Placenta Praevia

INSERŢIA NORMALĂ

PLACENTA PRAEVIA DEFINIŢIE Inserţia placentei la nivelul segmentului inferior. TERMINOLOGIE “praevia” pre – premergător. via – cale. SEGMENTUL INFERIOR – istm uterin

>> se formează în trimestrul III. >> se completează în prima perioadă a naşterii. >> date anatomice. >> limite. >> caracteristici morfologice. >> importanţa clinică.

CLASIFICARE

ANATOMICĂ >> Laterală >> Marginală >> Centrală ECOGRAFICĂ >> 4 tipuri FRECVENŢA >> 0,5% manifestări clinice >> 98% din hemoragiile din trimestrul III.

PLACENTA PRAEVIA

ETIOLOGIE >> Vârsta şi paritatea. >> Gemeralitatea. >> Placente mari:  Diabet  Lues  Incompatibilitate în sistem RH  Patologie uterină: >> fibroame uterine >> endometrite >> hiperplazii endometriale >> insuficienţa vasculară a endometrului  Cicatrici uterine

PATOGENEZA

>> Placentă istmică primară în evoluţie : >> Placentă previa centrală. >> Placentă previa marginală. >> Placentă ismică secundară: >> Placentă previa marginală. >> Placentă previa laterală.

PATOGENEZA

>> Hemoragia este explicată în timpul evoluţiei sarcinii de discordanţa de formare a segmentului inferior şi dezvoltarea placentei .

Mecanismul hemorgiei în timpul evoluţiei sarcinii

PATOGENEZA -HEMORAGIA

Perioada I a naşterii Hemoragia determinată de decolarea placentei ce este supusă la două forţe contrare de către contracţia uterină: >> CU → segment inferior ↑ placenta. >> CU → membrana făt ↓ placenta.

Perioada II a naşterii >> hemoragia → absentă.

Perioada III a naşterii >> retenţia placentei si de membrane ± hipotonie uterină. >> aderenţa patologică a placentei prin fenomenul de acretizare. >> retracţia deficitară a zonei de inserţie a placentei datorită absenţei stratului muscular plexiform – sinusurile vasculare rămân deschise. >> soluţie de continuitate la nivelul segmentului inferior – tulburări de coagulare.

PATOGENEZA -HEMORAGIA

>> în lehuzia imediată. >> hipotonia uterină. >> resturi placentare de membrane. >> soluţie de continuitate.

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA ACCRETA

PATOGENEZA – ALTE CONSECINŢE

>> Prezentaţie patologică. >> RPM – prematuritate – risc infecţios. >> Mortalitate şi morbiditate prenatală.

PATOGENEZA – ALTE CONSECINŢE

Capul ce coboară poate comprima placenta praevia anterioară pe pubis (stg) dar nu şi in cazul placentei praevia posterioare (intervine mult ţesut moale).

ANATOMIE PATOLOGICA

>> Placenta – întinsă, plată, subţire, neregulată. – părţi degenerate acretizate. – cotiledoane aberante. >> Membranele – îngroşate periferic. >> Cordonul ombilical – inserţie patologică. >> Miometrul – la nivelul segmentului inferior modificat.

DIAGNOSTIC POZITIV >> Axioma – sângerare fără durere în semestrul III de sarcină – placentă praevia. >> Sîngerare bruscă, fără dureri, cu sânge proaspăt coagulabil imprevizibilă: apariţia, repetiţia, continuitatea. >> Semne de anemie secundară.

Examen local: >> Palpare abdominala superficială blândă. >> Prezentaţie înaltă ± patologică. >> BCF – prezente - uneori suflu suprasimfizar. >> Ex. vaginal cu valve: sânge roşu cu aspect aerat ce se elimină din colul uterin întredeschis. >> Ex. Vaginal digital – proscris. >> Ex. Paraclinice: Ecografia, Ht, Hb.

IMAGISTICA

>> Exemple de diagnostic imagistic

Placenta previa la o pacientă cu sarcină de 30 săpt. cu placenta previa, sângerare genitală şi dureri.

IMAGISTICĂ

IMAGISTICA

IMAGISTICA

IMAGISTICA

IMAGISTICA

Placenta previa completa (obstructia orificiului intern indicata de sageata) la o pacienta cu sarcina de 30 sapt. si sangerare genitala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIE

>> Hemoragiile repetate → anemie cronică –M –F >> RSPM → NP → prematuritate. >> RU – accident foarte grav. >> Declanşarea naşterii în placente praevia centrală → hemoragie importantă → şoc → exitus >> Tromboflebite pelviene.

PROGNOSTIC

Fetal → rezervat >> prematuritate (50%), hipotrofie. >> anemie acută (asfixie anemică). >> distocie de prezentaţie. >> anomalii congenitale. >> mortalitate n.n. – 20% în formele grave.

Matern → rezervat >> anemie. >> risc infecţios. >> maladie tromboembolică. >> necesitatea intervenţie operatorie, risc anestezie.

CONDUITA

PROFILACTICĂ >> Stabilirea diagnosticului prin examen ecografic. >> Internare în spital după săptămâna 34. CURATIVĂ – la nivel de cabinet medical >> Meşare vaginală strânsă. >> Antispastice. >> Instalarea unei linii de absorbţie I.V. >> Oxigen.

CONDUITA CURATIVA

Internare de urgenţă în spital → monitorizare clinică Sângerare uşoară, mică → supraveghere. Sângerare mică, repetată:

>> Repaus la pat. >> Antispastice, antianemice. >> Progesteron, gravibinon. >> Prelungirea sarcinii peste 36 săptămâni. >> La o sarcină sub 34 săpt. → profilaxia membranei hiali

CONDUITA CURATIVA

Internare de urgenţă în spital → monitorizare clinică >> Naşterea este declanşată. >> Dilatare 3 - 4 cm → RAM. >> Decolare manuală a placentei. >> Control manual al cavităţii uterine.

CONDUITA CURATIVĂ >> Cezariana la rece: >> Placenta praevia centrală. >> Primipara cu col lung închis N.D. >> Hemoragii repetate cu anemie severă HB<3%, GR < 3mil./mm³. >> Distocii asociate: • Bazin patologic. • Uter cicatricial. • Prezentaţii patologice. • Prezentaţie pelvină. • Primipare în vârstă. >> Indicaţii relative. >> Cezariana de urgenţă: >> Hemoragii de debut abundentă (indiferent de vârsta sarcinii). >> Cezariana urmată de histerectomia de necesitate.

MEDICUL DE FAMILIE

Trebuie să depisteze cazul cel puţin în trimestrul III, să-l interneze într-un serviciu ce poate acorda o asistenţă de calitate atât pentru mamă cît şi pentru nou născut.