Periodontics Prosthodontics Interrelationship

‫‪1‬‬

‫جامعة دمشق‬ ‫كلية طب السنان‬

‫قسم أمراض النسج حول السنية‬

‫‪.‬‬ ‫دكتوراه في أمراض اللثة‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫مقدمة ‪:‬‬ ‫باستعراض تاريخ التعويض عن السنان المفقودة بين أن البدايات كانت باستخدام التعويضات المعروفة بجسور‬ ‫التطريق والجهزة اللدنة المدرسية ‪ ،‬والتي أثبتت فشلً مع مرور الزمن بسبب سوء انطباق الحواف من الناحية اللثوية‬ ‫وعدم إمكانية تشكيل السطح الطاحن وباقي سطوح التعويض لعادة الشكل الصلي للدعامات ‪ .‬وبعد ذلك ظهرت‬ ‫التعويضات المصبوبة المعدنية ثم المعدنية الخزفية وحديثاً الخزف الكامل ‪.‬‬ ‫و بدأت في الثمانينات استخدام تقنية الزرعات السنية حيث حملت الدراسات المطولة و الممتازة على يد ‪Branemark‬‬ ‫على الزرعات المندخلة عظميا حملت معها المل الجديد للمرضى و لكن هذا الجراء لم يكن خاليا من السلبيات فالوقت و‬ ‫المال عاملن مهمان جدا يجب أخذهما بعين العتبار كما أن الزرعات ل تعوض عن الفعاليات العضلية العصبية التي‬ ‫تمتلكها السنان الصلية ‪.‬‬

‫خطة المعالجة لتعويض السنان المفقودة ‪:‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫يوجد داخل الفم توازن ميكانيكي حيوي ‪ ،‬وكل سن متكيف لوضعه ضمن القوس السنية المتوازنة وعند فقد هذا‬ ‫السن يختل التوازن الخاص للقوس السنية ‪ ،‬حيث تميل السنان المجاورة للفقد أو تهاجر باتجاه منطقة الفقد ‪ ،‬ويحدث‬ ‫تطاول السنان المقابلة وما يتبع ذلك من تشكل نقاط إعاقة وتماس مبكر أثناء حركات الفك السفلي وهنا تبرز أهمية‬ ‫التعويض ‪ .1‬بالضافة إلى أهمية التعويض عن السن المفقود من الناحية الوظيفية والوقائية والنفسية وتكون الحاجة‬ ‫للتعويض أكثر إلحاحا في المنطقة المامية بسبب الخاصية التجميلية ‪ .‬ويجب أن يلبي التعويض المقترح توقعات المرضى‬ ‫والتي تشمل ( في حدود المكان ) ‪:3-2-1‬‬ ‫◙ تعويض تجميلي ذو بقاء طويل يؤمن الناحية الوظيفية ‪.‬‬ ‫◙‬

‫حد أدنى من التعدي على النسج الحيوية ( السنان – النسج الداعمة ) ‪.‬‬

‫◙‬

‫راحة المريض ودرجة تقبل عالية ‪.‬‬

‫◙‬

‫حد خطر أدنى أثناء الجراءات العلجية والشفاء ( الجراحة ) ‪.‬‬

‫◙‬

‫تجنب التعويض المتحرك قدر المكان ‪.‬‬

‫◙‬

‫تكلفة اقتصادية مقبولة ‪.‬‬

‫اختيار نوع التعويض ‪:‬‬ ‫يختار المعوض نوع التعويض بعد دراسة مواقع الفقد السني ويشمل هذا التقييم‬

‫‪7-6-5- 4‬‬

‫‪:‬‬

‫‪ ‬البعد النسي الوحشي لمنطقة الفقد مع مقارنتها مع السنان الموجودة ‪.‬‬ ‫‪‬تحليل ثلثي البعاد ( أنسي وحشي – دهليزي لساني – ذروي إطباقي ) لمنطقة الدرد ‪.‬‬ ‫‪‬حالة لسنان الداعمة المجاورة ‪ - :‬حجم السنان وأبعادها والتجاهات الثلثة ‪.‬‬ ‫ ارتصاف الدعامات ‪.‬‬‫ طول الجذور وميلها ‪.‬‬‫ حالة النسج الداعمة الخاصة بالدعامات ‪.‬‬‫‪‬العلقة مع القوس السنية المقابلة والطباق‬ ‫‪‬المشعرات التجميلية ‪ :‬مستوى خط البتسام و التناظر السني اللثوي و دعم و تغطية الشفة ‪.‬‬ ‫‪‬شكل الحافة السنخية الدر داء ‪.‬‬

‫ويقع الختيار على أحد الخيارات التالية ‪:‬‬ ‫أ – التعويضات الجزئية الثابتة ( ‪) FPD‬‬ ‫ب‪ -‬الجهزة الجزئية المتحركة ( ‪) RPD‬‬ ‫ج‪ -‬الزرعات ‪.‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫في الحالت التي يكون الخيار بين الجسور الثابتة والجهزة المتحركة غير واضح تماماً ‪ ،‬يجب أن تقدم كلتا خطتي‬ ‫المعالجة للمريض مع تقديم حسنات وسلبيات كل طريقة مع التركيز في هذه الحالة على رغبات المريض و الولويات‬ ‫لديه ( التجميلية – القتصادية – التقبل – سرعة النجاز ‪) ........‬‬

‫أ – التعويضات الجزئية الثابتة (‬

‫( ‪Fixed Partial Dentures‬‬

‫أ –‪ -1‬تقيم الدعامات ‪:‬‬ ‫إن كل تعويض يجب أن يكون قادراً على مقاومة قوى الطباق والمضغ المطبقة عليه ‪.‬‬ ‫حيث أن القوى المطبقة على المثبتات والدمى والوصلت سوف تنتقل إلى الدعامات ‪ ،‬وبالتالي سوف تتحمل هذه الدعامات‬ ‫القوى التي كانت تتحملها سابقاّ بالضافة إلى القوى الموجهة باتجاه الدمى والوصلت ‪.‬‬ ‫تعتبر الدعامات الحية أفضل الدعامات ‪ ،‬كما يمكن استخدام السنان المعالجة والخالية من العراض السريرية والشعاعية‬ ‫‪ ,‬ومن مضادات استطباب اختيار الدعامات السنان المعالجة بطريقة التغطية اللبية المباشرة ‪ .‬وهناك ثلثة عوامل هامة‬ ‫حول سنية من أجل اختيار الدعامات للجسور الثابتة ‪:‬‬ ‫ََ‪ -1‬نسبة الطول تاج ‪ /‬جذر ‪:‬‬ ‫المقصود بطول التاج هو التاج السريري من قمة‬ ‫الناتئ السني حتى حدود الطباق ‪ ،‬وطول الجذر‬ ‫هو الجذر المغطى بالعظم السنخي وليس الجذر‬ ‫التشريحي ‪ .‬إن النسبة المفضلة لطول تاج ‪ /‬جذر‬ ‫هي ‪ 3 : 2‬والحد الدنى المقبول به هو نسبة ‪1 : 1‬‬ ‫ولكن يمكن التساهل مع هذه النسبة عندما تكون السنان المقابلة صناعية أو أن القوى الطباقية غير كبيرة ‪.‬حيث وجد أن‬ ‫مقدار القوى المطبقة في السنان الطبيعية ‪ )lb( 150‬مقابل ‪ ) )54.5lb‬للجسور الثابتة و ‪ )lb( 26‬للجهزة المتحركة‬

‫‪4‬‬

‫‪.‬‬ ‫ويجب الشارة هنا إلى أن السنان التي ل تحقق نسبة تاج ‪ /‬جذر تكون مقبولة وتؤدي عملها بنجاح كدعامات عندما تكون‬ ‫السنان المقابلة متحركة أو ضعيفة حول سنياً مما لو كانت هذه السنان سليمة لثوياً ‪ . N ) Lindhe 1977 ( 7-8‬و‬ ‫لكن نسبة تاج ‪ /‬جذر غير كافية لوحدها كمعيار سريري لتقيم واختيار دعامات التعويضات الثابتة ‪.‬‬

‫ً‪ -2‬شكل الجذر‪:‬‬ ‫‪0‬إن الجذور الوسع من الناحية الدهليزية اللسانية مفضلة أكثر من الجذور العرض أنسي ًا وحشياً ‪.‬‬‫‪1‬إن السنان متعددة الجذور مع جذور متباعدة تقدم دعم ًا حول سنياً أكبر من الجذور الملتحمة والمتقاربة ‪.‬‬‫‪2-‬السنان ذات الجذور المنحنية و الشاذة وخاصة في الثلث الذروي تقدم دعما أفضل للتعويضات ‪.9‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ّ‪ -3‬جهاز الرتباط حول السني ‪:‬‬ ‫قام ‪ Jepsen 1963‬بقياس مساحة الرتباط‬ ‫حول السني( الرباط حول السني الممتد من السن‬ ‫إلى العظم ) لسنان الفكين العلوي والسفلي‬ ‫ونتائج دراسة ملخصة في الشكلين المقابلين ‪.‬‬ ‫أعطى ‪ Jepsen‬رقم –‪ -1‬لصغر مساحة ارتباط‬ ‫وكانت في الفك العلوي للرباعية على الفك السفلي‬ ‫للثنية ‪ .‬وبالتناسب حدد الرقام المختصرة لمساحة‬ ‫الرتباط لبقية السنان بالنسبة إلى أصغر سن فكانت‬ ‫مثل ّ‪ 2.4‬للرحى الثانية العلوية وكانت ‪ 2.8‬للرحى‬ ‫الثانية السفلية ‪ .‬ووضع ‪ Jepsen‬قانون ( ‪)Antes law‬‬ ‫" مساحة سطح الرتباط للدعامات يجب أن‬ ‫تساوي أو تزيد عن مساحة سطح الرتباط لخاصة‬ ‫بالسنان المفقودة والتي سوف تعوض بالدمى "‬ ‫قدمت علقة جبسن القياسات للسنان السليمة لثوياً ‪.‬‬ ‫قام ‪ Nymun & Lindhe )1979 ( 10‬بدراسة نسب نجاح التعويضات الثابتة على مرضى التهابات النسج الداعمة‬ ‫المتقدمة حيث كانت نسبة الفشل لديهم ‪ % 8‬في دراسة على ‪ 332‬جسر ثابت امتدت لمدة ‪ 6‬سنوات ‪ ,‬و أكد الباحثان على‬ ‫إمكانية استخدام السنان المصابة بالتهابات النسج الداعمة كدعامات لتعويضات ثابتة عند السيطرة على اللتهاب عند‬ ‫المرضى الذين يملكون وعياً سني ًا جيدًا وصحة فموية عالية " السنان مع درجة فقد عظمي شديد وحركة سنية واضحة‬ ‫يمكن أن تستخدم كدعامات للجبائر والجسور الثابتة ‪ ،‬وإن تحديد الحركة ليس هو الهدف في مثل هذه الحالت بقدر ما هو‬ ‫تأمين استقرار السن في وضعه لمنع زيادة الحركة " ‪. ) Nymun & Lindhe )1979‬‬ ‫وأكد ‪ shillingburg et al )1985(1‬على نفس النتائج السابقة مع التركيز على أن التيجان على السنان المتحركة‬ ‫تحتاج إلى تثبيت أكبر من التيجان على أسنان غير متحركة ‪ .‬وعلى هذا الساس فإن استخدام السنان مع دعم حول سني‬ ‫ضعيف يمكن أن يخدم بنجاح كدعامات لتعويضات ثابتة في الحالت المختارة بدقة ‪ .‬ويجب أن ل يعتبر هذا إشارة إلى كل‬ ‫طبيب أسنان باستخدام السنان المصابة حول سنياً كدعامات مع ويجب معرفة أن التجارب السابقة أجريت على مرضى‬ ‫مختارين بدقة ويتمتعون بصحة فموية عالية ومعالجة من قبل أطباء يتمتعون بخبرة سريرية عالية وتأهيل عالي‬ ‫والتعويضات مصنعة بمهارة مخبرية فائقة وتكلفة عالية ‪.‬‬

‫ً‪ - 4‬اعتبارات ميكانيكية أخرى ‪:‬‬ ‫‪•0‬الجسر بدميتين ينحني أكثر بـ ‪ 32‬مرات من الجسر بدمية واحدة ‪ (1‬عدد الدمى )‪. 3‬‬

‫‪5‬‬

‫‪•1‬القوى المؤثرة في الجسر الثابت هي القوى النسية الوحشية ‪ ،‬بينما القوى المؤثرة في التيجان المتحررة هي‬ ‫القوى الدهليزية اللسانية ‪.‬‬ ‫‪•2‬عند استخدام دعامتين مجاورتين للفقد ( في كل جهة ) يجب أن تكون الدعامة الثانوية‬ ‫مماثلة أو أكبر في مساحة سطح الرتباط ‪ ,‬مثال ‪ ( :‬الناب يمكن أن يكون دعامة ثانوية للضاحك الول ‪ ،‬بينما ل يجوز‬ ‫أن تكون الرباعية دعامة ثانوية للناب)‪.‬‬ ‫●شكل القوس السنية يلعب دوراً هاماً في توازن القوى المطبقة على‬ ‫الجسر ‪ .‬حيث تلعب الدمى التي تقع خارج الخط المحوري الواصل بين‬ ‫الدعامتين المجاورتين للفقد دور ذراع عتلة ويجب أن يكون ذراع‬ ‫المقاومة ( الذي يمثل المسافة بين محوري الدعامات المجاورة والبعيدة‬ ‫عن الفقد ) مساوي أو يزيد عن طول ذراع العتلة ‪.‬وبالتالي نحتاج في‬ ‫بعض الحيان إلى تمديد الدعامات إلى الخلف من أجل زيادة طول ذراع‬ ‫المقاومة والحصول على تثبيت ثانوي ‪.‬‬

‫‪ – 1-3ً-1‬الدمـى‬

‫‪:‬‬

‫الدمية ( ‪ ) pontic‬عبارة عن سن اصطناعي وهو مشتق من ( ‪ ) pon‬في اللغة اللتينية والتي تعني جسر ‪ .‬تصنع‬ ‫الدمى من الخزف معدن أو المعدن المصبوب الكامل أو الكريل الملصق على المعدن‬ ‫إن تصميم الدمى يجب أن يؤمن المتطلبات التالية ‪:15-14-13‬‬ ‫‪-1‬أن تكون مقبولة تجميلياً ‪.‬‬ ‫‪-2‬أن تؤمن علقات اطباقية سليمة بالنسبة للدعامات والسنان المقابلة وبقية المركب الفموي‬ ‫الطباقي ‪.‬‬ ‫‪-3‬أن تعوض الفعالية الماضغة للسن المفقود ‪.‬‬ ‫‪-4‬أن تصمم بحيث تحد من تراكم اللويحة الجرثومية وفضلت الطعام وبحيث تمكن المريض من‬ ‫العناية الفموية ‪.‬‬ ‫‪-5‬أن تؤمن راحة المريض ‪.‬‬ ‫‪-6‬الحفاظ على نسيج الدرد سليمة وصحية وأن تؤمن فرجات تسمح بمرور الطعام أثناء المضغ ‪.‬‬ ‫المطلوب من الدمى في المناطق المامية يجب أن تؤمن الناحية التجميلية دون أن تؤثر سلبًا بشكل كبير على عناية‬ ‫المريض وسهولة التنظيف ‪ ،‬أما في المناطق التي يكون تأثير الناحية التجميلية أقل‬ ‫( الخلفية السفلية ) يكون الدور الساسي للدمى تعويض الوظيفة ومنع هجرة وتطاول السنان ويفضل أن تكون الدمى‬ ‫أصغر من السن الذي تعوضه ‪.‬‬ ‫تصميم الدمى و أنواعها ‪:‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫بسبب اختلف أولويات الدمى باختلف المناطق الفموية ‪ ،‬وبسبب تنوع شكل الدرد تنوعت أشكال الدمى وأنواعها‬ ‫ويمكن تلخيصها بالتالي ‪:‬‬

‫‪ -1‬الدمية السرجية ‪: saddle‬‬ ‫تبدو الدمية مثل السن المفقود وتملك هذه الدمية سطح‬ ‫تماس واسع وانحناء في جزئها السفلي يساير قمة النتوء‬

‫السنخي ‪،‬‬

‫و يمتد التماس مع قمة الحافة السنخية الدرداء تحت الخط‬

‫المتوسط‬

‫للحافة الدرداء ‪.‬‬ ‫إن هذا التصميم غير قابل للعناية الفموية ويسبب التهاب النسج‬

‫الرخوة ما‬

‫تحت الدمية ويجب أن ل يستخدم نهائياً ‪.‬‬

‫‪-2‬الدمية السرجية المعدلة ‪: modified saddle‬‬ ‫إن هذا التصميم يعطي شكل قريب جداً للسن المعوض‬ ‫ولكنه معدل بحيث تملك كافة سطوحه شكلً محدباً‬ ‫من أجل تسهيل التنظيف‪ ،‬ومنطقة التماس يجب أن‬ ‫ل تمتد أكثر من لساني الخط المتوسط للحافة السنخية‬ ‫الدرداء ‪ .‬إن هذا التصـــميم هـــو أكثـــر اســـتخداماً فـــي المناطـــق‬

‫التجميليـــة‬

‫من الحفرة الفموية وخاصة السنان المامية العلوية ‪.‬‬

‫‪-3‬الدمية الصحية ‪: sanitany‬‬ ‫ل تملك هذه الدمية أي تماس مع الحافة السنخية الدرداء‪ ،‬وبالتالي هي‬ ‫تؤمن كامل متطلبات الدمية عدا الناحية التجميلية‪ .‬يجب أن ل تقل سماكة‬ ‫الدمية الصحيحة عن ‪ 3‬ملم ‪ ،‬ويفضل أن تصنع بشكل كامل من المعدن‬ ‫‪.‬السطح السفلي للدمية ينبغي أن يبعد عن لثة الدرداء مسافة تتراوح بين‬ ‫‪ 3-2‬ملم ‪ ،‬ويلتقي هذا السطح مع السطوح المجاورة للدمية بزاويا مدورة‬ ‫لتسهيل عملية التنظيف ‪.‬تستخدم هذه الدمى في منطقة السنان الخلفية‬ ‫السفلية بسبب عدم أهمية الناحية التجميلية ‪ ،‬ويمكن أن تصنع من الخزف‬ ‫الكامل في حالة ظهور السطوح الطباقية ‪.‬‬

‫‪-4‬الدمية المخروطية ( ‪: ) conical‬‬ ‫عبارة عن دمية بزوايا مدورة وسهلة التنظيف من الجهة الدهليزية‬ ‫واللسانية ‪ .‬تستخدم في حالة الحافة السنخية المثلثية الشكل ‪ ,‬ول تستخدم مع‬ ‫العريض ( دهليزياً لسانياً ) لنه يسبب تراكم العضلت ‪.‬‬

‫‪-5‬الدمية البيضوية ( ‪: ) ovate‬‬ ‫‪7‬‬

‫الدرد‬

‫‪8‬‬

‫دمية ذات نهاية مدورة تستخدم عندما تكون الولوية للناحية التجميلية ‪ ،‬وهي سهلة التنظيف حيث أنها تمس نسج‬ ‫الدرد بسطح محدب ‪.‬‬

‫أ‪ -2-‬مبادئ تحضير التعويضات الثابتة بعلقة صحيحة مع‬ ‫النسج الداعمة السليمة والمتراجعة ‪:‬‬ ‫أ‪ :1ً-2-‬اختيار نوع التعويض الجزئي الثابت ‪:‬‬ ‫تستخدم عادة الجسور الثابتة التقليدية مع تغطية سنية كاملة ‪ .‬ويمكن استخدام الجسور اللصاقة في المناطق‬ ‫المامية ضمن استطبابات محددة ( فقد سن واحد أوسنين كحد أقصى ‪ ،‬الدعامات ذات طول كافي وسلمية من الناحية‬ ‫حول السنية ‪ ،‬ارتصاف الدعامات بشكل جيد دون ازدحام أو تراكب ‪ ،‬الدعامات غير متحركة) ‪ .‬أجريت العديد من‬ ‫الدراسات ليجاد حل بديل يعوض عن مشاكل الجسور التقليدية بحيث تكون التضحيات أقل في نسيج السن مع إمكانية‬ ‫الحصول بذات الوقت على المتطلبات المرغوبة من التعويض ‪.‬ومن هنا برزت أهمية الجسور اللصاقة المامية والخلفية‬ ‫والتي ل تحتاج إلى تحضير كبير للدعامات بالضافة إلى المحاسن التالية ‪:‬‬ ‫‪.i‬‬

‫المحافظة على النسج السنية ‪.‬‬

‫‪.ii‬‬

‫ل يؤثر على العلقات الطباقية عند المريض ‪.‬‬

‫‪.iii‬‬

‫ل يوجد حاجة لستخدام وسائل تبعيد اللثة ‪.‬‬

‫‪.iv‬‬

‫يحافظ على مسافات سنية مكشوفة لتنظيف الختبارات حيوية اللب وإعادة المعالجة ‪.‬‬

‫‪.v‬‬

‫ل حاجة للتعويض المؤقت ‪.‬‬

‫‪.vi‬‬

‫توفير للناحية القتصادية ‪.‬‬

‫ولكن تبرز بعض المساوئ التي تحد من استخدامها مثل ‪:‬‬ ‫‪ -1‬استطباباتها المحدودة‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ -2-‬عجزها عن تأمين الناحية التجميلية ‪.‬‬

‫تحتاج إلى إجراءات مخبرية عالية الدقة ‪.‬‬

‫ومن الناحية اللثوية ل تختلف الجسور اللصاقة عن الجسور التقليدي ‪ .‬بيّن ‪ Bader et al 1991 16‬أن كمية السائل‬ ‫اللثوي وشدة اللتهاب تكون أكبر على السطوح المتوجة من السليمة على الرغم من العناية الفموية الجيدة وبغض النظر‬ ‫عن نوع أو بروز أو وجود حواف التيجان في الميزاب اللثوي ‪.‬‬ ‫قارن ‪ Wahadni et al 17 1999‬بين استجابة النسج الداعمة للجسور اللصاقة العتيادية‬

‫( مثبتتين)‬

‫والجسور اللصاقة الجناحية ( دمية ‪ +‬مثبتة ) ‪ ،‬ولم يجد الباحث أي اختلف في المشعرات اللثوية بين كل النوعين ‪ ،‬ولكن‬ ‫كان هناك فروق بإحصائية هامة بالمقارنة مع مجموعة السنان المشاهدة بدون تعويض ‪.‬‬ ‫وفي دراسة مماثلة لـ ‪ Rashid et al 18 2000‬والذي درس نجاح التعويض وحالة النسج الداعمة لـ ‪ 84‬جسر جناحي‬ ‫لصاق ( دمية ‪ +‬منية واحدة ) عند ‪ 60‬مريض ‪ ،‬كانت نسبة النجاح بعد ‪ 4‬سنوات‬ ‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪ , % 93‬و سجل الباحث فروق هامة في مشعرات ‪ PI ، GI ، PD‬بالمقارنة بين السنان المختبرة والسنان‬ ‫المشاهدة التي لم تحمل أي تعويض ‪.‬‬ ‫وتقدم التعويضات الخزفية فوائد واضحة على النواع الخرى من المواد التعويضية من ناحية تأمين الصحة اللثوية ‪،‬‬ ‫حيث أن الحواف اللثوية الدقيقة تقلل من التخريش اللثوي بالضافة إلى أن السطح غير المسامي لتيجان الخزف ل تسمح‬ ‫للجراثيم باللتصاق وبالتالي تخفض من نسبة حدوث اللتهاب ‪.‬‬

‫أ‪ : 2ً-2-‬تحضير التعويض بالعلقة مع الحواف اللثوية السليمة‬ ‫والمتراجعة ‪:‬‬ ‫إن المتطلب الول للتواضع المحتمل للحافة اللثوية للتاج هو الميزاب اللثوي السليم ‪ ،‬وبالتالي فإن تحضير حواف‬ ‫التعويض يجب أن ل ينجز حتى تصبح اللثة سليمة تماماً وثابتة ‪.‬‬ ‫إن التوضع المثالي لخط النهاء اللثوي هو النهاء في الميناء بعيداً عن الميزاب اللثوي ‪ ،‬حيث أن وضع حواف‬ ‫التعويض تحت اللثة يجعل العناية الفموية صعبة من قبل المريض بالضافة إلى التخريش المستمر للثة‪.‬‬ ‫هناك بعض الحالت السريرية التي تجبر المعوض على تمديد الحواف إلى داخل الميزاب اللثوي هذه الحالت تشمل ‪:‬‬ ‫◙‬

‫وجود حشوات سابقة أو تخور ممتدة إلى داخل الميزاب اللثوي ‪.‬‬

‫◙‬

‫التمديد الذروي للتعويض بهدف الحصول على تثبيت أكبر للتعويض‪.‬‬

‫◙‬

‫تأمين الناحية التجميلية من خلل إخفاء حواف التعويض الدهليزية تحت اللثة‬

‫‪19‬‬

‫‪.‬‬

‫وعندما يؤخذ القرار بوضع الحواف التعويضية داخل الميزاب اللثوية ‪ ،‬فإنه يجب تحديد المكان الذي يجب أن تقف عنده‬ ‫هذه الترميمات ‪ .‬حيث من المنصوح به أن تبقى حواف التعويضات في النصف التاجي من الميزاب اللثوي ‪ .‬إن هذا‬ ‫الجراء يسمح بتأمين مدخل مقبول لوسائل العناية الفموية كما أنه يقدم كشف أفضل لمكان توقف لحواف التعويض من‬ ‫أجل إنهائها أثناء التحضير وأخذ الطبعة ‪.‬‬ ‫ويجب أن يكون طبيب السنان واعي ًا أن وضع حواف التعويضات ضمن الميزاب اللثوي ل يؤمن علقة ثابتة من اللثة‬ ‫والتعويض ‪ ،‬حيث أن وضع اللثة النهائي بعد التعويض ل يمكن أن يتبنى به ‪. 20‬‬ ‫وعادة تكون الحواف اللثوية مستقرة نسبياً عند المرضى الذين يملكون لثة ملتصقة جيدة الرتفاع ومستوى جيد من‬ ‫الصحة الفموية بدون وجود عادات فرط الوظيفة أو سوء الطباق ‪. 21‬‬

‫درس ‪Muller et al )1986 (22‬‬

‫أثر حواف التيجان الصنعية على اللثة لدى مرضى مصابين ويعالجون بشكل دوري من مرض حول سني وتبين نتيجة‬ ‫الدراسة أن النسج حول السنية تتقبل التيجان ذات الحواف فوق اللثوية أكثر من الحواف المحاذية لخط اللثة على الرغم‬ ‫من العناية الدورية ‪.‬‬ ‫ووجد ‪ Nassar et al ) 1995(23‬أنه عند تثبيت العوامل الخرى التي تتدخل في اللتهاب اللثوي كعامل العناية‬ ‫الفموية وعمر المريض و نوع التاج وحوافه ‪ ،‬تبين أن وجود حافة التاج تحت اللثة هو العامل الكثر أهمية في أحداث‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫الذية اللثوية ‪ ،‬وإن بروز الحواف ونوع المادة المستخدمة في صنع الترميم تقل أهميتها عندما تكون الحواف‬ ‫التعويضية فوق لثوية ‪.‬‬ ‫قدم ‪ Stellen et al )1997 (24‬دراسة تهدف إلى تقيم الحالة اللثوية للسنان التي تحمل تعويضات بحواف تحت لثوية‬ ‫والتي تكون مترافقة مع لثة متقرنة ملتصقة عريضة أو قليلة الرتفاع ‪.‬‬ ‫أخذت عينة من ‪ 58‬سن تحمل تعويضات وقسمت العينات على مجموعتين وذلك وفقاً لعرض اللثة الملتصقة حيث ضمت‬ ‫المجموعة الولى ‪ 30‬سن مع عرض اللثة ملتصقة أكبر من ‪ 2‬ملم والمجموعة الثانية تألفت من ‪ 28‬سن مع عرض لثة‬ ‫ملتصقة أقل من ‪ 2‬ملم ‪.‬‬ ‫وقسمت كل مجموعة إلى ما تحت مجموعات(‪ ) A‬أسنان تحمل تعويضات ذات حواف تحت لثوية لفترة ل تقل عن‬ ‫عامين ‪ ) B ( ,‬أسنان مناظر تحمل تعويضات بدون حواف تحت لثوية ‪.‬‬ ‫تضمن الفحص حول السني مشعرات اللويحة ‪ ،‬النزف عند السبر ‪ ،‬السائل اللثوي ‪ ،‬مستوى العظم الحفافي و أشارت‬ ‫النتائج إلى ‪:‬‬ ‫◙ السنان التي تحمل تعويضات تحت لثوية وعرض لثة ملتصقة صغير أظهرت ارتفاع في قيم المشعرات اللثوية‬ ‫بالمقارنة مع السنان التي تحمل تعويضات تحت لثوية مع عرض لثة ملتصقة كبير ‪.‬‬ ‫◙ السنان التي تحمل تعويضات بدون حواف تحت لثوي لم تظهر أي اختلف في المشعرات اللثوية لكل مجموعتي‬ ‫اللثة الملتصقة العريضة والضيقة ‪.‬‬ ‫ومن السابق وصل الباحث إلى نتيجة ضرورة تجنب انهاء الحواف تحت اللثة في السنان التي ل تحتمل لثة ملتصقة‬ ‫عريضة ‪ ،‬وإذا أجبر الطبيب على تمديد الحواف تحت اللثة فيجب القيام بإجراءات زيادة اللثة الملتصقة قبل إنجاز‬ ‫التعويض ( طعوم لثوية ) ‪.‬‬ ‫وأظهرت موجودات دراسة ‪ Freilich et al )1992(25‬أن وضع الحواف التعويضية ضمن الميزاب اللثوي مقبول من‬ ‫ناحية النسج الداعمة وفي الحالت المدروسة بدقة ‪ ،‬ولكن هذا التقبل ليس مثالياً و ل يقارب التقبل الذي تبديه النسج‬ ‫الداعمة للتعويضات مع حواف غير ممتدة لداخل الميزاب اللثوي ‪ .‬عندما يستطب استخدام الحواف التعويضية تحت‬ ‫اللثوية يجب على الطبيب أن يكون حريصاً على وضعها ضمن حدود الميزاب اللثوي ‪ ،‬حيث أن العتقاد السائد بإمكانية‬ ‫وضع الترميمات في أي مكان بين اللثة الحرة الناتئ السنخي غير مقبول ‪ ,‬حيث أكدت الدراسات ضرورة وجود مسافة‬ ‫ل تقل عن ‪ 2‬ملم فوق الناتئ السنخي ‪ ،‬وهي المسافة اللزمة لتوضع النسج الضام فوق السنخي والرتباط البشري ‪،‬‬ ‫( ‪ ) biologic width‬على هذه المسافة ‪ .‬و إذا‬

‫واصطلح على إطلق تعبير المسافة البيولوجية‬

‫تعدت التعويضات على المسافة البيولوجية فلن يبقى مكان لجهاز الرتباط وبالتالي تتطور استجابة التهابية تتبع‬ ‫بتشكل الجيب حول السني وهجرة ذروية للرتباط مع امتصاص العظم السنخي ‪.‬‬ ‫ويدل شيوع الحواف تحت اللثوية إلى أن أكثر أطباء السنان لم يتأكدوا من تأثيراتها المخربة أو أنهم يؤمنون بأن‬ ‫المتطلبات التجميلية تربو أهميتها عن مثل هذه التأثيرات السلبية على النسج الداعم ‪ ،‬ففي دراسة إحصائية لـ ناصر‬ ‫سمير قبق ‪ 199726‬وجد أن ‪ %70‬من الطباء في سورية ينهون حوافهم تحت اللثة ‪ ،‬وأنه فقط ‪ %25‬يؤمنون بأن‬ ‫‪10‬‬

‫‪11‬‬

‫دخول الحواف في الميزاب اللثوي هو أهم عامل في الذية اللثوية المرافقة لحواف التيجان ‪ .‬بينما يعتقد ‪ % 47‬أن‬ ‫بروز التاج هو العامل الهم في الذية اللثوية ‪.‬‬

‫أ‪ : 3ً-2-‬النطباق الحفافي للتعويضات ‪:‬‬ ‫تبين أغلب الدراسات أن الحواف ل تنطبق بدقة على الدعامات فقد وجد ‪ John et al )1996 (27‬أن الحواف تكون‬ ‫مفتوحة بمعدل يتراوح بين ‪ 500-25‬ميكرون ‪ ،‬وأن ‪ % 62‬من التيجان المدروسة كان يحمل حواف مفتوحة بمعدل‬ ‫‪ 200‬ميكرون على القل ‪.‬‬ ‫وبما أن حجم الجراثيم يتراوح بين ‪ 5-1‬مبكرون ‪ ،‬فإن هذه الحواف تقدم مأوى مناسب للجراثيم وهذا ما يفسر أن النسج‬ ‫الداعمة حول السنان الحاملة لتعويضات تبدي درجات أكبر من اللتهاب من السنان بدون تعويضات ‪.‬و طورت حديثاً‬ ‫التقنيات المخبرية بحيث يمكن أن تؤمن انطباق حفافي مقبول مع حواف مفتوحة أقل من ‪ 20‬ميكرون ‪.‬‬

‫أ‪ : 4ً-2-‬الفرجات اللثوية ( ‪: ) gingival embrasures‬‬ ‫يملك كل سنين متماسين أربع فرجات ( مسافات ) تماس هي‬ ‫الفرجات الطاحنة واللثوية والدهليزية واللسانية ‪.‬‬ ‫تسبب أمراض النسج الداعمة تخرب نسيجي يؤدي إلى خفض‬ ‫ارتفاع العظم السنخي وبالتالي زيادة حجم وقياس الفرجة اللثوية و‬

‫تشكل‬

‫مسافات بين سنية مفتوحة ( مثلثات سوداء ) ‪.‬‬ ‫يمكن أن تبنى التعويضات في هذه الحالة على أساس الحفاظ على‬ ‫الخواص الشكلية للتاج وجذر السن وبالتالي تثبت شكل المسافة‬ ‫اللثوية الناتجة أو عندما تكون الناحية التجميلية لها الولوية فإنه‬

‫من‬

‫الممكن أن يعدل شكل التاج بحيث يتم إغلق هذه المسافة ويتم‬

‫ذلك‬

‫بزيادة سطح التماس بين التعويضين المتجاورين من خلل جعل‬

‫نقطة‬

‫التماس أكثر امتداداً بالتجاه الذروي ‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫‪12‬‬

‫إن المسافة بين نقطة التماس وقمة العظم السنخي تلعب دوراً هام ًا في شكل الحليمة بين السنية فقد أثبت أنه عندما‬ ‫تكون المسافة ‪ 5‬ملم أو أقل ‪ ،‬تمل الحليمة كامل الفرجة اللثوية ‪ ،‬وعند مسافة ‪6‬ملم تتشكل مثلثات سوداء بمعدل ‪44‬‬ ‫‪ ، %‬وعند مسافة ‪ 7‬ملم تتشكل مثلثات سوداء بمعدل ‪. %63‬‬ ‫إن تحديد قياسات الفرجة اللثوية بالتجاهات الثلثة ( ارتفاع ‪ ،‬عرض ‪ ،‬عمق ) هو عامل هام لنجاح التعويض ‪ .‬حيث‬ ‫أن مسافة التماس الواسعة وبالتالي الفرجة اللثوية الضيقة تؤدي إلى انضغاط الحليمة الذي يحرض على حدوث‬ ‫اللتهاب اللثوي ‪.‬‬ ‫تنتج هذه المشكلة عن نقص تحضير الدعامات في المناطق‬

‫الملصقة‬

‫‪ ،‬حيث يضطر المخبري إلى إحداث زيادة في الترميم هدف‬

‫تأمين‬

‫سماكة التعويض الدنيا وبالتالي تحدث زيادة ثخن المادة‬

‫المرممة‬

‫داخل المسافة بين السنية حيث يلجأ أغلب المخبريين إلى‬

‫إزالة‬

‫النسج اللثوية للوصول إلى حواف التحضير ‪ .‬إن تحديد المسافة والفرجة اللثوية من مسؤولية المعوض وليس المخبري‬ ‫‪ ،‬بهدف إيضاح أهمية هذه المنطقة للمخبري يفضل صنع مثالين للطبقة الرئيسية ويحفظ أحدهما للمقارنة بعد أن يقوم‬ ‫المخبري بإنجاز العمل وبالتالي يصبح عند المخبري فهم أكبر عن محيط التعويض والفرجات السنية ‪.28‬‬

‫أ‪ : 5ً -2-‬محيط واستدارة التعويض ‪:‬‬ ‫إن المحيط الدهليزي واللساني للتاج هو أيضاً عامل هام من‬

‫أجل‬

‫الحفاظ على صحة اللثة ‪.‬‬ ‫والمشكلة الكبر والكثر شيوعاً هو زيادة محيط واستدارة‬ ‫التعويض من الناحيتين الدهليزية واللسانية حيث وجد ‪Parkinson‬‬

‫‪et‬‬

‫‪ al )1976 (29‬في دراسة على التيجان أن ‪ %.80‬من التيجان‬ ‫الكاملة والذهبية تكون أعرض وأكبر من السنان التي تعوضها ‪،‬‬ ‫وكامل تيجان الخزف أعرض من السن الصلي ‪ .‬إن زيادة بروز‬ ‫التعويض يحد من التنظيف الغريزي الناتج عن فعل المضغ ‪ ،‬وهذا‬ ‫البروز هو أيضاً عامل هام في تراكم اللويحة وبقايا الطعام وبالتالي حدوث اللتهاب اللثوي ‪ .‬وتظهر هذه المشكلة‬ ‫بوضوح عند المرضى الذين يعانون من تراجع النسج الداعمة ‪ ،‬حيث أن الجذر الواقع تحت منطقة زيادة تحدب التاج‬ ‫يصعب الوصول إليه بوسائل العناية الفموية والسبب الرئيسي لهذه المشكلة هو التحضير غير الكافي للسن ‪ ،‬حيث ل‬ ‫يكون أمام المخبري خيار سوى زيادة محيط السن من أجل الحصول على السماكة الملئمة للتعويض ‪ ،‬ولذلك تظهر هذه‬ ‫المشكلة بشكل أساسي في تعويضات الخزف حيث أن المخبري يحتاج إلى مسافة ل تقل عن ‪ 1,5‬ملم من أجل إنجاز‬ ‫التعويض ‪ .‬وجد ‪ Gilmonr et al )1995(30‬إن الحالة اللثوية ساءت حول الدعامات مقارنة مع السنان الشاهدة و‬ ‫فسر ذلك بزيادة تحدب التعويضات ‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫‪13‬‬

‫وعرض ‪ Tung et al )2000 ( 31‬طريقة دقيقة وبسيطة من أجل تسجيل المحيط اللثوي الجانبي والتداخل الحدي‬ ‫العظمي من أجل الترميمات الخزفية المعدنية ‪ ،‬وتؤدي هذه الطريقة إلى الوصول إلى تعويض ينسجم مع استمرارية‬ ‫النسج الرخوة ‪ ،‬حيث أن الطبقات التقليدية تؤدي إلى تغير في وضع اللثة ‪ .‬وهنا شرح مبسط لهذه الطريقة ‪:‬‬ ‫‪3‬يوضع التاج المعدني الحامل على السن المحضرة ثم يوضع فوقه راتنج أكريلي يغطي السطوح الطباقية والسطح‬‫الدهليزي للثة مع تجنب وضع الراتنج في مناطق التثبيت‬ ‫‪4‬يطلب من المريض أن يطبق فكيه في وضعية الداخل الحدبي العظمي ‪ .‬وينتظر حتى يتصلب المثال الكريلي ‪.‬‬‫‪5‬ينزع المثال الكريلي مع القالب المعدني والملتصق به وينقل إلى المثال الجبسي ‪ ،‬وتثبيت المثال السفلي مع‬‫العلوي على المطبق بالعتماد على مثال الكريل ‪.‬‬ ‫‪6‬يحقن السيليكون الخفيف في المسافة ( ‪ ) S‬المتشكلة بين الكريل والمثال الجبسي ‪.‬‬‫‪7‬ينتزع الكريل عن القالب المعدني ( بعد تسخينه ) ويكمل بناء التاج بعد أن يكون تم الحصول على تمادي النسج‬‫اللثوية الطبيعي بدون انضغاط ‪.‬‬

‫‪:‬‬

‫أ‪6ً -2-‬‬ ‫الدمى‬

‫وعلقتها مع النسج الرخوة ‪:‬‬ ‫يجب أن تتضافر ثلثة عوامل في الدمى من أجل تأمين علقة سليمة مع النسج الرخوة الفموية وهي ‪:‬‬ ‫‪-1‬تصميم الدمى بطريقة تمكن المريض من العناية الفموية ‪.‬‬ ‫‪-2‬علقة السطح السفلي للدمى مع النسج الرخوة للدرد الجزئي ‪.‬‬ ‫‪-3‬المادة المصنوعة منها الدمى ‪.‬‬ ‫تطبق على الدمى جميع مفاهيم التيجان على الدعامات بالضافة إلى مبدأ خاص لسطوح الدمية المقابلة لنسج المخاطية‬ ‫حيث يجب الحفاظ على هذه السطوح محدبة ‪ .‬أن هذا التحدب وإلغاء جميع النحناءات يحد من تراكم اللويحة ويساعد‬ ‫المريض على العناية الفموية الفعالة من أجل الحفاظ على النسج الدرد سليمة وخالية من اللتهاب ‪ .‬وتبدو الدمى‬ ‫الصحية القل سلبية على النسج الداعمة والتي تصمم بحيث يكون هناك مسافة ل تقل عن ‪ 3‬ملم بين السطح السفلي‬ ‫‪13‬‬

‫‪14‬‬

‫للدمية والحافة السنخية الدرداء بحيث يسمح للسان والخد بإزالة فضلت الطعام الذي تحت الدمية ‪ .‬ويستبعد استخدام‬ ‫الدمى السرجية لما تسببه من رض والتهاب لنسج الدرد ‪ . 32‬إن شكل وامتداد تماس الدمى مع النسج المخاطية للدرد‬ ‫هام جداً ‪ .‬وقد اثبت سابقاً أن التماس النسيجي الزائد هو عامل رئيسي في فشل التعويضات الثابتة ‪ ،‬وهناك اتفاق بين‬ ‫جميع المؤلفين على أن تكون منطقة التماس محدبة وبأصغر مساحة ممكنة‬

‫‪33‬‬

‫ويجب أن ل تنقل الدمى أي قوى أو‬

‫ضغط إلى الدرد الجزئي ‪.‬‬ ‫وفي حالة استخدام الدمى السرجية المعدلة لسباب تجميلية يجب النتباه إلى عدم امتداد ذروة الدمية حتى الملتقى‬ ‫المخاطي اللثوي و أن تتوقف الدمية دائماً عند اللثة الملتصقة ‪ 34‬و يفضل استخدام الدمى المصنوعة من الخزف الكامل‬ ‫أو الذهب ‪ ،‬كما يجب أن تكون الفرجات اللثوية اللسانية والنسية والوحشية واسعة بطريقة تسمح للمريض بسهولة‬ ‫التنظيف ومرور الخيط أو الفراشي بين السنية من جهة إلى أخرى ‪.‬‬

‫‪ : 7ً -2-1‬التعويضات المؤقتة ‪:‬‬ ‫يجب أن يحمل التعويض المؤقت كامل خصائص التعويض الدائم كم حيث تقبل المواد حيوي ًا وجود ة الصنع والنهاء‬ ‫والتلميع ومكان توقف الحواف التعويضية ‪ .‬تسمى التعويضات المؤقتة التي تستخدم لفترة طويلة نسبي ًا خلل القيام‬ ‫بالجراءات العلجية التعويضات العلجية ( التحضيرية ) ‪.‬‬ ‫يفيد التعويض المؤقت في تصور ما يمكن أن يؤديه التعويض ‪ ،‬كما إنها تستخدم كدليل جراحي بالنسبة لخصائي اللثة‬ ‫من أجل تقدير طول التاج المحتمل عند القيام بعملية تطويل التيجان‪ ،‬بالضافة إلى الستفادة منها من أجل تحري‬ ‫النموذج الطباقي للمريض وإجراءات الصحة الفموية التي يلتزم بها المريض والخواص التجميلية ودورها في إعادة‬ ‫تصنيع الحليمات ‪.‬‬

‫أ‪ : 8ً -2-‬التعديل الطباقي على التعويضات ‪:‬‬ ‫يزال الرض الطباقي قبل القيام بالجراءات التعويضية ‪ ،‬ويجب وضع التعويضات بحيث تكون متناسبة ومنسجمة‬ ‫مع الطباق المعدل الجديد ‪ ،‬وإذا لم يتم هذا الجراء فإن التعويض سوف يحمل آثار رضية مؤذية على النسج الداعمة ‪.‬‬ ‫يجب أن يتم إجراء فحص الطباق بفواصل نظامية بعد وضع التعويض السني والقيام بإجراءات المعالجة اللثوية حيث‬ ‫أن الطباق يتغير نسبيًا بعد المعالجة حول السنية بسبب توقف الحركة السنية والوضع السني الجديد ‪.‬‬

‫أ‪ : 9ً– 2-‬التعويض على السنان الضعيفة الدعم ‪:‬‬ ‫تحتاج عادة السنان التي أنقذت بالمعالجة حول السنية إلى تيجان تعويضية ‪ .‬إن هذه الحاجة نابعة من كون هذه‬ ‫السنان تحمل عادة نخور جذرية أو أضرار أخرى أو أن هذه السنان بحاجة إلى أن تربط مع بعضها البعض من أجل‬ ‫تحسين ثباتها ‪ ،‬بالضافة إلى أن هذه السنان قد تكون‬ ‫دعامات للجسور ‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫‪15‬‬

‫تتطلب التعويضات على السنان التي تظهر تراجع في ارتفاع اللثة أو أي تغيرات أخرى في اللثة تعديلً في‬ ‫تحضير السن ‪.‬‬ ‫إن نوع ومكان وشكل خط النهاء له تأثير واضح على نجاح التعويض ‪ .‬إن التوضع المثالي لخط النهاء اللثوي هو‬ ‫النهاء في الميناء بعيداً عن الميزاب اللثوي ‪ ،‬ولكن من الصعب اللتزام بهذا المبدأ في حالة تراجع اللثة ‪ ،‬حيث يضطر‬ ‫المعوض إلى تمديد التحضير ذروياً إلى سطح الجذر لتغطية سطح الجذر المنكشف الذي يمكن أن يتأثر بالنخور والتآكل‬ ‫‪.‬‬ ‫إن تحضير الحواف على شكل كتف هو خيار ضعيف عند وضع هذه الحواف على سطح الجذر وذلك لن تحضير الجذر‬ ‫ذو القطر الصغير نسبياً قد يعرض اللب للنكشاف و يضعف المتانة البنائية الطبيعية للسن ‪ ،‬بالضافة إلى أن الكتف‬ ‫يملك إمكانية أكبر لتركيز القوي التي سوف تقود إلى كسر السن " عرض الكتف المطلوب ل يقل عن ‪ 1‬ملم " ‪ ،‬إن‬ ‫تصميم التاج الخزفي الكامل في هذه الظروف من التراجع اللثوي يجب أن يحتوي على طوق معدني لثوي حيث أن‬ ‫امتداد تاج الخزف إلى الحواف اللثوية سوف يؤدي إلى فرط بروز لمحيط التاج ‪.‬‬ ‫إن‬ ‫تصميم‬ ‫التاج‬ ‫يطرأ‬ ‫عليه‬ ‫بعض التعديلت في حالة النحسار اللثوي على الرحاء ‪ ،‬حيث ينكشف مفترق الجذر وخاصة في الرحاء السفلي حيث‬ ‫يبتعد‬ ‫عن‬

‫المفترق‬ ‫الملتقى‬ ‫الميناني‬ ‫الملطي‬

‫مسافة‬

‫‪ 4-3‬ملم‬

‫فقط‬

‫وينتج هذا‬

‫التعديل‬

‫بسبب‬

‫انقطاع‬

‫التحضير‬ ‫بالخاديد‬ ‫والنخفاضات الموجودة عند جذع الجذر ‪ .‬يجب أن يتمادى التاج مع خطوط محيط أخاديد المفترق وأن ل يتبع محيط‬

‫‪15‬‬

‫‪16‬‬

‫التاج الصلي ‪ .‬كما ينبغي تأمين انغماد السطح الدهليزي للتاج أعلى أخدود المفترق بحيث يمتد هذا النغماد اطباقياً‬ ‫حتى يلتقي مع الميزاب الدهليزي في الثلث الطاحن من السطح الدهليزي ‪.‬‬

‫التعويض على السنان المبتورة الجذر ‪)redectomy ( :‬‬ ‫التنصيف ‪ Hemisection‬عبارة عن فصل السن إلى جزأين عبر مفترق الجذور والتاج ثم استئصال أحد الجذرين‬ ‫مع التاج أو الحفاظ على كل الجذرين ‪.‬‬ ‫أما بتر الجذر ‪ root amputation‬عبارة عن استئصال الجذر دون المساس بالتاج ‪ .‬وقد وصف هذا الجراء قبل أكثر‬ ‫من ‪ 100‬عام ‪ .‬تستخدم السنان التي بترت جذرها عادة كدعامات للتعويضات الثابتة أو الجبائر ‪ ،‬ولكن يجب النتباه‬ ‫إلى أن قدرة التحمل لهذه السنان أصبحت أقل وذلك بسبب انخفاض الجهاز الداعم من عظم ارتباط حيث وجد أن الجذر‬ ‫النسي للرص الولى السفلية بعطي ‪ %37‬من مساحة الرتباط هذا السن ويقدم الجذر الوحشي مساحة ارتباط بنسبة‬ ‫‪ %32‬أما منطقة الجذع فتقدم ‪, %31‬وبالنسبة للرحى الولى العلوية فتقدم الجذور النسية والوحشية والحنكية وجذع‬ ‫الجذر مساحات ارتباط بالترتيب ‪. 35 %32 ، %24 ، %19 ، %25‬‬ ‫التعويض في حالة بتر الجذر الدهليزي الوحشي العلوي‪:‬‬ ‫إن المفترق الوحشي للرحى الولى العلوية هو شائع‬

‫الصابة‬

‫بأمراض النسج الداعمة بسبب صعوبة وصول إجراءات‬

‫الصحة‬

‫الفموية لهذه المنطقة ‪.‬‬ ‫يجب أن يخلق التعويض مسافة دهليزية وحشية أكبر‬

‫من‬

‫العتيادية تمكن المريض من العناية بهذه المنطقة‬

‫ويكون‬

‫ذلك بتصغير أبعاد الحدبة الدهليزية الوحشية وهذا‬

‫الجراء ل‬

‫يؤثر على الناحية التجميلية بسبب عدم إمكانية رؤية‬

‫هذه‬

‫الحدبة ‪ .‬ويجب ترميم السن بحيث يملك محيط الحدبة‬

‫الوحشية‬

‫الواقع ذروياً بالنسبة لمنطقة التماس انخفاض واضح ‪.‬‬

‫الجذر الدهليزي النسي العلوي ‪:‬‬ ‫المتبقي‬

‫إن بتر هذا الجذر يؤدي إلى فقد أكبر في الدعم السني‬ ‫ويكون الشكل الطباقي الناتج مثلثي ًا وذلك بسبب البعد‬ ‫الدهليزي اللساني الكبير للجذر المبتور ‪.‬‬

‫الجذر الحنكي العلوي ‪:‬‬ ‫يحضر السن لسانياً بحيث يتمادى مع الجزء المتبقي‬

‫من‬

‫جذور السن ‪ ،‬ويكون التحضير مستوياً مع أبعاد‬

‫أصغر‬ ‫‪16‬‬

‫‪17‬‬

‫دهليزياً لسانياً للتاج ‪ .‬وتكون الحدبة اللسانية أصغر تمساً من الحدبات الدهليزية ‪ ،‬مع قرب الحدبات الدهليزية أقرب‬ ‫إلى الميزاب المركزي ( بهدف توجيه القوى ) ‪ ،‬إن وجود الحدبات اللسانية يخلق منطقة صعبة التنظيف من قبل‬ ‫المريض بالضافة إلى أنها تضيف قوة راضة شديدة على السن وبالتالي إمكانية كسر السن وفي حالة بتر كل الجذرين‬ ‫الدهليزيين ‪ ،‬يجب أن يطبق السن مع مقابله بحيث ل توجه القوى إلى الدهليزي وبالتالي ل يكون وضعه أقرب إلى‬ ‫الطباق المعكوس أو العضة المتصالبة‬

‫‪36‬‬

‫‪.‬‬

‫التنصيف (التضحيك ) ‪:‬‬ ‫فــي حالت التنصــيف تكون المكانيات أقــل للتعويــض‬

‫بوجود‬

‫كل الجذريــن لذلك يفضــل اســتئصال أحــد الجذريــن ‪.‬‬

‫وفــــــي‬

‫حال كان هناك خيار بيــــن أحــــد الجذريــــن يفضــــل‬ ‫استئصال الجذر الوحشي والحفاظ على النسي عندما‬

‫يكون‬

‫هذا السـن هـو الخيـر فـي القوس السـنية وذلك للغاء‬

‫الحاجــة‬

‫إلى دميــة عنــد الحفاظ على الجذر الوحشــي ‪ .‬ونادراً‬

‫مـــــــــا‬

‫يكون هناك حاجة لعمل جسر‬ ‫هذا‬

‫طويل بالعتماد على أحد الجذرين المتبقيين ويوصف‬ ‫كتعويض ذو خطر كبير بسبب قلة الدعم ‪.‬‬ ‫إن أي عملية للحفاظ على كل الجذرين تسمى‬

‫كل‬

‫التضحيك ( ‪ ) bicuspidization‬وهنا يجب فصل‬ ‫التاجين الناتجين من أجل تأمين فرجة لثوية بين‬ ‫الجذرين‬

‫‪37‬‬

‫منحني‬

‫أو عن طريق تحضير تاجين بشكل‬

‫أسفل منطقة التماس من أجل تأمين الفرجة اللثوية ‪ .‬وسجل ‪ Cher et al 38‬أن أكثر السباب شيوع ًا لفشل حالت بتر‬ ‫الجذور هي السباب اللبية والتعويضية وأخيرًا بنسبة أقل المشاكل حول السنية ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫– تحضير النسج الداعمة لستقبال التعويضات وتحسين الناحية‬ ‫التعويضية ‪:‬‬

‫يجب السيطرة على المرض حول السني قبل القيام بالجراءات التعويضية وذلك للسباب التالية ‪: 39‬‬ ‫◙‬

‫حركة السن واللم الذين يتداخلن مع المضغ والوظيفة للسن المعوض ‪.‬‬

‫◙‬

‫إن اللتهاب اللثوي حول السني يخفض من قدرة السنان الداعمة على تحمل المتطلبات الوظيفية المطبقة عليها ‪.‬‬

‫◙‬

‫إن موقع السن يتغير عادة في المراض حول السنية حيث أن إلغاء اللتهاب اللثوي وإعادة تشكل ألياف الرباط‬ ‫السنخي السني بعد المعالجة يؤدي إلى حركة السن ولكن هذه المرة بالعودة إلى وضعه الصلي وبالتالي فإن‬ ‫التعويضات المصممة قبل معالجة أمراض النسج الداعمة سوف تؤدي إلى أذيات وضغط زائد على النسج الداعمة‬ ‫المعالجة ‪.‬‬ ‫‪17‬‬

‫‪18‬‬

‫إن التعويضات الجزئية الثابتة قد بنيت على أمثلة صنعت لطبقات اللثة المرضية والمخاطية اللثوية غير‬

‫◙‬

‫متوضعة بشكل سليم وثابت ‪ .‬وعندما تتم المعالجة فإن محيط اللثة والمخاطية المجاورة سوف يتغير ويحدث‬ ‫انكماش وتقلص للنسج اللثوية والذي بدوره يخلق مسافات أسفل الدمى في الجسور الثابتة والمناطق السرجية في‬ ‫التعويضات المتحركة والذي يقود لحقاً إلى تراكم اللويحة والفضلت المسببة للتهاب المخاطية والنسج الداعمة‬ ‫للسنان الحاملة للتعويض ‪.‬‬ ‫إن موقع الميزاب اللثوي يجب أن يحدد قبل تحضير السن للتعويضات حيث أن حواف التيجان المخفية خلف اللثة‬

‫◙‬

‫سوف تنكمش عندما تتقلص اللثة الملتهبة بعد المعالجة‪.‬‬ ‫بالضافة إلى العوامل السابقة تبرز الحاجة للجراءات الجراحية الروتينية كي يتلءم مع الحتياجات التعويضية ‪.‬‬ ‫يطلق على هذه التقنيات المعدلة الجراحية حول السنية التعويضية ( ‪) prosthetic periodontal surgery‬‬ ‫وتتضمن ‪:‬‬ ‫‪ -1‬تطويل التيجان‬

‫‪ -2-‬زيادة ارتفاع الحواف السنخية الدرداء أو خفضها ‪.‬‬

‫‪-3‬وضع الزرعات ‪.‬‬ ‫قدم ‪ Fermin et al ) 1996 (39‬ترتيب المعالجة عند المرضى الذين يعانون من أمراض نسج داعمة متقدمة كالتالي‬ ‫‪:‬‬ ‫ً‪-1‬‬

‫قلع السنان الميؤوس منها المتبوع ببناء التعويض الجزئي المؤقت ‪ ،‬حيث تحضر التيجان المؤقتة بحواف‬ ‫مؤقتة توقعية غير نهائية ‪.‬‬

‫ً‪-2‬‬

‫إنجاز المعالجة حول السنية اللزمة المحافظة أوالجراحية ‪.‬‬

‫ً‪-3‬‬

‫تنجز إجراءات التحضير من أجل وضع الحواف الترميمية النهائية في علقة جيدة مع النسج اللثوية السليمة‬ ‫وذلك بعد شهرين تقريب ًا من المعالجة حول السنية بعد ترمم اللثة ‪ ،‬ويتم بناء التعويضات بشكل نهائي ‪.‬‬

‫إن وقت الشفاء الدنى بعد الجراحة حول السنية يتراوح بين ‪ 12 – 6‬أسبوع وذلك للتأكد من أن توضع الحواف اللثوية‬ ‫أصبح ثابتاً وذلك قبل التحضير النهائي للتيجان وأخذ الطبعات ‪ ،‬مع النتباه لناحية هامة وهي انه في حالة النسج الداعمة‬ ‫المتراجعة و الضعيفة ( لثة رقيقة ‪ ،‬لثة ملتصقة قليلة الرتفاع ‪ ،‬عظم رقيق ) يمكن أن يحدث النحسار اللثوي أو تعمق‬ ‫الجيب مرة أخرى بعد عدة أشهر وأحياناً بعد عام كامل ‪ ،‬لذلك يفضل في الحالت المشكوك بها تأخير التعويض النهائي‬ ‫وإنجاز التعويض ‪ provisional‬مؤقت‬

‫‪40‬‬

‫‪.‬‬

‫أظهرت دراسة ‪ Pannel et al )1967(41‬أن المعدل الوسطي للتراجع في الناتئ السنخي السني بعد الجراحة العظمية‬ ‫يحدث بمعدل ‪ 0.63‬ملم بعد ‪ 44‬يوم من الجراحة ‪.‬‬ ‫فيما بين ‪ Bragger et al ) 1994(42‬أن ‪ % 82‬من المواقع اللثوية التي خضعت للجراحة ورفع الشرائح تحتاج إلى ‪1‬‬ ‫– ‪ 6‬أشهر لحدوث الصلح العظمي وأن الترميم العظمي لم ينجز إل بعد ‪ 6‬أشهر لـ ‪ %33‬من الواقع ‪ .‬وفي دراسة‬ ‫أخرى لنفس الباحث على النتائج بعد تطويل التاج المترافق مع الجراحة العظمية وجد أن اغلب المواقع لم تظهر تغيرات‬ ‫مفاجئة عن المستوى الجراحي للحواف اللثوية وكان الكسب أو الفقد في ارتفاع الحواف اللثوية ل يتجاوز ‪ 1‬ملم خلل‬ ‫فترة بين السبوع السادس والشهر السادس ‪ ،‬وأظهرت ‪ %12‬من المواقع الجراحية انحسار لثوي بمعدل ‪ 4-2‬ملم ‪.‬‬ ‫‪18‬‬

‫‪19‬‬

‫أ‪ : 2ً-3-‬معالجة الجيوب المجاورة للدرد ومخاطية الدرد ‪:‬‬ ‫تحدث الجيوب حول السنية بشكل شائع على السطوح‬ ‫الملصقة للسنان المجاورة للمناطق الدرداء ‪ ،‬ويجب تصحيح‬

‫هذه‬

‫العيوب حول السنية قبل القيام بأي تعويض ثابت أو متحرك ‪.‬‬

‫إن‬

‫تحضير مثل هذه المناطق للتعويض يهدف إلى ‪:‬‬ ‫‪-1‬تأسيس ميزاب لثوي سليم ‪.‬‬ ‫‪-2‬التخلص من النسج المخاطية الزائرة من اجل تأمين مسافة كافية للتعويض ‪.‬‬ ‫‪-3‬تأمين قاعدة مخاطي سليمة ثابتة من اجل توضع سروج الدمى ‪.‬‬ ‫المبادئ العامة للتخلص من الجيوب حول السنية المجاورة للمناطق الدرداء مشابهة لتلك المستخدمة في المناطق الخرى‬ ‫ولكن مع إنجاز بعض الجراءات الخاصة لتامين المتطلبات الخاصة للمسافة الدرداء ‪ .‬إن اللتهاب القادم من الجيوب حول‬ ‫السنية يمتد بمسافات عبر مخاطية الدرد ويغير لونها وشكلها وتماسكها وقوامها حيث تبدي المخاطية السنخية درجات‬ ‫مختلفة من التلون وعدم التوضع الصحيح والحركة و عدم الثبات ‪ .‬تستخدم الشرائح اللثوية عادة من أجل التخلص من‬ ‫هذه العيوب وفي نفس الوقت لتامين محيط مقبول لمنطقة الحافة السنخي الدرداء حيث تمدد الشقوق المنجزة حول‬ ‫السنان المجاورة للفقد بحيث يجرى شقين متوازيين على قسمة السنخ ‪ ،‬ثم تزال المخاطية الملتهبة الموجودة بين الشقين‬ ‫وبعد ذلك تسلخ المناطق السرجية الدهليزية واللسانية بحيث تسمح بتحرير حركتها وبالتالي تسهيل الخياطة وتغطية العظم‬ ‫السنخي المكشوف وتكون النتيجة هو توضع النسج المغطية للدرد ذروياً بالنسبة للسنان المجاورة وبالتالي تأمين مسافة‬ ‫كافية للدمى ‪.‬‬ ‫أ – ‪ : 3ً –3‬تطويل التاج وتأسيس المسافة البيولوجية اللثوية ‪:‬‬ ‫إن تطويل التاج إجراء يستخدم في الحالت التالية ‪:‬‬ ‫‪-1‬نقص طول التاج السريري وذلك من أجل الحصول على التثبيت والمقاومة اللزم للتعويض حيث يمكن هذا‬ ‫الجراء طبيب السنان من إنجاز التعويض الذي يؤمن قياس كافي للتاج السريري دون الحاجة إلى تمديد حواف‬ ‫التاج تحت اللثة‪.‬‬ ‫‪ -2‬وجود نخور تحت مستوى حافة اللثة أو حشوات يراد‬ ‫إنهاؤها ‪.‬‬ ‫‪-3‬المنظر غير التجميلي للثة الناتج عن البزوغ السلبي‬ ‫المعدل للسن ( ‪. Altered passive Eruption(43‬‬ ‫قدم ‪ Cargiulo et al )1961 ( 44‬قياسات للرتباط‬

‫السني‬

‫اللثوي والذي يتألف من الرتباط البشري والميزاب اللثوي‬ ‫والنسيج الضام البشري والذي أطلق عليه ‪ Cohen‬تعبير‬ ‫( المسافة البيولوجية)‪ .‬وقدر ‪Cargiulo‬عرض هذه‬ ‫‪19‬‬

‫‪20‬‬

‫المسافة بــ ‪ 2.04‬ملم إذا كان عمق الميزاب ‪69‬و ‪ 0‬ملم ‪ .‬و أطلق عليه ‪ Kois )1984( 45‬المعقد السني واللثوي و‬ ‫‪ Smukler) 1997(46‬النسج اللثوية فوق السنخية وأشارت الدراسات الحديثة التي قام الباحثين السابقين أنه يوجد‬ ‫اختلفات معتبرة في قياسات النسج اللثوية فوق السنخية باختلف المرضى واختلف أعمارهم واختلف طبيعة المرض‬ ‫حول السني و بالتالي يجب عدم العتماد على الرقام المقدرة من قبل ‪ Cargiluo‬كدليل من أجل تأسيس المسافة‬ ‫البيولوجية الصحيحة وتصنيع العظم ويتم التقييم الدقيق للمسافة البيولوجية عن طريق السبر عميقا حتى العظم وذلك‬ ‫تحت التخدير الموضعي ‪ .‬والتاج السريري المطلوب هو القسم من السن الذي يقع تاجيا بالنسبة لقمة العظم السنخي‬ ‫وبالتالي من اجل تطويل هذا التاج يجب تعديل محيط العظم السنخي السني ‪.‬‬

‫وهناك اعتبارات هامة يجب ملحظتها قبل القيام بتطوير التاج وتعديل العظم الحفافي وهي ‪:47‬‬ ‫‪-1‬طول السن الكافي ‪.‬‬ ‫‪-2‬وجود اللثة الملتصقة الكافية ‪.‬‬ ‫‪-3‬الحركة السنية بحدها الدنى أو وضع جبائر من أجل الحد منها‬

‫قبل‬

‫القيام بالجراء الجراحي ‪.‬‬ ‫‪-4‬تقدير كمية النسج السنية المتبقية بعد إزالة وتجريف النخور‬ ‫الجذرية ‪.‬‬ ‫‪-5‬التناظر اللثوي مع السنان المجاورة ‪.‬‬ ‫‪-6‬طول التاج الكافي للتعويض ‪.‬‬ ‫‪ -7‬متطلبات الدعم من تخطيط التعويض الثابت ‪.‬‬ ‫وقبل القيام بإجراء تطويل التاج يجب تحديد متطلبات الخاصة‬ ‫بالتعويض من حيث طول السن وكمية العظم المتبقي بعد القطع‬

‫العظمي‬

‫ويجب تنبيه المعوض إلى المكانيات المحدودة لتطويل التاج في‬

‫حالة‬

‫القلوب المعدنية حيث يتطلب تطويل التاج تعديل العظم بمقدار ‪6‬ملم مما يقلل من الدعم العظمي للسن وهذا التعديل‬ ‫يتضمن ‪2‬ملم لتامين بعد كافي عن حجرة للب(‪1. 5‬ملم على القل بعد حجرة اللب عن سطح السن الخارجي ) و ‪1.5‬ملم‬ ‫لتامين الحلقة التعويضية المغطية لجذر السن و ‪0.5‬ملم مسافة أمان و ‪2‬ملم للمسافة البيولوجية‬ ‫ويفضل قبل البدء بالعمل الجراحي صنع دليل جراحي للتيجان‬

‫المراد‬

‫تحضيرها يمثل هذا الدليل السنان كما يتصوره المعوض ‪،‬‬

‫ويكون هذا‬

‫الدليل على شكل صفيحة إطباقية تحمل أسنان اصطناعية‬

‫مشابهة‬

‫للتعويض النهائي ‪ ،‬والهدف منها تحليل علقة حواف‬

‫التعويض‬

‫‪20‬‬

‫‪21‬‬

‫بدقة مع مستوى العظم السنخي السني ‪ ،‬بحيث يتأكد أخصائي اللثة أن الكمية الدقيقة من العظم اللزم رفعه بدون زيادة‬ ‫أو نقصان ‪. Fabio et al )1999(48‬‬ ‫يتم الجراء الجراحي عن طريق الشرائح المزاحة ذروياً مع قطع العظم ‪ ،‬ويجب تطبيق هذا الجراء مع تحفظ‬ ‫كبير كي ل يزال من العظم أكثر من المقدار الضروري اللزم ‪ .‬يعاد تصنيع العظم بحيث يكون يحيط العظم موازي دوماً‬ ‫للملتقى الميناني الملطي ‪ ،‬يتم إزاحة الشريحة بحيث تؤمن مسافة ‪ 3‬ملم على القل من حافة اللثة وقمة العظم السنخي ‪،‬‬ ‫وبشكل أدق يجب تأمين مسافة ‪ 3‬ملم بين حافة التعويض وقمة الناتئ السنخي ‪ ،‬وهي المسافة اللزمة للرتباط السني‬ ‫اللثوي الذي يشمل ‪ 1‬ملم من أجل الرتباط السني اللثوي الضام و ‪ 1‬ملم لبشرة الرتباط وأقل من واحد ملم عمق‬ ‫الميزان بعد الشفاء مع تقدير ‪ 0.5‬ملم امتصاص عظمي تالي للعمل الجراحي ‪.‬‬ ‫وتلعب الخياطة دوراً هامة حيث أن الشرائح التي تمتد المخاطية اللثوية تتقلص بعد الشفاء وتتحرك ذروياً ولكن عند‬ ‫وجود شريط من اللثة الملتصقة تحت الشريحة ل يحدث هذا التقلص ويتم تشكل ميزاب لثوي بعمق من ‪ 0.5‬ملم ولذلك‬ ‫عند العمل عل المناطق المامية التجميلية عندما يرغب المعوض بوجود ميزاب بعمق كافي من أجل إخفاء حواف‬ ‫التعويض يجب عدم تمديد الشريحة حتى المخاطية اللثوية لتجنب التقلص التالي بعد الشفاء أو أن يقوم الجراح برفع كمية‬ ‫اكبر من العظم بحيث عندما يحتاج إلى ميزاب بعمق ‪ 2‬ملم يصبح بعد حافة العظم عن الحافة اللثوية الحرة أربعة ملم ‪.‬‬ ‫مع تطور النظمة الجديدة من التعويضات الخزفية الكاملة (‪Scalpture / Fectris / targis/ Inceram / Impress‬‬ ‫‪ ( 49‬وتطور أنظمة اللصاق الراتنجية الحديثة ‪ ،‬لم يعد مبرراً إنهاء حواف الترميمات تحت اللثة لما تقدمه هذه النواع‬ ‫الجديدة من حلول تجميلية للمنطقة الحفافية من اللثة ‪.‬‬ ‫ويمكن استخدام قطع اللثة لوحده دون رفع شريحة لثوية عند عدم الحاجة لتعديل العظم ‪ ،‬وفي حالت الصابة بأمراض‬ ‫النسج الداعمة ووجود الجيوب يمكن أن يتواجد ارتباط ضام طويل وفي هذه الحالة ل يتطلب تصنيع العظم ‪ .‬وبالخلصة‬ ‫أن توضع حواف الترميم اللثوية يمكن أن يؤسس جراحياً بناءاً على متطلبات طول السن والمسافة البيولوجية والتناظر‬ ‫اللثوي ‪ ،‬وبعدها يعدل العظم لينسجم مع هذه الحواف ‪.‬‬

‫أ‪: 4ً-3-‬‬

‫تحقيق التناظر اللثوي للتعويضات ‪:‬‬

‫إن أسباب عدم التناظر اللثوي للسنان المامية العلوية مختلفة وتشمل ‪:‬‬ ‫‪8‬بزوغ السنان المتبدل ‪ - .‬الرض في العمر المبكر والذي يحرف بزوغ السنان العادات الفموية مثل تفريش‬‫السنان المفرط ومص البهام ‪.‬‬ ‫‪9‬فرط التصنيع اللثوي الناتج عن مخرشات موضوعية ‪.‬‬‫إن اختيار طريقة التصحيح لهذه الغيوب التجميلية تعتمد على عدة أمور ‪:‬‬ ‫◙ كفاية اللثة الملتصقة ‪.‬‬

‫◙ النكشاف الزائد الموضع لجذور السنان ‪.‬‬

‫◙ طبيعة الرتباط اللثوي ووضع الملتقى الميناني الملطي ‪ ◙ ..‬نوع التعويض المستخدم ‪.‬‬

‫‪21‬‬

‫‪22‬‬

‫يتم تحديد نوع العمل الجراحي لتحقيق التناظر اللثوي ‪:‬‬ ‫‪ A‬تطويل التاج ‪.‬‬ ‫‪ B‬التغطية الجذرية ‪.‬‬ ‫‪C‬‬

‫كلتا التقنيتين معاً ‪.‬‬

‫في حالة عدم غياب اللثة الملتصقة أو قلة ارتفاعها ل يستطب قطع اللثة أو تطويل التاج من اجل الحصول على التناظر‬ ‫اللثوي وفي هذه الحالة يتم اللجوء إلى إجراءات زيادة اللثة (شرائح مزاحة‪ -‬طعوم لثوية‪. ).... -‬‬ ‫ويجب أن يحصل الجراح على وضع الحواف اللثوية المرغوب من قبل المعوض وذلك مرسومة على مثال المريض أو‬ ‫عن طريق صفيحة اكريلية كدليل جراحي ‪ .‬و قبل إغلق الشرائح يجب على الجراح أن يتأكد أن الحواف اللثوية للسنان‬ ‫المامية العلوية موازية للخط بين بؤبؤي العينين ويجب أن تكون حافة اللثة للثنية والناب في نفس المستوى أما الرباعية‬ ‫فيجوز أن تكون بنفس المستوى أو تاجيا بالنسبة للخط الواصل بين حافة اللثة للثنية والناب في نفس الجهة كما يجب أن‬ ‫تكون الحواف الوحشية للقواطع المركزية أكثر ذروية ‪ . 50‬وعلى الرغم من أنه عند رد الشرائح و إجراء الخياطة تكون‬ ‫الحواف اللثوية متناضرة فإنه يكون بعد الشفاء عدم تناظر خفيف ناتج عن تقلص الشرائح الزائد الناتج عن تحضير‬ ‫النسج غير كافي قبل إجراء الجراحة‪.‬‬

‫أ – ‪: 5ً – 3‬‬ ‫تصحيح‬ ‫العيوب‬ ‫اللثوية قبل‬ ‫استقبال‬ ‫التعويضات ‪:‬‬ ‫‪-•3‬‬ ‫النحسارات‬ ‫اللثوية‬ ‫الموضعة ‪:‬‬

‫‪22‬‬

‫‪23‬‬

‫بعد القيام بإجراءات التغطية الجذرية ( شرائح – طعوم ) يتشكل لدينا ميزاب ضحل غير صالح لنهاء الترميم داخله ‪،‬‬ ‫لذلك يتم إجراء إزاحة تاجية للطعم بعد ‪ 6‬أسابيع من الجراء الول لهدف تأمين ميزاب اللثوي بعمق كافي ‪ ,‬و تكون فترة‬ ‫النتظار بعد عملية الطعوم اللثوية من أجل التعويض ‪ 3‬أشهر ‪.‬‬

‫‪ -•4‬اللثة الملتصقة قليلة الرتفاع ‪:‬‬ ‫يرى اغلب المؤلفين أن ‪ 3‬ملم من اللثة المتقرنة كافية لمكانية انهاء حواف التعويضات تحت اللثة بشرط توفر ‪ 1‬ملم‬ ‫منها كلثة ملتصقة ‪.‬‬ ‫يقترح ‪ Maynard and Wilson ) 1997 (51‬انه عندما اللثة تكون رقيقة دهليزياً لسانياً‬

‫( الوضع طبيعي‬

‫‪ 1.5‬ملم ) حيث أن المسبر يشف من خلل اللثة يكون هناك خطر عند وضع تعويضات على هذه السنان وهناك دلئل‬ ‫على أن السنان المتوجة أكثر عرضة لللتهاب من السنان غير المتوجة ‪.‬‬ ‫و في حالة تطويل التاج على السنان التي ل تملك لثة ملتصقة مقبولة الرتفاع يجب وضع طعم لثوي في نفس زمن‬ ‫إجراء تطويل التاج ويمكن أن يتم إجراء إزاحة الطعم تاجيّا بعد ‪ 6‬أسابيع من الشفاء وذلك بهدف التغطية وتأمين ميزاب‬ ‫بعمق كافي لخفاء حواف التعويضات الثابتة ‪.‬‬ ‫‪ -•5‬زيادة ظهور اللثة ‪:‬‬ ‫إن ظهور أكثر من ثلثة ملم من لثة السنان المامية العلوية خلل البتسام يشار له بالبتسامة اللثوية (‬

‫‪gummy‬‬

‫‪ . )smile‬إذا كان سبب البتسامة اللثوية هو الضخامة اللثوية فيكون العلج هو قطع اللثة ويجب أن يتوقف قطع اللثة‬ ‫وتطويل التاج عند الملتقى المينائي الملطي وعدم كشف الجذور ‪.‬‬ ‫أما إذا كان السبب غير لثوي فالحل هو التقويم بالمشاركة مع قطع اللثة ‪.‬‬ ‫‪ -•6‬عيوب المناطق السرجية ‪.‬‬ ‫صنف‬

‫‪52‬‬

‫‪ Siebert et al‬عيوب الحافة السنخية إلى ‪:‬‬

‫‪10‬صنف ‪ -1‬فقد دهليزي لساني مع ارتفاع عادي بنسبة ‪ %23.4‬حسب ‪. Abrames‬‬‫‪11‬صنف ‪ -2‬فقد عمودي في ارتفاع السنخ ونسبته ‪0 %2.9‬‬‫‪12‬صنف ‪ -3‬فقد في التجاهين العمودي والدهليزي اللساني ونسبته ‪. %55.9‬‬‫‪13‬طبيعي ‪ N‬ونسبته ‪. %8.8‬‬‫مع تطور التقنيات الجراحية واللثوية ن أصبح مكن المكان تغيير شكل السنخ والحافة الدر داء من أجل كسب أكبر في‬ ‫الناحية التجميلية والصحية وسهولة العناية ‪ ،‬وأصبح تعديل شكل السنخ أكثر قبو ًل من العمل المخبري بتعديل شكل الدمى‬ ‫لمناسبة إصابات الدرد ‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪23‬‬

‫‪24‬‬

‫‪4‬‬

‫‪4‬‬

‫أ‪ : 6ً-3-‬إجراءات تبعيد اللثة قبل اخذ الطبعات ‪:‬‬ ‫من الضروري تبعيد اللثة بهدف الحصول على طبعة دقيقة لخطوط إنهاء التحضير ‪.‬‬ ‫◙ خيوط التبعيد‪ :‬هي الوسيلة الكثر شيوعا وتتم عن طريق استخدام خيوط مشبعة بالمقبضات الوعائية (ادرينالين‬ ‫‪ )%8‬ولكن من مخاطر استخداماته ارتفاع سريع في ضغط وسكر الدم لذلك ل يستخدم عند المرضى ذوي المشاكل‬ ‫القلبية الوعائية و مرضى السكري غير المسيطر عليه ‪,‬بالضافة إلى انه يسبب إقفار دموي موضعي والذي قد يؤذي‬ ‫اللثة ‪ ,‬و تستخدم مواد أخرى مثل كلور الزنك ‪ ,%8‬حمض التانيك ‪ ,%10‬سلفات المونيوم ‪. %10‬‬ ‫يجب عدم ترك الخيط في الجيب اكثر من الوقت الذي يحدده المصنع ‪,‬ويفضل ترطيب الخيط بالمصل قبل نزعه حتى ل‬ ‫يحدث تمزيق اللثة وحدوث نزف يعيق اخذ الطبعة ‪0‬‬

‫‪24‬‬

‫‪25‬‬

‫◙ استخدام المشرط الكهربائي‪ :‬في الحالت التي ل تفيد فيها طرق التبعيد المحافظة لتامين مدخل مناسب لخذ‬ ‫الطبعة‪ ,‬مع التنبيه على عدم استخدامه عندما تكون اللثة رقيقة ‪.‬‬ ‫◙ التجريف الدوار باستخدام القبضات الدوارة ‪:‬‬ ‫إجراء شائع الستخدام عند أطباء السنان ينجز عند نهاية التحضير من اجل شطب الكتف أو شبه الكتف بحيث يتمادى‬ ‫السطح السني المحضر مع النسج السنية غير المحضرة ويتم بنفس الجراء إزالة محددة للبشرة الميزابية وتدعى هذه‬ ‫التقنية أيضا "‪ , " gingettage‬ويستخدم أيضا عند استخدام الترميمات تحت اللثة ‪ .‬وبعد التجريف الدوار يدخل خيط‬ ‫يحوي كلور المونيوم لمدة ‪ 8-4‬دقائق بهدف إيقاف النزف ‪0‬ان الشروط الساسية للقيام بالتجريف بالدوات الدوارة هي‬ ‫‪:‬‬ ‫‪-1‬غياب اللتهاب اللثوي والنزف عند السبر ‪.‬‬ ‫‪-2‬وجود لثة متقرنة جيدة الرتفاع ‪.‬‬ ‫‪- 3‬عمق الميزاب اللثوي ل يتجاوز ‪3‬ملم ‪.‬‬ ‫سجل‬

‫‪53‬‬

‫‪ kamamsky et al‬تغيرات اقل في الرتفاع اللثوي عند المقارنة بين هذه التقنية وتبعيد اللثة بالخيوط ‪.‬‬

‫ومن وجهة نظر لثوية يفضل عدم القيام بهذا الجراء حيث اظهر ‪ Ingraham et al54‬تأخر الشفاء بعد استخدام‬ ‫التجريف الدوار لمدة ‪3‬اسابيع مع الخطر الكبير لتمزق الرتباط البشري وبالتالي زيادة عمق الميزاب وتخريب النسج‬ ‫الداعمة ‪0‬‬

‫ب‪ -‬التعويضات المتحركة ‪:‬‬ ‫ميزات الجهزة المتحركة‪:‬‬

‫سلبيات الجهزة المتحركة ‪:‬‬

‫‪Advantages of Removable Dentures‬‬

‫‪Removable Dentures Disadvantages of‬‬

‫◄يعطي منظر ّتجميلي جيد و أقرب للطبيعي ‪.‬‬

‫◄ تسبب امتصاص عظمي مستمر ‪.‬‬

‫◄ تكلفته القتصادية أقل من المعالجات الخرى ‪ ◄ .‬تؤدي على المدى الطويل إلى تغيرات غير‬ ‫◄يكون الخيار الوحيد لبعض الحالت ‪.‬‬

‫تجميلية في منظر الوجه و الفم و الخد و الذقن ‪.‬‬ ‫◄تؤذي حركة الجهاز النسج الرخوة الموجودة‬ ‫تحتها و تسبب القرحات الفموية ‪.‬‬ ‫◄ يؤدي التخريش المستمر للنسج الرخوة إلى‬ ‫فرط تصنع النسج و ضخامتها ‪.‬‬ ‫‪25‬‬

‫‪26‬‬

‫◄حل جيد في حالت المعالجة بالزرعات ‪.‬‬

‫◄ تفقد الوظيفة المضغية على المدى الطويل و‬

‫◄أقل اعتمادا على كمية العظم المتبقي من‬

‫تصبح غير مريحة ‪.‬‬

‫النواع التعويضية الخرى ‪.‬‬

‫◄ يبدي بعض المرضى عدم الراحة و منعكس‬ ‫اقياء ‪.‬‬ ‫◄تؤثر سلبياً على تذوق الطعام ‪.‬‬ ‫◄قوة المضغ تمثل فقط ‪ %25‬من قوة مضغ‬ ‫السن الطبيعي ‪.‬‬ ‫◄ تؤثر الضمات على الناحية التجميلية ‪.‬‬ ‫◄ تؤذي الضمات النسج الرخوة المحيطة ‪.‬‬ ‫◄ تتطلب جلسات متابعة كثيرة و تعديلت تزيد‬

‫من الكلفة ‪.‬‬ ‫تستطب في حالت الدعامات المجاورة للدرد الضعيفة حول سنيا حيث أن هذه السنان يمكن أن تخدم اكثر باستخدام‬ ‫التعويضات المتحركة اكثر من تحميل هذه الدعامات بالجسور الثابتة ‪ ،‬بالضافة أنه يمكن تصميم الجهاز المتحرك بحيث‬ ‫توضع الضمات على أسنان غير مجاورة للفقد وذات وضع حول سني جيد وبالتالي التخلص من ضعف الدعامات المجاورة‬ ‫للفقد والتي تكون عادة مصابة اوضعيفة ‪055‬‬ ‫كما يستطب استخدام هذا النوع من التعويضات في حالت الدرد الخلفي الحر وعندما يكون عدد الدعامات غير كافي‬ ‫لتحميل التعويضات الثابتة ‪.‬‬ ‫من وجهة النظر حول السنية إن التعويضات الثابتة هي الخيار من اجل التعويض عن السنان المفقودة ولكن هناك بعض‬ ‫الحالت السريرية تكون التعويضات المتحركة هي الحتمال الوحيد من اجل التعويض عن وظيفة السنان المفقودة ‪.9‬‬ ‫ومن غير المنصوح به استخدام الجهزة الجزئية المتحركة عند المرضى الذين تكون العناية الفموية غير كافية والمتطلب‬ ‫الساسي عند المرضى الذين سوف يحملون أجهزة جزئية متحركة هو تأسيس الصحة الفموية الكافية حيث أن هذه‬ ‫الجهزة تزيد من تراكم اللويحة و تطور اللتهابات االلثوية حول السنان المتبقية كما أظهرت أغلب المشاهدات‬ ‫المتصاص العظمي التدريجي للعظم السنخي للمناطق الدرداء ‪.10‬‬

‫ب‪ -1-‬تصميم التعويضات المتحركة الهيكلية من وجهة النظر اللثوية ‪:39‬‬ ‫يصمم الجهاز الجزئي المتحرك بحيث يقدم الستقرار والثبات العظمي اللزم ‪.‬‬

‫◙ الضمات ‪:‬‬ ‫يجب أن تحقق الضمات شرط عدم تطبيق أي قوى على‬

‫السنان‬

‫الداعمة عندما يكون الجهاز الجزئي في وضعية الراحة ‪ ,‬وتظهر‬

‫البحوث‬

‫أن استخدام الضمات المحيطية أو التصميم فوق منطقة النخصار‬

‫العنقي‬

‫‪26‬‬

‫‪27‬‬

‫يطبق مقدار كبير من القوى على السن الداعم ‪ .‬ويفضل استخدام فاصلت الجهد المثبتة على المناطق السرجية لمنع‬ ‫امتداد القوى الطباقية الزائدة إلى السنان الداعمة للجهاز الجزئي ‪.‬‬ ‫ونتيجة لبعض الدراسات وجد انه ل يوجد فروق ظاهرة بين فاصلت الجهد والوصلت الصلبة حيث تعمل المخاطية بين‬ ‫الضمات والمناطق السرجية كفاصلت الجهد بسب مرونتها وارتدادها ‪0‬‬

‫◙ المهاميز الطباقية ‪:‬‬ ‫تصمم المهاميز بحيث توجه القوى على طول المحور الطولي للسن‪ ,‬ولعمل ذلك يحضر المهماز على شكل تجويف‬ ‫الملعقة وتكون اعمق نقطة فيه باتجاه المحور الطولي للسن ‪0‬‬ ‫ينبغي أن تحمل جميع الجهزة الجزئية المتحركة مهاميز اطباقية ‪ ,‬في بعض‬ ‫الحيان بسب عوامل ظاهرية يلغى المهماز الطباقي بقصد تقليل الحمل الطباقي‬ ‫المحوري على السنان الضعيفة حول سنيا إن مثل هذا العمل يعرض هذه‬ ‫السنان إلى الخطر حيث يقود إلى اضطراب لثوي مثل النحسار أو اللتهاب‬ ‫اللثوي الناتج عن انضغاط اللثة ‪ ,‬حيث تمنع المهاميز الطباقية الجهاز من‬ ‫التحرك الزائد بالتجاه الذروي ‪.‬‬

‫◙ الدعامات المتعددة ‪:‬‬ ‫في حالت إصابات أمراض النسج الداعمة الشديدة يفضل قلع السنان الضعيفة على وصلها مع بقية السنان المقبولة‬ ‫لثويا ‪,‬حيث أن ربط السنان المقبولة من الدعم مع السنان الضعيفة حول سنيا يؤدي إلى إضعاف هذه السنان وتعرضها‬ ‫للخطر ‪0‬‬ ‫في مثل هذه الحالة يفضل قلع السنان الميؤوس منها وعمل جهاز جزئي متحرك بدعامات متعددة قوية وجيدة الدعم ‪.‬‬ ‫الجهزة الفورية الجزئية و الكاملة ‪:‬‬ ‫لقد ساهم التقدم العلمي العلجي مرضى النسج الداعمة في الحفاظ على جزء من أسنانهم لفترة مديدة من الزمن ‪.‬‬ ‫يمكـن أن تقدم لمثـل هؤلء المرضـى أجهزة متحركـة مصـممة جيدا ‪ ,‬لكـن هناك حالت ذات إصـابات واسـعة تجعـل مـن عمـل‬ ‫جهاز كامل أحد الخيارات الممكنة ‪.‬‬ ‫عندما يواجه المريض احتمال فقد كامل أسنانه المتبقية يكون هناك ثلثة آراء تعويضية ‪:56‬‬ ‫أول‪ :‬أن يقلع المريض كامل أسنانه المتبقية و ينتظر ‪ 8 -6‬أسابيع لكي تشفى مناطق القلع و يتم صنع الجهاز بعد‬ ‫تمام الشفاء ‪.‬‬ ‫ثانيا ‪ :‬يتم تحويل الجهاز الجزئي المتواجد إلى جهاز انتقالي كامل ‪.‬‬ ‫‪27‬‬

‫‪28‬‬

‫ثالثا ‪ :‬عمل جهاز كامل فوري و هو جهاز كامل أو جزئي يتم صنعه لدخاله فورا بعد قلع‬

‫السنان‬

‫الطبيعية المتبقية ‪.‬‬ ‫حيث تزال السنان الخلفية باستثناء الضاحك الول ويتم النتظار مدة ‪ 8 – 6‬أسابيع لتأمين قاعدة ثابتة قبل إجراء‬ ‫الطبعات ‪ ,‬و يتم صنع الجهاز الفوري قبل قلع السنان المامية و يتم وضعه بعد القلع ‪.‬‬

‫مزايا الجهاز الفوري و سلبياته ‪:‬‬ ‫◙ الكثر أهمية بالنسبة للمريض هي أنه لن يبقى لي فترة بدون أسنان حيث يستطيع المرضى أن يتابعوا حياتهم‬ ‫الجتماعية و القتصادية بدون ارتباك ‪.‬‬ ‫◙ ل تتعرض الوظيفة الماضغة إلى النقطاع ‪.‬‬ ‫◙ يتأثر المظهر العام للمريض قليل و ل تعطى الفرصة للعضلت الوجهية و الماضغة أن تتغير و بالتالي ل تتواجد‬ ‫عادات مضغ و طريقة كلم غير مرغوبة لدى المريض ‪ ،‬كما أن العلقة المركزية تكون سهلة التسجيل مع الحفاظ على‬ ‫البعد العمودي ‪.‬‬ ‫◙ الحواف السنخية تخضع للوظيفة بشكل مبكر و بالتالي يكون المتصاص العظمي أقل و الحافة‬ ‫السنخية يحافظ عليها بشكل أفضل ‪.‬‬ ‫◙ حالما يتعافى المريض من صدمته بقلع السنان دفعة واحدة يكون قد اعتاد على جهازه الجديد ‪.‬‬ ‫◙ يمكن أن يعتبر الجهاز الفوري ضماد أو قالب ذو ضغط سلبي في منطقة العمل الجراحي يضبط‬

‫النزف و يؤمن‬

‫غطاء حماية للجرح ‪.‬‬ ‫◙ يمكن أن توضع السنان الصطناعية في المكان المحدد لها و المشغول سابقا بالسنان الطبيعية مع التماثل بالحجم أو‬ ‫الشكل أو اللون ‪.‬‬

‫مساوئ الجهزة الفورية ‪:‬‬ ‫◙ الجهاز لن يكون ثابتا أو هو بحاجة للتبطين أو إعادة صنعه خلل ‪ 12– 6‬شهر بعد الستعمال ‪.‬‬ ‫◙ عدم إمكانية إجراء تجربة سريرية للسنان المامية ‪.‬‬ ‫◙ المعالجة مكلفة نسبيا ‪.‬‬ ‫تعد الجهزة الفورية و النتقالية أحد الحلول المقدمة للمريض‬ ‫لمواجهة حالت الدرد الكامل و شبه الكامل حيث تقدم ترميما‬ ‫للنواحي التجميلية و الصوتية و الوظيفية الماضغة ‪.‬‬

‫‪28‬‬

‫‪29‬‬

‫*المشاركة بين الجهزة الجزئية الثابتة والمتحركة ‪:‬‬ ‫إن السنان المعزولة وذات الدعم حول السني المنخفض ذات‬ ‫استعداد كبير للذية السنية والفقد وذلك عندما تستخدم كدعامات‬ ‫لجهزة جزئية متحركة ‪0 39‬‬ ‫حيث أنها تفتقد للدعم النسي والوحشي والذي يساعد على مقاومة‬ ‫القوى المتنقلة من الجهاز الجزئي‪ .‬في مثل هذه الحالت يفضل‬ ‫استخدام تعويض ثابت يربط السن المعزولة بأقرب سن لها ثم يمكن‬ ‫استخدامها كدعامة لجهاز متحرك ‪0‬‬

‫ب‪-3-‬التعويضات فوق الجذور ‪:‬‬ ‫بالتعريف هي التعويضات المتحركة التي تغطي كامل‬ ‫السطح الطباقي للجذور أو الزرعات ‪0‬‬ ‫زاد استخدام جذور السنان التي تبقى في القوس السنية حيث تستخدم كدعامات للجهزة فوق السنية‬ ‫هناك فوائد مميزة من المحافظة على جذور السنان وهي ‪:‬‬ ‫‪ -1‬تحسين ثبات واستقرار قاعدة الجهاز المتحرك ‪0‬‬ ‫‪ -2‬إن وجود السنان تحت الجهاز الكامل يقلل من كمية القوى والضغوط على الحافة السنخية الدرداء وبالتالي‬ ‫يقلل من المتصاص العظمي ‪ ,‬حيث وجد ‪ Talgren et al 57‬في دراسة لمدة ‪ 7‬سنوات أن المتصاص العظمي‬ ‫تحت الجهزة فوق السنية كان بمعدل ‪0,8‬ملم بالمقارنة مع ‪6,6‬ملم تحت الجهزة الكاملة ‪ ,‬مع العلم أن‬ ‫المتصاص في الفك السفلي اكبر منه في العلوي بنسبة ‪. 1:4‬‬ ‫‪ -3‬فوائد نفسية للمريض حيث أن فقد عدد كبير من السنان يمكن أن يسبب مشاكل نفسية للمريض حيث أظهرت‬ ‫الدراسات أن الجهزة فوق السنية ذات تقبل كبير عند المرض يفوق المعالجة التقليدية بالجهزة الكاملة ‪0‬‬ ‫‪ -4‬التميز اللمسي ( الحساسات اللمسية ) حيث أن قلع السنان يؤدي إلى فقد المستقبلت الميكانيكية الموجودة‬ ‫في الرباط السنخي السني وبالتالي التأثير على فعالية وحماية الجهاز الماضغ ‪.‬‬ ‫مساوئ الجهزة فوق السنية ‪:‬‬ ‫‪ -1‬بما أن الجهزة فوق السنية تغطي كامل الجذور والحواف اللثوية فأن إمكانية تجمع اللويحة كبيرة وتتطلب‬ ‫العناية الفموية درجة عالية من الوعي والجهد وهذا للسف غالبا ما يكون مفقود عند شريحة المرضى الذين‬ ‫يحملون الجهزة فوق السنية ‪0‬‬ ‫‪ -2‬الجهزة فوق السنية ذات كلفة اقتصادية كبيرة وتتطلب جهدا وخبرة أكبر من طبيب السنان ‪.‬‬ ‫‪29‬‬

‫‪30‬‬

‫‪ -3‬إنذار نجاح الجهاز فوق السني مرتبط بعوامل كثيرة مثل اختيار المريض ‪،‬خطة المعالجة ‪,‬تحضيرات الفم‬ ‫بالمعالجة حول السنية واللبية ‪ ,‬درجة العناية الفموية لدى المريض ‪.‬‬ ‫بما أن السنان التي يستفاد منها كدعامات للجهزة فوق السنية غالبا ما تمللك مشاكل في النسج الداعمة فيجب أن تكون‬ ‫العتبارات حول السنية جزء أساسي من خطة المعالجة المقدمة فينبغي ‪:‬‬ ‫‪ -1‬تصحيح ومعالجة أي عيوب حول سنية مماثلة لتلك المعالجة المطبقة على السنان المصابة لثويا قبل‬ ‫إجراء التعويض ‪0‬‬ ‫‪ -2‬وجود لثة ملتصقة جيدة الرتفاع حول جذور السنان الداعمة ‪0‬‬ ‫تكون الستفادة‬ ‫العظمى من هذه‬ ‫الجهزة عندما‬ ‫تكون نسبة تاج ‪:‬‬ ‫جذور غير محققة‬ ‫سواء للتعويض‬ ‫المتحرك أو الثابت‬ ‫‪0‬هناك عدة تقنيات لتصميم الجهزة فوق السنية وتحضير الجذر ‪,‬حيث تتم المعالجة اللبية للجذر وتغطية الفراغ اللبي‬ ‫المقابل للحفرة الفموية بالملغم أواستخدام وتد مصبوب أو أوتاد جاهزة ثم تستعمل الجذور كدعامات توضع عليه‬ ‫االوصلت التي سوف تتداخل فيما بعد بمقابلتها على الجهاز الكامل‪ .‬وتختصر أنواع الوصلت بـــ ‪:‬‬ ‫‪ -1‬وصلت كروية على شكل ذكر وأنثى ‪:‬‬ ‫◙ الوصلت ذات العروة (‪ : )stud‬وهي مؤلفة من عروة‬ ‫تلتحم إلى القاعدة المصبوبة و المغطية لجذور السنان المحضرة ‪ .‬و من السكن النثوي المجود‬ ‫على بطانة الجهاز الكريلي ‪.‬‬ ‫◙ وصلة ( ‪ : ) Gerber‬و يوجد لها نوعين الول مرنة تسمح بحركة عمودية و تتألف من‬ ‫برغي ذكري ملحوم على القاعدة المغطية للجذر و من جزء أنثوي يحتوي على حلقة و نابض‬ ‫تثبيت يسمح بحركة البرغي الذكري ‪ ,‬حيث يمكن هذا المر الجهاز من استعمال السنخ للدعم ‪.‬‬ ‫و الثاني وصلة إحكام ل تسمح بأي حركة لقاعدة الجهاز ‪.‬‬ ‫◙ وصلت ‪ : Dalbo‬و لها ثلثة أنواع ( إحكام ‪ ,‬مرنة ‪ ,‬فاصلة جهد ) ‪ .‬تسمح الوصلت النثوية بالحركات العمودية‬ ‫و الدورانية للقسم النثوي حول القسم الذكري ‪.‬‬ ‫◙ وصلة الحلقة ‪ : O‬و هي الوصلت الكثر‬ ‫استخداما و خاصة في‬ ‫الجهزة فوق الزرعات‬ ‫‪30‬‬

‫‪31‬‬

‫و تتألف من كرة مسبقة‬ ‫الصنع تلحم مع شمع‬ ‫الوتد الجذري و الغطاء‬ ‫الجذري و من ثم تثبت‬ ‫القطعة المصبوبة داخل‬

‫‪O-Ring Replacement Rings‬‬ ‫‪O-Ring Retainer‬‬

‫السن المعالج لبيا و من ثم يتم تثبيت المسكن‬

‫‪O-Ring Attachment‬‬ ‫(‪includes: O-Ring‬‬ ‫‪,Attachment‬‬ ‫‪O-Rings, and O-Ring 2‬‬ ‫‪)Retainer‬‬

‫النثوي ضمن قاعدة الجهاز ‪ ,‬و يتم الحصول على التثبيت بوساطة‬ ‫حلقة مطاطية على شكل ‪ O‬ضمن المسكن النثوي ‪.‬‬

‫◙ الوصلت المغناطيسية ‪:‬‬ ‫و تتألف من حافظة معدنية مثبتة على الدعامة السنية و من زوجين‬ ‫اسطوانيين من مغناطيس كوبالت ساماريم و ترتب بحيث تتقابل‬ ‫أقطابها المتعاكسة و تقدم هذه الوصلت قوة تثبيت ‪ 250‬غرام ‪.‬‬ ‫◙العوارض ‪: Bar‬‬ ‫الهدف منها وصل الدعامات و بالتالي تقديم‬ ‫الثبات و الدعم للجهاز فوق السني و يتواجد لها نوعين ‪:‬‬ ‫العارضة كمفصل ‪ ،‬العارضة كوحدة ‪.‬‬ ‫العارضة كوحدة ل تسمح بالحركة بين العارضة و الكليب الذي‬ ‫فوقها حيث تقوم السنان بحمل الجهاز ‪ ,‬بينما يسمح المفصل‬ ‫بحركة دورانية بين الكليب و العارضة مما يسمح بتحميل أكبر‬ ‫للجهاز فوق السنخ المتبقي للدعم تصل العوارض بين جذرين‬

‫أو‬

‫أكثر و تندخل مع فراغ ميزابي في باطن قاعدة الجهاز الكامل‪.‬‬ ‫إن استخدام العوارض يفيد في توزيع القوى الطباقية بين‬ ‫الجذور الداعمة ويقدم ثبات واستقرار أكبر للجهاز من استخدام الوصلت المفردة ‪ ,‬لكنه في الوقت نفسه يتطلب مستوى‬ ‫عالي من الثقافة الصحية عند المريض ‪0‬‬ ‫وجد ‪Levin et al)1980( 58‬أن السبب الرئيسي لقلع الجذور تحت الجهزة فوق السنية هو أمراض النسج الداعمة‬ ‫ووجد ‪ Devis )1981(59‬أن المرض حول السني يتركز على السنان في الفك السفلي أكثر من الفك العلوي ‪,‬كما وجد أن‬ ‫‪ %35‬من المرضى اصبح لديهم نزف بعد السبر بعد ‪ 3‬سنوات ‪0‬‬ ‫‪31‬‬

‫‪32‬‬

‫لم يجد ‪ Toolson et al )1982( 60‬أي تغيرات في عرض اللثة الملتصقة أو أعماق الجيوب أو حركة السنان لمدة‬ ‫سنين من الدراسة وعلل الباحث السبب إلى التزام المرضى بإجراءات الصحة الفموية ‪ .‬قام ‪Enner et al )1994(61‬‬ ‫بدراسة ركزت على النسج الداعمة للجذور تحت الجهزة فوق السنية لدى مجموعة من المرضى وامتدت لربع سنوات‬ ‫وقد وجدوا تغيرات مميزة إحصائياً في عرض اللثة الملتصقة وأعماق الجيوب حول الجذور في القوسين العلوي والسفلي‬ ‫ونزف خفيف عند السبر على الرغم من إجراءات الصحة الفموية شبه الكاملة ‪ ،‬ولكنهم لم يلحظوا أي زيادة في حركة‬ ‫السنان ‪.‬‬

‫ج ـ التعويضات فوق الزرعات‬

‫‪:‬‬

‫تقدم الزرعات السنية حل تعويضياّ يؤمن تعويض تجميلي ذو بقاء طويل يحقق النواحي الوظيفية ‪ ,‬ذو تقبل‬ ‫عالي من قبل المرضى مع حد أدنى من التعدي على النسج الحيوية السنية للسنان المجاورة في حالت الدرد الجزئي ‪.‬‬ ‫بالضافة إلى الدور اليجابي للزرعات السنية على مستوى العظم السنخي والذي أكدته الدراسات الحديثة ‪ .‬حيث قارن‬ ‫‪ Waytt et al)1998(62‬بين تأثيرات التعويضات المختلفة على العظم السنخي عند مرضى الفقد الجزئي أو الكامل و‬ ‫وجد أن جميع التعويضات تملك تأثيراّ على العظم السنخي و أن التعويضات الثابتة المحملة على الزرعات تقدم الوسيلة‬ ‫الفضل للحفاظ على العظم السنخي المتبقي ‪.‬‬ ‫و في دراسة لــ ‪ Nakai et al )2000(63‬شملت ‪ 27‬مريض أدرد قدمت لهم تعويضات مثبتة فوق زرعات موضوعة بين‬ ‫الثقبتين الذقنيتين سجل الباحث زيادة في ارتفاع العظم السنخي في منطقة الرحاء التي لم تتلقى زرعات وترواحت‬ ‫الزيادة بين ‪ %8.6– 3.3‬وفسر الباحث الزيادة بالستجابة الفيزيولوجية لتوزع القوى في منطقة الرحاء ‪.‬‬ ‫يجب أن يضع المعوض تصور للتعويض المحتمل قبل الدخال الجراحي للزرعة حيث يملك طور الدخال الجراحي للزرعة‬ ‫أهمية كبيرة من الناحية التعويضية من حيث تأمين تعويض مناسب تجميلي و وظيفي لذلك ينبغي أن ل يتم تقييم مكان‬ ‫إدخال الزرعات بالعتماد فقط على كمية العظم و النسج المخاطية اللثوية ‪.‬‬ ‫بما أن الهدف من وضع الزرعات هو الحصول على التعويض بالضافة إلى أن نسب فشل الزرعات بعد التعويض اكبر من‬ ‫الفشل الجراحي فينبغي الهتمام اكثر بالناحية التعويضية و الطباقية وهذا بدوره يتطلب واجبات أكبر من المعوض‬ ‫تشمل‪:‬‬ ‫‪1‬ـالقيام بالتقويم السريري الولي والتقييم الشعاعي ‪.‬‬ ‫‪2‬ـالحصول على المثلة التشخيصية و البناء الشمعي للتعويض المتوقع ‪.‬‬ ‫‪3‬ـان يقرر مكان وعدد الزرعات وأن يصنع الصفيحة الجراحية ‪.‬‬ ‫‪4‬ـ اختيار الدعامات المناسبة بعد كشف الزرعات ‪.‬‬ ‫‪5‬ـ تصميم ووضع ومراقبة التعويض ‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫‪33‬‬

‫ج –‪: 1‬ا لمف هوم ال مي كا ني كي الح يو ي لل تعو يض ات فوق ا لزورع ‪:‬‬

‫ج‪ : 1ّ -1-‬الزرعات بالنسبة إلى حركة السنان ‪:‬‬ ‫إن الوضع الميكانيكي الحيوي للزرعات المندخلة عظيما مختلف عن السنان الطبيعية المحاطة بالرباط حول‬ ‫السني ‪ ،‬حيث تتحرك السنان بالنسبة للزرعات بنسبة ‪ 100‬إلى ‪ . 10‬إن هذا الختلف بين حركة الزرعات والسنان‬ ‫أدى إلى توصيات كثيرة بعدم الشراك بين السن والزرعة في تعويض واحد و عدم وجود وصل ت صلبة بين الزرعة‬ ‫والسن ( ‪. Gunne (64‬‬ ‫و قدمت حديثا دراسات تؤكد على إمكانية اشتراك التعويض بين الزرعات والسنان المجاورة ويمكن تفسير هذا التناقض‬ ‫بالليات الفيزيولوجية العصبية المسيطرة عند الحياء والتي هي المسؤولة عن عدم التطابق في النتائج مع التجارب‬ ‫المخبرية التي عارضت فكرة الشراك بين الزرعات و السنان في تعويض واحد حيث نفتقد إلى هذه الليات الفيزيولوجية‬ ‫في المخبر فقد اقترح أن الزرعات المندخلة عظمياً قادرة على نقل نبضات تياريه صغيرة بين حشوات الطعام تحت المضغ‬ ‫على السطح الطباقي للتعويض إلى العضوية من خلل الزرعات ‪. Galanlze et al ( ) 1993 (65 ( .‬‬ ‫أكد ‪ Olsson et al ) 1995(66‬إمكانية إشراك الزرعات والسنان المتبقية في تحميل الجسور الثابتة حيث تمت‬ ‫الدراسات لمدة خمس سنوات بعد تحميل التعويض على ‪ 23‬مريض حسب التصنيف الول لكندي ( درد خلفي حر في‬ ‫الجهتين ) تلقوا الزرعات ‪ Branemark‬في الجانبين ‪ ،‬تم تحميل الجسر على الزرعة والسن المجاور في جهة وفي‬ ‫الجهة الخرى تم تحميل الجسر الثابت على زرعتين وبالنتيجة لم يكن هناك اختلف في مستوى العظم الحفافي وفي ثبات‬ ‫واستقرار التعويض في كل الجانبين واستنتج الباحث أنه ل توجد مخاطرة عند استخدام الجسور الثابتة على الزرعات‬ ‫والسنان معاّ ‪.‬‬ ‫وذهب بعض الباحثين أبعد من ذلك حيث اقترحوا في حالت الفقد العظم المعمم أن الزرع ليس مستطب ًا فقط لتعويض‬ ‫السنان المفقودة ولكن أيض ًا من أجل تحديد حركة السنان المتبقية وربطها مع الزرعات والحفاظ عليها مع توجه نحو‬ ‫معاملة الزرعات كالسنان من حيث الوظائف التي تقدمها ( تعويض ‪ -‬جبائر – تقويم ) ‪ .‬أظهر ‪Liang et al )1999(67‬‬ ‫إمكانية الستفادة من الزرعات لتطبيق القوى التقويمية مثل ما يتم استخدمها للتعويضات وذلك في تجربته على الكلب‬ ‫حيث طبق قوة ‪ 200‬غ على الزرعات ‪ ،‬المغمورة ولمدة شهرين ‪ ،‬وبالنتيجة كانت الزرعات ثابتة بدون حركة ولم يتأثر‬ ‫الندخال العظمي أبداً ‪.‬‬

‫ج –‪: 2ّ– 1‬الطباق على التعويضات فوق الزروع ‪:‬‬ ‫يجب أخذ الطباق بعين العتبار كعامل هام وحاسم عند التخطيط لوضع الزرعات السنية التي تحتاج إلى تطابق‬ ‫ميكانيكي حيوي بين الدعامة والزرعة والعظم حيث أن المشاكل الطباقية أكثر ظهورًا وذات أهمية كبيرة على الزرعات‬ ‫بسبب المطاوعة المحدودة للعظم لمحيط الزرعات ‪ ،‬بينما في التعويضات الثابتة التقليدية على السنان يوجد جملة‬ ‫عصبية وعائية حول السنان تزود السن بقدرة مطاوعة بحدود أقل ‪ 30‬ميكرون ‪.‬‬ ‫‪33‬‬

‫‪34‬‬

‫وتتضمن الجراءات الطباقية على التعويضات المحملة على الزرعات ‪:‬‬ ‫◙‬

‫تجنب زيادة الحمل الطباقي عن طريق زيادة عدد الزرعات وتجنب حركات المالة الجانبية عن طريق توجيه‬

‫القوى باتجاه المحور الطولي للزرعات ‪.‬‬ ‫◙‬

‫استخدامات تعويضات أصغر اطباقي ًا من حجم السنان الطبيعية ‪ ،‬حيث أن السطوح الطباقية الكبيرة والتصاميم‬ ‫الحدبية المبالغ فيها تؤدي إلى نشوء قوى جانبية شديدة يمكن أن تنقل القوى إلى السطح بين الزرعة والعظم‬ ‫مسببة عدم اندخال عظمي كما يمكن أن تؤثر هذه القوى الشديدة وغير المناسبة على أجزاء أخرى من النظام‬ ‫الزرعي مسببة انحناء أو كسر البراغي المثبتة( ‪. Weiberg et al ( )1998(68‬‬

‫◙‬

‫الهتمام بمكان الزرعة الجراحي من الناحية الطباقية عن طريق تعديل وضع الزرعات بحيث توجه القوى‬ ‫باتجاه المحور الطولي للزرعات فمثلً يكون مركز الزرعة السفلية مواجه للحدبة العاملة العلوية وبالعكس (‬ ‫‪. Gantner et al( )2000 (69‬‬

‫كما يجب تجنب تحميل الزرعات المائلة حيث تتحلل فيها القوى إلى مركبتين‬ ‫بعيداً عن المحور الطولي للزرعات مسببة جهود التواء في النظام الزرعي‬ ‫تتركز في منطقة اتصال الدعامة بالزرعة والزرعة بالعظم ‪.‬‬ ‫ويلعب اصطفاف الزرعات المتجاورة دوراً هاماً في توزيع القوى حيث يفضل عند‬ ‫وضع ثلث زرعات أو أكثر أن تكون الزرعة المتوسطة بارزة دهليزياً عن الخط‬ ‫الواصل بين الزرعتين المجاورتين مسافة ‪3 -2‬حيث يحقق هذا الجراء من‬ ‫مستوى القوى بنسبة ‪ ./.50‬تقريباً‪.‬‬

‫ولكن حسب نظام ‪ ITI‬يبقى هذا الطرح نظري ًا وتوصية غير عملية وذلك بسبب حدود الفراغ الموجود دهليزياً ولسانياً‬ ‫أو أنسي ًا وحشياً بالضافة إلى زيادة كلفة العلج و أن هذا الجراء غير ضروري لن ‪:‬‬ ‫‪ -1‬الزرعات من التيتانيوم المرذوذ بالبلسما أقوى وأكثر مقاومة من سطوح الزرعات الملساء ‪.‬‬ ‫‪ -2‬استخدام نظام اللصاق في المناطق الخلفية والذي يقلل من خطر انكسار التصال بين الدعامة‬ ‫والزرعة ‪.‬‬

‫‪34‬‬

‫‪35‬‬

‫◙‬

‫استخدام زرعات بقطر كبير في المناطق الفموية التي تتركز فيها القوى الطباقية مثل المناطق الخلفية من‬

‫الفكين وخاصة عند الرحاء الثانية‪.‬‬ ‫◙‬

‫اللجوء إلى التحميل التدريجي للزرعات أي عدم تطبيق قوة مفاجئة ‪.‬‬

‫◙‬

‫تقليل الفعالية العضلية ‪ ،‬حيث تتعرض الزرعات المندخلة عظمي ًا لنفس المشاكل التي تتعرض لها السنان‬ ‫الطبيعية فالصرير مثلً عامل خطر على نجاح الزرعات فهو بالضافة إلى أنه يترافق مع زيادة مستويات التحميل‬ ‫للزرعات يؤدي أيضاً إلى فترات تحميل طويلة وتوجيه القوى باتجاه بعيد عن محور الزرعات الطولي ‪ ,‬ويجب أخذه‬ ‫بعين العتبار عند تصميم التعويض وعند التخطيط للمعالجة بحيث يجب الحصول على نوع من الحماية للعظم‬ ‫وأجزاء الزرعة والتعويض وهذا يمكن أن يكون عن طريق اختيار نماذج معينة لمواد تعويض أخرى كاستخدام‬ ‫أجهزة متحركة مع بطانة طرية أو استخدام جهاز رفع عضة ( واقي ليلي ) ‪.‬‬

‫◙‬

‫المواد المستخدمة في السطوح الطباقية تشمل الخزف والمعدن والراتنج الكريلي ‪ ،‬إن الخزف هو أقساها‬ ‫وبالتالي يؤدي إلى جهود مفاجئة وشديد ة على الزرعات ‪ ،‬وهو صعب التعديل في الفم و ينصح بتجنب التعويضات‬ ‫الخزفية فوق الزرعات عندما تكون السنان المقابلة طبيعية ‪ .‬ويمكن العتماد على المعدن لمكانية تعديله بسهولة‬ ‫ليلئم الطباق ولنه أقل قساوة من الخزف و بالتالي يساعد على التخفيف من الحمل المطبق على السطح العظمي‬ ‫للزرعة لكن العائق الكبر لستخدام المعدن هو المتطلبات التجميلية ‪.‬‬ ‫ويقدم الراتنج الكريلي كأفضل تعويض فوق الزرعات من ناحية امتصاص القوى الطباقية و يستخدم كتعويض‬ ‫مؤقت و في حالت التحميل المبكر على الزرعات ‪.‬‬

‫ج – ‪ : 2‬تح ميل ال زرعات الفور ي ‪:‬‬ ‫تجدر الشارة إلى أن أغلب الختبارات أجريت في المخبر أو على الحيوانات وبالتالي تبقى النتائج موضع تساؤل‬ ‫واستفسار لعدم إمكانية إجراء مثل هذه التجارب على النسان ‪ ،‬وتبقى النتائج المخبرية غير دقيقة أو واقعية بشكل مطلق‬ ‫‪.‬‬ ‫‪35‬‬

‫‪36‬‬

‫دعمت أغلب الدراسات فترة شفاء ‪ 4-3‬أشهر بعد الدخال الجراحي للزرعة ‪ ،‬حيث بينت هذه الدراسات أن الحركة‬ ‫الدقيقة للزرعة خلل فترة الشفاء تؤدي إلى اندخال نسيج تندبي حول الزرعة بدلً من توضع العظم الولي ‪ ،‬وحتى الن‬ ‫لم يتم تحديد مقدار الحركة في الزرعة بعد الجراحة والذي يؤدي إلى التمحفظ الليفي ‪.‬‬ ‫ظهرت في الونة الخيرة دراسات عديدة على الحيوانات تؤكد حدوث الندخال العظمي بعد التحميل الفوري للزرعات‬ ‫بشرط أن تحصل الزرعة على مقدار جيد من الثبات الولي في العظم وبينت هذه الدراسات أن الفائدة من التحميل‬ ‫الفوري ليس فقط اختصار فترة المعالجة ولكن تجاوز ذلك إلى أن العظم المحيط بالزرعات المحملة فوريًا يكون مندمج‬ ‫و وظيفي أكثر من العظم المحيط بالزرعات المحملة بالطريقة التقليدية ‪.‬‬ ‫درس ‪ Piattelliet al )1998 (70‬التحميل الفوري لزرعات التيتانيوم المرذوذة بالبلسما عند القرود ورد فعل‬ ‫النسيجي حول الزرعات تجاه التحميل المباشر ‪ ،‬أدخل الباحث ‪ 48‬زرعة(‪ 24‬في المنطقة الخلفية العلوية و ‪ 24‬في‬ ‫المنطقة الخلفية السفلية ) وقام بتثبيت التعويض فوق الزرعات في اليوم الثالث بعد الجراحة على ‪ 24‬زرعة ‪ 12‬علوي‬ ‫‪ 12+‬سفلي بينما تركت ‪ 24‬زرعة غير محملة وظيفياً ‪ ،‬وبعد ‪ 9‬أشهر أخذت عينات نسيجية وتم فحصها بالمجهر‬ ‫الضوئي العادي والمجهر اللكتروني وأجري التحليل الرقمي ‪ ،‬وبالنتائج كانت جميع الزرعات مغطاة بالعظم وأظهر‬ ‫التحليل النسيجي الشكلي الرقمي أن نسبة تماس العظم ‪ -‬زرعة في مجموعة الختبار كان بنسبة ‪ %67.3‬في الفك‬ ‫العلوي و ‪ %73.2‬في الفك السفلي مقابل ‪ %54.5‬و ‪ %55.8‬للفكين العلوي والسفلي بالترتيب في المجموعة‬ ‫المشاهدة ‪ ,‬وكان العظم حول زرعات الختبار يميل لخذ منظر مندمج أكثر‪.‬‬ ‫في دراسة ل ‪ Roynesdal et al) 2001 (71‬على التحميل المبكر لزرعات ‪ ITI‬ذات الطور الجراحي الواحد في المنطقة‬ ‫المامية للفك السفلي على ‪ 21‬مريض ‪ ,‬تلقى ‪ 11‬مريض أجهزة فوق سنية مثبتة على وصلت كروية بعد ثلثة أسابيع‬ ‫من إدخال الزرعات مقابل ‪ 10‬مرضى حملت لديهم الجهزة التعويضية بعد ‪ 3‬أشهر من الجراحة ‪ .‬و كانت المشعرات‬ ‫السريرية من المتصاص العظمي و نسب النجاح متشابهة في كل المجموعتين مما اقترح إمكانية التحميل المبكر‬ ‫للزرعات السنية بالجهزة المتحركة فوق الزرعات ‪ .‬و سجل ‪ Calvo et al ) 2000 (72‬نفس النتائج ‪.‬‬ ‫اقترح ‪ Gatti et al) 2000 (73‬في دراسته ‪ 21‬مريض لمدة متابعة ‪ 3‬سنوات أن التحميل الفوري للزرعات السنية‬ ‫يعطي نفس النتائج لتأخير التحميل من حيث الندخال العظمي حول الزروع ‪.‬‬ ‫حدد ‪ Salama et al74‬معايير استخدام الزرعات ذات التحميل الفوري بـ‪:‬‬ ‫‪-1‬وجود كمية كافية من العظم تؤمن الثبات الولي للزرعة ‪.‬‬ ‫‪-2‬خواص تثبيته عالية للزرعة ( زرعات محلزنة مرذوذة بالبلسما ) ‪.‬‬ ‫‪-3‬التوزيع الملئم للزرعات ‪.‬‬ ‫‪-4‬عدم استخدام الجسور الجناحية ‪.‬‬ ‫ووجد ‪ Shnetnan et al 75‬في دراسة سريرية رائدة عند النسان بأن كل الحالت الفاشلة للتحميل الفوري كانت بعيدة‬ ‫عن منطقة القواطع وفسر ذلك بكمية العظم غير الكافية في المناطق الخرى ‪.‬‬

‫‪36‬‬

‫‪37‬‬

‫سجل ‪Bomanow et al )2000 ( 76‬أن الزرعات ذات التحميل الفوري يمكن أن تندخل عظمياً بنفس درجة‬ ‫الستجابة عند تأخير التحميل وذلك في دراسته التي تضمنت ‪ 36‬زرعة في المنطقة الخلفية من الفك السفلي حيث سجل‬ ‫حدوث اندخال عظمي على جميع الزرعات بدون وجود مناطق اندخال ليفي ‪.‬‬ ‫وبالتالي تشير بعض الدراسات إلى إمكانية التحميل الفوري للزرعات السنية ولكن في حالت مختارة بدقة وأن منع‬ ‫حركة الزرعة هو العامل الحاسم في حدوث الندخال العظمي وليس تاريخ التحميل ‪.‬‬ ‫ولكن من المتفق عليه أن التحميل التدريجي للزرعات يساعد على توضع عظمي وظيفي أكثر من تأخير التحميل ويتم‬ ‫هذا التحميل التدريجي باستخدام التعويضات المؤقتة و الجهزة فوق السنية المرتبطة بالوصلت المرنة التي تسمح‬ ‫بحركات في المستوى العمودي و بالتالي توزيع الدعم على الزرعات و الحافة السنخية الدرداء ‪.‬‬

‫ج‪3 -‬‬

‫‪ :‬المفهوم الس ري ري للزرعات الداعم ة لل تع‬ ‫مناطق‬

‫ويضات الثابت ة في‬

‫الدرد الجزئي ‪:‬‬

‫تعطي مناطق الدرد الجزئي خصوصيات للزرعات عن الدرد الكامل حيث أن وجود السنان يؤثر بعدة عوامل ‪:‬‬ ‫◙‬

‫يقيد الجراح والمعوض بوضع معين للزرعات والتعويض قد ل يكون مناسبًا من أجل تحقيق الندخال العظمي‬ ‫الفضل ‪.‬‬

‫◙‬

‫استخدام دعامات مائلة لتحقيق التوازي و الرتصاف مع السنان المجاورة ‪.‬‬

‫◙‬

‫إمكانية انتقال الجراثيم من الجيوب حول السنية للسنان إلى الزرعات حيث تعمل هذه الجيوب كخزان يزود الفم‬ ‫بالجراثيم والتي تؤدي إلى التلوث البدئي لسطح الزرعة وبالتالي التأثير السلبي على الندماج العظمي ‪ ،‬ولكن هذا‬ ‫ل ينفي استطباب الزرعات في الحالت المسيطر عليها من أمراض النسج الداعمة ‪ ،‬حيث أكد ‪Eliegarnl et al‬‬ ‫‪ )1998( 77‬على إمكانية استخدام الزرعات والستفادة منها لتثبيت التعويضات الثابتة في حالت أمراض النسج‬ ‫الداعمة المعالجة والمترافقة مع مشكلة بالدعم السني والسنخي للتعويض بسبب المتصاص العظمي وذلك وفق‬ ‫دراسته على ‪ 75‬مريض بالتهابات النسج الداعمة لمدة متابعة ‪ 3‬سنوات ‪.‬‬

‫الزرع في مناطق الدرد الجزئي الخلفي ‪:‬‬ ‫‪•0‬ل أهمية كبيرة للناحية التجميلية ‪.‬‬ ‫‪•1‬استخدام الزرعات ذات الطور الجراحي الواحد ( غير المغمورة ) ‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫‪•2‬استخدام الزرعات المحلزنة الصلبة بأقطار مختلفة وذلك تبعاً للعتبارات التعويضية‬ ‫ويفضل استخدام الزرعات ذات قطر كبير وذلك للتعويض عن النقص في طول الزرعة ( قناة‬ ‫سنية سفلية ‪ ،‬جيب فكي ) ‪ ،‬وتحدد المسافة النسية الوحشية الدنيا للتعويض عن فقد سني مفرد‬ ‫خلفي بـ ‪ 7‬ملم ‪.‬‬ ‫‪•3‬طول الزرعة ل يتجاوز ‪ 12‬ملم مع تأمين بعد ل يقل عن ‪ 2‬ملم عن القناة السنية السفلية ‪.‬‬ ‫‪•4‬إجراء الجراحة اللثوية المخاطية لزيادة اللثة الملتصقة حول الزرعات في طور الزرع ‪.‬‬

‫‪•5‬فترة شفاء ‪ 3‬اشهر للزرعات الموضوعة في مناطق عظمية صنف ‪ III,I‬وفترة شفاء ‪ 4‬أشهر‬ ‫للمناطق العظمية من الصنف ‪ . IV‬ويمكن تقليل فترة النتظار إلى شهرين في الفك السفلي عند‬ ‫استخدام زرعات مرذوذة بالبلسما ‪ ،‬ويتم تأخير التحميل الطباقي إلى ‪ 6-3‬أشهر عند استخدام‬ ‫الطعوم العظمية ‪.‬‬ ‫‪•6‬التيجان المعوضة بحجم ضاحك ول يتجاوز منطقة الرحى الولى ‪ ،‬وفي حالت الدرد الخلفي الحر‬ ‫وكان من الضروري التعويض عن الرحى الثانية لمنع تطاول الرحى المقابلة ‪ ،‬يعوض في هذه‬ ‫الحالة عن الرحى الولى بزرعتين ثم وضع تعويض على شكل ضاحكين بقطر أنسي وحشي ‪8‬‬ ‫ملم بحيث يمتد التعويض إلى المنطقة النسية للرحى الثانية ‪.‬‬ ‫‪•7‬استخدام التعويضات المثبتة باللصاق ‪ ،‬ويفضل التعويضات المعدنية ‪.‬‬ ‫•‬

‫‪•8 8‬تأمين الفرجات بين التعويضات لتسهيل التنظيف حول الزرعات ‪.‬‬ ‫‪38‬‬

‫‪38‬‬

‫‪39‬‬

‫الزرع في مناطق الدرد الجزئي المامي ‪:‬‬ ‫بسبب الخاصية التجميلية للمناطق المامية يكون المطلوب من التعويض فوق الزرعات أن يؤمن ‪:‬‬ ‫‪•7‬وضع جيد لحواف الزرعة بالبعد العمودي ‪.‬‬ ‫‪•8‬تجانس دهليزي لساني للزرعة مع السنان المجاورة ‪.‬‬ ‫‪•9‬المحور الطولي للزرعة متوافق مع تعليمات المعالجة التعويضية والناحية الطباقية ‪.‬‬ ‫‪•10‬تجانس لثوي مخاطي حول الزرعة ‪.‬‬ ‫‪•11‬سماكة كافية من اللثة الدهليزية ‪.‬‬ ‫‪•12‬تصنيع وتشكيل الحليمات بين السيئة ‪.‬‬ ‫وحسب ‪ Andree et al )2000 (78‬أن الحصول على‬ ‫نتيجة تجميلية للزرعات والمعقد النسيجي الرخو هو عامل‬ ‫هام خاصة عندما تكون المعالجة بالزرعات منجزة في‬ ‫منطقة تجميلية ‪.‬‬ ‫إن الموقع المختار للزرعة يجب أن يدرس بالبعاد الثلثة‬ ‫وذلك عند وضع تصور للتعويض المحتمل حيث ينبغي‬ ‫تأمين الدعم العظمي بوضع الزرعة في مكان مثالي مع‬ ‫تحقيق انسجام المحيط اللثوي مع السنان المجاورة ‪.‬‬ ‫يحدد البعد النسي الوحشي اختيار قطر الزرعة وحجم‬ ‫الحليمة بين السنية من حيث ارتفاعها وعرضها ويحدد‬ ‫البعد التاجي الذروي عمق الجيب حول الزرعة وانبثاق‬ ‫التاج من النسج‬

‫( ‪Emergence profile‬‬

‫)‪.‬‬

‫ويحدد البعد الدهليزي اللساني أبعاد التعويض وارتصاف‬ ‫السنان ‪.‬‬ ‫في دراس ‪ Gehrke )2000(79‬لتقدير المسافة العمودية المفضلة بين نقطة التماس والناتئ السنخي وتقدير المسافة‬ ‫الفقية بين السن والزرعة وتوقيت القيام بالزرع ‪ ،‬وجد في دراسته التي شملت ‪ 12‬زرعة من نوع ‪ Firalit‬على ‪104‬‬ ‫مرضى أن المسافة العمودية المفضلة تكون ‪ 6-3‬ملم والمسافة بين الزرعة والسن ( أنسي ‪ ،‬وحشي ) أو الزرعتين‬ ‫المتجاورتين ‪ 3‬ملم وفي حالة تجاوزت المسافة هذا البعد يكون هناك صعوبة في تصنيع الحليمة ‪ ،‬ولحظ الباحث الدور‬ ‫الهام لتوقيت الزرع في تصنيع الحليمة حيث أن تأخير وضع الزرعة حتى حدوث الشفاء التام بعد القلع كان ينتج عنه‬ ‫حليمة بين سنية أقل حجماً من النصف بالمقارنة مع الزرع الفوري بعد القلع ‪.‬‬

‫‪39‬‬

‫‪40‬‬

‫والقتراح الخير يتناقض بين مع وجهة النظر التي تفضل استخدام نظام الزرع ثنائي المرحلة‬

‫( الزرعات‬

‫المغمورة ) عندما تكون الولوية للناحية التجميلية حيث أن مرحلة كشف الزرعة تسمح بإجراء تعديلت على النسج‬ ‫الرخوة المحيطة بالزرعة‪.‬‬ ‫في حال استخدام أكثر من زرعة متجاورة يجب أن ل تقل المسافة بين الزرعات عن ‪ 3‬ملم حيث سجل ‪Tanrow‬‬ ‫‪ )2000(80‬في دراسته على ‪ 36‬مريض حدوث امتصاص عظمي بمعدل ‪ 1,4‬ملم في الزرعات التي تقل المسافة بينها عن‬ ‫‪ 3‬ملم مقابل امتصاص ‪ . , 45‬ملم للزرعات التي تحقق شرط مسافة أكبر أو تساوي ‪ 3‬ملم ‪.‬‬ ‫و تملك المناطق المامية خصوصيات إضافية عن المناطق الخلفية تشمل ‪:‬‬ ‫◙ تفضيل استخدام الزرعات المغمورة ‪.‬‬ ‫◙ استخدام الطعوم الضامة لتحسين الناحية التجميلية أثناء الطور الجراحي الول و‬ ‫عند كشف الزرعة‪.‬‬ ‫◙ استخدام دعامات الشفاء و مشكلت اللثة و التعويضات المؤقتة العلجية ‪.‬‬ ‫◙ إجراء الجراحة المخاطية لكشف الزرعات بعد ‪ 10 – 8‬أسابيع من ادخال الزرعة‬

‫( مشكلة اللثة )‬

‫‪.‬‬ ‫◙ تثبيت التعويض على الدعامات بوساطة البرغي ‪.‬‬

‫ج –‪ : 4‬التعويضات الثابتة و المتحركة فوق الزرعات عند مرضى‬ ‫الدرد‬

‫الكامل أو شبه الكامل ‪:‬‬

‫كان التعويض عند مرضى الدرد الكامل يعتمد على وضع ‪ 6 – 5‬زرعات في المنطقة ما بين الثقبتين الذقنيتين ثم‬ ‫التحميل بجسر ثابت مع دمى جناحية في كل الجهتين ل تمتد أبعد من الرحى الولى السفلية ‪ ،‬وذلك حسب ما قدمه‬

‫‪40‬‬

‫‪41‬‬

‫‪ ، Branemark‬و كانت هذه التقنية تقدم نسبة نجاح بمعدل ‪ %86‬في الفك السفلي و ‪ %78‬في الفك العلوي‬ ‫لمدة متابعة ‪ 15‬سنة ‪.‬‬ ‫من سيئات هذه التقنية الكلفة العالية و تعقيد العمل و عدم الحصول على النتائج التجميلية المرجوة و مشكلة في‬ ‫التصويت بالضافة إلى خطر الدمى الجناحية ‪ ،‬حيث وجد ‪ Williamson et al )1993(81‬أن الدمى الجناحية‬ ‫بطول ‪ 3.5‬ملم تؤدي زيادة في القوى المؤثرة على الزرعات بمعدل ‪ ،% 30– 20‬و عند زيادة البعد النسي‬ ‫الوحشي للدمى الجناحية عن ‪ 3.5‬ملم تتضاعف القوى السابقة ‪.‬‬ ‫قدم في عام ‪ 1990‬نظام الجهزة المتحركة فوق الزرعات و ذلك بالعتماد على وضع زرعتين غير مغمورتين في‬ ‫منطقتي النابين و وصلهما بعارضة أو استخدام الوصلت الكروية ثم التحميل بجهاز متحرك فوق الزرعات ‪.‬‬ ‫حقق هذا السلوب الحديث نجاح يماثل النجاح المحقق بنظام الزرعات المتعددة و يفوقه من حيث سهولة الجراء‬ ‫و التعويض و اختصار الوقت و توفير في الكلفة القتصادية ‪ ،‬حيث أظهرت الدراسات العديدة نسبة نجاح عالية‬ ‫‪ % 97– 94‬في الفك السفلي لمدة متابعة ‪ 9‬سنوات مقابل ‪ %77 – 72‬في الفك العلوي ‪Naert et al‬‬ ‫‪ . )1997( 82‬و يمكن تفسير هذه النسبة العالية بحرية وضع الزرعة في المكان الذي تكون فيه الملءمة العظمية‬ ‫في حدودها العليا حيث ل يلزم الجراح بإدخال الزرعة في وضع غير ملئم من ناحية الندخال العظمي‪ ،‬بالضافة‬ ‫إلى أن الزرعة وظيفياَ بمقدار أقل من القوى بسبب توزيع القوى على الزرعات و الحافة السنخية الدرداء و نسج‬ ‫الدرد المخاطية‬

‫‪89‬‬

‫‪.‬‬

‫قارن ‪ Makkonen et al )1997(83‬بين تعويضات ثابتة ممتدة جناحياَ محملة على‬

‫ست زرعات عند ‪13‬‬

‫مريض و بين أجهزة متحركة محملة على أربع زرعات ‪ ،‬كانت نسبة النجاح بمعدل ‪ %98.7‬في المجموعة الولى‬ ‫و ‪ %97.4‬في المجموعة الثانية و ذلك بعد مدة متابعة ‪ 5‬سنوات ‪ ،‬وكان معدل المتصاص الحفافي ‪)0.38(0.48‬‬ ‫ملم في مجموعة الجسور الثابتة مقابل ‪ )0.45 (0.56‬ملم في مجوعة الجهزة المتحركة ‪.‬‬ ‫و نتيجة نسب النجاح المتقاربة استنتج الباحث أن تحديد نوع التعويض يعتمد بشكل أساسي على رغبة المريض‬ ‫و وضع العظم السنخي المستقبل للزرعات و الناحية التجميلية ‪ ،‬و أن الجهزة المتحركة فوق الزرعات تقدم حلَ‬ ‫مثالياَ في الفك السفلي ‪.‬‬ ‫بينما فضل ‪ Glantz et al ) 1997(83‬التعويضات الثابتة فوق الزرعات و نصح بتجنب استخدام التعويضات‬ ‫المتحركة فوق الزرعات في كل مرة نستطيع ذلك لنها تملك نموذج انتقال للقوى غير مرغوب به ‪.‬‬ ‫قام ‪ Palmquist et al )1994(84‬الزرعات تحت الجهزة المتحركة و اقترح عدم استخدام الزرعات القصيرة‬ ‫في الفك العلوي حيث كانت نسبة الفشل ‪ %30‬مقابل نسبة نجاح ‪ %96‬في الفك السفلي ‪ ،‬و نصح بعدم استخدام‬ ‫الزرعات التي كانت تحمل الجسور الثابتة كدعامات للجهزة المتحركة في الحالت الطارئة ‪،‬كما بيّن أن الجهزة‬ ‫فوق الزرعات بدون تمديد فوق قبة الحنك تشكل عامل خطر على نجاح المعالجة ‪.‬‬ ‫تمت دراسة أثر وصل الزرعات بعارضة على المتصاص العظمي حول الزرعات ‪ ،‬فوجد ‪Quirynen )1991(85‬‬ ‫أن الزرعات الموصولة في الفك السفلي تبدي امتصاص عظمي بمقدار ‪ 0.8‬ملم خلل السنة الولى ‪ ،‬و من جهة‬ ‫أخرى وجد أن الزرعات غير الموصولة في الفك العلوي أظهرت امتصاص عظمي بمقدار ‪ 2‬ملم بعد ‪ 6‬أشهر من‬ ‫‪41‬‬

‫‪42‬‬

‫التحميل الوظيفي و هذا ما أثار تساؤل الباحث حول جدوى استخدام زرعات منفصلة في الفك العلوي و عدم‬ ‫استخدام زرعات موصولة بعارضة ‪.‬‬ ‫قام ‪ Naert) 1999(86‬بدراسة ‪ 36‬جهاز متحرك علوي فوق الزرعات لمدة ‪ 5‬سنوات بهدف تحري المشعرات‬ ‫حول السنية على الزرعات الموصولة بعارضة و الزرعات المنفصلة‬

‫(غير الموصولة) قسم الباحث المرضى‬

‫إلى ثلث مجموعات متساوية بالعتماد على نظام الوصلت المستخدم ‪ :‬وصلت ممغنطة ‪ ،‬وصلت كروية ‪،‬‬ ‫عوارض ‪.‬‬ ‫كان تراكم اللويحة أوضح على الوصلت الممغنطة منه على الوصلت الكروية ‪ ،‬و لم تختلف مقاييس النزف عند‬ ‫السبر و مستوى العظم الحفافي و حركة الزرعات بين المجموعات الثلث بعد ‪ 5‬سنوات ‪ .‬و كانت قيم مشعر‬ ‫الحركة للزرعات أقل بالمقارنة بين السنة الخامسة و‬

‫الولى ‪ ،‬يفسر ذلك بزيادة قساوة العظم ‪،‬و استنتج‬

‫الباحث أن وصل الزرعات الحاملة للجهزة المتحركة ل يؤثر على نجاح الزرعات ‪.‬‬ ‫و في نفس الدراسة السابقة تم تحري النتائج التعويضية و قبول المرضى ‪،‬أظهرت مجموعة العوارض نسبة‬ ‫التثبيت الكبر و الختلطات التعويضية القل و لكنها في الوقت نفسه أظهرت درجات أكبر من التهاب المخاطية و‬ ‫فرط تصنع اللثة ‪،‬بينما أظهرت مجموعة الوصلت الممغنطة درجة التثبيت و الستقرار القل ‪ ،‬وكان تقبل‬ ‫المرضى متساويا في مجموعتي الوصلت الكروية و العوارض بينما أبدى المرضى الحاملين للوصلت الممغنطة‬ ‫رغبة في ثبات و استقرار أكبر للجهاز ‪.‬‬ ‫اقترح ‪ Bateburg et al )1998 (87‬أن استخدام زرعتين موصولتين بعارضة كافي لدعم الجهاز المتحرك بينما‬ ‫تستطب أربع زرعات في الفك العلوي و حالة امتصاص عظمي أكبر من ‪ 12‬ملم في الفك السفلي ‪.‬‬

‫‪42‬‬

‫‪43‬‬

‫ج – ‪ : 5‬العلقة بين الدعامة و التعويض ‪:‬‬ ‫إن الختم و العلقة بين الدعامة و المثبتة و بين الزرعة و التعويض ينعكس‬ ‫بشكل هام على الوضع السريري و النسيجي و الجرثومي للنسج المحيطة بالزرعة ‪،‬و‬ ‫أثبتت العلقة المخروطية بين الدعامة و المثبتة نجاح أكبر بالمقارنة مع العلقة‬ ‫السطوانية‬

‫‪88‬‬

‫‪.‬‬

‫ترتبط الدعامة بالتعويض إما بالبراغي أو السمنت اللصق ‪.‬‬

‫التعويضات المثبتة بالبراغي ‪:‬‬ ‫يؤدي وصـل الزرعات مـع السـنان الطبيعيـة بتعويضات ثابتـة إلى انحلل برغـي‬ ‫التثـبيت و تنشـأ هذه المشكلة بسبب اختلف الحركة بين نموذجيـن من الدعامات‬ ‫حيـث تكون الزرعـة ثابتـة و غيـر متحركـة بالنسـبة للسـن الطـبيعي الذي يتحرك‬ ‫ضمن حدود المسافة الرباطية ‪ ،‬لذلك يفضل تجنب طريقة التثبيت بالبراغي عند‬ ‫التحميل المشترك على السنان و الزرعات ‪.‬‬ ‫يزيد التزوي الكبير للزرعات أو التعويضات الجناحية من التماسات المركزية‬ ‫غير الموجهة على طول للزرعة المحور الطولي و تزيد من طول ذراع العزم‬ ‫المبعدة للسطحين و الحالة للبرغي ‪ ،‬و يلعب الطباق دوراً أساسياً في الحفاظ‬ ‫على البراغي مشدودة ‪.‬‬ ‫تؤدي نقاط التماس الجانبية الشديدة إلى نشوء قوة جانبية كبيرة على التاج‬ ‫تؤدي إلى انحلل أو كسر البرغي ‪.‬‬

‫‪43‬‬

‫‪44‬‬

‫المزايا ‪:‬‬

‫‪Non-Engaging‬‬ ‫‪Shouldered Abutment‬‬

‫◙ يمكن تبديل أي عنصر من التعويض بسهولة‪.‬‬ ‫◙ تتم مراقبة الزرعة بشكل أسهل و أدق ‪.‬‬ ‫◙ إمكانية تحميل التعويض بشكل دوري ‪.‬‬ ‫◙ إمكانية الصلح و التعديل على التعويض يمكن أن تتم بسهولة ‪.‬‬ ‫◙ إمكانية تقييم النسج الرخوة حول الزرعات يتم بشكل أسهل نظراً لمكانية فك‬ ‫التعويضات ‪.‬‬

‫السلبيات ‪:‬‬ ‫◙ هناك زيادة في عدد العناصر التي نحتاجها لصنع التعويض ‪.‬‬ ‫◙ صناعة التعويض معقدة و بالتالي أكثر تكلفة ‪.‬‬ ‫◙ مدخل التعويض قد يسيء للناحية التجميلية ‪.‬‬ ‫◙ التعويض أكبر و بالتالي يمكن أن يؤثر على الناحية الجمالية ‪.‬‬ ‫◙ يؤدي انحلل البرغي المثبت إلى ضياع عناصر النظام الزرعي و الفشل ‪.‬‬ ‫التعويضات المثبتة باللصاق ‪:‬‬ ‫‪Fixed‬‬ ‫‪Abutment‬‬

‫المزايا ‪:‬‬ ‫◙ تحتاج إلى عناصر أقل للتصنيع ‪.‬‬ ‫◙ هي نموذج معروف لطبيب السنان و التقني السني ‪.‬‬ ‫◙ يمكن إصلح النحرافات الصغرى بسهولة أثناء تحضير الدعامات ‪.‬‬ ‫◙ إمكانية التحكم بالناحية الجمالية لسهولة تعديل شكل التعويض ‪.‬‬ ‫◙ إمكانية تأمين تعويض سهل الفك و اللصاق بالسمنت المؤقت ‪.‬‬

‫السلبيات ‪:‬‬ ‫◙ ل يمكن تقييم الزرعة كوحدة مستقلة ‪.‬‬ ‫◙ عملية فك التعويض تؤدي إلى رض الزرعة ‪.‬‬ ‫◙ يؤدي انحلل السمنت إلى طعم و رائحة سيئة ‪.‬‬ ‫◙ يجب تبعيد اللثة بهدف التأكد من الحواف تحت اللثوية للتحضير ‪.‬‬ ‫◙ سحل الدعامة المعدنية ضروري من أجل التحضير الجيد ‪.‬‬

‫‪44‬‬

45

45