Pgd Diare Tatalaksana Cairan Elektrolit Sinas Manado.pdf

MANAGEMENT OF FLUID THERAPY AND ELECTROLYTE IMBALANCE IN SEVERE DEHYDRATION DIARRHEA Emergency and Intensive Care UKK Gawat Darurat Pediatri IDAI SINAS Manado 21-22 Juni 14

1

DISCLOSURE Dadang Hudaya Somasetia has documented that his clinical practice presentation involves discussion of the management of fluid therapy and electrolyte imbalance in severe dehydration diarrhea

DISCLOSURE STATEMENT Dr. Dadang Hudaya Somasetia has documented that: He has nothing else to disclose.

I certify that there is no conflict of interest in relation to this presentation. 2

Objectives 1. To understand the fluid and electrolyte imbalance in acute diarrhea and severe dehydration, and to describe the differences among severe dehydration and hypovolemic shock 2. To recognize the risk factors of severe dehydration and electrolyte imbalance and rational use of fluid resuscitation and therapy, and correction of electrolyte imbalance 3. To recognize and understand the fluids and drugs available, their use, potential complication, and monitoring for severe dehydration and electrolyte imbalance 3

Pendahuluan Diare: sering dibawa ke emergensi anak Hilang cairan tubuh dan elektrolit Dehidrasi berat  morbiditas - mortalitas tinggi Hiponatremia, hipernatremia, hypokalemia Homeostasis terganggu - hilang cairan interstitial Diagnosis dan tatalaksana optimal Dua pertiga bagian tubuh = air

Body Fluid Composition Approximately two-thirds Water

SINAS Manado 21-22 Juni 14

4

Pendahuluan Air tubuh total (60% 2/3 BB) Air tubuh total 50-80% (60%, 2/3) berat badan Interstitial 1/3 CES 2/3 CIS

Kompartemen cairan intrasel (CIS): 2/3 air tubuh total, 40% dari berat badan

(15%) Plasma (5%)

Ekstrasel

Intrasel

(20%)

(40%)

Kompartemen cairan ekstrasel (CES): 1/3 air tubuh total, 20% dari berat badan

Kompartemen CES dibagi lagi menjadi: Cairan interstitial (75% dari cairan ekstrasel), 15% dari berat badan Cairan plasma (25% dari cairan ekstrasel), 5% dari berat badan SINAS Manado 21-22 Juni 14

5

Fluid Movement between Body Fluid Compartments: 1. Water is freely permeable across capillary walls and plasma membranes The Starling Equation describes water movement:

Homeostasis air - memertahankan osmolalitas serum: 270-290 mOsm/L Air mengatur volume intrasel, natrium mengatur volume ekstrasel SINAS Manado 21-22 Juni 14

6

Fluid Movement between Body Fluid Compartments: 2. Movement of body water across capillary wall (endothelium) divided by: • Hydrostatic pressure • Osmotic or Oncotic pressure

SINAS Manado 21-22 Juni 14

7

Cairan Tubuh:  Air (H2O)  Elektrolit (Na+, K+, Ca+, Mg+, Cl-, HCO3-)  Non elektrolit (glucose, urea, etc)

 Distribusi :  Permeabilitas membran  Osmolal gradient 

Na+ K+ Ca++ Mg++ H+

Regulasi :  Iso-osmolarity  Electrical neutrality KATION-ANION  Keseimbangan asam basa

So4- -

Others Lactate– Albumin – PO4- - Cl - OH - CO2

Electrical Neutrality Hukum netralitas listrik KATION - ANION

SINAS Manado 21-22 Juni 14

8

Elektrolit utama CES: Na ± 135-145 mEq/L dan Cl Elektrolit utama CIS : K, 40 x dari CES Distribusi Elektrolit Distribusi Na&K (3:2) diatur pompa Na+,K+-ATP-ase, Ruang intrasel muatan listriknya relatif lebih negatif

CES

CES

CIS

SINAS Manado 21-22 Juni 14

Differences in composition of intracellular and extracellular fluids

9

Gejala Klinis

Tabel 2 Pemeriksaan fisis pada anak dehidrasi Derajat Dehidrasi (kehilangan berat badan [BB], %) Ringan (< 3% BB) Sedang (3-9% BB)

Berat (>9% BB)

Status mental

Normal, sadar

Gelisah atau lelah, iritabel

Apatis, letargis, tidak sadar

Denyut jantung

Normal

Normal sampai meningkat

Takikardia atau bradikardia

Kualitas nadi

Normal

Normal sampai menurun

Lemah, kecil, tidak teraba

Napas

Normal

Normal sampai meningkat

Takipnea and hiperpnea

Mata

Normal

Cekung sedikit

Sangat cekung

Fontanel

Normal

Cekung sedikit

Sangat cekung

Air mata

Normal

Normal sampai menurun

Tidak ada

Membrana mukosa

Lembab

Kering

Sangat kering

Turgor kulit perut

Segera pulih

Pulih <2 detik

Pulih >2 detik

Capillary refill

< 2 detik

Memanjang (>2 detik)

Minimal

Ekstremitas

Hangat

Dingin

Mottled, sianosis

Dikutip dari: King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, SINAS Manado 21-22 Juni 14 10 maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. Nov 21 2003;52(RR-16):1-16.

Tabel 3 Korelasi derajat dehidrasi dan gejala klinis pada bayi dan anak Derajat dehidrasi

Ringan Sedang

Berat

Defisit cairan Bayi (mL/Kg) 5% (50) 10% (100)

15% (150)

Remaja (mL/Kg) 3% (30) 5%-6% (50-60)

7%-9% (70-90)

Dikutip dari: Cellucci MF 2013 5

Gejala klinis

Masalah penilaian

Mukosa kering Oligouria Turgor kulit buruk Fontanel cekung Oliguria Takikardia takipnea

Dipengaruhi konsentrasi Na+ Fontanel terbuka - pada bayi Oligouria dipengaruhi demam, konsentrasi Na+ dan penyakit yang mendasari

Takikardia Nadi lemah hingga tidak teraba Takipnea Hipotensi Perubahan status mental

Keadaan klinis dipengaruhi oleh demam, konsentrasi Na+ dan penyakit yang mendasari

SINAS Manado 21-22 Juni 14

11

OSMOLALITAS SERUM • Natrium, glukosa dan urea (BUN) • Osmolalitas serum normal: 285–295 mOsm/L • Osmolalitas serum = (2 x [natrium]) + ([glukosa]/18) + ([BUN]/2,8) • Bila gula darah dan BUN tidak tinggi, maka: Osmolalitas serum = ( 2 x [natrium]) + 20 mOsm/L

SINAS Manado 21-22 Juni 14

12

DIARE Pertanyaan kritis untuk anak diare:10 • • • •

Apakah mengalami dehidrasi, berapa berat? Apakah mengalami syok hipovolemia, berapa berat? Apakah mengalami gangguan keseimbangan asam-basa? Apakah mengalami gangguan keseimbangan elektrolit?

Gangguan elektrolit tersering: HIPERNATREMIA, HIPONATREMIA HIPOKALEMIA

Dehidrasi berat dapat diikuti SYOK HIPOVOLEMIA SINAS Manado 21-22 Juni 14

13

DIAGNOSIS:

Defisit cairan = % dehidrasi x 10 x berat badan

Setiap kehilangan 1% BB = 10 cc/kgBB Bila BB 10 kg, kehilangan 10%: 10% x10 cc x 10 kg = 1.000 cc Tanda dehidrasi (5%) terpenting 1. Waktu pulih kapiler (capillary refill time) memanjang (>2 detik) 2. Turgor kulit abnormal 3. Pola napas abnormal (Kussmaul)

Tanda dehidrasi berat, jika terdapat dua atau lebih tanda berikut: • Letargis atau tidak sadar • Mata cekung • Retraksi kulit perut kembali sangat lambat (>2 detik) • Tidak bisa minum atau malas minum SINAS Manado 21-22 Juni 14

14

DIAGNOSIS: Defisit cairan = % dehidrasi x 10 x berat badan TANDA KLINIS DEHIDRASI • Berat badan turun • Fontanel cekung • Mata cekung • Mukosa mulut kering • Turgor kulit berkurang • Luaran urin berkurang (Dehidrasi berat = hilang cairan tubuh > 10% BB) APLS-Australian fifth edition, 2011

TANDA KLINIS SYOK HIPOVOLEMIA • Kardiovaskuler Takikardia, volume nadi kecil, CRT >, ekstremitas dingin • Perfusi buruk (Syok = hilang volume plasma15-30%)

SINAS Manado 21-22 Juni 14

15

DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT Dehidrasi +/- syok hipovolemia Keseimbangan cairan dan elektrolit KEBUTUHAN CAIRAN INFUS • Rumatan • Defisit (dehidrasi, syok) • Kehilangan yang berlangsung

(Maintenance) (Deficit) (Ongoing Loss)

Terapi DEFISIT cairan = mengganti air dan elektrolit yang hilang SINAS Manado 21-22 Juni 14

16

Terapi cairan parenteral/intravena Tujuan utama: Memulihkan volume sirkulasi efektif Status dehidrasi (kehilangan air & natrium): Hiponatremia, Isonatremia, Hipernatremia

Prinsip tata laksana terapi cairan: 1. Terapi rumatan (maintenance) 2. Pengganti defisit (deficit) 3. Pengganti kehilangan yang sedang berlangsung (ongoing losses)

SINAS Manado 21-22 Juni 14

17

Hourly and Daily Maintenance Fluid Requirement The Famous Holliday and Segar 1) Hourly 4–2–1 rule

2) Daily 100–50–20 rule

WEIGHT

FLUID

0 - 10 kg

4 ml/kg/hour

10 - 20 kg

2 ml/kg/hour

> 20 kg

1 ml/kg/hour

* reliable up to body weight of 80 kg

WEIGHT

FLUID/day

0 - 10 kg

100 ml / kg /day

10 - 20 kg

1000 + 50 ml/kg/day

> 20 kg

1500 + 20 ml/kg/day

* based on caloric requirement of patient

SINAS Manado 21-22 Juni 14

18

Kebutuhan Elektrolit Harian Na

2 – 4 mEq /kg/day

K

1 – 2 mEq /kg/day

Cl

2 – 4 mEq /kg/day

Ca

20 – 100 mg/kg/day

* 1 mEq = 1 mmol

Kebutuhan cairan RUMATAN berdasarkan umur Kebutuhan cairan (mL/kgBB/24 jam) Neonatus 1 hari 60 2 90 3 120 Anak 4 –1 thn 150 1 – 5 thn 100 5 – 10 thn 75 > 10 thn 50

SINAS Manado 21-22 Juni 14

Usia

19

Jumlah Cairan Rumatan: Holliday & Segar BB (Kg) Jumlah cairan / 24 jam < 10 100cc/kg BB 10 – 20 1000 + 50cc/kg BB untuk kebutuhan > 10 kg >20 1500 + 25cc/kg BB untuk kebutuhan > 20 kg Bila kehilangan cairan : 5% BB, setiap hilang 1% = 10cc/kg BB  Contoh : berat badan 18 kg Rumatan = 1400 cc Kehilangan cairan = 18 x 5 x 10 cc = 900 cc Jumlah = 2300 cc/24 jam  Hitung kebocoran plasma yg berlangsung (24 jam), selanjutnya Pantau keadaan klinis, Ht Kebutuhan cairan disesuaikan SINAS Manado 21-22 Juni 14

20

DEFISIT Evaluasi awal: tentukan derajat dan tipe dehidrasi secara klinis Persentase air total tubuh bayi > anak  defisitnya lebih sedikit

Tipe dehidrasi: Isonatremia Na 130-150 mEq (70%) Hiponatremia Na < 130 mEq (20 %) Hipernatremia Na > 150 mEq (10 %)

Tipe dehidrasi pada diare

Pemeriksaan labotarium: Urine specific gravity ≥ 1.030 BUN ≥ 20 mg/dL, Creatinin ≥ 1 mg/dL, rasio BUN: cretinin ≥ 20 : 1

Isonatremia 70% Hiponatremia 20% Hipernatremia 10%

Dehidrasi hipernatremia tampak sakit lebih berat (mukosa mulut kering, kulit adonan donat) dibanding hiponatremia dengan derajat dehidrasi yang sama SINAS Manado 21-22 Juni 14

21

Ongoing losses: Penggantian dilakukan bila kehilangan signifikans Diare, muntah hebat

Terapi diare akut dehidrasi berat (WHO) dengan RL/NS: Umur (thn) Bayi < 1 Thn Anak > 1Thn

Pemberian I (30 ml/kgBB)

Pemberian II (70 ml/kgBB)

1 jam ½ jam

5 jam 2½ jam

Diare akut dehidrasi berat = kehilangan cairan tubuh >10% Syok awal = kehilangan volume intravaskuler 15-30% Terapi syok hypovolemia = resusitasi cairan kristaloid RL/NS 20 cc/kgBB dalam 15 menit, diulang sampai 3x (total 60cc/kgBB) SINAS Manado 21-22 Juni 14

22

Perkiraan defisit cairan (dehidrasi pada bayi dan anak): Dehidrasi Ringan

Sedang

Berat

Bayi

5%

10%

15%

Anak

3%

6%

10%

Mukosa

normal

kering

sangat kering

Air mata

+

+/-

(-)

Mata

normal

sedikit cekung

sangat cekung

Turgor Kulit

normal

kurang

buruk

Suhu Kulit

normal

sedikit dingin

dingin, lembab

Capillary refill

< 2”

2”- 3”

> 3”

Denyut jantung

normal

takikardia ringan

takikardia berat

Fontanel

datar

sedikit cekung

cekung

Urine

normal

berkurang

oliguria berat, anuria

SINAS Manado 21-22 Juni 14

23

DEFISIT CAIRAN Terapi Pengganti Cairan (Replacement Therapy)

Tujuan terpenting: memulihkan Volume Sirkulasi Efektif Memerkirakan defisit cairan 1) Berat badan 2) Riwayat penyakit 3) Pemeriksaan fisis 4) Pemeriksaan laboratorium SINAS Manado 21-22 Juni 14

24

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN Tujuan : 1. Mengganti volume sirkulasi efektif (volume replacement): ― Jenis cairan : kristaloid, (koloid) ― Indikasi : kehilangan plasma, (perdarahan) ― Target : ruang intravaskuler 2. Mengganti cairan tubuh (fluid replacement): ― Jenis cairan : kristaloid ― Indikasi : dehidrasi, rumatan ― Target : ruang interstisial dan jaringan SINAS Manado 21-22 Juni 14

25

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN • • • •

Mengganti cairan yang hilang - terutama ekstrasel Pulihkan volume plasma = pulih sirkulasi efektif Pulihkan volume cairan interstitial Terapi cairan i.v. untuk diare akut dehidrasi berat: a) perbaiki volume intravaskuler - bolus awal, b) koreksi defisit cairan dan elektrolit, c) penuhi kebutuhan cairan fisiologis

• WHO – rencana terapi C

SINAS Manado 21-22 Juni 14

26

DIARRHOEA TREATMENT PLAN C Treat severe dehydration quickly WHO 2013 SINAS Manado 21-22 Juni 14

27

Terapi Cairan I.V. - Diare akut-dehidrasi berat +/- syok hipovolemia  Memulihkan volume sirkulasi efektif :  Cairan kristaloid isotonis . . . • Kehilangan cairan : RL, RA, NaCl 0,9%. • Perpindahan cairan : koloid, albumin. • Perdarahan : darah.  Jumlah cairan : Rehidrasi WHO: Rencana C  100 mL/kg – 3-6 jam Resusitasi cairan syok hipovolemia: 20 mL/kg – 15 menit Tabel 4 Pemberian cairan rehidrasi intravena pada diare akut dehidrasi berat. Rencana C

Usia

Pertama berikan 30 mL/kg dalam:

Kemudian berikan 70 mL/kg dalam:

< 12 bulan

1 jam a

5 jam

≥ 12 bulan

30 menit a

2 ½ jam

a

diulangi kembali bila nadi radialis masih sangat lemah atau tidak terdeteksi. WHO 2013 SINAS Manado 21-22 Juni 14

28

Contoh Terapi Cairan: Waktu 0-30 menit

Contoh kalkulasi kebutuhan cairan iv: Anak berat badan 18 kg (sebelumnya 20 kg), dehidrasi 10%, (Na serum 132 mEq), masih diare (40 mL/jam). Defisit 20 kg x 10% (atau 100 mL/kg) = 2000 mL Maintenance 10 kg x 4 mL/kg/jam) + (10 kg x 2 mL/kg/jam) = 60 mL/jam Ongoing losses = 40 mL/jam Total = 2100 mL/jam

Cairan yang diberikan 20 mL/kgBB RL atau NS (bila syok)

30 mnt - 8 jam ½ Defisit 1000 mL/8 jam = 125 mL/jam + Rumatan 60mL/jam + Ongoing loss diare 40 mL/jam atau (125 + 60 + 40 mL) = 225 mL/jam (D5 0,45NS + 20 mEq /L Kalium) 9-24 jam

SINAS Manado 21-22 Juni 14

½ Defisit 1000 mL/16 jam = 62,5 mL/jam + Rumatan 60mL/jam + Ongoing loss diare (40 mL/jam) atau (62,5 + 60 + 40 mL) = 162,5 mL/jam (D5 0,45NS + 20 mEq/L Kalium) 29

Setelah volume sirkulasi efektif tercapai . . . • Sisa defisit (air maupun elektrolitnya): - Volume - Natrium - Air

: Bandingkan dengan BB sebelum sakit Hitung jumlah cairan resusitasi : Bila hiponatremia, hitung defisit Na : Bila hipernatremia, hitung defisit air

• Ongoing losses: perhitungkan volume & elektrolitnya

• Rumatan: Air & elektrolit (kondisi yang me/me kebutuhan)

SINAS Manado 21-22 Juni 14

30

Dehidrasi Isonatremia Kadar Na : 130-150 mEq/L Setelah volume sirkulasi efektif teratasi: Sisa defisit dipenuhi oleh cairan kristaloid dengan komposisi elektrolit sesuai kebutuhan rumatan

Tata laksana Dehidrasi Isonatremia • Hitung defisit Air dan Na • Hitung rumatan Air dan Na • Asumsi/target: Isonatremia–isotonis ≈ 140 mEq Na/L H2O

SINAS Manado 21-22 Juni 14

31

Contoh tata laksana dehidrasi isonatremia (Na 130-150 mEq/L) Defisit cairan = % dehidrasi x 10 x berat badan Setiap kehilangan 1% BB = 10 cc/kgBB BB awal 5 kg  Diare akut  BB 4.5 kg, turun 0,5 kg. Dehidrasi 10%: Defisit air : 10% x10 cc x 5 kg = 500 mL Defisit Na : 500 ml x 140 mEq/L = 70 mEq Rumatan air : 5 (kg) x 100 mL/kg = 500 ml (Holliday Segar) Rumatan Na : 5 (kg) x 4 mEq/kg = 20 mEq Total air/24 jam = 500 + 500 = 1000 ml Total Na/24 jam = 70 + 20 = 90 mEq Cairan yang sesuai adalah D5 ½NS SINAS Manado 21-22 Juni 14

32

Dehidrasi Hiponatremia Natrium serum < 130 mEq/L • Biasanya karena jumlah air berlebih, bukan karena jumlah natrium rendah • Biasanya gejala timbul bila Na < 120 mEq/L • Penghitungan defisit natrium: TBW (L) x [Na diharap – Na sekarang (mEq/L)] • Patokan/target kadar Na = 135 mEq/L • Status cairan pasien penting untuk menentukan penyebab hiponatremia (euvolemia, hypovolemia, hipervolemia)

SINAS Manado 21-22 Juni 14

33

Assessment of volume status Hypovolemia • Total body water  • Total body sodium  UNa > 20

UNa < 20

Extrarenal losses Vomiting, Diarrhea, Third spacing of fluids, Burns, Pancreatitis, Trauma

Euvolemia (no edema) • Total body water  • Total body sodium ←  UNa > 20

Hypervolemia • Total body water  • Total body sodium  UNa > 20

Glucocorticoid deficiency, Hypothyroidism, Stress, Drugs, SIADH

UNa < 20

Acute or chronic renal failure

Tx: Restriksi air.

Tx: Penambahan volume & penggantian defisit natrium.

Nephrotic syndrome, Cirrhosis, Cardiac failure

Renal losses Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency, Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with renal tubular acidosis and metabolic alkalosis, Ketonuria, Osmotic diuresis Tx: Penggantian air & natrium yang adekuat, terapi hormonal bila ada indikasi.

SINAS Manado 21-22 Juni 14

Tx: Membuat keseimbangan volume sirkulasi efektif dg restriksi Na & air.

34

Tata laksana Dehidrasi Hiponatremia Hitung jumlah/kadar natrium: 

Target: Hiponatremia  Isonatremia

Selanjutnya : 

Tatalaksana sama seperti dehidrasi Isonatremia

SINAS Manado 21-22 Juni 14

35

Tata laksana Dehidrasi Hiponatremia Contoh: Diare akut, dehidrasi 10% (BB: 5 kg  4.5 kg), kadar Na 125 mEq/L Jumlah Na: Target: hiponatremia  isonatremia Defisit Na = TBW (mEq) x (Na diharap – Na sekarang) Defisit Na = 0,6 x 5 x (135-125) = 30 mEq Defisit air : 500 ml Defisit Na : 500 ml x 140 mEq/L = 70 mEq Rumatan air : 5 (kg) x 100 mL/kg = 500 mL (Holliday Segar) Rumatan Na : 5 (kg) x 4 mEq/kg Na = 20 mEq

Total air/24 jam = 500 + 500 = 1000 ml Total Na/24 jam = 30 + 70 + 20 = 120 mEq SINAS Manado 21-22 Juni 14

36

Dehidrasi Hipernatremia Kadar Natrium serum >150 mEq/L • Biasanya karena defisiensi air relatif (kadar Natrium normal) • Terjadi karena hilang banyak air, atau hilang air & Na yang lebih encer (lebih hipotonis) dari serum • Hampir tidak pernah terjadi bila sistem pengatur osmolaritas serum normal • Rehidrasi pada dehidrasi hiperosmosis harus perlahan, kecuali bila simtomatis atau Na >180 mEq/L (pe cepat Na hingga 175-180 mEq/L)

SINAS Manado 21-22 Juni 14

37

Dehidrasi Hipernatremia Kadar Natrium serum >150 mEq/L Selanjutnya cairan rehidrasi harus diberikan dengan memperhitungkan free water deficit dengan rumus: Na yg diukur (mEq/L) X TBW (L) - TBW (L)

Na yg diharap (mEq/L) Gunakan kadar Na 145 mEq/L untuk target natrium yang diharapkan Evaluasi status cairan pada pasien dehidrasi hipernatremia, sbb:

SINAS Manado 21-22 Juni 14

38

Assessment of volume status Hypovolemia • Total body water  • Total body sodium  UNa > 20

UNa < 20

Extrarenal losses Excessive sweating Burns Diarrhea Fistulas Renal losses Osmotic or loop diuretic Postobstruction Intrinsic renal disease

Euvolemia (no edema) • Total body water  • Total body sodium ← 

Hypervolemia • Total body water  • Total body sodium 

UNa variable

UNa > 20

Extrarenal losses Insensible losses Respiratory Dermal Sodium gains Renal losses Primary, Hyperaldosteronism, Diabetes Insipidus Cushing’s syndrome, Hypodipsia Hypertonic dialysis, Hypertonic sodium bicarbonate, Sodium chloride tablets

Tx= Tambahkan volume, sesuaikan osmolalitas dg hati2. Bila mungkin, biarkan mekanisme tubuh sendiri melakukan regulasi. Hipernatremia berat atau kronis perlu koreksi perlahan (<10-15 mEq/L/hari). Evaluasi status cairan pada dehidrasi hipernatremia

Tx: Keluarkan Na dg diuretik, ganti air. Pertimbangkan dialisis utk kasus hipernatremia dan kelebihan cairan berat. SINAS Manado 21-22 Juni 14

39

Tatalaksana Dehidrasi Hipernatremia

Hitung jumlah air 

Target hipernatremia  isonatremia

Selanjutnya 

Tatalaksana sesuai dengan dehidrasi Isonatremia

SINAS Manado 21-22 Juni 14

40

Tatalaksana Dehidrasi Hipernatremia Contoh Dehidrasi 10% (BB: 5 kg  4.5 kg), kadar Na 170 mE/L

Jumlah air: target hipernatremia  isonatremia = X (X + TBW) x Na diharap = TBW x Na sekarang X = [(Na sekarang/Na diharap) x TBW] – (TBW) mL X = [(170/145) x (0,6x4,5)] – (0,6x4,5) = 465 mL Defisit air : 500 ml Defisit Na : 500 – 465 = 35 mL (≈ cairan tubuh) : 35 mL x 140 mEq/L = 5 mEq SINAS Manado 21-22 Juni 14

41

Tatalaksana Dehidrasi Hipernatremia Rumatan air : 5 (kg) x 100 ml/kg = 500 ml Rumatan Na : 5 (kg) x 4 mEq/kg = 20 mEql Jumlah air/24 jam = 500 + 500 ml = 1000 ml Jumlah Na/24 jam = 5 + 120 mEq = 25 mEq Hati-hati: Dehidrasi sel  edema sel (otak) Koreksi dalam 48 jam Air = (2 x rumatan) + (1 x defisit) = (2 x 500) + (1 x 500) = 1500 ml Na = (2 x rumatan) + (1 x defisit) = (2 x 20) + (1 x 5) = 45 mEq SINAS Manado 21-22 Juni 14

42

Sodium

Principal extracellular cation Distribution regulated by Na-K-ATPase : exchange Na for K in 3:2 ratio Plasma/Interstitium = 5/1 Initial distribution eqilibrium period = 15 – 20 min

Hyponatremia: nearly always water excess eg. SIADH Correction: Narequired = (0.25 x body wt) x (125-Nacurrent)

Hypernatremia: H20 deficiency, excess NaCl Rx: Drink water/ IV Dextrose CAUTION: Rapid correction can cause central pontine myelinosis (quadriparesis) SINAS Manado 21-22 Juni 14

43

HIPONATREMIA

Na <130 mEq/L (akut = < 4 jam)

• Tanpa gejala neurologis: Koreksi Na 1 mEq/L/jam • Dengan gejala neurologis/kejang (Na <120 mEq/L): Koreksi cepat - NaCl 3% 4-6 mL/kgBB dalam 3-5 menit - NaCl 3% 4 mL/kgBB dalam 15 menit  meningkatkan Na serum 3 mEq/L dan hentikan kejang (NaCl 3% 1,2 mL/kgBB meningkatkan Na serum 1 mEq/L) • Alternatif: NaCl 0,9% 20 mL/kgBB • Target Na serum 120-125 mEq/L atau kejang hilang • Koreksi lambat 12 mEq/L/hari – hindari mielinolisis pontin sentral Schwartz 2007, PFCCS 2008 SINAS Manado 21-22 Juni 14

44

HIPONATREMIA

Na <130 mEq/L (akut = < 4 jam)

• Defisit natrium = 0,6 x BB (kg) x (140 – [natrium serum]) • Durasi koreksi = 2 x (140 – [natrium serum]) dalam jam • Tambahkan defisit Na ke dalam cairan rumatan selama koreksi • Periksa kadar Na serum tiap 4 - 6 jam untuk memantau koreksi natrium 0,5 mEq/L/jam PFCCS 2008

SINAS Manado 21-22 Juni 14

45

HIPERNATREMIA

Na > 145 mEq/L

• Hilang cairan tidak diikuti hilang Natrium/asupan Natrium berlebih • Turun pelan <0,5 mEq/L/jam atau 12 mEq/hari • Dihitung memakai kebutuhan air bebas (free water) Defisit air bebas = (BB [kg] x 0,6) x 1 – (Na yg diinginkan/Na actual) x 1000 mL/L atau Defisit air bebas = 4 mL x BB [kg] x 12 mEq/L (penghitungan cepat) (4 mL/kgBB air bebas akan menurunkan kadar ion natrium serum 1mEq/L) Lalu tambahkan defisit air bebas kedalam kebutuhan cairan rumatan 24–48 jam, diberikan selama 24–48 jam SINAS Manado 21-22 Juni 14

46

HIPERNATREMIA

Na > 145 mEq/L

• Pilihan cairan i.v. yang mengandung air bebas/free water: • 1 L NaCl 0,45% mengandung 500 mL free water • 1 L NaCl 0,225% mengandung 750 mL free water • 1 L D5%+NaCl 0,225% mengandung 400 mL free water • Periksa kadar natrium serum setiap 4–6 jam, bila penurunan kadar natrium >1 mEq/L/jam, turunkan kecepatan pemberian free water atau tambahkan natrium ke dalam cairan intravena.7 PFCCS 2008 SINAS Manado 21-22 Juni 14

47

Potassium Primarily intracellular Daily requirement: 1.0 - 2.0 mmoL.kg-1.d-1

Hypokalemia Absolute or redistribution (alkalosis), Frequent in diarrhea Rx: Max 0.5 - 1.0 mmoL.kg-1.hr-1

Hyperkalemia Rx: Ca++, B2 agonists, insulin/dextrose, HCO3 Kayexalate, dialysis SINAS Manado 21-22 Juni 14

48

HIPOKALEMIA

K serum < 3,5 mEq/L

• Kadar K <2,5 mEq/L  lemah otot, kembung, ileus paralisis, parestesia, gangguan fungsi ginjal, disritmia (gelombang U).7 • Kadar 2,7-3,5 mEq/L masih dapat ditoleransi Protokol terapi hypokalemia konservatif:7 • Bila kadar K+ 3,0–3,5 mEq/L, berikan KCl 0,25 mEq/kg i.v. dalam 1 jam • Bila kadar K+ 2,5–3.0 mEq/L, berikan KCl 0,50 mEq/kg i.v. dalam 2 jam • Bila kadar K+ <2,5 mEq/L, berikan KCl 0,75 mEq/kg i.v. dalam 3 jam Koreksi cepat KCl 0,25-1 mEq/kg dalam 1-2 jam • Infus KCl <0,5 mEq/kg/jam i.v.; dosis maksimum 10 mEq dalam 1 jam • Infus KCl rekomendasi via vena sentral atau vena perifer jarum besar, cairan pengencer cukup (1-4 x) SINAS Manado 21-22 Juni 14

49

HIPERKALEMIA

K serum >5,5 mEq/L

• Asupan meningkat, asidosis, katabolisme, trauma, sindrom lisis tumor, hemolysis, gagal ginjal • Tanda dan gejala: lemah otot dan aritmia jantung • EKG secara kasar menggambarkan kadar kalium serum • Kalium 6–7 mEq/L: EKG gelombang T tinggi, interval QT • Kalium 7–8 mEq/L: kompleks QRS melebar • Kalium >8 mEq/L: takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, dan asistol Schwartz 2007, PFCCS 2008

SINAS Manado 21-22 Juni 14

50

HIPERKALEMIA

K serum >5,5 mEq/L

• Cairan tanpa Kalium

Terapi akut Menggiring Kalium serum masuk ke intrasel • Kalsium glukonat 10% 0,2-0,3 mL/kg dalam 2-5 menit • Kalsium klorida 10% 0,1-0,5 mL/kg dalam 2-5 menit • Natrium bikarbonat 8,4% i.v. dosis 1-2 mEq/kg diencerkan pelan Pertukaran ion H dan ion K • Insulin+glukosa: 0,3 unit insulin/gram glukosa dalam 2 jam • Salbutamol nebulisasi Schwartz 2007, PFCCS 2008

SINAS Manado 21-22 Juni 14

51

HIPERKALEMIA

K serum >5,5 mEq/L

Terapi Definitif • Membuang Kalium kelebihan dari tubuh Kayexalate-Potassium-binding resin • Dosis 1-2 gram/kg PO q 6 jam atau • Retensi enema selama 4-6 jam • Kayexalate 1 g/kg menurunkan Kalium 1 mEq/L Furosemide 0,5-1 gr/kg i.v. Dialisis Schwartz 2007, PFCCS 2008 SINAS Manado 21-22 Juni 14

52

Antiemesis • Diare akut sering disertai muntah

• Ondansetron, antagonis reseptor-5-HT3 selektif, menghambat serotonin di tingkat perifer dan sentral • Antagonis dopamin, efektif untuk mual dan muntah, • Prokinetik - meningkatkan motilitas usus dan absorpsi • Tidak menggantikan peran terapi cairan • Dosis 0,2 mg/kg i.v. dalam 5 menit, q 6-12 jam

SINAS Manado 21-22 Juni 14

53

THANK YOU FOR YOUR KIND ATTENTION

SINAS Manado 21-22 Juni 14

54

FURTHER READING 1. Fleisher GR. Diarrhea. In: Fleisher GR, Ludwig S. Eds. Pediatric emergency medicine. Sixth edition. Lipincott Williams & Wilkins. 2010.Hal.212-16. 2. Kocaoglu C, Solak ES, Kilicarslan C, Arslan S. Fluid management in children with diarrhea-related hyponatremichypernatremic dehydration: a retrospective study of 83 children. Med Glas (Zenica) 2014; 11(1):87-93. 3. Cellucci MF. Dehydration in Children. The Merck Manual for health care professional. Last full review/revision February 2013. Content last modified October 2013. Diunduh tanggal 30 Mei 2014. Tersedia dari: http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/dehydration_and_fluid_therapy_in_children/introduction_to_dehydration_and_fluid_therapy_inchildren.html

4.

Koyfman A, Carrie Ng, Foran MP. Pediatric dehydration. Updated: Aug 12, 2013. Diunduh tanggal 30 Mei 2014. Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/801012-overview

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

World Health Organization. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Pocket book of hospital care for children. Second ed. 2013. Gennari FJ, Weise WJ. Acid-base disturbances in gastrointestinal disease. Clin J Am Soc Nephrol 3. 2008. p. 1861–68. Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, eds. Pediatric Fundamental Critical Care Support. Society of Critical Care Medicine; 2008. Zaritsky AL, Schexnayder SM, Berg RA, Diekerna DS, Fendya DG, Grant MJ, et al. Pediatric Advanced life support. American Academy of Pediatric; 2011. Schwarz AJ. Blueprints Pocket Pediatric ICU. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Samuel M, Wieteska S. Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach. Fifth ed. Oxford. Wiley-Blackwell, 2012. Huether SE. The cellular environment: fluids and electrolytes, acids and bases. In: McCance KL, Huether SE, eds. Pathophysiology: the biologic basis for disease in adults and children. Third edition. St Louis: Mosby; 1998. p.82-113. Bell LM. Shock. In: Fleisher GR, Ludwig S. eds. Textbook of pediatric emergency medicine. Sixth edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. p. 46-57. Greenbaum LA, Pujiadi A, Widodo AD. Cairan dan Elektrolit. In: Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, eds. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi keenam. Edisi bahasa Indonesia. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Singapore. Saunders Elsevier, 2011. p. 139–58. Lee KJ, Marcdante KJ, Somasetia DH, Nurmalia LD. Sakit Akut atau Jejas pada Anak. In: Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, eds. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi keenam. Edisi bahasa Indonesia. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Singapore. Saunders Elsevier, 2011. p. 159–86. SINAS Manado 21-22 Juni 14

55

Choice of Maintenance Fluids Remains controversial

• Hypotonic solution D5 1/2 NS + 20 mEq KCl D5 1/4 NS : may be a better choice in neonates

• Balanced salt solution: (Better ?) KaEn 3A, KaEn 3B, Tridex 27A, Tridex 27B, Plasmalyte, Ringerfundin, etc. SINAS Manado 21-22 Juni 14

56

Crystalloid Intravenous Solutions - Solutions of inorganic ions & small organic molecules dissolved in water - Main solute glucose or sodium chloride (saline) - Often categorized by tonicity (osmolarity of solution relative to that of plasma) hypotonic (D5W, 0.25%NS, 0.45%NS) isotonic (0.9%NS, LR, AR) hypertonic (Glucose 25% or 50%, 1.8-7.5% saline)

- Most commonly used are 0.9%NS and RL inexpensive & readily available SINAS Manado 21-22 Juni 14

57

5% Dextrose 5% of infused volume remains IV after 1 hour Free water, hypo-osmolar, isotonic, pH=4.5 Only for correction of hypernatremia, OR with insulin for diabetics/hyperkalemia

4% Dextrose 0.18% Saline Provides daily requirement of Sodium + some fuel Commonly used for maintenance post-op Does not provide daily calorie requirement, hence short term only. Never used as volume expander. SINAS Manado 21-22 Juni 14

58

Tatalaksana …..……….

Kristaloid

Koloid

NaCl 0,9%

Plasma

Ringer

Gelatin

Ringer’s Lactate

Dextran

Ringer’s Acetate

HES

Ringerfundin

Albumin

SINAS Manado 21-22 Juni 14

59

Signs of hypo / hypervolaemia: Volume depletion

Volume overload

Postural hypotension Tachycardia

Hypertension Tachycardia

Absence of JVP @ 45o Decreased skin turgor Dry mucosae

Raised JVP / gallop rhythm Oedema Pleural effusions

Supine hypotension Oliguria Organ failure

Pulmonary oedema Ascites Organ failure

SINAS Manado 21-22 Juni 14

60