Persiapan Penilaian Akreditasi: Dr Akmal, Mars Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi

PERSIAPAN PENILAIAN AKREDITASI Dr Akmal, MARS Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi

1

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI Perkenalan PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference 1. 2.

2

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Waktu 08.00 – 8.30 08.30 – 9.30 09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30 12.30 -13.30 13.30 -15.30 15.30 -16.00

Hari Pertama Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW Pembukaan pertemuan  Perkenalan  Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, MKI* KPS* KPS*, MKI*. Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien ISHOMA Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Telusur MPO Pertemuan Tim Surveior 3

08.00-08.45

08.45- 09.00 09.00- 12.00

12.00- 13.00 13.00- 14.30 14.30 -15.30

15.30 15.30 -16.00

Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Telusur MFK

Telusur MFK

REHAT KOPI Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI APK, AP, PP, PAB ISHOMA Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :  FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll  Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior

4

Hari Ketiga 08.00- 09.00

Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00

Wawancara Pimpinan (TKP)

10.00–11.15

Telusur Lanjutan MKI

11.15- 11.30

REHAT KOPI

11.30–13.00

Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

  

13.00–14.00

ISHOMA

14.00–15.00

Penyusunan Laporan

15.00–16.00

Exit Conference Penutupan

5

CARA DAN PROSES SURVEI METODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit

6

SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-BUKTI IMPLEMENTASI  Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan

melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran  Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung paru (RJP/CPR)  Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai standar WHO  Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan menerma perintah lisan/via telepon  Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari sumber aslinya  dll 7

Metode Telusur 1. Telusur individual/Pasien 2. Telusur sistem 1. penggunaan data 2. manajemen obat 3. pencegahan pengendalian infeksi 3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan 4. Telusur program spesifik 1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan 2. integrasi laboratorium 8

2. TELAAH DOKUMEN  POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN

SECARA TERATUR PERKELOMPOK SURVEIOR  SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST

DOKUMEN

9

10

TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

 SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 4 (EMPAT ) BULAN KEBELAKANG  MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT  MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP BERBAGAI STANDAR YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS 11

12

13

TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA  Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu  (High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis,

ekselensi RS)  Telusur di ruang rawat  RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien  Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat

14

Contoh Pertanyaan Untuk Pasien  Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada 

  

pasien apakah berkenan untuk di wawancarai Menanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang merawat apakah dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayananan (HPK 6.1) Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll) ? Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus kepada saudara ? (identifikasi pasien SKP 1) Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)? 15

TELUSUR LINGKUNGAN

18

19

20

Apa target kita ????????

26