Permohonan Kepsek.docx

Yth. Kepala Dinas / Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Kab./Kota Samarinda Melalui Kepala Sekolah / Madrasah SDN 007 Kec. Sungai Pinang

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Unit Kerja Guru Mata Pelajaran/Kelas Tempat/Tanggal lahir Alamat rumah Alamat Kantor No. Telp Kantor No. HP

: Tumi Hariani, S.Pd, M.Psi : 19680406 200701 2 023 : SDN 007 Sungai Pinang : Guru Kelas I : Blitar, 06 April 1968 : Jl. Gelatik I Blok A No. 23 Rt. 14 : Jl. Ahmad Yani I :: 085350032326

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekritmen Calon Kepala Sekolah/Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup 2. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar. Latar belakang warna merah, pria berdasidan wanita memakai blazer. 3. Fotocopi SK CPNS dan SK PNS yang telah di legalisasi 4. Fotocopi SK Pangkat dan Golongan terakhir yang telah di legalisasi 5. Fotocopi ijazah tertinggi yang telah di legalisasi 6. Fotocopi Sertifikat Pendidik yang telah di legalisasi 7. Fotocopi bukti kepemilikan NUPTK 8. Fotocopi KTP 9. Fotocopi Penilaian Kinerja dua tahun terakhir 10. Fotocopi DP3 dua tahun terakhir 11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar Kepala UPTD (bagi TK dan SD) dan Ketua KORWAS ( bagi SMP, SMA, SMK) 12. Surat Keterangan sehat 13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK)

Samarinda, ... 2016 Pelamar

Tumi Hariani, S.Pd, M.Psi NIP. 19680406 200701 2 023

IDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH / MADRASAH

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Nomor Peserta : Nama (Lengkap dgn gelar akademik) : NUPTK : NIP : 19680406 200701 2 023 Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a Masa Kerja sebagai guru : Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Blitar, 06 April 1968 Pendidikan Terakhir / Program Studi : S2 / Psikologi Jenis/ Jenj. Pendidikan Tempat tugas : Tugas Tambahan : Bendahara Sekolah Tempat Tugas a. Nama Sekolah : SDN 007 b. Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani I c. Kecamatan : Sungai Pinang d. Kabupaten/Kota : Samarinda e. Provinsi : Kalimantan Timur f. Nomor Telp. Sekolah : g. Nomor Statistik Sekolah :

Samarinda, ........... Mengetahui, Kepala UPTD/ Ketua KORWAS

Pelamar

Kec.

Tumi Hariani, S.Pd, M.Psi