Permohonan-ijin-penyimpanan-sementara-limbah-rekom-d-urus-dulu.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : [email protected] http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)UNTUK PENGHASIL/JASA

1. Nama Perusahaan

: ................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ................................................................................ 3. Nama Pemilik

: ................................................................................

4. Alamat Pemilik

: ................................................................................

5. Jenis Usaha

: ................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KABUPATEN SIDOARJO

Nomor Agenda Tanggal

: ...................................... : ......................................

Nama Pemohon Alamat

: ........................... : ...........................

Nama Perusahaan Alamat

: ........................... : ...........................

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)UNTUK PENGHASIL I.

DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO.

JENIS LAMPIRAN

1.

Mengisi formulir permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (Limbah B3) Untuk Penghasil Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) Foto copy Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional dari OSS Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang, Izin Lingkungan atau yang disetarakan/SPPL, IMB dar Pemerintah daerah Izin Lingkungan atau yang disetarakan dan Dokumen Lingkungan (Penetapam Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL) Rekomendasi Teknis dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten Sidoarjo Asuransi Pollution Legal Liability Policy (untuk Izin Pengumpulan Limbah B3) Fotocopy kontrak kerja dengan pihak ke II (Pengumpul/Pemanfaat/Pengolah Limbah B3) yang telah mendapatkan izin dan copy Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang akan diperpanjang (untuk sifat izin Perpanjangan) Fotocopy Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang akan diperpanjang ( untuk perpanjangan) Semua persyaratan rangkap 2 (dua);

2. 3. 4 5. 6. 7. 8.

9. 10. II. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

KETERANGAN

RIWAYAT DOKUMEN Diterima Oleh

Tanggal

Paraf

Keterangan

KOP PERUSAHAAN Sidoarjo, Nomor Lampiran Perihal

: ………. : ………. : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Penghasil.

Kepada : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal & PTSP Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional Pengelolaan Limbah B3 untuk Penghasil dengan data-data berikut: A. Keterangan tentang pemohon 1) Nama : 2) Alamat : 3) Jabatan : B. Keterangan tentang perusahaan 1) Nama : 2) Jenis Usaha : 3) NPWP : 4) Alamat : 5) Telp/Fax./Email : C. Keterangan tentang Izin Pengelolaan Limbah B3 yang Diajukan: 1) Jenis Izin : Penyimpanan/Pengumpulan Skala Kabupaten 2) Sifat Izin : Baru/Perpanjangan 3) Jenis/Karakteristik Limbah: D. Keterangan tentang Lokasi/Tempat 1) Luas : 2) Lokasi/Jalan : 3) Desa/Kelurahan : 4) Kecamatan : 5) Status Tanah : E. Kelengkapan Dokumen yang Dilampirkan: 1) Nomor Induk Berusaha atau NIB (OSS) 2) Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional (OSS) 3) Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang dan IMB 4) Izin Lingkungan atau yang disetarakan dan Dokumen Lingkungan (Penetapam Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL) 5) Asuransi Pollution Legal Liability Policy (untuk Izin Pengumpulan Limbah B3) 6) Rekomendasi Teknis dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten Sidoarjo 7) Fotocopy kontrak kerja dengan pihak ke II (Pengumpul/Pemanfaat/Pengolah Limbah B3) yang telah mendapatkan izin dan copy Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang akan diperpanjang (untuk sifat izin Perpanjangan). 8) Fotocopy Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang akan diperpanjang ( untuk perpanjangan). Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku. Pemohon Materai 6000 dan stempel

Direktur

PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Pekerjaan / jabatan

:

Alamat

:

Nama Perusahaan

:

Alamat Perusahaan

:

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diajukan dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan / kantor / hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan dan berkas yang kami lampirkan adalah benar adanya. Kami siap menaati segala ketentuan dan peraturan perundangundangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut ata dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.................., .....................20...............

Hormat Kami,

Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6000,-

(..........................................)