Permohonan Rkk Kredensial.docx

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT MARINA PERMATA Jl Kodeco Km 4 Desa Sarigadung Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu No Telepon/Fax : (0518) 70118,71118. Email : [email protected] Nomor Perihal Lampiran

:………/…../…./20… : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis : 1 berkas

Kepada Yth Direktur RS Marina Permata Di – tempat Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama : NIP : Keahlian : Alamat : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis. Bersama surat ini kami lampirkan masing-masing 3 rangkap : 1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) 2. Fotokopi ijazah terakhir 3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Biodata 5. Fotokopi workshop, pelatihan, dan kursus 6. Pas foto 4x6 7. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental 8. Usulan Rincian Kewenangan Klinis yang diajukan Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih. Tanah Bumbu, ……………2019 Pemohon

dr. ………………………………