.)

3.Severidad de hipoxemia.

Existen varias opciones para el manejo de la misma como son: uso de fracciones inspiradas altas de oxígeno por medio no invasivos o invasivos. Disminución del consumo de oxígeno y aumento del aporte a los tejidos. El uso de oxígeno suplementario a través de máscaras faciales: sistema venturi o máscaras de reinhalación parcial, está indicado en las etapas iniciales, las cuales permiten administrar FIO2 entre 50 y 70%. El objetivo es mantener PaO2 superiores o iguales a 60 mmHg. El uso de FIO2 elevadas por estos métodos aunque mejora la SaO2, no permite mejorar la mecánica ventilatoria del paciente, lo cual la hace muchas veces insuficiente. (Cordova 2009)

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio CLASE:4 función respiratoria. DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro del intercambio de gases r/c alteración de la membrana alveolo-capilar m/p desequilibrio ventilación/ perfusión. RESULTADO ESPERADO

INDICADORES

Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

PaO₂ PaCO₂ Equilibrio entre ventilación y perfusión.

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1. Anotar los cambios de sao₂ co₂ corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial.

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA FUNDAMENTACIÓN Se debe monitorizar la hemodinámica, y el intercambio de gas cuando se está ajustando la ventilación mecánica. Un dato que permite inferir la hemodinámica es la saturación venosa central de oxígeno. Un valor de SvO2 mayor de 70% y una diferencia entre la SaO2 y la SvO2 entre 25 y 30% orienta acerca de un índice cardiaco adecuado (>2.5 L.m2 .min-1). Dentro del período de dos horas de conexión al ventilador (idealmente la primera hora, y aprovechando el período de relajación muscular) el paciente debiera estar adecuadamente adaptado, y tener evaluación de la mecánica ventilatoria,, y gasometría. A las 24 horas de

conexión al ventilador y en forma diaria se deberá evaluar: gasometría arterial. (Cordova 2009) INTERVENCION: ACTIVIDADES 1.Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

OXIGENOTERAPIA FUNDAMENTACION Como resultado de la hipoventilación inducida, los niveles de CO2 pueden aumentar rápidamente con un resultado en el cambio del pH, El paciente presenta depresión respiratoria, somnolencia y coma. (Guardiola 2001)

2. Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

Toxicidad por el oxígeno: La oxigenoterapia es una medida esencial para combatir la hipoxemia, pero el uso de altas concentraciones de O2 , sobre todo en un pulmón previamente lesionado, origina gran cantidad de radicales libres, los cuales empeoran el daño pulmonar. La toxicidad por el oxígeno depende del tiempo de exposición y de la fracción inspirada de O2 (a > FiO2 y a > tiempo de exposición > daño). (Jimenes Ps ,204)

DOMINIO: 11 seguridad/ protección CLASE:2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VÍA AÉREA R/C RETENCIÓN DE LAS SECRECIONES M/P EXCESIVA CANTIDAD DE ESPUTO RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: Permeabilidad e las vías respiratorias INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.Determinar la necesidad de aspiración de secreciones.

 

Facilidad respiratoria Movilización del esputo hacia afuera de las vías respiratorias.

Aspiración de las vías aéreas FUNDAMENTACIÓN .Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración de secreciones en pacientes con ventilación mecánica son: secreciones visibles en el tubo orotraqueal, tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador, aumento de la presión pico en el respirador, disminución del volumen minuto, intranquilidad y ansiedad, caída de la saturación de O2 y aumento de las presiones de CO2 espirado, y disnea súbita. Los objetivos principales de la misma son mantener las vías aéreas permeables, prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones, y prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acúmulo de ellas. (Guarddiola 2001)

2.Hiperoxigenar al paciente al Cuando aspiramos a un paciente, además de secreciones, 100% mediante la utilización de también le aspiramos oxígeno, es por ello que se hace ventilador para la aspiración de necesario hiperoxigenar a nuestro paciente intubado con secreciones. ventilador mecánico, el cual podemos cambiar el FiO2 al 100% que lo realiza ya el ventilador y por un tiempo que suele ser de 1 a 3 minutos. En el caso que se compromete la capacidad del pulmón para captar oxìgeno, estos pacientes con sdra con aspiraciones llegaran a desaturar

en segundos y riesgo a la falla y muerte. (Guarddiola 2001)

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE:4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Perfusión tisular ineficaz r/c oclusión de flujo sanguíneo por émbolo en la arteria pulmonar m/p hipertensión arterial pulmonar, hipotensión arterial, taquicardia, dolor torácico, hemoptisis y zona de hipoperfusión visualizada en gammagrafía pulmonar. RESULTADO ESPERADO

Perfusión tisular: pulmonar

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

INDICADORES        

Presión arterial pulmonar Presión sistólica Presión diastólica Gammagrafía de perfusión-ventilación Hemoptisis Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria Dolor torácico

Cuidados del embolismo pulmonar FUNDAMENTACIÓN Desde el punto de vista fisiopatológico, el principal efecto que ocurre en el TEP masivo es el aumento súbito de la resistencia vascular pulmonar, determinado por la obstrucción al flujo por el émbolo.

Convencionalmente se considera que un émbolo debe obstruir por encima de 50% para ser rotulado como masivo. Esto lleva a un aumento brusco de la presión de 1.- Monitorización de Signos la arteria pulmonar y un trastorno circulatorio que hace vitales entrar rápidamente al paciente en una inestabilidad (F.C, T/A, T°, FR y PAP) hemodinámica y a una claudicación del ventrículo derecho, el corazón aumenta su ritmo para poder enviar la sangre suficiente a los pulmones ya que este órgano no detecta que el mal funcionamiento se deba a la oclusión de arterias pulmonares. La presión arterial sistémica disminuye por la disminución del gasto cardíaco. La temperatura y la respiración se ven afectada por la liberación de mediadores de la inflamación. (Valdivieso, 2009) Los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa con Administración de trombolíticos: TEP masiva deben recibir trombolisis si no existe Estreptokinasa IV contraindicación absoluta. En la TEP sin deterioro hemodinámica la trombolisis no es útil; en la TEP Bolo inicial 250 000 UI en 30 submasiva es controversial Las dosis de la min estreptoquinasa es: 1, 500,000 UI en infusión de 1 o 2 Infusión de 1 500 000UI/1.2hrs horas; del activador tisular del plasminógeno recombinante es 100 mg en infusión periférica continua durante 2 horas o 20 mg en bolo y 80 mg en infusión durante 1 hora. (Sánchez,2007)

DOMINIO: 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE: 4 FUNCIÓN RESPIRATORIA DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro del equilibrio gaseoso r/c desequilibrio V/Q, m/p hipoperfusión, hipoxemia, PaO2 menor de 8ommHg, PaCO2 menor de 40mmHg, pH mayor 7.45. RESULTADO INDICADOR      

Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Punción arterial)

arterial

PO2 PCO2 SatO2 Cianosis Hipoxemia Equilibrio V/Q

Monitorización respiratorio FUNDAMENTACIÓN La gasometría arterial permite valorar la oxigenación (pO2), la función respiratoria (pCO2) y el equilibrio acido base, se debe realizar a todos los pacientes con trabajo (gasometría respiratorio grave. (Dickstein 2008) La determinación no invasiva con oximetría de pulso puede sustituir a la gasometría arterial, aunque no proporciona información sobre el p CO2 o el estado de acidosis y no es fiable en síndromes con un gasto cardiaco muy bajo o en estado de vasoconstricción o shock. (Dickstein 2008)

Monitorización de SatO2

Administración de suplementario (3ltx´)

La administración de O2 se realiza con el fin de aumentar la presión de oxígeno alveolar y disminuir el esfuerzo respiratorio. La oxigenoterapia a concentraciones altas, de hasta 60 %, es segura en casos no complicados de enfermedades como la neumonía, el tromboembolismo pulmonar y la alveolitis fibrosante. En estas condiciones, la PaO2 baja se asocia, por lo común, con una PaCO2 baja O2 o normal, de modo que el riesgo de hipoventilación y retención de dióxido de carbono resulta mínimo.(Córdova, 2009)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar DIAGNÓSTICO NANDA Patrón respiratorio ineficaz r/c perfusión tisular ineficaz m/p taquipnea, disnea y dolor torácico. RESULTADO

INDICADOR

Estado respiratorio: Ventilación

Disnea Frecuencia Respiratoria

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Manejo de la vía aérea FUNDAMENTACIÓN

1.- Vigilar la F.R, ritmo, Conocer las variaciones de la respiración del paciente, profundidad y esfuerzo de la para valorar su estado y curso de la enfermedad (García respiración L, 2011) Los sucesos que empeoran la disnea es la sobrecarga de sodio o de líquidos en la dieta, abandono del tratamiento, aumento de las demandas metabólicas por excesivo ejercicio físico, los sucesos que mejoran la disnea, dieta hiposódica, control de líquidos incorporar al paciente a 3045º o sentado con las piernas colgando en la cama y 2.-Valorar grado de disnea y seguir su tratamiento farmacológico. (Correa M,2005) sucesos que la mejoran o empeoran DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física DIAGNÓSTICO NANDA Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c broncoconstricción y vasoconstricción (aumento de la presión hidrostática) m/p hemoptisis, infiltrados en placa de tórax. RESULTADO INDICADOR Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas

Hemoptisis Radiografía de tórax Ruidos respiratorios patológicos. INTERVENCIÓN Aspiración de secreciones ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Auscultar campos pulmonares Se ausculta con la finalidad de descartar ruidos en busca de estertores. respiratorios patológicos característicos de TEP (ruido de galope) (Valdivieso, 2009) Determinar la necesidad aspiración de secreciones.

de Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración de secreciones en pacientes con ventilación mecánica son: secreciones visibles en el tubo orotraqueal, tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador, aumento de la presión pico en el respirador, disminución del volumen minuto, intranquilidad y ansiedad, caída de la saturación de O2 y aumento de las presiones de CO2 espirado, y disnea súbita. Los objetivos principales de la misma son mantener las vías aéreas permeables, prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones, y prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acúmulo de ellas. (Valdivieso, 2009)

DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física DIAGNÓSTICO NANDA Riesgo de lesión r/c migración de émbolos hacía arterias pulmonares. RESULTADO INDICADOR Control del riesgo

Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas

INTERVENCIÓN

Precauciones en el embolismo

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Administración de anticoagulantes: La evidencia actual sugiere que todo paciente con riesgo bajo para mortalidad o eventos Heparina no fraccionada: Heparina IV cardiovasculares adversos por tromboembolia Dosis inicial en bolo 80 UI/Kg pulmonar (TEP) menor, sin disfunción del ventrículo Infusión inmediata a seguir 18 derecho (DVD) y con perfusión sistémica normal UI/Kg/Hr debe recibir heparina y anticoagulación oral. (Ajustar de acuerdo al tiempo de En algunos casos una estrategia de reperfusión tromboplastina parcial activada) combinada mejora la evolución. La dosis inicial de heparina no fraccionada (NHF) es un bolo de Heparina de bajo peso molecular: 80UI/Kg e infusión IV continua a 18UI/Kg/hora. Las Enoxoparina SC heparinas de bajo peso molecular pueden utilizarse Dosis: 1mg/Kg cada 12 hrs o 1.5/Kg en TEP de bajo riesgo. Disminuyen la estancia cada 24 hrs. intrahospitalaria y mejoran la calidad de vida del paciente. Los anticoagulantes orales se inician en el Heparina oral: Warfarina primero o segundo día hasta obtener un INR entre 2-10mg/día 2.0 y 3.0. (Sánchez, 2007)

ÙLCERA PÈPTICA DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c proceso infeccioso h. pylori (adherencia de la bacteria a la mucosa gástrica m/p nauseas, vomito, presencia de reflujo gastroesofágico RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad de la infección

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Toma de signos vitales

   

Síntomas gastrointestinales: Nauseas Vomito Reflujo gastroesofágico

Control de infecciones FUNDAMENTACIÓN Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como signos de alarma de alguna complicación o inefectividad del tratamiento. La exploración física no es fiable y amenudeo resulta normal, pero es posible encontrar taquicardia e hipotensión ortos tatica en caso de que hubiera una hemorragia importante o deshidratación (Northon)

Valoración abdominal

Un abdomen rígido con dolor de rebote difuso puede reflejar perforación de la ulcera con peritonitis. Pocas veces se identifica un abdomen distendido o un chapoteo de succión en los paciente con una ulcera complicada con obstrucción pilórica (Northon)

Administración de medicamento claritromicina 500 mg (2v/día) de 7 a 10 días

Es particularmente importante realizar tratamiento de erradicación se ha demostrado que la infección por H. pylori favorece la aparición de úlcera y de sus

complicaciones, en pacientes con úlcera complicada con hemorragia o perforación presentan un riesgo elevado de nuevas complicaciones de su enfermedad ulcerosa. Por el contrario, este riesgo se reduce. Prácticamente a cero si se erradica H. pylori. (William, 2009) DOMINIO: 13 Crecimiento/Desarrollo CLASE: 2 Desarrollo DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la integridad tisular r/c alteración en las paredes de la mucosa gástrica m/p ulceras gástricas RESULTADO ESPERADO INDICADORES Integridad Tisular: Piel y membranas mucosas



Lesiones de la membrana mucosa

INTERVENCIÓN Administración de medicamentos ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Administración inhibidores de la Este grupo de medicamentos basa su eficacia antiulcerosa bomba de protones Omeprazol en la inhibición de la bomba de potasio/protones o VO. 20mg-40 mg x día hidrogeniones (la ATPasa - H+/K+), que constituye el VI 40mg x día diluido en 10 ml elemento principal del mecanismo secretor de ácido en el de agua inyectable estómago. Esto permite alcanzar porcentajes de eficiencia terapéutica, expresada en % de curación a las 4 semanas, Se debe de administrar por lo del 70-80% (úlcera gástrica) y 85-95% (úlcera duodenal). menos una hora antes de los (Guía de Recomendaciones y evidencias) alimentos

DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort Físico DIAGNÓSTICO (NANDA) Dolor crónico r/c protección ineficaz m/p ansiedad, falta de apetito RESULTADO ESPERADO INDICADORES Dolor: Efectos nocivos

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Monitorización del dolor con escala de Eva, localización e irradiación.

Administración de antiácidos. Aluminio y magnesio. (10 a 20 ml) de suspensión por vía oral, una hora después de

• •

Ansiedad Falta de apetito

Manejo del dolor FUNDAMENTACIÓN Un agravamiento agudo o cambio del dolor característico, como dolor generalizado puede deberse a penetración de la ulcera o perforación. Ya que los pacientes con dolor en la porción alta del abdomen que se irradia a la espalda pueden tener penetración de la ulcera, en tanto que los que se quejan de dolor abdominal intenso o que se agrava pueden tener perforación (Northon) Los antiácidos, medicamentos cuyo mecanismo de acción consiste en aliviar las molestias originadas por exceso de ácido estomacal. Realizan su función reaccionando con el ácido clorhídrico del estómago hasta formar sal y agua, sustancias que generan efecto neutralizante y reducen la acidez gástrica.

cada alimento • •

se clasifican en los siguientes grupos: Sistémicos. Al interactuar con el ácido estomacal una parte de ellos se absorbe para neutralizar la acidez y disminuir las molestias. No sistémicos. Al reaccionar con el ácido clorhídrico forman una sal que no se absorbe, lo que ocasiona que su acción sea más lenta y prolongada. * Guía de práctica clínica. Vigilancia del paciente con enfermedad ácido pépticas. . IMSS 114-09.

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 1 Ingestión DIAGNÓSTICO (NANDA) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para digerir los alimentos m/p pérdida de peso RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado nutricional

 

Relación peso talla Ingesta de alimentos

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Manejo de la nutrición FUNDAMENTACIÓN *La dieta es un tratamiento Enseñar al paciente a llevar una dieta de complementario a la terapia médica y acuerdo a su padecimiento. farmacológica, ya que consigue evitar la Por lo tanto se debe de evitar los alimentos de pH irritación de la mucosa digestiva muy ácido o directamente irritante y con alto inflamada, suprimir el reflujo de jugos contenido de grasa, Evitar los alimentos que ácidos de estómago a esófago y aumenten la producción de ácido clorhídrico disminuir el impacto y la secreción como las frutas cítricas (toronja, naranja, etc.), y gástrica ácida, lo que favorece su el vinagre, ya que irritan la mucosa intestinal. las cicatrización y la resolución de sus bebidas irritantes , como el café, el té, y las síntomas. . (Guía clínica seguro social bebidas carbonatadas. IMSS) Limitar la ingestión de bebidas alcohólicas, ya que el alcohol favorece la ruptura de la mucosa gástrica. Tener en cuenta que los líquidos muy calientes pueden irritar las lesiones, por lo que se recomienda evitarlos. Restringir el uso de especias picantes como la salsa, el ají molido, y la pimienta

Pesar al paciente a intervalos adecuados 1 ves al mes Obtener índice de masa corporal para verificar el estado nutricional del paciente

La evaluación del estado nutricional de nuestros pacientes es de gran importancia para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad acido péptica sobre la reserva energéticoproteica y especialmente para valorar la eficacia de la terapia nutricional en nuestros pacientes. (Gómez, 2000)

PANCREATITIS DOMINIO: 11 seguridad y protección CLASE:2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c proceso inflamatorio pancreático (exocrino) m/p elevación de enzimas pancreáticas (amilasa- 30-100 u/litro y lipasa- 10 a 140 unidades/l), dolor abdominal, nauseas, vomito. taquicardia, hipotensión arterial RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad de los síntomas

     

Enzimas pancreaticas Dolor Nausea Vómito Fc Presión arterial

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN El control de la temperatura corporal, la tensión Vigilar signos vitales arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y temperatura, tensión arterial, la saturación parcial de oxígeno, sirve para detectar una frecuencia cardiaca, frecuencia posible depleción de volumen por aparición de un tercer respiratoria. espacio o la falla de otros órganos (Nieto JA, Rodríguez SJ, 2010) La concentración sérica de la amilasa se eleva de 2 a 12 Concentraciones de amilasa y horas después del inicio de los síntomas y permanece lipasa (interpretación de elevada durante 3 a 5 días. Una cifra mayor del quíntuple resultados). del límite superior normal es altamente específica de pancreatitis aguda. Las concentraciones de lipasa tiende a permanecer elevada durante un tiempo mas prolongado que la amilasa durante la fase de cicatrización de la pancreatitis. (Goldam, 2000).

Hemograma hematocrito)

(leucocitos

En pacientes con pancreatitis aguda el hemograma y presentara cifras altas de leucocitos mayor hasta 25 000 células /µL por el proceso inflamatorio que se presenta. El aumento del hematocrito nos indicara una disminución de volemia. Un aumento del hematocrito nos indicara una hemorragia peritoneal. Los valores normales son: Hombres: de 40.7 a 50.3% y Mujeres: de 36.1 a 44.3%

DOMINIO: 12 confort CLASE: confort físico DIAGNÓSTICO (NANDA) Dolor agudo r/c deterioro de la integridad tisular pancreática m/p informe verbal (dolor persistente en epigastrio tipo perforante hacia la espalda, con irradiación a uno o ambos hipocondrios) y postura antálgica RESULTADO ESPERADO INDICADORES

Nivel del dolor

 

Dolor en el epigastrio Duración de los episodios de dolor

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Administración de analgésicos FUNDAMENTACIÓN Es muy importante realizar una correcta valoración y clasificación del dolor. La intensidad es una variable muy Valoración con escala de EVA importante para planificar el tratamiento y observar la evolución. La escala visual análoga es una escala unidimensional sencilla y practica para su uso en atención primaria. (Nieto JA, Rodríguez SJ, 2010) No se utilizan agentes como octreótide, antiproteasas, antiinflamatorios, ni antagonistas del FAP, pues no han Administración de meperidina demostrado utilidad en el manejo de la entidad. por vía intravenosa, No se debe usar morfina por el riesgo de producir idealmente, a dosis de 0,5 a 1 espasmo del esfínter de Oddi e íleo paralítico. El mg/kg cada 4 a 6 horas adecuado control de dolor es crucial en el manejo de la pancreatitis aguda (Nieto JA, Rodríguez SJ, 2010) DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 1 ingestión DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de su estado nutricional r/c reposo pancreático m/p ayuno absoluto de aproximadamente una semana RESULTADO ESPERADO INDICADORES 

Estado nutricional

Ayuno

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN La nutrición parenteral se debe utilizar cuando existan Nutrición parenteral total (NPT) complicaciones locales (hemorragia digestiva, necrosis Pacientes con pancreatitis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, aguda grave y pancreatitis fistula digestivas) o sistémicas graves (choque, disfunción crónica. multiorganica) que limitan el empleo de la nutrición enteral, cuando la via GI no es permeable, cuando la nutrición enteral no es tolerada, aumenta el dolor, la ascitis o la amilasa y cuando no se cubren las necesidades calóricas. (GPC) DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 5 hidratación DIAGNÓSTICO (NANDA) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c extravasación del líquido a la cavidad peritoneal. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio hídrico INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

 

Hematocrito Ascitis

FUNDAMENTACIÓN Se debe administrar de forma temprana y adecuada

Aporte de líquidos (solución fisiológica 0.9% para un paciente con 60 kg de peso, el aporte de volumen siempre debe ser superior a los 3.000 ml en 24 horas)

líquidos por vía intravenosa con la finalidad de corregir el déficit de volumen que permita mantener un equilibrio y evite el desarrollo de hipovolemia severa que desencadene en probable shock. Las soluciones cristaloides deben administrarse de forma inicial y rápida. (Gutierrez, 2009) Dentro de las bases esenciales en el tratamiento esta el cuidado del flujo urinario (cuantificado con la colocación de sonda vesical), el cual es conveniente mantenerlo en promedio de 80 mL/h son pacientes que requieren cargas de líquidos abundantes. (Gutierrez, 2006)

Sonda vesical

Vigilancia hemodinámica.

El aporte de líquidos debe ser enérgico para revertir la acidosis metabólica que presentan estos pacientes; la meta es el volumen no el bicarbonato. Se usan preferentemente soluciones cristaloides. Si existe hipoxemia por debajo de 60 mmHg debe darse apoyo ventilatorio por intubación bucotraqueal. Cuidar el flujo urinario, mantenerlo en promedio 80mL/hr. (Gutierrez, 2006)

CIRROSIS Y COMA HEPÀTICO DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 2: Lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c falla de la función hepática m/p elevación de las enzimas hepáticas (transaminasa), ictericia, disminución de plaquetas, disminución de hematíes RESULTADO ESPERADO INDICADORES  Enzimas hepáticas  Ictericia  Plaquetas  Hematíes INTERVENCIÓN Toma de muestras ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Monitorización de Signos vitales Se debe ingresar al paciente y monitorizar los signos (F.C, T/A. F.R, T°) vitales, realizar los tests de función hepática y renal y observar el comportamiento de la clínica buscando otras complicaciones concomitantes en el paciente cirrótico. (Jiménez, 2003) Deterioro de la función hepática

Toma de muestra sanguínea

En los análisis de sangre se ve si hay anemia (menos cantidad de glóbulos rojos de lo habitual). Es frecuente que en fases avanzadas disminuyan los glóbulos rojos y las plaquetas. Esto suele ser debido a que el bazo (órgano situado detrás del estómago, cuya principal función es la de eliminar las células de la sangre cuando están viejas, y que sirve también para la defensa de algunas infecciones) está aumentado de tamaño y trabaja más de la cuenta, eliminando estas células antes de tiempo. Son frecuentes las alteraciones en las pruebas de coagulación de la

sangre. La cantidad de proteínas también está disminuida. Puede elevarse las cifras de bilirrubina y los enzimas del hígado (transaminasas) y de amoníaco en sangre. (Sánchez, 2004) Solicitar pruebas funcionamiento hepático

de La alanina aminotransferasa (ALT). Esta enzima, presente en el hígado, cumple una función en el metabolismo (el proceso que convierte los alimentos en energía). Si el hígado se lesiona, se libera ALT en el torrente sanguíneo. Los niveles de ALT son particularmente elevados cuando existe una hepatitis aguda. •Fosfatasa alcalina (ALP). Esta enzima se encuentra en el hígado, los huesos, los intestinos, los riñones y otros órganos. Tanto los niños como los adolescentes tienen niveles de ALP más elevados que los adultos, aun cuando están sanos, a causa del crecimiento óseo. Pero los niveles de ALP también pueden aumentar como consecuencia de infecciones virales, enfermedades hepáticas y el bloqueo de los conductos biliares. •Aspartato aminotransferasa (AST). Esta enzima, que desempeña un papel en el procesamiento de proteínas, está presente en el hígado, el corazón, los músculos y los riñones. Cuando el hígado se lesiona o inflama, los niveles de AST en la sangre suelen ser elevados. •Bilirrubina total y bilirrubina directa. La bilirrubina es un derivado de la degradación de los glóbulos rojos. Por lo general, pasa a través del hígado y es eliminada del organismo. Pero si esto no ocurre, a causa de una enfermedad hepática, los niveles de bilirrubina en la sangre suelen aumentar y la piel se torna amarillenta (ictericia). Los análisis de bilirrubina pueden ser total (miden el nivel de toda la bilirrubina en sangre) o directa (miden solamente la bilirrubina que ha sido procesada por el hígado y como resultado se ha unido a otras sustancias químicas). •Albúmina y proteína total. La proteína es necesaria para formar y mantener los músculos, los huesos, la sangre y el tejido de los órganos. A veces, cuando hay un problema con el hígado, éste no puede producir proteínas y, por lo tanto, los niveles de proteínas disminuyen. Los análisis de las funciones hepáticas miden específicamente la albúmina (la proteína más importante de la sangre producida por el hígado) y la cantidad total de todo tipo de proteínas en la sangre. (Sandoval, 2001)

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación DIAGNÓSTICO (NANDA) Exceso del volumen de líquidos r/c Perdida del equilibrio entre proteína y producción hidrostatica m/p edema, ascitis, presión portal, ↑PVC RESULTADO ESPERADO INDICADORES

 Edema  Ascitis  TA  PVC INTERVENCIÓN Manejo de líquidos ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Medir el parámetro abdominal La circunferencia abdominal se utiliza para diagnosticar y en punto fijo monitorear lo siguiente: -Acumulación de líquido en el abdomen, en su mayor parte causada por insuficiencia hepática o cardíaca. •Obesidad. •Acumulación de gases intestinales, en su mayor parte causada por bloqueo u obstrucción en los intestinos. (Sandoval, 2001) Severidad de la sobrecarga de líquidos

Iniciar balance hídrico

Para conservar la salud y mantener la función de todos los sistemas corporales es necesario que exista un EQUILIBRIO líquido, tanto en el plano electrolítico como respecto al balance ácido-base. Estos equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminación de líquidos y electrolitos, su distribución corporal y la regulación de las funciones renal y pulmonar. Los desequilibrios son resultado de numerosos factores y se asocian a cuadros patológicos; por lo tanto los cuidados de enfermería irán dirigidos a la valoración y corrección de los desequilibrios o a la conservación del equilibrio. (Jimenéz, 2004) Vigilar ingesta y eliminación de La restricción hídrica en pacientes con síntomas leves no líquidos solo no está indicada sino que no aporta beneficios clínicos por los balances negativo y positivo en la diuresis, si la sintomatología es moderada se puede restringir a 2 litros/día. En pacientes con IC avanzada, sobre todo con hiponatremia, se debe limitar hasta 1,5 litros/día. (Echevarría I, 2014) Administración de diurético: Furosemida 2mg I.V. c/ 8hrs. Espironolactona 100mg c/24hrs.

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo DIAGNÓSTICO (NANDA)

En los pacientes con intensa retención renal de sodio (< 40 mEq/día), el balance negativo de sodio sólo se consigue mediante la administración de diuréticos. Los diuréticos de asa y los diuréticos ahorradores de potasio son los más utilizados. Existen 2 esquemas terapéuticos en el tratamiento diurético; el primero consiste en administrar espironolactona a dosis crecientes (hasta 400 mg/día) hasta un control correcto de la ascitis, añadiendo furosemida si la respuesta terapéutica no es buena, la segunda opción es administrar dosis bajas de espironolactona y furosemida, incrementando las dosis de ambos según la respuesta obtenida. La segunda opción permite un mejor control electrolítico del potasio. Dos complicaciones comunes del tratamiento diurético son el desarrollo de encefalopatía hepática y la insuficiencia renal debida a la depleción de volumen. (Plancarte, 2008) CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar

Patrón respiratorio ineficaz r/c ↑ Presión intracraneana m/p taquipnea, utilización de músculos respiratorios RESULTADO ESPERADO INDICADORES  FR  Ritmo respiratorio  Profundidad de la respiración  Expansión torácica simétrica INTERVENCIÓN Monitorización respiratoria ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Vigilar FR, profundidad, ritmo y La presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI) elevada, esfuerzo de la respiración que conduce a hipertensión venosa pulmonar es el principal mecanismo subyacente en la congestión pulmonar. La elevación de la presión diastólica del VI (PDVI) es consecuencia de la sobrecarga de líquidos causada por su retención o su redistribución. En el paciente con insuficiencia cardiaca se tendrá aumentada la frecuencia respiratoria ya que el corazón requiere ser mayor perfusión, con el aumento de la presión ejercida por la sangre y por el edema la profundidad respiratoria será menor y por tanto el aporte-demanda de oxigeno se encontrara en desequilibrio. Se realiza un mayor esfuerzo en las respiraciones debido a la ascitis presente. (Loukas, 2011) Estado respiratorio: Ventilación

Posición fowler

La finalidad es aumentar el volumen tidal (es el volumen de aire que circula entre una inspiración y espiración normal sin realizar un esfuerzo adicional). Estudios han demostrado que al elevar el cabezal de la cama se disminuye la resistencia al flujo de aire. Una posición incorporada redistribuye el flujo sanguíneo a áreas dependientes disminuyendo la cantidad de sangre que regresa al corazón. Esta posición optimiza el equilibrio ventilación/perfusión. (Sánchez, 2007)

Valorar disnea para determinar Se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede el grado de funcionalidad tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo pulmonar aéreo, trastornos de la mecánica respiratoria, aumento de los estímulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardíaca el factor más importante es el aumento del contenido de líquido intersticial pulmonar, debido a hipertensión de aurícula izquierda, lo que produce aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Además, en casos más avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminución del flujo sanguíneo muscular, lo que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa déficit de la saturación de oxígeno y sólo discretos grados de hiperventilación (Loukas, 2011) Realización de paracentesis Procedimiento invasivo que consiste en realizar una punción en la cavidad abdominal con

La ascitis es una complicación mayor de la cirrosis ocurriendo en un 50% de los pacientes luego de 10 años de evolución. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) definida como la infección bacteriana del líquido ascítico,

técnica estéril para obtener en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como líquido ascítico con fines un absceso o una perforación, es una de las infecciones diagnósticos y terapéuticos más frecuentes entre los pacientes cirróticos (1); debido a la condición de inmunosupresión propia de la cirrosis, frecuente sobrecrecimiento bacteriano y consecuente traslocación bacteriana en la mayoría de los casos, siendo las bacterias causantes procedentes de la propia flora intestinal del paciente (2). Dentro de los microorganismos aislados más frecuentemente, se encuentran la Escherichia Coli (80%) y, en menor grado, cocos gram positivos (20%). (Carvajal, 2014)

DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 4 Función respiratoria DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoxia, ↓Sat. O 2, disnea RESULTADO ESPERADO INDICADORES  Disnea  Sat O2  Hipoxia INTERVENCIÓN Oxigenoterapia ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Colocación de O2 suplementario La hipoxemia responde a altas concentraciones de oxígeno. En pacientes que responden al oxígeno éste deberá usarse de manera continua y con flujos de 2-5 litros / min con lo cual se ha observado mejoría en la sintomatología. (Martinez, 2006) Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso

Controlar la eficacia de la La gasometría arterial permite valorar la oxigenación oxigenoterapia (Pulsioximetria, (pO2), la función respiratoria (pCO2) y el equilibrio acido gasometría de sangre arterial) base, se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave. La acidosis producida por una mala perfusión tisular o por la retención de CO2 se asocia a un mal pronóstico. La determinación no invasiva con oximetría de pulso puede sustituir a la gasometría arterial, aunque no proporciona información sobre el p CO2 o el estado de acidosis y no es fiable en síndromes con un gasto cardiaco muy bajo o en estado de vasoconstricción o shock. (Dickstein 2008)

DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 1: INGESTIÓN DIAGNÓSTICO (NANDA) Desequilibrio nutricional r/c perdida de la función hepática m/p función del hematocrito RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado Nutricional

INTERVENCIÓN

 Hematocrito  Albumina sérica  Hemoglobina Madejo de la Nutrición

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Llevar una dieta de acuerdo al Es muy importante cuidar la alimentación y evitar alcohol, padecimiento tabaco, drogas y bebidas estimulantes como el café. Una dieta baja en sal ayudará a no retener líquidos y a facilitar el trabajo del riñón ya que este se encargará de cumplir con la función que no pueda el hígado, ya que sus funciones de depurar y filtrar han quedado disminuidas. Hay que comer en cinco veces cada día poca cantidad y controlando la cantidad de azúcar en la dieta ya que la diabetes es un gran riesgo en la cirrosis hepática y aumentar el consumo de verduras, frutas y cereales, evitar los lácteos, las grasas y la proteína animal. (Plancarte, 2008) Pesar al paciente a intervalos El peso y el índice de masa corporal (IMC) pueden estar adecuados distorsionados por la ocurrencia de edemas, ascitis y anasarca; es poco probable que pueda registrarse un valor de "peso seco" en aquellos pacientes con dificultades en la corrección de los desequilibrios hídricos propios del cirrótico.13 Si bien el registro del peso es imprescindible para valorar la evolución del paciente cirrótico, por cuanto puede reflejar su respuesta a la terapéutica depletadora (paracentesis incluidas), no es recomendable el empleo de este indicador en el cálculo de metámeros con interés nutricional, como el IMC. (Hierro, 2012) Uso de multivitaminas (A, D, E, K)

Se deben de tomar suplementos vitamínicos, ya que esta enfermedad hace que se vea afectada la absorción de nutrientes. (Plancarte, 2008)

DOMINIO 2: NUTRICION CLASE5: HIDRATACIÓN DIAGNÓSTICO (NANDA) Déficit del volumen de líquidos r/c Sangrado activo (varices esofágicas) m/p sangrado del tubo digestivo alto o bajo RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio hídroelecctrolitico INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Iniciar balance hídrico

 TA  PVC  Sangrado Manejo de líquidos FUNDAMENTACIÓN Para conservar la salud y mantener la función de todos los sistemas corporales es necesario que exista un EQUILIBRIO líquido, tanto en el plano electrolítico como respecto al balance ácido-base. Estos equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminación de líquidos y electrolitos, su distribución corporal y la regulación de las funciones renal y pulmonar. Los desequilibrios son resultado de numerosos factores y se asocian a cuadros patológicos; por lo tanto los cuidados de enfermería irán dirigidos a la valoración y corrección de los desequilibrios o a la conservación del equilibrio.

(Jimenéz, 2004) Vigilar ingesta y eliminación de La restricción hídrica en pacientes con síntomas leves no líquidos solo no está indicada sino que no aporta beneficios clínicos por los balances negativo y positivo en la diuresis, si la sintomatología es moderada se puede restringir a 2 litros/día. En pacientes con IC avanzada, sobre todo con hiponatremia, se debe limitar hasta 1,5 litros/día. (Echevarría I, 2014) Monitorización de PVC

hemodinámica La presión venosa central (PVC) nos permite monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada. (Sánchez, 2007)

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN CLASE: 3SENSACIÓN/PERSEPCIÓN DIAGNÓSTICO (NANDA) Alteración sensorial y perceptiva r/c falla cerebral debido a intoxicación por amonio (por sangrado del tubo digestivo) m/p confusión mental, desorientación, movimientos lentos, bradilalia RESULTADO INDICADORES ESPERADO Orientación  Confusión mental cognitiva  desorientación  movimientos lentos  bradilalia INTERVENCIÓ Administración de medicación N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Administración de enema anti- Los disacáridos no absorbibles como la lactuosa son la amonio lactulosa: terapia de primera línea para el tratamiento y profilaxis La flora bacteriana intestinal lo secundaria de encefalopatía hepática. Reduce la transforma en una serie de absorción de amonio a nivel del colon por efecto catártico ácidos orgánicos (ácido láctico, y disminuyen su producción al acidificar el contenido ácido fórmico, ácido acético), intraluminal, disminuyendo la cantidad de bacterias con lo cual se disminuye el pH productoras de ureasa y generadoras de amonio. Su uso intestinal. La acidificación del es aplicable en encefalopatía hepática crónica tipo C, colon evita la reabsorción de tanto en la manifiesta como en la mínima.(GPC, 2013) amonio, produciendo así una disminución de su concentración. La lactulosa tiene un efecto laxante. Se utiliza en dosis iniciales de 30 a 45 ml (10 g/15 ml) administrados tres veces al día. Si el paciente se encuentra en estado de coma, se puede administrar por vía rectal.

Administración de antibiótico NEOMICINA: vía oral o por SNG a una dosis de 2-4 gr al día en 2-4 tomas en la fase aguda de la enfermedad y durante un periodo limitado.

Administración de plasmas

(GPC, 2013)

Transfusión sanguínea de hemoderivados debe de ser individualizada en cada paciente y será valorada en función de la hemoglobina y del hematocrito, aunque en la hemorragia aguda los valores iníciales tienen poco valor. (Luna, 2009)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR

DIAGNÓSTICO NANDA Riesgo de sangrado r/c varices esofágicas RESULTADO ESPERADO INDICADORES  Reconocer factores de riesgo  Desarrollar estrategias de control del riesgo efectivas  Reconocer cambios en el estado de salud INTERVENCIÓN Control de la infección ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Lavarse las manos antes y Las infecciones intrahospitalarias representan actualmente después de cada uno de los mayores problemas sanitarios que enfrentan actividad de cuidados al las instituciones prestadoras de salud. Muchas de estas paciente infecciones intrahospitalarias podrían ser evitadas a través de programas de control de infecciones y con el Control del riesgo

Minimizar el contagio transmisión de agentes infecciosos

cumplimiento de normas preventivas. (UNICEF, 2010) de La mayor parte de las defunciones y del sufrimiento causados por las infecciones relacionadas con la atención sanitaria pueden evitarse. Existen ya prácticas de bajo costo y sencillas para prevenirlas. La higiene de las manos, una acción muy simple, sigue siendo la medida primordial para reducir su incidencia y la propagación de los microorganismos en el ámbito hospitalario. Las infecciones nosocomiales contraídas durante la atención. (UNICEF, 2010)

Monitorización hemodinámica

Monitorización de PVC

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente (Giacaman, 2009)

hemodinámica La presión venosa central (PVC) nos permite monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada. (Sánchez, 2007)

Realización de paracentesis Procedimiento invasivo que consiste en realizar una punción en la cavidad abdominal con técnica estéril para obtener líquido ascítico con fines diagnósticos y terapéuticos.

La ascitis es una complicación mayor de la cirrosis ocurriendo en un 50% de los pacientes luego de 10 años de evolución. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) definida como la infección bacteriana del líquido ascítico, en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como un absceso o una perforación, es una de las infecciones más frecuentes entre los pacientes cirróticos (1); debido a la condición de inmunosupresión propia de la cirrosis, frecuente sobrecrecimiento bacteriano y consecuente traslocación bacteriana en la mayoría de los casos, siendo las bacterias causantes procedentes de la propia flora intestinal del paciente (2). Dentro de los microorganismos aislados más frecuentemente, se encuentran la Escherichia Coli (80%) y, en menor grado, cocos gram positivos (20%). (Carvajal, 2014)

Administración de plasmas

Ver Dx de Alteración sensorial y perceptiva (Luna, 2009)

Administración de antibiótico Ver Dx de Alteración sensorial y perceptiva Neomicina: vía oral o por SNG a (GPC, 2013) una dosis de 2-4 gr al día en 2-4 tomas en la fase aguda de la enfermedad y durante un periodo limitado. Taponamiento esofágico Ver Dx de Alteración sensorial y perceptiva mediante la sonda balón de (Luna, 2009) Sengstaken-Blakemore

CETOACIDÒSIS DOMINIO: 3 Crecimiento/Desarrollo CLASE: 2 Desarrollo DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c el metabolismo de hidratos de carbono m/p hiperglucemia, pH disminuido, cetonas en orina RESULTADO INDICADORES ESPERADO nivel de glicemia cetonas en orina nivel de glicemia en sangre pH equilibrio acido gasometría arterial base INTERVENCIÓN Monitorización de signos vitales ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Tomar muestra de orina El diagnóstico de CAD se confirma con glicemia > 250 mg/ Flebotomía venoso dL, pH < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/L y cuerpos cetónicos positivos en sangre y orina. (Cabrera, 2008) Manejo de hiperglucemia Tal vez los datos mas orientadores y fáciles de obtener Administración de insulina I.V son los niveles de glicemia (entre 250 y 300 mg/dl) y la Monitorización de glicemia cada presencia de cuerpos cetónicos en orina, los que 2 horas dependiendo de la asociados a un pH < 7.3, un Bicarbonato Serico < 15 evolución del paciente. mEq/lt; Cuerpos Cetónicos séricos Positivos y a la clínica Gasometría al inicio y cada 2 antes mencionada nos ayudan a plantear el diagnostico horas de CAD. es sumamente importante el examen clínico del paciente en búsqueda de agregados respiratorios y el auxilio paraclínico con medición de niveles de saturación por pulsioximetria, gasometría arterial y radiología torácica que nos ayude a identificar dicho patrón o a descartar un cuadro infeccioso respiratorio asociado o causal de la misma CAD. (Manriquez 2010) DOMINIO: 2 Nutricion CLASE: 5 Hidratacion DIAGNÓSTICO (NANDA) Déficit de volumen de líquidos r/c aumento de la osmolaridad sérica por hiperglucemia m/p disminución de la T/A y P.V, mucosas secas. RESULTADO INDICADORES ESPERADO control T/A hidroelectrolítrico PV Electrolitos séricos (sodio, potasio) INTERVENCIÓN Control y manejo a acceso venoso central ( cateterismo largo) ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Toma de PVC Según la Guía Clínica del Ministerio de Salud (Minsal), Monitoreo de la presión sistólica, incorporada en el 2005, los exámenes necesarios para el diastólica y media diagnóstico de CAD son glicemia, pH y medición de gases Toma de laboratorios arteriales o venosos, cetonemia y cetonuria. Los (gasometría, química exámenes mínimos que deben realizarse en la sanguínea) hospitalización incluyen entre otros: glicemia, cetonemia, cetonuria, pH y gases, orina completa, hemograma, perfil bioquímico y hemoglobina glicosilada8 . El tratamiento de la CAD se basa en hidratación, administración de insulina

en bomba de infusión endovenosa (EV) y la reposición de potasio y bicarbonato, según necesidad. (Manrique, 2010) Administración de medicamentos (electrolitos séricos; potasio) Fluidoterapia de reposición de líquidos

El tratamiento de la CAD se basa en hidratación, administración de insulina en bomba de infusión endovenosa (EV) y la reposición de potasio y bicarbonato, según necesidad. Al alcanzar una glicemia de 250 mg/dL se debe administrar solución glucosada al 5% según el grado de hidratación del paciente, e insulina por infusión iv o por vía im cada 2 horas para mantener glicemia entre 150-200 mg/dL hasta lograr estabilización, controlando electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y glucosa (Manrique, 2010)

COMA HIPEROSMOLAR DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE:2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c deterioro del metabolismo de la glucosa m/p hiperglicemia, disminución del insulina RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad de los síntomas



Glicemia

INTERVENCIÓN Manejo de la hiperglicemia ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Vigilar los niveles de glucosa en Re recomienda para el control glucémico del paciente se sangre (280 mg/dl) debe solicitar: Glucosa plasmática en ayuno Glucosa a las 2 horas postprandial Realizar el monitoreo del paciente, con la determinación de glucemia capilar, para mejor control metabólico. Donde se recomienda mantener niveles séricos de glucosa en ayuno <110 mg/dl y concentraciones séricas postprandiales de 140 mg/dl a las 2 horas.(Guía Práctica Clínica 2013) Administración de insulina

La insulina como terapia es la primera opción terapéutica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que puede prevenir complicaciones vasculares y reducir la mortalidad, vía el control glucémico, reducción de insulinemia y de presión arterial diastólica. (Guía Practica Clínica 2013) La insulina disminuye la glicemia sérica. Se debe iniciar con un bolo de 0,1 U/Kg seguido por la infusión continua, de insulina regular a 0,1 U/Kg/hora. Esta dosis de insulina disminuye la concentración sérica

de glucosa a un promedio de 50 a 75 mg/dL por hora.

DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 5 hidratación DIAGNÓSTICO (NANDA) Déficit del volumen de líquidos R/C el aumento de la glucosa y coma hiperosmolar M/P disminución de la PA, desequilibrio electrolítico (Na, K, Cl), aumento de la FC, aumento de la diuresis. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio hídrico y electrolítico

INTERVENCIÓN

 PA  FC  Diuresis  Electrolitos séricos Manejo de líquidos

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como Toma de signos vitales (PA, FC, indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como FR) signos de alarma de alguna complicación o inefectividad del tratamiento. En la hipertensión hay una alteración del mecanismo compensador del sistema renina angiotensina, en la función de los barorreceptores, provocando un desequilibrio de las presiones ya sea diastólica o sistólica, esto provoca alteración en los signos vitales. Es muy importante la medición e interpretación de los SV ya que esto nos permitirá adecuar la intervención y actividades que se llevaran a cabo para el cuidado y mejoramiento del estado de salud del paciente (Villegas G, 2012) Colocación de sonda Foley

El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda a través de meato urinario, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga hasta el exterior con fines diagnósticos y/o terapéuticos. (Mayorga, 2009)

Vigilar ingesta y eliminación de La restricción hídrica en pacientes con síntomas leves no líquidos solo no está indicada sino que no aporta beneficios clínicos por los balances negativo y positivo en la diuresis, si la sintomatología es moderada se puede restringir a 2 litros/día. En pacientes con IC avanzada, sobre todo con hiponatremia, se debe limitar hasta 1,5 litros/día. (Echevarría I, 2014) INTERVENCIÓN

Manejo de líquidos: Electrolitos

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

Obtención de sanguíneas (Electrolitos séricos)

muestras Electrolitos valores normales: Potasio: 3.7-5.2mEq/dL

La administración de furosemida aumenta el gasto urinario favoreciendo la perdida de electrolitos séricos (potasio) lo cual puede conllevara un desequilibrio electrolítico provocando alteraciones en la presión arterial. El potasio es el electrolito que se encarga de que los músculos y nervios se comuniquen, indicador importante para la función cardiaca. (García A. Expertos UANL. Enfermería basada en evidencias. 2013) Administración solución electrolitos (Na, K, Cl)

y La adecuada corrección de la deshidratación, hiperglucemia y déficit de electrolitos, al igual que la identificación permiten un pronóstico favorable en estas dos entidades. Ambas son eventos que deben ser tratados en áreas de urgencias. La corrección del déficit hídrico para expandir el volumen intra y extra celular.(Villegas, 2012) El déficit de sodio se compensa con la administración de solución salina normal (154mEq de sodio por litro). La restitución de potasio, debe iniciarse en fase temprana del curso del tratamiento. La suplementación de potasio se comienza dentro de las primeras 2 horas de institución de la fluido terapia y del tratamiento con insulina, o tan pronto como se confirme la función renal adecuada. (Gómez, 2004)

Vigilar la respuesta del paciente El riesgo más inmediato para la vida es el choque a la terapia de electrolitos hipovolémico. Aun cuando el enfermo ha perdido más agua que solutos y está hipertónico. Corregir la hipovolemia y la deshidratación, restablecer el equilibrio de electrólitos, reducir la glucosa en suero y los valores de hiperosmolaridad. (Gómez, 2004) DOMINIO: 5 percepción/cognición CLASE:3 sensación/percepción DIAGNÓSTICO (NANDA) Trastorno de la percepción sensorial R/C el estado hidroelectrolítico M/P cambios en el estado mental (desorientación, estupor o coma) RESULTADO INDICADORES ESPERADO Estado  Orientación cognitiva neurológico:  Estupor consciencia  Coma INTERVENCIÓ Monitorización neurológica N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Vigilar estado de conciencia La relación entre el sueño fisiológico y el patológico (Escala de Glasgow) (coma), la capacidad del individuo para mantenerse despierto depende del correcto funcionamiento de la Sustancia Reticular Activadora Ascendente (SRAA). La difusión de la SRAA depende no solo de alteraciones estructurales, si no de alteraciones funcionales en relación con hipoxia, alteraciones metabólicas, nutricional o toxico como el desequilibrio hidra electrolíticos. (Navarra, 2008) La escala de Glasgow permite valorar el estado de

conciencia permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploración neurológica completa. Si se utiliza la escala de Glasgow, en general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos está en estado de coma.( Kenneteth 2010)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración sensorial M/P depresión respiratoria RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: ventilación



Depresión respiratoria

INTERVENCIÓN Manejo de la ventilación mecánica: invasiva ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Monitorización de signos vitales Siendo importante la medición de los SV, lo es más su (F.R) interpretación ya que lo realmente significativo es la intervención y la oportunidad con la que se realice, ante la alteración de los mimos. Cualquier alteración de los valores normales, orienta hacia un mal funcionamiento orgánico y por ende se debe sospechar de un estado mórbido. Los valores de los SV son buenos indicadores que se rescatan en el triage para los diferentes pacientes y de gran ayuda para reconocer el grado de compromiso y el lapso promedio de espera para la atención médica. (Villegas G. j. Villegas A. O. et al. 2012) Ventilación mecánica invasiva

La VM tiene como objetivo suplir en forma total o parcial la función mecánica de los músculos respiratorios e incrementar la capacidad funcional residual, con el consiguiente incremento de la superficie alveolar, capaz de llevar a cabo el intercambio gaseoso entre el aire alveolar y el torrente sanguíneo. (Chiappero 2010)

Proporcionar cuidados para aliviar el distrés respiratorio del Se pretende mantener al paciente con un ligero sueño de paciente (sedación y analgesia) fácil despertar, sin dolor ni ansiedad y de ser posible con

amnesia de proceso. (Manzo, 2010) Principios para la analgesia y la sedación: • Establecer objetivos • Re-evaluar a menudo • Medir la intensidad del dolor y de la sedación • Seleccionar medicamentos con base en características • Seleccionar fármacos seguros en caso de riesgo • Evitar la sedación excesiva • Controlar el dolor y la agitación (Kimiko 2010) Midazolam Indicada en sedación para alivio de ansiedad y alteración Sedación: de la memoria relativa ante procedimientos 0.03 a 0.2 mg/kg/h mediante invasivos.(ventilación mecánica invasiva, cirugía) infusión IV. Inducción de la anestesia antes de aplicar el anestésico (IV) (Tiziani 2011) Fentanilo Analgésico: 50-100 microgramos/kg por vía IV lenta durante 1-2 minutos. Hasta 150 g/kg pueden ser necesarios en algunos pacientes. Valoración Ramsay

con

escala

Indicado para el tratamiento del dolor crónico en pacientes que requieren analgesia opioide. Se utiliza en los casos de mantenimiento de la anestesia, coadyuvante de la anestesia general o regional (Tiziani 2011)

de La escala de Ramsay, continúa siendo la mejor forma de evaluar de manera subjetiva los niveles de sedación. Es importante observar que la sedación promovida por medicación dependiendo de la dosis-dependiente y el nivel de sedación deseado para la realización de procedimientos invasivos, lo que correspondera a los niveles manejados en la escala de Ramsay, hecho que puede justifica la administración de menores dosis de este fármaco. (Rocha 2011)

DOMINIO: 3 ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO CLASE: 4 FUNCIÓN RESPIRATORIA DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro del intercambio gaseoso r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoperfusión tisular de miembros inferiores y pH de 7.3 RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Monitorización

de

  

PaCO2 SatO2 pH arterial

Monitorización respiratoria FUNDAMENTACIÓN La determinación no invasiva con oximetría de pulso puede sustituir a la gasometría arterial, aunque no proporciona información sobre el p CO2 o el estado de SatO2 acidosis y no es fiable en síndromes con un gasto

(pulsioxiometria)

Punción arterial) (pH)

arterial

cardiaco muy bajo o en estado de vasoconstricción o shock. (Dickstein 2008) La gasometría arterial permite valorar la oxigenación (pO2), la función respiratoria (pCO2) y el equilibrio acido base, se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave. (Dickstein 2008) El intercambio de O2 y CO2 debe ser continuo para mantener la función celular y evitar la acidosis respiratoria, (gasometría la insuficiencia respiratoria aparece cuando los pulmones no pueden satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. La ventilación se evalúa partir de la PaCO2 y del PH. (Chiappero 2010) El CO2 pasa de las células hacia la sangre y produce ligera acidificación del pH, por lo que hay una disminución de la afinidad hacia el oxígeno por lo que la HB se desprende con facilidad del gas, con lo que se obtiene menor cantidad de O2 en los tejidos. (manzo, 2010)

DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C ventilación mecánica invasiva( intubación orotraqueal) M/P aumento de las secreciones, crepitaciones RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

Acumulación de esputo Ruidos adventicios

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Auscultación (crepitaciones)

Manejo de las vías áreas artificiales FUNDAMENTACIÓN pulmonar En los pacientes sometidos a intubación el reflejo tusígeno se encuentra disminuido, el cual es importante para mantener la higiene bronquial, como se ven imposibilitados para expulsar la secreciones de las porciones periféricas del pulmón hacia la tráquea, haciéndose necesaria la aspiración de secreciones traqueo bronquiales. (Manzo, 2008) Aspiración endotraqueal Las vías aéreas son las responsables de la mayor parte (cuando sea necesario) de las resistencias al flujo aéreo. Las lesiones obstructivas a nivel de las vías altas repercutirán de forma ostensible en la ventilación pulmonar. La aspiración endotraqueal es una técnica que permite remover secreciones acumuladas en la vía aérea que no pueden ser eliminadas efectivamente por otros medios. Antes, durante y después del proceso de aspiración es recomendable colocarle oxígeno al paciente al 100% ya que el proceso de produce gran ansiedad en el paciente elevando su consumo de O2, por lo que se corre el riesgo de hipoxemia y efectos cardiovasculares indeseables. Durante la aspiración endotraqueal las arritmias cardiacas

ocurren normalmente por hipoxemia; sin embargo, también la estimulación mecánica de la vía aérea puede causarlas; adicionalmente, la estimulación vagal puede causar bradicardia y asistolia; las taquicardias se asocian más a hipoxemia y agitación del paciente. (Villegas, 2010) PIE DIABETICO DOMINIO: 13 Crecimiento/Desarrollo CLASE:2 Desarrollo DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la integridad cutanea r/c acumulacion de sorbitol y glucosa mantenida > 130 RESULTADO ESPERADO INDICADORES INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS INTERVENCIÓN ACTIVIDADES VALORAR LA GLUCOSA,

 PERFUSION TISULAR  PIEL INTACTA  NIVEL DE GLICEMIA CUIDADOS DE LOS PIES FUNDAMENTACIÓN Es importante llevar un automonitoreo de los niveles de glucosa, es decir, medir sus niveles de glucosa con un glucómetro para saber en dónde está y a dónde quiere llegar, La Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la DIABETES (NOM-015-SSA22010) sugiere: Personas con DIABETES tipo 1: antes y dos horas después de cada alimento, antes de dormir y a las 3:00 de la mañana, es decir 7 veces al día. Personas con DIABETES tipo 2 que utilizan insulina, antes y dos horas después de cada alimento al menos 2 a 3 veces por semana. Personas con diabetes tipo 2 con glucosa de ayuno normal, pero con una hemoglobina glucosilada en descontrol, se debe medir 2 horas después de cada alimento para determinar cómo se encuentra y realizar los ajustes necesarios.

Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.

Valorar el tipo de calzado utilizado por el paciente.

En el pie diabético es frecuente la presencia de callosidades, durezas, y alteraciones, la eliminación de estas alteraciones es importante para evitar que en su evolución patológica la piel sufra rotura de su solución de continuidad y se inicie el proceso ulceroso. R.fermin 2010. El calzado protege el pie del paciente con diabetes de traumatismos, temperaturas extremas y contaminación. Debe utilizarse un calzado adecuado ni demasiado apretado ni demasiado ancho, la anchura del interior del zapato debe ser del que presenta el pie del paciente a nivel de las articulaciones metatarsofalangicas .cabe destacar que el zapato inadecuado es la causa más

importante de ulcera en el pie. J.Viadè 2013 Comprobar el nivel de hidratación de los pies

L hidratación de los pies es una medida importante, por lo que se debe aplicar una crema hidratante a base de lanolina, la cual se utiliza una vez realizada la limpieza diaria, para disminuir la grietas y callosidades y aberturas que ocasionen lesión en los bordes o planta de los pies. R.fermin 2010.

Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.

Es importante detectar la arteriopatìa periférica con el fin de estimar su gravedad, valorar las posibilidades e cicatrización de la ulcera y l necesidad de revascularización para la exploración vascular se recomienda la palpación de pulsos pedios, y tibiales posteriores. R.fermin 2010.

DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la integridad tisular r/c necrosis del tejido. m/p ausencia de pulsos en miembros inferiores. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Integridad tisular periférica

 

Nivel de necrosis. Pulsos poplíteo femoral y tibial

INTERVENCIÓN Cuidados del paciente amputado ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Valorar pulsos poplíteo, femoral La prevención y evaluación de pulsos arteriales como y tibial. pulsos popitleo, femoral y tibial nos van indicar un adecuado o déficit de flujo sanguíneo a nivel de miembros inferiores, lo cual nos conlleva a una alteración de adecuada cicatrización para el pie diabético. (Marinel. 2012.)

Valorar el nivel de afectación de la necrosis. CLASIFICACIÓN DE WAGNER La gradación de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesión en función de la profundidad de la úlcera, del grado de infección y de gangrena.

1.- animar al paciente a participar en la decisión de amputar, dado que la participación es un factor importante, para la adaptación postoperatoria y la rehabilitación

La enfermera al infórmale al paciente sobre las características de su enfermedad de los procedimientos diagnósticos y tratamientos que en su entender deben realizarse, para que el paciente a la luz de los conocimientos puestos a su disposición sea capaz de determinar si acepta o no su propuesta, debe hacerlo sin utilizar un lenguaje técnico si no con un lenguaje coloquial para conseguir que lo entienda y asegurar de que así ha sido mediante la repetición por parte del paciente de que el ha comprendido de la magnitud del problema. (Cabrera 2011 ) Mejorar el retorno venoso y linfático, evitando la elevación excesiva de los pies de la cama y el decúbito prolongado. Ayuda de colchón (Cabrera 2011 )

2.- colocar un colchón para aliviar la presión en la cama antes de la cirugía para ayudar a prevenir el desarrollo de ulceras de presión y retorno venoso.

Envolver el muñón, después de la cirugía, evitando infecciones y lesión. “vendaje comprensivo elástico”. El vendaje debe ser firme, pero no prieto, con presión decreciente de distal a proximal y debe cambiarse tres veces al día Son importantes los masajes suaves para mejorar el drenaje linfático y venoso. Se recomienda realizar el vendaje con vendas elásticas convencionales de algodón, pero si no es posible realizarlo en condiciones óptimas, se pueden utilizar fundas elásticas para el muñón. Siempre será una mejor solución que un mal vendaje. (Marinel. 2012.) Evitar alterar el vendaje del No manipular vendaje, solo se cambia tres veces al dìa, muñón inmediatamente después inspeccionando olor, color, y apariencia del miembro. de la cirugía, mientras no haya (edema). (Marinel. 2012.) fugas ni signos de infección Tratamiento tras la Cuando la cicatriz está consolidada el tratamiento del consolidación de la cicatriz del muñón consistirá en . Actividad muscular intensificada y muñón. generalizada, reeducación de la sensibilidad del muñón: *Valoración de sensibilidad. golpeteos, ultrasonido en forma pulsada e infrasonidos para despertar la sensibilidad profunda. Es frecuente que después de la amputación la piel del muñón este muy sensible; para tratar esta hipersensibilidad cutánea, se puede usar un cepillo, suave, pelotas de distintas texturas rugosas, diferentes pinceles y acariciar y frotar con telas o toallas. (Viadè, 2013). . Observar si hay dolor en El 60-80 % de los amputados pueden manifestar dolor del miembro fantasma ( quemazón, miembro fantasma. El paciente presenta dolor en el lugar calambres, palpitaciones, donde el miembro físicamente ya no está. El homúnculo presión u hormigueo donde de penfield consiste en un mapa corporal, una estaba la pierna): representación de la superficie del cuerpo en el cerebro. Signos: mecanismos perifericos Según ramachandra, cuando un miembro es amputado, se producen desorganizaciones en el mapa cortical de este miembro por falta de inputs sensoriales, la cual explica el dolor del miembro fantasma. (Viadè, 2013). . Informar al paciente sobre la La ayuda de bastones o muletas proporciona al paciente a utilización de muletas, baston, una seguridad sobre superficies lisas y niveladas capas de etc, para una mejora en su caminar de forma autónoma. (Cabrera 2011 ) deambulación Rehabilitación de la marcha. La rehabilitación de la marcha y la reeducación funcional Trabajar equilibrio y para las actividades de la vida diaria es un proceso coordinación. progresivo que incluye varias etapas. Se inicia con ejercicios para conseguir sentarse y ponerse de pie sin ayuda. Su objetivo es adaptarse a su nueva condición, restablecer un patrón correcto de la marcha(Viadè, 2013). DOMINIO: CLASE: DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la movilidad física r/c AMPUTACIÒN m/p alteración de la marcha RESULTADO ESPERADO INDICADORES movilidad



Marcha

INTERVENCIÓN Cuidado de los pies ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1.fomentar un calzado Los diabéticos deben usar calzado fisiológico, que se adecuado adapte a la forma de pie. Ver sig. Dx. Instruir al paciente con La deambulación constituye una de las manifestaciones utilización de bastón al caminar. elementales del ser humano y es importante para conseguir una calidad de vida suficiente. La marcha puede verse dificultada en alteración de pie diabético En gran número de ocasiones se hace necesario, o al menos aconsejable, la utilización de un medio auxiliar (bastón, muleta, etc.). (Javier 2004) Entrenamiento específico para Se realizan ejercicios para rehabilitación en la marcha. establecimiento de la marcha. *paso adelante con la pierna sana ( apoyo en ambas manos) *paso atrás con la pierna sana ( apoyo en ambas manos) *paso adelante y atrás con la pierna sana ( apoyo en una mano) *paso adelante y atrás ( sin apoyo) Marcha entre las barras paralelas (sin apoyo). (Javier 2004) DOMINIO: Seguridad/protección CLASE: Lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) RIESGO DE CAÍDAS R/C USO DE DISPOSITIVOS DE AYUDA (MULETAS) Y/O SILLA DE RUEDAS. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Conducta de prevención de caídas INTERVENCIÓN ACTIVIDADES 1.- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas). 2.- Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos 3.- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad

 

Uso correcto de dispositivos de ayuda. Uso de medios de traslado seguros

Prevención de caídas FUNDAMENTACIÓN Evitar la presencia de objetos desordenados en el suelo de la habitación (mobiliario en su sitio, carros, sacos de ropa, cableado, alargaderas). (Cabrera 2011 ) Atención a los elementos del hogar :Retirar alfombras o mobiliario que pueda provocarle una caída(Cabrera 2011 )

Disponer de una iluminación adecuada para facilitar la visibilidad. Retirar muebles bajos que supongan un riesgo para la deambulación (tropiezos). (Cabrera 2011 )

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) PROTECCIÓN INEFICAZ R/C DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL M/P AUMENTO DE UREA Y CREATININA EN SANGRE Y ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS RESULTADO ESPERADO INDICADORES

INTERVENCIÓN

 CALCIO SÉRICO  POTASIO SÉRICO  PH SÉRICO  SODIO SÉRICO MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES FUNDAMENTACIÓN Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como signos de alarma de alguna complicación o inefectividad del tratamiento la presión arterial se va a encontrar aumentada por la activación del sistema R-A-A como mecanismo de regulación (SANCHEZ 2001) MANEJO DE MUESTRAS

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

OBTENER MUESTRA REQUERIDA DE ACUERDO AL PROTOCOLO BIOQUÍMICA SANGUÍNEA EXAMEN GENERAL DE ORINA (UREA Y CREATININA 120 A 130 ML/MIN INTERVENCIÓN

Los niveles séricos de creatinina aumentan rápidamente (24 a 48 horas) en pacientes con IRA por isquemia renal y enfermedad ateroembólica (con pico a los 10 días); en la IRA por exposición a medios de contraste, el pico se alcanza en 3 a 5 días. (SANCHEZ 2001)

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

OBTENER MUESTRAS PARA EL ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LOS NIVELES DE ELECTROLITOS ALTERADOS (gasometría arterial, orina y suero) CALCIO 4.5-5.5 mEq/L POTASIO 3.5-5.3 mEq/L SODIO 136-145 mEq/L Ph 7.35-7.45

La reducción en el filtrado glomerular que acontece en la IRA, ocasiona frecuente que exista impedimento para la excreción de sodio, potasio y agua provocando una sobrecarga de líquidos El defecto existente en el poder de acidificación urinaria conduce a la acidosis metabólica y a la alteración en el metabolismo de los cationes divalentes (Sanchez 2001)

INTERVENCIÓN

ADMINISTRACIÒN DE MEDICAMENTOS

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Toma de signos vitales

MANEJO DE ELECTROLITOS

ADMINISTRACIÓN DE DOPAMINA 3-5 μg/kg/min

Dilatar los vasos sanguíneos renales, estimula receptores renales produciendo vasodilatación renal, aumentando el flujo sanguíneo renal (SANCHEZ 2001)

DOMINIO: 2 Nutricion CLASE: 5 Hidratacion DIAGNÓSTICO (NANDA) EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR M/P EDEMA Y DISMINUCIÓN DE DIURESIS RESULTADO ESPERADO

INDICADORES

SEVERIDAD DE LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Monitorizar la eliminación urinaria incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, color, volumen

  

EDEMA DISMINUCIÓN DE LA DIURESIS AUMENTO DE P/A

FUNDAMENTACIÓN Los índices urinarios miden la osmolaridad urinaria, la concentración urinaria de sodio y la fracción de excreción de sodio, estos son de utilidad para diferenciar entre ira pre-renal e intrínseca (leon 2005)

Administración de Ddiuréticos bloquean el sistema de transporte de sodio, medicamentos (furosemida) potasio, calcio en la rama descendiente del asa 80 mg una vez al día favoreciendo la excreción de sodio, potasio, calcio y agua 80-120 mg/día disminuyendo la sobrecarga de líquidos, se debe de mantener un control de la diuresis y de la perdida de electrolitos para evaluar la reposición de estos en caso de una pérdida considerable. (Perez, 2007)

INSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c perdida de la función renal m/p ↓ TFG (‹15 ml/minuto), ↑ de creatinina, ↑ urea, ↑ BUN, proteinuria, ↑ de glicemia, alteración hidroelectrolítico (↑ Na, ↑ Ca y ↑ Mg y Cl), anemia. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Función renal

Equilibrio hidroelectrolítico

      

TFG Creatinina Urea BUN Proteínas en orina Glicemia Hemoglobina

  

Calcio sérico Potasio sérico Ph sérico



Sodio sérico

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Monitorización de signos vitales FUNDAMENTACIÓN Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como Vigilar signos vitales indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como temperatura, tensión arterial, signos de alarma de alguna complicación o inefectividad frecuencia cardiaca, frecuencia del tratamiento la presión arterial se va a encontrar respiratoria. aumentada por la activación del sistema R-A-A como mecanismo de regulación (Guía de práctica clínica 2009) INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Interpretación de muestras (química sanguínea, ego, biometría hematica, electrolitos séricos)

Manejo de muestras FUNDAMENTACIÓN BUN ( 8-20 mg/dl) Es el producto Final del Metabolismo de la Proteína sintetizada por el hígado y es excretada por el riñón. Creatinina (0.6-1.2 mg/dL) es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la creatina. Es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos que habitualmente produce el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los músculos), y que normalmente filtran los riñones excretándola en la orina. Urea (20-40 mg/dL) Es el producto final de la descomposición de las proteínas en nuestro cuerpo. El estudio de la urea nos permite verificar tanto el equilibrio proteínico de la persona como el funcionamiento de los riñones. El resultado no sólo es útil para monitorear a alguien que posee una enfermedad crónica, sino también para que toda persona conozca el estado actual de sus riñones. Cuando se tiene una enfermedad renal en los primeros estadios y no se trata se produce un aumento en la urea presente en la sangre que desencadena una forma grave de intoxicación (coma urémico). Biometría hemática: El riñón es responsable de la producción de eritropoyetina su función radica en estimular la médula de los huesos para producir eritrocitos, a medida que se pierde la función de los riñones, también se reduce la producción de eritropoyetina y en consecuencia la cantidad de eritrocitos, hierro o hemoglobina en la sangre se ve disminuida dando como resultado anemia, lo que condiciona la incapacidad de la sangre para transportar el oxígeno a todos los órganos del cuerpo. La biometría hemática informa sobre la gravedad y causas de la anemia y la cinética de hierro ayuda a determinar las reservas de hierro que es un componente esencial de la hemoglobina. Electrolitos séricos: Las alteraciones en la concentración de electrólitos provocan cambios en el volumen de los líquidos corporales, y a su vez los cambios en el volumen de los líquidos corporales causan alteraciones en la concentración de electrólitos. Por tal motivo se deben estar monitoreando la concentración de electrólitos

plasmáticos, y de existir alteraciones, se realizará la reposición de los mismos por vía intravenosa. Valores normales: (Tagle VR, 2010) Calcio: 4,5-5,5 mEq/L Cloruro:

97-107 mEq/L

Potasio:

3,5-5,3 mEq/L

Magnesio: 1,5-2,5 mEq/L Sodio:

135-145 mEq/L

INTERVENCIÓN

Administración de medicación

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

Aquellos con proteinuria ≥ 1 gr. /día los bloqueadores Tratamiento conservador tradicionales del sistema renina-angiotensina (SRA), ya (estadios 1-3) sea inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o IECA (Enalapril) antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII), han ARAII (Losartan) demostrado en múltiples estudios, tanto en nefropatías Diuretico (Furosemida) proteinúricas diabéticas y no-diabéticas, un beneficio en Insulina retardar la progresión de la ERC más allá del efecto Eritropoyetina producido por el descenso de la PA. Estos fármacos Vitamina D retardan la progresión a través de: mantener cifras Quelantes tensionales adecuadas, disminuir la presión del capilar glomerular, desacelerar el proceso de fibrosis renal y disminuir la permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas, disminuyendo así el daño túbulo-intersticial. Losartan: El losartán actúa bloqueando los receptores de la angiotensina, quién actúa sobre la pared de los vasos sanguíneos y sobre el riñón disminuyendo la producción de orina. Produce la relajación de la musculatura de los vasos con lo que se consigue una disminución de la presión arterial y un aumento en la cantidad de sangre y oxígeno que llega al corazón. Eritropoyetina: Tiene la misma actividad biológica de la hormona endógena que induce la eritropoyesis mediante estimulación de la división, diferenciación y maduración de las células progenitoras eritroides en la médula ósea. La eritropoyetina también induce la liberación de reticulocitos a partir de la médula ósea hacia el torrente sanguíneo donde maduran a eritrocitos. Vitamina D: El papel esencial en la regulación de la homeostasis del calcio incluye efectos estimulantes de la actividad osteoblástica en el esqueleto. En pacientes con osteodistrofia renal, la administración oral de calcitriol normaliza la absorción intestinal reducida de calcio, la hipocalcemia y la concentración aumentada de fosfatasa alcalina sérica y hormona paratiroidea sérica. Alivia el dolor óseo y muscular y corrige las alteraciones histológicas que ocurren en la osteítis fibrosa y otros defectos de la mineralización. Furosemida: Los diuréticos son un apoyo en los pacientes

con ERC ya que: a) disminuyen la retención de sodio y agua, b) presentan un efecto aditivo en la reducción de la PA al combinarse con cualquier otro antihipertensivo, c) permiten el uso concomitante de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) al disminuir la posibilidades de hiperkalemia, y d) pueden ser beneficiosos para el manejo de la hiperkalemia de la ERC avanzada.(Tagle VR, 2010) INTERVENCIÓN

ACTIVIDADES

Explicar procedimiento

Comprobar equipo y solución

Terapia de hemodiálisis (NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA3-2010, PARA LA PRÁCTICA DE LA HEMODIALISIS) FUNDAMENTACIÓN Explicarle al paciente los procesos que realiza la máquina de hemodiálisis del mismo modo que los síntomas que el paciente puede tener durante el tratamiento o entre los tratamientos ya que permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración. (Procedimientos de hemodiálisis 2008) El líquido de diálisis está compuesto por el agua tratada, concentrado ácido y concentrado básico y debe considerarse como cualquier otro fármaco suministrado al paciente, debe cumplir las características de seguridad de tales compuestos. La concentración de microorganismos en el agua para la preparación del líquido de diálisis no debe exceder de 100 ufc por ml.( ideal < 50 ufc) La concentración de microorganismos en el liquido de diálisis al finalizar la diálisis no debe exceder de 2000 ufc por ml., después del filtro de diálisis. Realizar estudios bacteriológicos periódicos (cada dos meses) y cada vez que en los pacientes existan reacciones a pirógenos o bacteriemias. Cambiar mensualmente el filtro de agua del equipo de osmosis y cada seis meses el de prebacterias a fin de evitar saturación y paso de microorganismos. Limpiar los monitores de diálisis con solución detergente y luego enjuagar con agua. En caso de existir sangre visible se debe además agregar una desinfección con cloro al 1%. Realizar programa de desinfección químico calórico a cada máquina al término del último turno. Cambiar de inmediato el capilar de la maquina en caso de ruptura de la membrana que puede permitir el ingreso de sangre al sistema. En caso de ruptura de un capilar, realizar un programa de desinfección químico calórico al término de la hemodiálisis. Procedimientos de hemodiálisis 2008)

Vigilar SV presión arterial, Los pacientes pueden tener baja tensión arterial y pueden temperatura (antes, durante y perder la conciencia. Frecuentemente esto es temporal y después del procedimiento) pasa después de que la cabeza se pone en un nivel más bajo que el resto del cuerpo, (posición de Trendelenburg),

por un tiempo corto. Esto se hace mediante los controles en la silla-sofá en donde descansa el paciente durante la hemodiálisis.se miden la temperatura, la presión arterial de pie y sentado, y el peso. Los cambios de temperatura pueden indicar infección. (Guía de práctica clínica 2009) Utilizar técnica estéril durante el Lavado de manos; prevenir la colonización cruzada procedimiento producida por la transmisión de microorganismos desde un paciente a otro y/o al personal. La hemodiálisis es un procedimiento que con lleva riesgos de reacciones adversas infecciosas y no infecciosas, tanto por factores propios del huésped como derivados del procedimiento. Debe ser instalado por médico capacitado, en pabellón quirúrgico o sala de procedimiento. La instalación debe ser realizada con técnica aséptica rigurosa y seguir todas las normas de preparación de piel del catéter convencional. Al término del procedimiento sellarse sus lúmenes con suero fisiológico y/ o heparina, con volúmenes de acuerdo a indicaciones del fabricante. (Procedimientos de hemodiálisis 2008)

INTERVENCIÓN

Terapia de diálisis peritoneal

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

Explicar el procedimiento

Explicar el procedimiento favorece la colaboración y participación del paciente, proporciona confianza y seguridad en el procedimiento además de disminuir la ansiedad y el temor del paciente. (Procedimientos de hemodiálisis 2008)

Calentar el liquido de la diálisis Es importante que el líquido esté a una temperatura antes de la instilación adecuada, generalmente 37ºC, para evitar así pérdidas o ganancias de calor en el paciente. Procedimientos de hemodiálisis 2008) Cuidados del catéter La principal complicación de la diálisis peritoneal es la peritonitis, que suele ser consecuencia de una mala técnica de intercambio; también se pueden producir infecciones de la punta del catéter, por una mala técnica también. Con la diálisis prolongada, se producen cambios estructurales progresivos en la membrana peritoneal, que al final conducen al fracaso de la diálisis. Procedimientos de hemodiálisis 2008) Llevar un registro de los Se debe registrar en cada turno y durante las 24 horas los volúmenes de flujo de entrada- totales de volúmenes de líquidos administrados y /salida excretados del paciente. Calcular la diferencia entre ambos y anotar el resultado. Si los ingresos son superiores a los egresos, el balance es positivo. Si los egresos son superiores a los ingresos el balance es negativo. Procedimientos de hemodiálisis 2008)

Observar infección

si

hay

signos

de Los pacientes tratados con Diálisis Peritoneal están expuestos a una posible infección de la cavidad peritoneal debido a la comunicación no natural de la misma con el exterior a través del catéter peritoneal y por la introducción reiterativa de las soluciones de diálisis, por tal motivo se debe estar atento a los signos de infección (secreción, ardor, inflamación, rubor, calor) Procedimientos de hemodiálisis 2008)

Enseñar el procedimiento al Permitir que el paciente sea el responsable directo de paciente que requiera diálisis en realizarse correctamente la diálisis peritoneal y evitarle el casa traslado a una instancia de salud. Procedimientos de hemodiálisis 2008) DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación DIAGNÓSTICO (NANDA) Exceso de volumen de líquidos r/c fallo de mecanismos compensadores (función renal) m/p ↑ de electrolitos, hipertensión arterial, edema RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio hídrico 

Electrolitos séricos

 

Presión arterial Edema

Severidad de la sobrecarga de líquidos

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Manejo de la hipervolemia FUNDAMENTACIÓN El pesar al paciente es para confirmar el retiro de la Monitorización del peso de los cantidad deseada de líquido (Manual de protocolos y pacientes procedimientos de enfermería 2012) Administración de diuréticos Ver 1er diagnostico (furosemida) Comprobar niveles de Las manifestaciones clínicas aparecen debido a las electrolitos sustancias retenidas como urea, creatinina, fenoles, hormonas, electrólitos, agua y muchas otras. Alteraciones digestivas: debido a que se diminuye la velocidad de filtración glomerular, aumenta el BUN y los valores séricos de creatinina. Hiperpotasemia, debida a la disminución de la excreción renal de potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolución incluso letal. El trastorno de la excreción del sodio, hace que se retenga tanto sodio como agua, dando lugar a una hiponatremia dilucional, pudiendo aparecer edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva Debido a un trastorno en la capacidad renal de excretar la carga ácida, y también debido al trastorno de la reabsorción y regenración del bicarbonato, se produce una acidosis metabólica, aunque el bicarbonato plasmático suele disminuir para alcanzar una concentración que devuelva el equilibrio. También se producen alteración en el calcio, fosfato y magnesio (Otero LM 2002)

(Otero LM 2002) DOMINIO: 11: Seguridad/ protección CLASE: 1: Infección DIAGNÓSTICO (NANDA) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (hemodiálisis y diálisis peritoneal) RESULTADO ESPERADO INDICADORES Integridad del acceso de la diálisis

   

Coloración cutánea local Temperatura de la piel Supuración local Edema local

INTERVENCIÓN Control de infecciones ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Lavado de manos antes del Prevenir la colonización cruzada producida por la procedimiento transmisión de microorganismos desde un paciente a otro y/o al personal. (Manual de protocolos y procedimientos de enfermería 2012) Asepsia del sitio de punción.

Proceso que por su baja toxicidad, se utiliza para la destrucción de microorganismos presentes sobre la superficie cutáneo. Este término tampoco implica la destrucción de todas las formas de vida. Existen agentes como los alcoholes que son antisépticos y desinfectantes a la vez. (Manual de protocolos y procedimientos de enfermería 2012)

Enseñar al paciente y a la Educar al paciente en vigilancia diaria de su fístula familia a evitar infecciones. Observar aparición de signos de infección Observar signos de isquemia No se debe tomar la presión arterial ni tomar exámenes de sangre en la extremidad que tiene la fístula. La FAV es de uso exclusivo para diálisis, no se debe utilizar para administración de medicamentos y toma de muestras. Lavado de manos; prevenir la colonización cruzada producida por la transmisión de microorganismos desde un paciente a otro y/o al personal. (Manual de protocolos

y procedimientos de enfermería 2012) Instruir al paciente y a la familia Lavado de manos; prevenir la colonización cruzada acerca de los signos y síntomas producida por la transmisión de microorganismos desde de infección. un paciente a otro y/o al personal. Observar signos de infección (coloración, coloración cutánea local temperatura de la piel supuración local, edema local). (Guía de práctica clínica 2009) En estos pacientes, la educación para la salud juega un papel muy importante, ya que al tratarse de una enfermedad crónica, el paciente y su familia serán los responsables de la dieta, los fármacos y los cuidados de seguimiento. (Manual de protocolos y procedimientos de enfermería 2012)

INFECCIÒN DE VÌAS URINARIAS DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c Proceso infeccioso del tracto urinario m/p Urocultivo positivo (> 100,000 bacterias/ml), dolor lumbar o de flanco, piuria, leucocituria (EGO > 103 célula/ul)) y aumento de la temperatura corporal (> 37.5°C) RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad de la infección Colonización de urocultivo Leucocitos en orina Piuria Temperatura INTERVENCIÓN Control de la infección ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Toma de signos vitales Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como (FC y FR pueden estar indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como levemente aumentadas por la signos de alarma de alguna complicación o inefectividad presencia de dolor y del proceso del tratamiento. (Dalet F. 2008) inflamatorio, y la temperatura regularmente estará elevada por arriba de los 37.5° C indicando la presencia de infección) Administración de antibióticos (Cipofloxacino VO 250-500 mg, 2 veces/día, 3 días o 50 a 100 mg cuatro veces al día, la dosis mínima se recomienda en aquellos pacientes con infecciones de vías urinarias no complicadas)

Administración de ascórbico VO de 3 a dividida c/6 h.

Los fármacos antibióticos bactericidas están diseñadospara combatir infecciones, desarrollados para ser lo más tóxicos posibles contra el microorganismo infectante, provocan una toxicidad selectiva favoreciendo la eliminación del proceso infeccioso. Interfiere en la replicación de ADN bacteriano por inhibición de la ADN-girasa y topoisomerasa IV bacterianas por lo tanto inhibe. (Vademecum, 2012)

ácido El crecimiento para E.coli se ve favorecido con un pH 6g/día entre 6 y 7 por lo tanto entre más alcalino sea mayor será la capacidad de replicación. La acidificación de la orina con metionina o ácido ascórbico puede resultar como un útil mecanismo de defensa. (Dalet F. 2008)

Toma de EGO (Leucocituria > El examen general de orina (EGO), es una prueba que 103 célula/ul) aporta indicadores para el estudio del proceso saludenfermedad. El EGO estudia las características fisicoquímicas (apariencia, gravedad específica y medición de los constituyentes químicos por medio de tiras reactivas) y también las características microscópicas (del sedimento urinario, que verifica hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria); esta última parte del estudio nos da la posibilidad de obtener información sobre funciones metabólicas importantes de la fisiología. (Muñoz, 2010) Toma de urocultivo (positivo > Los medios de cultivo para orina permiten el crecimiento 100,000 bacterias/ml)) de la mayoría de los uropatógenos. Lo cual permite cuantificar el número de bacterias por mililitros que se encuentra en la orina. (Pigrau C. 2011)

DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 1 Función urinaria DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la eliminación urinaria r/c proceso inflamatorio en la uretra m/p dolor lumbar, frecuencia de la micción, disuria , hematuria RESULTADO ESPERADO INDICADORES Eliminación urinaria

Color de la orina Cantidad de la orina Frecuencia de micción Disuria INTERVENCIÓN Manejo de la eliminación urinaria ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Vigilar la eliminación urinaria La irritación de la uretra puede ocasionar una sensación (Frecuencia y cantidad de la de necesidad de vaciar la vejiga con mayor frecuencia. micción, características de la Incluso puede intentar orinar y eliminar sólo unas cuantas orina) gotas de orina, Es importante vigilar estos parámetros ya que son indicadores de eficacia o fracaso del tratamiento. (Urología, 2013) Preguntarle al paciente si al Los síntomas clásicos de la infección de vías urinarias miccionar presenta síntomas de (Disuria, polaquiuria, urgencia miccional). El ardor al ardor miccionar indica una lesión en el uroepitelio a nivel de la uretra. (SSA, 2008) Administración de Fenazopiridina 200 mg cada 8 horas junto o después de los alimentos

En las infecciones de vías urinarias existe una microulceración que se cura si el tratamiento es eficaz, al administrar fenazopiridina (analgésico oral especifico) ocasiona un efecto anestésico sobre la mucosa del tracto urinario disminuyendo el dolor que el paciente tiene al orinar (Marin P. etal 2011)

DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 confort físico DIAGNÓSTICO (NANDA) Dolor agudo r/c proceso inflamatorio de la uretra m/p Dolor lumbar y disuria RESULTADO ESPERADO INDICADORES Nivel del dolor

Dolor lumbar Disuria

INTERVENCIÓN Manejo del dolor ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Preguntarle al paciente si al La fundamentación de esta actividad se encuentra en el orinar tiene dolor diagnostico anterior “Deterioro de la eliminación urinaria”. Ver El dolor al orinar se presenta a consecuencia del proceso inflamatorio. (Urología, 2013) Palpación de la zona lumbar, En la exploración física se debe inspeccionar la posición buscando puntos dolorosos y del paciente identificando la presencia de dolor así como así valorar el dolor en escala de la palpación en la región pélvica y lumbar buscando la EVA presencia de puntos dolorosos, ya que el paciente con algún tipo de infección en vías urinarias puede presentar dolor irradiado.

Se debe valorar el dolor a base de la escala del Nivel del Dolor de EVA para indicar tratamiento y disminuir los síntomas.

(Urología, 2013) EPILEPSIA DOMINIO: seguridad y protección CLASE: 2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c desequilibrio entre los excitadores neuronales(aumento de glutamato) y los inhibidores neuronales (disminución de GABA) m/p crisis epilépticas (motoras. sensitivas, ausencia) cambios en el electroencefalograma y perdida de la conciencia RESULTADO INDICADORES ESPERADO

Severidad de los síntomas Estado neurológico conciencia

    

EEG Crisis convulsivas Alteración del estado de la conciencia Orientación cognitiva Atiende a los estímulos ambientales

INTERVENCIÓ Monitorización neurológica N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Vigilar signos vitales: El paciente en estado epiléptico presenta alteraciones en temperatura, presión sanguínea, todo el organismo, la temperatura disminuye por las pulso y respiración. descargas eléctricas, el pulso puede estar ausente o disminuido como mecanismo de compensación, así como la respiración se encuentra aumentada por los niveles elevados de oxigeno que el organismo necesita.(Sarcho, 2012) Toma del electrocardiograma e Tipificar el síndrome epiléptico y el tipo de crisis es interpretación fundamental, tanto para la elección del tratamiento como para el pronóstico. El EEG crítico apoya en el diagnóstico diferencial entre crisis parciales y generalizadas. El EEG intercrítico ayuda a la diferenciación entre epilepsias parciales (DEI focales) y generalizadas (DEI bilaterales); sin embargo, ambos trastornos pueden solaparse, siendo difíciles de reconocer tanto desde el punto de vista clínico como electrográfico, en este sentido: 1. DEI focales pueden aparecer como descargas síncronas bilaterales. 2. DEI generalizadas pueden tener una expresión parcial (máxima en regiones frontales con cambios en la lateralización) (López, 2011) Vigilar el nivel de conciencia Miden el nivel de conciencia del paciente y su (escala de Glasgow) funcionamiento neurológico mediante el uso de la Escala de Coma de Glasgow específicamente en caso de pacientes con primera crisis convulsiva menor a 15 puntos después de una hora de haber transcurrido el evento nos da indicio que el paciente debe ser hospitalizado. (GPC,2009) Explorar el tono muscular, el Depende de la semiología de las convulsiones será el movimiento motor y el paso tratamiento por lo que es de fundamental importancia el observar y documenta, los movimientos oculares, de parpado, de extremidades, la duración, si en el periodo posicteal la persona recupera la conciencia o no, si hay expresión de sonidos o gestos en la etapa icteal ( Sarcho, 2012) Observar los movimientos Mirar y describir los detalles de la actuación del paciente: oculares extra y características su expresión facial, los movimientos de ojos, párpados, de la forma de mirar. labios, garganta, cuello y miembros. Ya que en la Fase tónico-clónica: Comienza con una contracción tónica axial y desviación tónica de los globos oculares. (Noachtar, 2009)

DOMINIO: 5 percepción cognición

CLASE: 3 sensación/percepción

DIAGNÓSTICO (NANDA) Trastorno de la percepción sensorial cinestésica r/c desequilibrio electrolítico m/p hiponatremia < 120 meq/L, hipernatremia >150 meq/L, hipoglucemia <40 mg/ml, hiperglucemia >400mg/100ml hipocalcemia <7mg/100ml ) RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio electrolítico  Sodio sérico  Potasio sérico  Calcio sérico  Magnesio sérico  Cloro sérico INTERVENCIÓN Manejo de electrólitos ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Toma de laboratorios El estudio del laboratorio básico en adultos debería incluir: (hemograma: Sodio sérico, hemograma; glucemia, función renal: urea, creatinina y Potasio sérico, Calcio sérico, perfil hepático. En el estudio del paciente con epilepsia es Magnesio sérico) fundamental descartar alteraciones metabólicas ya que las crisis sintomáticas agudas ocurren en relación temporal con un insulto agudo del SNC, de origen metabólico, tóxico, estructural, infeccioso o debido a una inflamación. Pueden presentarse de forma aislada, como crisis recurrentes o como EE.(GPC,2012))

DOMINIO: 11 seguridad protección DIAGNÓSTICO (NANDA) Riesgo de lesión neurológica r/c protección ineficaz RESULTADO INDICADORES ESPERADO

CLASE: 2 Lesión física

Estado Crisis epilépticas (parciales o generalizadas) neurológico . INTERVENCIÓ Administración de medicación N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Administración de anticonvulsivantes y/o El tratamiento de las crisis debe realizarse lo mas antiepilépticos tempranamente posible siguiendo la secuencia del Fenobarbital 60-250mg/día medicamento: Antiepilépticos clásicos de primera Carbamazepina 200- generación: fenobarbital, fenitoína, etosuximida y 1.600mg/día primidona. b) Antiepilépticos clásicos de segunda Ácido valproico 20-30mg/kg/día generación: carbamazepina, valproato y benzodiazepinas. Lamotrigina Adultos: c) Nuevos antiepilépticos: felbamato, gabapentina, - Monoterapia o con VPA: 100- lamotrigina y vigabatrina. 200 mg/día; máx.: 500 mg/día. - Los antiepilépticos: su efecto estabilizador de la Sin VPA: 200-400 mg/día; máx.: membrana y modificador del tono neurotransmisor ejerce 700 mg/día un efecto protector independientemente de la causa Gabapentina 900-3.600 mg/día. específica, y muchas veces desconocida, que provoca las Leviteracetam 500-3.000 crisis, el porcentaje de pacientes que responden al mg/día. tratamiento va de 70 a 80% de las personas

diagnosticadas con epilepsia(GPC, 2008) INTERVENCIÓN

Precaución contra las convulsiones

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

Determinar que el paciente o Son fármacos con gran capacidad de desencadenar cuidador lleve un registro de efectos indeseados rara vez constituyen una amenaza fármacos tomados y de la vital para la persona pero reducen de forma significativa aparición de actividades su calidad de vida y son un factor de riesgo para un convulsivas manejo ineficaz del régimen terapéutico.(Zaforteza, 2011) Instruir a la familia o cuidador acerca de los primeros auxilios en caso de ataque convulsivo Mantener vía área permeable

La epilepsia se rodea de un fuerte estigma que por siglos ha afectado el ajuste personal y social del enfermo, por lo que atender a sus necesidades y a las de su familia constituye un elemento de interés en su atención integral, la aceptación de la epilepsia como enfermedad crónica transita por diferentes etapas que van desde la negación , hasta el enojo y la tristeza, en las personas con epilepsia y sus familias se observa el temor a morir en medio de una crisis, a que mueran neuronas, a que se trague la lengua, se ahogue y a ser rechazado, esto estresa a la familia, que suele responder a las demandas provocadoras de tensión según sus necesidades e intereses, con los recursos que posee, las debilidades y las fortalezas que la caracterizan. Tanto como el enfermo, la familia requiere ser debidamente informada y activar los sistemas de apoyo necesarios para contrarrestar los sentimientos y estados emocionales negativos que pueden desarrollarse, de manera que se produzca un proceso de adaptación activa y un afrontamiento adecuado a la epilepsia (Gladys, 2013)

EVC DOMINIO: 4 Activida/Reposo CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular Pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Perfusión tisular cerebral inefectiva r/c obstrucción de la arteria carótida m/p trombo (visible en angiografía), aumento de la presión intracraneana. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Perfusión tisular: cerebral  PIC  Hallazgos en angiografía cerebral INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Monitorización de signos vitales FUNDAMENTACIÓN El control de los signos vitales puede prevenir una Toma de signos vitales ( PA, agravación del ACV y prevenir las complicaciones FC, FR,) médicas. La PA es el primer indicar de un ACV. La respiración suele estar comprometida. La isquemia relativa de la médula, como resultado de la congestión vascular, causa la estimulación de los centros vitales que enlentecen la frecuencia cardíaca y la

frecuencia respiratoria e incrementan levemente la presión arterial sistémica. Cerca de 40% de las ECV se relaciona con presiones arteriales sistólicas mayores de 140 mm Hg. (Arana 2011) INTERVENCIÓN:

Monitorización de la presión intracraneal

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

Vigilar la presión de perfusión La identificación de las tendencias de cambio de la presión cerebral y sus respuestas a las medidas destinadas a controlarla. Y nos permite identificar las alteraciones que se producirán en el metabolismo cerebral, asimismo permitirá anteponerse o prevenir la aparición de los conos de presión o herniaciones del tallo encefálico, que son causa de un rápido deterioro clínico del paciente. (Samaniego 2010) Registrar las lecturas de presión Siendo el incremento de la PIC causa de alteraciones en de la PIC del dispositivo de la dinámica de las relaciones de los componentes monitorización intracraneales, su conocimiento y registro se ha hecho una necesidad para un mejor seguimiento de la evolución de las alteraciones que ella pueda producir. (Samaniego 2010) Observar si hay infección en el Catéter intraventricular. Se coloca en el Ventrículo Lateral sitio de inserción del catéter del lado no dominante, a través del cuerno anterior, hasta intraventricular el agujero de Monro. Tienen la ventaja de que permite una medición directa de la PIC, el drenaje de LCR si fuera necesario, para disminuir la PIC. Tienen la desventaja de que no es fácil de colocar en presencia de PIC muy elevada, asimismo existe el riesgo de hemorragia intraparenquimal y alto riesgo de infección. (Samaniego 2010) La infección del LCR o del catéter sucede en el 5%, siendo mayor en los catéteres intraparenquimatosa y menor en los que se insertan en el espacio epidural. El riesgo aumenta con la duración del catéter (especialmente a partir del 5º día) y con la apertura de los sistemas de medición o drenaje de LCR. Por ello se recomienda retirar la monitorización de la PIC cuando sea posible, antes del 5º día. (Llanos 2014) DOMINIO: 5 percepción/cognición CLASE: 3 sensación/percepción DIAGNÓSTICO (NANDA) Trastorno de la percepción sensorial R/C isquemia cerebral M/P cambios en el estado mental (desorientación), afasia y hemiperesia RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado neurológico: función sensitiva/motora INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

 Orientación cognitiva  Habla  Fuerza del movimiento de la extremidad Monitorización neurológica FUNDAMENTACIÓN

Vigilar estado de conciencia (Escala de Glasgow)

Dado que la isquemia disminuye la capacidad de perfusión es muy importante la vigilancia de las alteraciones de la conciencia, ya que esto denota un aumento o mejoría de la patología. La escala de Glasgow permite valorar el estado de conciencia permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploración neurológica completa. Si se utiliza la escala de Glasgow, en general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos está en estado de coma.( Kenneteth 2010)

Valoración con la escala de La escala NIHSS puntúa de forma numérica la gravedad NIHSS del ictus. Se debe aplicar al inicio y durante la evolución del ictus. Puntuación mínima 0, puntuación máxima 42. 1) Determina la gravedad del ictus: Leve < 4, Moderado < 16, Grave < 25, Muy grave ≥ 25 2) Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4 y 25 3) Tiene valor pronóstico 4) Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la ACM izquierda que en los de la derecha (mayor afectación de las funciones corticales) y no valora adecuadamente la afectación del territorio vértebro-basilar.( National institute of Health Stroke Scale, 2008) Explorar el tono muscular, el Examinar la movilidad de las extremidades, el tono, la movimiento motor. capacidad de percibir estímulos dolorosos en las extremidades pareticas y examinar los reflejos cutáneo plantares. Para poder precisarse un cuadro clínico sindromatico y de localización, para poder determinar una posible etiología. (Jiménez, 2003) DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución neuromuscular de los músculos respiratorios M/P disnea, uso de músculos accesorios RESULTADO INDICADORES ESPERADO Estado  Frecuencia respiratoria respiratorio:  Profundidad respiratoria ventilación  Utilización de músculos accesorios INTERVENCIÓ Manejo de la ventilación mecánica: invasiva N ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Monitorizar los signos vitales La respiración suele estar comprometida en los pacientes (F.R) con ACV, producto del compromiso del tronco cerebral o por edema cerebral el cual agrava su pronóstico, ya que en el territorio infartado se pierden los mecanismos de

Ventilación mecánica invasiva

autorregulación de la circulación cerebral y la vasodilatación de los terrenos sanos y reactivos a la hiperventilación se vaso dilatan y sustraen flujo, agravando el trastorno isquémico en la zona del infarto. (Jiménez, 2003) La VM tiene como objetivo suplir en forma total o parcial la función mecánica de los músculos respiratorios e incrementar la capacidad funcional residual, con el consiguiente incremento de la superficie alveolar, capaz de llevar a cabo el intercambio gaseoso entre el aire alveolar y el torrente sanguíneo. (Chiappero 2010)

Proporcionar cuidados para aliviar el distrés respiratorio del Se pretende mantener al paciente con un ligero sueño de paciente (sedación y analgesia) fácil despertar, sin dolor ni ansiedad y de ser posible con amnesia de proceso. (Manzo, 2010) Principios para la analgesia y la sedación: • Establecer objetivos • Re-evaluar a menudo • Medir la intensidad del dolor y de la sedación • Seleccionar medicamentos con base en características • Seleccionar fármacos seguros en caso de riesgo • Evitar la sedación excesiva • Controlar el dolor y la agitación (Kimiko 2010) Midazolam Indicada en sedación para alivio de ansiedad y alteración Sedación: de la memoria relativa ante procedimientos 0.03 a 0.2 mg/kg/h mediante invasivos.(ventilación mecánica invasiva, cirugía) infusión IV. Inducción de la anestesia antes de aplicar el anestésico (IV) (Tiziani 2011) Fentanilo Indicado para el tratamiento del dolor crónico en pacientes Analgésico: que requieren analgesia opioide. 50-100 microgramos/kg por vía Se utiliza en los casos de mantenimiento de la anestesia, IV lenta durante 1-2 minutos. coadyuvante de la anestesia general o regional (Tiziani Hasta 150 g/kg pueden ser 2011) necesarios en algunos pacientes. Valoración Ramsay

con

escala

de La escala de Ramsay, continúa siendo la mejor forma de evaluar de manera subjetiva los niveles de sedación. Es importante observar que la sedación promovida por medicación dependiendo de la dosis-dependiente y el nivel de sedación deseado para la realización de procedimientos invasivos, lo que corresponderá a los niveles manejados en la escala de Ramsay, hecho que puede justificar la administración de menores dosis de este fármaco.(Rocha 2011)

DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 4 Función respiratoria DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro del intercambio gaseoso r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoperfusión cerebral, disminución de oxigeno

RESULTADO ESPERADO Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Monitorización de (pulsioxiometria)

Punción arterial)

arterial

INDICADORES

 PaO2  PaCO2  SatO2 Monitorización respiratoria FUNDAMENTACIÓN SatO2 La determinación no invasiva con oximetría de pulso puede sustituir a la gasometría arterial, aunque no proporciona información sobre el p CO2 o el estado de acidosis y no es fiable en síndromes con un gasto cardiaco muy bajo o en estado de vasoconstricción o shock. (Dickstein 2008)

(gasometría La gasometría arterial permite valorar la oxigenación (pO2), la función respiratoria (pCO2) y el equilibrio acido base, se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave. (Dickstein 2008) El intercambio de O2 y CO2 debe ser continuo para mantener la función celular y evitar la acidosis respiratoria, la insuficiencia respiratoria aparece cuando los pulmones no pueden satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. (Chiappero 2010)

DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 2 lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C ventilación mecánica invasiva( intubación orotraqueal) M/P aumento de las secreciones, crepitaciones RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio:  Acumulación de esputo permeabilidad de las vías  Ruidos adventicios aéreas INTERVENCIÓN Manejo de las vías áreas artificiales ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Auscultación pulmonar (crepitaciones) En los pacientes sometidos a intubación el reflejo tusígeno se encuentra disminuido, el cual es importante para mantener la higiene bronquial, como se ven imposibilitados para expulsar la secreciones de las porciones periféricas del pulmón hacia la tráquea, haciéndose necesaria la aspiración de secreciones traqueo bronquiales. (Manzo, 2008) Disponer de precauciones Las Precauciones Universales son el conjunto de técnicas universales: guantes, gafas y y procedimientos destinados a proteger al personal que cubre bocas. conforma el equipo de salud de la posible infección con ciertos agentes, principalmente Virus entre otros, durante las actividades de atención a pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales. Las precauciones universales parten del siguiente

principio: "Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión." Así el trabajador de la salud debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algún agente transmisible por sangre y que por tanto, debe protegerse con los medios adecuados. (Hospital Occidente de Kennedy 2012) Aspiración endotraqueal (cuando sea necesario)

Las vías aéreas son las responsables de la mayor parte de las resistencias al flujo aéreo. Las lesiones obstructivas a nivel de las vías altas repercutirán de forma ostensible en la ventilación pulmonar. La aspiración endotraqueal es una técnica que permite remover secreciones acumuladas en la vía aérea que no pueden ser eliminadas efectivamente por otros medios. Antes, durante y después del proceso de aspiración es recomendable colocarle oxígeno al paciente al 100% ya que el proceso de produce gran ansiedad en el paciente elevando su consumo de O2, por lo que se corre el riesgo de hipoxemia y efectos cardiovasculares indeseables. Durante la aspiración endotraqueal las arritmias cardiacas ocurren normalmente por hipoxemia; sin embargo, también la estimulación mecánica de la vía aérea puede causarlas; adicionalmente, la estimulación vagal puede Causar bradicardia y asistolia; las taquicardias se asocian más a hipoxemia y agitación del paciente. (Villegas, 2010)

HIPERTENCIÒN INTRACRANEAL DOMINIO: CLASE: DIAGNÓSTICO (NANDA) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal, perfusión tisular inefectiva; cerebral r/c disminución del flujo arterial y venoso intracraneal ( aumento de la presión intracraneal y descenso de la presión de perfusión cerebral) m/p cefalea, vómito y edema de papila, alteración de la conciencia RESULTADO ESPERADO INDICADORES Función neurológica: no comprometida. INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Monitoreo neurológico Escala de Glasgow

 P.I.C. < 15 mmHg.  Escala de Glagow= 15 pt  N i ve l d e c o n c i e n c i a Oxigenoterapia FUNDAMENTACIÓN La conciencia es el conocimiento que se tiene de sí mismo y del medio, es la que mejor nos indica la función cerebral. En la mayoría de los casos nos proporciona la primera clave de un posible deterioro neurológico. Los trastornos

Monitoreo de la PIC

de la conciencia pueden producirse por lesiones cerebrales bilaterales y extensas o por lesión del diencéfalo o de la formación reticular pontomesencefálica (entre protuberancia y cerebro medio). Las lesiones unilaterales del cerebro y del bulbo o médula espinal no causan coma.(Toledano 2008) El objetivo de la monitorización de la PIC es mantener una adecuada perfusión cerebral y oxigenación con el fin de evitar lesiones secundarias sobreañadidas mientras el cerebro se recupera de la lesión inicial. Tanto los ascensos de la PIC como las hipotensiones reducen la presión de perfusión cerebral. (Toledano 2008)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta Cardiovasculara Pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Perfusión tisular cerebral ineficaz r/c disminución del flujo arterial y venoso intracraneal (edema cerebral) m/p alteración de la conciencia, dolor de cabeza, edema de papila. RESULTADO ESPERADO INDICADORES  Perfusión tisular cerebral.  Función neurológica  Presión intracraneal (PIC)  cefalea INTERVENCIÓN Manejo del edema cerebral ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Seguir de cerca el estado La conciencia es el conocimiento que se tiene de sí mismo neurológico y compararlo con y del medio, es la que mejor nos indica la función cerebral. valores guía. En la mayoría de los casos nos proporciona la primera clave de un posible deterioro neurológico. Los trastornos de la conciencia pueden producirse por lesiones cerebrales bilaterales y extensas o por lesión del diencéfalo o de la formación reticular pontomesencefálica (entre protuberancia y cerebro medio). Las lesiones unilaterales del cerebro y del bulbo o médula espinal no causan coma. (Arjona V.2010) Suministrar analgesia.

sedación

y Se debe manejar una pauta de sedación y analgesia que asegure una anulación de los estímulos nociceptivos y una correcta adaptación a la ventilación mecánica, permitiendo además el control del dolor y la temperatura, facilitar los cuidados, evitar la hipertensión arterial y el aumento de la PIC (Alvarez V. 2012)

Monitorizar la presión IC y la La indicación de instalación de un monitor de PIC es la presión de perfusión cerebral. sospecha de HTIC en un paciente con clínica no explicada por otra causa y en quien se va a intentar terapias específicas, muchas veces se solicita una escala de Glasgow menor a 9. En ciertos casos, el neurólogo puede predecir un agravamiento de un paciente debido al conocimiento de la historia natural de la enfermedad, en estos casos, se puede instalar el monitor de PIC previo a un Glasgow menor de 9. El objetivo es mantener una PIC menor a 20 mmHg y una PPC mayor a 70 mmHg. Se debe considerar que la mayoría de los tratamientos utilizados para reducir la PIC

son potencialmente peligrosos pues pueden desencadenar respuestas paradojales. Se recomienda monitorear continuamente la PIC, titulando el tratamiento. El tratamiento debe ser etiológico, cuando es posible, por ejemplo, drenar un hematoma. (Mellado P, 2011) Administración de El fármaco de primera elección para la sedación continua medicamentos: es actualmente el midazolam por su vida media corta Administración de Midazolam respecto a otras benzodiacepinas. Produce hipotensión significativa, discretas elevaciones de la PIC y descensos de la PPC, pero los beneficios derivados de su efecto sedante superan los riesgos. La dosis de carga es de 0,3 mg/kg y la perfusión de 0,015 a 0,1 mg/kg/h, ajustando según el grado de adaptación. Si el paciente requiere dosis superiores a 20 mg/h de midazolam se puede asociar dosis bajas de propofol dado que posiblemente exista taquifilaxia a las benzodiacepinas. (Toledano 2008) Administración de fentanilo

La analgesia se hará con fentanilo en perfusión continua a dosis entre 1 y 5 mcg/kg/h, aunque técnicamente su uso se relaciona con discreta elevación de la PIC y descenso de la tensión arterial que dura hasta una hora tras los bolos, especialmente en pacientes que tienen la autorregulación cerebral intacta. (Basco 2011)

DOMINIO: DIAGNÓSTICO (NANDA) Dolor agudo r/c aumento de la presión intracraneal m/p cefalea. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Nivel del dolor

 

CLASE:

Expresiones faciales del dolor Duración de los episodios del dolor

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

Manejo del dolor FUNDAMENTACIÓN

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Importante en los pacientes sometidos a ventilación mecánica para evitar aumentos de la presión intratorácica en caso de estar descoplado de los parámetros ventilatorios preestablecidos. (Basco 2011)

Cada 15º 30 minutos dependiendo de la gravedad del paciente mediante escalas validadas. La parte más importante de la labor de enfermería en estos pacientes es la capacidad para hacer observaciones precisas, interpretarlas y registrarlas cuidadosamente. La conciencia es el conocimiento que se tiene de sí mismo y del medio, es la que mejor nos indica la función cerebral. En la mayoría de los casos nos proporciona la primera clave de un posible deterioro neurológico. Los trastornos de la conciencia pueden producirse por lesiones cerebrales bilaterales y extensas o por lesión del diencéfalo o de la formación reticular pontomesencefálica (entre protuberancia y cerebro medio). Las lesiones unilaterales del cerebro y del bulbo o médula espinal no causan coma. (Alvarez V. 2012)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/Pulmonar DIAGNÓSTICO (NANDA) Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución neuromuscular de los músculos respiratorios M/P disnea, uso de músculos accesorios RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado respiratorio: ventilación

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Colocar al paciente de forma que minimice los esfuerzos respiratorios (posición semifowler)

Ventilación mecánica invasiva

 Frecuencia respiratoria  Profundidad respiratoria  Utilización de músculos accesorios Manejo de la ventilación mecánica: invasiva FUNDAMENTACIÓN La hipertensión craneal da lugar a isquemia del centro vasomotor, produciendo estimulación de las fibras vasoconstrictoras y por tanto aumento de la presión sistólica.El centro vasomotor estimula las fibras parasimpáticas y por tanto hay un enlentencimiento de la frecuencia cardiaca.El enlentecimiento del pulso y el aumento de la presión sistólica constituye un dato significativo que se debe comunicar. La variación de la frecuencia cardiaca ha recibido menos atención aun cuando se haya demostrado como el signo autónomo de mayor importancia ante la expansión de un hematoma epidural. La modificación del pulso y de la presión arterial son características en la hipertensión endocraneana aguda. La mayoría de pacientes presentan hipertensión arterial moderada con disminución paulatina del pulso hasta llegar a bradicardia severa. (Mellado P, 2011) La VM tiene como objetivo suplir en forma total o parcial la función mecánica de los músculos respiratorios e incrementar la capacidad funcional residual, con el consiguiente incremento de la superficie alveolar, capaz de llevar a cabo el intercambio gaseoso entre el aire alveolar y el torrente sanguíneo. (Chiappero 2010)

Proporcionar cuidados para Se pretende mantener al paciente con un ligero sueño de aliviar el distrés respiratorio del fácil despertar, sin dolor ni ansiedad y de ser posible con paciente (sedación y analgesia) amnesia de proceso. (Manzo, 2010) Principios para la analgesia y la sedación: • Establecer objetivos • Re-evaluar a menudo • Medir la intensidad del dolor y de la sedación • Seleccionar medicamentos con base en características • Seleccionar fármacos seguros en caso de riesgo • Evitar la sedación excesiva • Controlar el dolor y la agitación (Kimiko 2010) Midazolam Indicada en sedación para alivio de ansiedad y alteración Sedación: de la memoria relativa ante procedimientos 0.03 a 0.2 mg/kg/h mediante invasivos.(ventilación mecánica invasiva, cirugía) infusión IV. Inducción de la anestesia antes de aplicar el anestésico (IV) (Tiziani 2011) Fentanilo Indicado para el tratamiento del dolor crónico en pacientes Analgésico: que requieren analgesia opioide. 50-100 microgramos/kg por vía Se utiliza en los casos de mantenimiento de la anestesia,

IV lenta durante 1-2 minutos. coadyuvante de la anestesia general o regional (Tiziani Hasta 150 g/kg pueden ser 2011) necesarios en algunos pacientes. Valoración Ramsay

con

escala

de La escala de Ramsay, continúa siendo la mejor forma de evaluar de manera subjetiva los niveles de sedación. Es importante observar que la sedación promovida por medicación dependiendo de la dosis-dependiente y el nivel de sedación deseado para la realización de procedimientos invasivos, lo que correspondera a los niveles manejados en la escala de Ramsay, hecho que puede justifica la administración de menores dosis de este fármaco. (Rocha 2011)

ARTRITIS REUMATOIDE DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c proceso autoinmunitario de la membrana sinovial m/p Disminución de las células TCD4 (BH < 30%), aumento de los factores reumatoideos, dolor y rigidez articular matutina (< 30 minutos), ↑FC, ↑FR, ↑T/A, RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad del proceso Células TCD4 autoinmunitario Factores reumatoideos

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Manejo de muestras FUNDAMENTACIÓN La toma de muestras de laboratorio sirven para confirmar 1.- Tomm el diagnóstico y así evaluar el nivel de gravedad que el a de laboratorios paciente puede tener. La Biometría hemática: la formula -BH (medición de células TCD4) roja puede indicar si existe presencia de anemia -Factor reumatoideo microcitica ya que esta puede estar presente en la AR, en (Aumentados) la formula blanca se valoran los niveles de leucicitos, neutrófilos, en busca de una leucopenia. Factor reumatoideo mide la cantidad de anticuerpos de factor reumatoideo y esto indica una alteración y posible confirmación de AR. (Garcia, 2012)

INTERVENCIÓN

Administración de medicamentos

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN

2.Administrar Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) como Metotrexato VO 1.- 5-10 mg/semana durante 4

Metotrexato es un Fármaco modificador de la enfermedad FAME son fármacos utilizados para manejar la actividad de las enfermedades reumatológicas, provocando una inmunosupresión selectiva y controlada para evitar que la

semanas 2.- 15 mg/semana durante las 4 semanas siguientes 3.- Aumentar hasta 20-25 mg/semana en función de la eficacia y toxicidad

actividad del proceso reumatológico provoque limitación funcional y así poder evitar el desarrollo de invalideces. Reducen los signos y síntomas de artritis. Reducen los signos y síntomas de artritis (Vademecum, 2013)

3.- Administrar fármacos Bloqueantes del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) como: Infliximab IV 3 mg/kg i.v. seguidos de una dosis adicional de 3 mg/kg i.v. 2 y 6 semanas después de la 1° dosis.

Infliximab es un fármaco bloqueante del factor de necrosis tumoral, modifica la evolución de la enfermedad pues cuando se inhibe y disminuye la acción del TNF-alfa y se evita el daño sobre la articulación, actúa sobre la progresión de la enfermedad, Trata de bloquear al factor de necrosis tumoral alfa. (Unam, 2012)

DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort Fisico DIAGNÓSTICO (NANDA) Dolor agudo r/c Inflamación articular m/p Dolor articular metacarpofalángicas, deformación e inmovilidad articular, rigidez articular, aumento de la temperatura y coloración roja en el área inflamada, ↑FC,↑T/A, ↑ FR RESULTADO ESPERADO INDICADORES Nivel del dolor  FC  T/A  FR  Dolor (Escala de Eva)  Área inflamada  Temperatura  Color INTERVENCIÓN

Manejo del dolor

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Toma de signos vitales (FC,P/A, Se deben vigilar cambios en los SV nos servirán como FR) indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como signos de alarma de alguna complicación o inefectividad del tratamiento. (Dalet F. 2008) Inspeccionar y palpar el área Para valorar la coloración de la piel y la temperatura que inflamada (metacarpofalángica) presenta a consecuencia de la inflamación articular. (Perez, 2010) Valorar el nivel de dolor en la Se debe valorar el dolor a base de la escala del Nivel del escala de EVA Dolor de EVA para indicar tratamiento y disminuir los síntomas. El dolor es un síntoma que con mayor frecuencia se presenta en la artritis reumotoide y es uno de los principales motivos de consulta en reumatología, el cual es una experiencia sensorial y emocional desagradable para el paciente y el cual si no es aliviado o

disminuido puede tener varias organismo. (Rosales, 2011)

alteraciones

en

el

Administración de analgésicos Analgésicos: Actúan selectivamente sobre los tejidos puros como Paracetamol VO nerviosos ya que inhiben las prostaglandinas a nivel 500mg c/6hrs hipotalámico. Tienen efecto antitérmico preponderante Tienen la propiedad de bloquear la transmisión del impulso doloroso ya sensibilizado (Vademecum, 2012) Los AINEs ayudan a la disminución de la inflamación Administración de AINEs como Los efectos antiinflamatorios de ketoprofeno son la Ketoprofeno VO 1 capsula cada consecuencia de la inhibición periférica de la síntesis de 8 horas prostaglandinas secundaria a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. (Vademecum, 2012)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo

CLASE: 2 Actividad/Ejercicio

DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la movilidad física r/c Dolor agudo y destrucción de cartílago y hueso de las articulaciones metacarpofalángicas m/p fatiga, rigidez articular, inmovilidad articular, presencia de nódulos de Bouchard en el tejido SC RESULTADO ESPERADO INDICADORES Movilidad

    

Fatiga Rigidez articular Movilidad articular Numero de nódulos Bouchard Tamaño de nódulos Bouchard

INTERVENCIÓN Terapia de ejercicios: Movilidad articular ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Valoración del tiempo de rigidez La rigidez matinal hace referencia a la dificultad del articular (no mayor a 15 seg) movimiento articular al levantarse o luego de permanecer en una posición por largo tiempo. Se evalúa su duración (minutos) e intensidad, está última, tiene menos variabilidad y es más sensible al cambio (Actualización de las guías de práctica clínica en el tratamiento de la artritis reumatoidea, 2008) Valorar el número y tamaño de Se debe valorar el tamaño y numero de nódulos de nódulos de Bouchard bouchard que presenta el paciente ya que el aumento de tamaño y numero pueden ser factores limitantes en la movilidad del paciente, y de igual manera cada vez pueden ir aumentando o apareciendo nuevos nódulos en

las articulaciones distales de los dedos (Nódulos de Heberden) o en otras articulaciones. (Silva,2013) Determinar las limitaciones del Se debe realizar una valoración de las limitaciones que el movimiento articular paciente tiene para moverse y poder realizar sus actividades básicas (tomar cosas, comer, caminar, etc) mediante las tres fases que se muestran en base a los criterios del Colegio Americano de Reumatología donde: 1°Fase: Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria 2°Fase: Limitación leve. Puede realizar actividades básicas del autocuidado pero se limita el ejercicio pesado 3°Fase: Limitación severa, depende de otra persona(Silva,2013) Apoyo en la fisioterapia El ejercicio en la artritis reumatoide rinde efectos (Ejercicios que favorezcan la probadamente positivos sobre la movilidad articular, la movilidad) fuerza muscular, la capacidad aeróbica, la masa ósea y, lo que es más importante, la capacidad y la independencia funcionales El ejercicio correcto no aumenta el dolor ni la actividad inflamatoria, sino más bien al contrario, por lo que un programa de ejercicios debe formar parte del tratamiento rutinario del paciente (Silva,2013)

LUPUS ERITEMATOSO DOMINIO: 12 Seguridad/proteccion CLASE: 2 Lesion DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c pérdida de la regulación autoinmune (apoptosis anormal y aumento de autoantigenos-autoanticuerpos) m/p leucopenia, trombocitopenia, vasculitis, nefritis. RESULTADO ESPERADO INDICADORES estado inmune

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Monitorización de signos vitales (fc,p/a, fr, t) Obtener muestra requerida de acuerdo al protocolo Hemograma completo Prueba del ana

Leucocitos Plaquetas Títulos de anticuerpos VIGILANCIA FUNDAMENTACIÓN se deben vigilar cambios en los sv nos servirán como indicadores de mejoramiento del paciente o a su vez como signos de alarma de alguna complicación. (Dalet f. 2008) La toma de muestras de laboratorio sirven para confirmar el diagnóstico y así evaluar el nivel de gravedad que el paciente puede tener. Los anticuerpos antinucleares son una determinación analítica que mide las inmunoglobulinas igg que son específicas contra antígenos del núcleo de células del propio cuerpo. Se utiliza para comprobar la presencia de los mismos en enfermedades llamadas autoinmunes, como puede ser el lupus eritematoso sistémico.(Baute,2014)

DOMINIO: 13 Crecimiento/Desarrollo DIAGNÓSTICO (NANDA) Deterioro de la integridad tisular r/c protección ineficaz m/p artritis, eritema malar, alopecia, lesiones cutáneas, fotosensibilidad, úlceras orales, afección pleural, nefritis lupica RESULTADO ESPERADO

CLASE: 2 Desarrollo

Severidad de los síntomas

Artritis Eritema Alopecia Lesiones cutáneas Ulceras orales Afección pleural Nefritis lupica ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS FUNDAMENTACIÓN Los corticosteroides son inmunosupresores que modulan muchas funciones de los linfocitos y los monocitos, como la producción de citosinas pro inflamatorias. La Prednisona para los síntomas constitucionales, artralgias, pericarditis, pleuritis y afectación cutánea, aunque eficaces, los cosrticosteriodes también tienen efectos tóxicos que complican la morbilidad asociada al lupus Efecto disminuido por: carbamazepina, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, antiácidos (Al y Mg).

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Prednisona 1-2 mg/kg/día y para el mantenimiento dosis de 5 a 10 mg/dia.

INDICADORES

DOMINIO: 12 Confort DIAGNÓSTICO (NANDA)

CLASE: 5 Confort fisico

DOLOR AGUDO R/C PROTECCIÓN INEFICAZ M/P ARTRALGIA Y/O MIALGIAS

RESULTADO ESPERADO

INDICADORES

Nivel del dolor

Dolor (Escala de Eva)

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Valorar el nivel de dolor en la escala de EVA

Manejo del dolor FUNDAMENTACIÓN Se debe de la Dolor de disminuir articular

valorar el dolor a base escala del Nivel del EVA para indicar tratamiento y los síntomas. El dolor es un síntoma que

con mayor frecuencia se presenta en lupus eritematoso y es uno de los principales motivos de consulta en reumatología, el cual es una experiencia sensorial y emocional desagradable para el paciente y el cual si no es aliviado o disminuido puede tener varias alteraciones en el organismo. (Rosales, 2011)

SIDA DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN CLASE 2: Lesión física DIAGNÓSTICO (NANDA) Protección ineficaz r/c deficiencia del sistema inmunitario (por invasión de VIH a células CD4) m/p disminución de las células TCD4 (<200cel/mm3), pérdida de peso, ganglios linfáticos inflamados, fiebre, debilidad, salpullido y escalofríos. RESULTADO ESPERADO INDICADORES Severidad del trastorno inmunitario

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Vigilar signos vitales

Toma de laboratorios Conteo de células T * Biometría hemática * EGO * Química sanguínea * Serología para hepatitis A,B y C *** Glucosa y lípidos en ayuno * Citomegalovirus *** Carga viral (VIH/ml) Terapia ARV 2-4 sem Toxoplasma *** PPD (Virus del papiloma humano) ** VDRL (Sífilis) *** Tacto rectal/Papanicolaou *** Radiografía de tórax **

 

Células TCD4 Régimen terapéutico

Administración de medicamentos FUNDAMENTACIÓN Los signos vitales normales cambian de acuerdo a la edad, el sexo, el peso, la tolerancia, al ejercicio y el estado de salud en general. Un sistema inmunitario deficiente frecuentemente se ve alterado principalmente en aumento de temperatura por susceptibilidad a contraer infecciones. La frecuencia cardíaca y respiratoria aumenta ante un cuadro infeccioso característico. (Domínguez, 2011)

La selección adecuada de los esquemas ARV en el tratamiento de inicio, debido a su estrecha relación con la tasa de éxito terapéutico, la reducción de la probabilidad de fracaso con el empleo de esquemas subsecuentes y la mejora de sobrevida libre de complicaciones e infecciones oportunistas depende en sí de la fase y complejidad de la enfermedad, dichos parámetros son evaluados fundamentalmente con estudios de laboratorio y gabinete que refieren el conteo de células T y por otra parte la presencia o susceptibilidad del desarrollo de infecciones. (CENETEC, 2011)

Terapia antirretroviral (TARV) son medicamentos que tratan al VIH. Los medicamentos ni matan ni curan al

Administrar terapia antiretroviral ARV

Retrovir VO: (500-600 mg/día, dividido en 2-3 dosis. IV: (1 h) 12 mg/kg/4 h Lamivudina VO (< 60 kg, 30 mg/12 h; p.c. ≥ 60 kg, 40 mg/12)

virus, pero cuando tomado en combinación, pueden prevenir la reproducción del virus. A veces se llaman ARV. Se refiere a la terapia antirretroviral combinada como TARGA, de Gran Actividad. Los propósitos inmediatos de la terapia antirretroviral combinada temprana son: • Conservar la función inmunológica antes de que ésta se deteriore irreversiblemente • Reducir la transmisión del VIH (Domínguez, 2011)

Truvada VO: 1 comprimido/24 hrs (Cada comprimido contiene) 200 mg de emtricitabina y 245 mg de tenofovir disoproxil equivalente a 300 mg de tenofovir disoproxil fumarato ó 136 mg de tenofovir).

DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 1: INGESTIÓN DIAGNÓSTICO (NANDA) Desequilibrio nutricional por defecto r/c inmunosupresión m/p pérdida de peso corporal y disminución del tono muscular. RESULTADO INDICADORES ESPERADO  Peso corporal Estado nutricional  Tono muscular INTERVENCIÓ N ACTIVIDADES

Manejo de la nutrición

FUNDAMENTACIÓN Una correcta nutrición, obtenida preferentemente mediante el consumo de una dieta saludable y equilibrada, Ayudar al paciente a recibir es esencial para la salud y supervivencia de todos los asistencia de programas individuos, con independencia de la condición VIH. Las nutricionales apropiados a su alteraciones metabólicas y morfológicas secundarias al padecimiento. TAR le ha dado un papel fundamental a la dieta, en especial para prevenir a largo plazo los efectos secundarios cardiovasculares. La intervención nutricional debe iniciarse de forma precoz. Las recomendaciones dietéticas deben ser individualizadas y distintas según tratemos pacientes sintomáticos o asintomáticos. (Secretaria de salud, 2011) DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA CLASE 2: RESP. DE AFRONTAMEINTO AL ESTRES DIAGNÓSTICO (NANDA) Ansiedad r/c progresión de la enfermedad m/p temor, angustia, preocupación creciente RESULTADO INDICADORES ESPERADO

Autocontrol de la ansiedad INTERVENCIÓ N ACTIVIDADES

 

Elimina precursores de ansiedad Controla la respuesta de ansiedad

Disminución de la ansiedad

FUNDAMENTACIÓN Realizar algún tipo de ejercicio físico con regularidad, Instruir al paciente sobre el uso mejora el bienestar personal tanto físico como psíquico y de técnicas de relajación y o tiene un efecto neutralizante de la ansiedad. No debe actividades físicas con practicarse con carácter competitivo, porque esto regularidad. supondría añadir un motivo más para generar una situación de estrés. (Estrés y ansiedad, 2010)

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO (NANDA) Riesgo de infección r/c protección ineficaz RESULTADO ESPERADO INDICADORES Estado inmune

   

CLASE 1: INFECCIÓN

Valores de Células CD4 Infecciones recurrentes Pérdida de peso Fatiga

INTERVENCIÓN Protección contra las infecciones ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Vigilar Carga Vírica y recuento Ver en actividad 2, diagnóstico principal de linfocitos CD4 de forma periódica Existen diferentes situaciones en las que el sistema Informar y aplicar inmune está comprometido. En estos pacientes la inmunizaciones inmunización tiene especial interés ya que presentan una (Hepatitis) mayor frecuencia y gravedad de infecciones prevenibles mediante vacunación. (CENSIDA, 2014) Instruir al paciente sobre los El paciente con VIH puede contraer infecciones signos y síntomas oportunistas por lo que es necesario el que pueda característicos de una infección identificar los signos y síntomas de una infección. (Mendoza, 2007) La adherencia es importante especialmente cuando se trata del tratamiento de la infección con el VIH. A partir del momento en que el VIH entra en el cuerpo, el virus está activo constantemente, buscando células CD4 para infectarlas y así poder reproducirse. El objetivo del tratamiento del VIH es impedir este proceso lo más posible, logrando en definitiva reducir la carga viral, Vigilar conducta terapéutica mantenerla en niveles no detectables, y conservar recuentos altos de células CD4. Para frenar la replicación del VIH y mantenerla suprimida exitosamente, es necesario que los niveles de los medicamentos para el VIH en la sangre se mantengan en niveles suficientemente altos las 24 horas del día, todos los días. Si los niveles disminuyen mucho, el VIH puede

comenzar a replicarse. Y si esto sucede cuando los niveles de los medicamentos están bajos en la sangre, el virus puede cambiar su estructura (mutar) y convertirse en resistente a uno o más de los medicamentos que estuvieras tomando. Esto se llama “resistencia a los medicamentos”, puede causar que tus medicamentos dejen de funcionar adecuadamente y puede limitar futuras opciones de tratamiento. Un VIH resistente a los medicamentos también se puede transmitir a otras personas, haciendo que su propia infección sea más difícil de tratar. (Mendoza, 2007)

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