Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri.docx

Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri Irene Andrea Handaka / 102014098 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Abstrak Saat persalinan merupakan saat-saat yang paling ditunggu-tunggu oleh para ibu namun, ini juga merupakan saat yang paling meneganggangkan dimana pada saat itu ibu harus berjuang hidup dan mati demi kelahiran sang bayi. Pada saat persalinan ibu memiliki resiko terjadinya perdarahan bisa akibat robekan jalan lahir (biasanya robekan serviks/leher rahim), atau karena kontraksi rahim kurang baik (atonia uteri). Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Atonia terjadi karena kegagalan dalam kontraksi uterus pasca melahirkan. Perdarahan Pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi Kata Kunci : Kematian ibu, Atonia uteri, Robekan jalan lahir, Perdarahan postpartum. Abstract Labor time is the most eagerly awaited moment for mothers, this is also the most stressful moment when the mother must fight life and death for the birth of the baby. At the time of delivery the mother has the risk of bleeding can be due to tear of the birth canal (usually cervical tears / cervix), or because the uterine contractions are not good (uterine atony). Uterine atonia is the most common cause of early postpartum hemorrhage (50%), and is the most frequent reason for postpartum hysterectomy. Atonia occurs due to failure in uterine contractions after childbirth. Pospartum bleeding is physiologically controlled by the contraction of the myometrial fibers surrounding the blood vessels that vascularize the placental implantation area. Uterine atonia occurs when the myometrial fibers do not contract Keywords: Maternal death, uterine atony, birth canal tear, postpartum hemorrhage.

Pendahuluan Saat persalinan merupakan saat-saat yang paling ditunggu-tunggu oleh para ibu namun, ini juga merupakan saat yang paling meneganggangkan dimana pada saat itu ibu harus berjuang hidup dan mati demi kelahiran sang bayi. Pada saat persalinan ibu memiliki resiko terjadinya perdarahan bisa akibat robekan jalan lahir (biasanya robekan serviks/leher rahim), atau karena kontraksi rahim kurang baik (atonia uteri). Di Indonesia, sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Kematian dan kesakitan ibu masih merupakan masalah kesehatan yang serius di negara berkembang. Menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun 2014 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000 jiwa. Beberapa negara memiliki AKI cukup tinggi seperti Afrika Sub-Saharan 179.000 jiwa, Asia Selatan 69.000 jiwa, dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Angka kematian ibu di negara-negara Asia Tenggara yaitu Indonesia 190 per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam 49 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 26 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 27 per 100.000 kelahiran hidup, dan Malaysia 29 per 100.000 kelahiran hidup.1

Anamnesis Anamnesis merupakan wawancara riwayat kesehatan pasien baik secara langsung atau tidak langsung yang memiliki tiga tujuan utama, yaitu mengumpulkan informasi, membagi informasi, dan membina hubungan saling percaya untuk mendukung kesejahteraan pasien. Informasi atau data yang dokter dapatkan dari wawancara merupakan data subjektif berisi hal yang diutarakan pasien kepada dokter mulai dari keluhan utama hingga riwayat pribadi dan sosial.1 Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan secara komprehensif khususnya untuk

individu yang sudah dewasa meliputi (1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, dan status perkawinan; (2) Keluhan utama, yaitu satu atau lebih gejala yang menyebabkan pasien pergi ke dokter; (3) Riwayat penyakit sekarang yang meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai gejala); (4) Riwayat kesehatan masa lalu yaitu seperti pemeliharaan kesehatan (imunisasi dan tes skrining), riwayat penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya yang mencakup empat kategori, yaitu medis (contohnya penyakit asma, diabetes, dan hipertensi), pembedahan (tanggal pembedahan, indikasi, dan jenisnya), obstetrik (riwayat haid, keluarga berencana, dan fungsi seksual), dan psikiatrik (meliputi tanggal, diagnosis, perawatan di rumah sakit dan pengobatannya); (5) Riwayat keluarga, yang meliputi usia dan status kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung, anak, cucu dan (6) Riwayat pribadi dan sosial yang mencakup aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan orang terdekat, sumber stres jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.2 Pada kasus diketahui bahwa Seorang perempuan P6A0, 40 menit yang lalu melahirkan seorang bayi laki-lakI dengan BBL 4200gram, persalinan dilakukan spontan pervaginam tanpa adanya robekan jalan lahir, plasenta lahir lengkap dengan robekan ringan terkendali. Pada saat diobservasi pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, kesadaran masih CM, tampak perdarahn masif pervaginam. Berapa nilai EWS pasien ini? Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan pada pasien, antara lain:. 1. Adakah riwayat aborsi atau perdarahan pada kehamilan sebelumnya. 2.

Apakah pasien sedang

terinfeksi suatu penyakit. 3. Mengkonsumsi obat-obatan. 4 . Ditanyakan juga mengenai lingkungan sekitarnya apakah ada yang merokok atau apakah pasien tersebut merokok. 5.

Adakah riwayat melahirkan prematur pada pasien teresebut. 6. Sebelum pendarahan apakah pasien melakukan aktivitas yang berat atau terantuk oleh benda yang keras. 7. Apakah selama hamil pasien merasakan nyeri pada daerah perutnya.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dengan memeriksa tanda-tanda vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital mencakup pemeriksaan nadi, pernapasan, suhu, dan tekanan darah, serta pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi pada bagian-bagian tubuh tertentu. Semua komponen harus diukur dalam setiap pemeriksaan yang lengkap. Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup 1. Kesan keadaan sakit. 2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan perolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan. Kesan keadaan sakit dinilai dengan melihat apakah pasien tampak tidak sakit, sakit ringan, sakit sedang, atau sakit berat. Kesan tersebut diambil dengan penilaian penampakan pasien secara keseluruhan. Kesan keadaan sakit tidak selalu identik dengan keparahan penyakit yang diderita. Wajah pasien harus diperhatikan karena dari wajah tersebut dapat memberikan informasi tentang keadaan klinis pasien. Selain itu, posisi pasien serta aktivitasnya harus dinilai dengan baik. Apakah pasien datang berjalan, duduk, tiduran aktif, tiduran pasif, atau mengambil posisi abnormal tertentu. Melalui posisi dan aktivitas tersebut dapat diketahui kelainan atau keparahan penyakit yang diderita oleh pasien.

Kesadaran dapat diperiksa jika pasien dalam keadaan sadar. Penilaian kesadaran terdiri dari 1. Komposmentis yaitu pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan. 2. Apatik yaitu pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya dan baru memberikan respon ketika diberikan stimulus. 3. Somnolen yaitu pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap stimulus ringan tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras tetapi kemudian tertidur lagi. 4. Sopor yaitu pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih memberikan sedikit respon terhadap stimulus yang kuat, reflek pupil terhadap cahaya masih kuat.. 5. Koma yaitu pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun. 6. Delirium yaitu kesadaran yang menurun secara kacau, biasanya disertai dengan disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi halusinasi. Definisi Perdarahan Postpartum Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan melebihi 500 cc setelah anak lahir.Perdarahan dapat terjadi sebelum atau sesedah lahirnya plasenta. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a)

Perdarahan post partum primer adalah perdarahan yang terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan.

b)

Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama setelah persalinan. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

Epidemiologi Kematian ibu menurut WHO adalah kematian wanita dalam masa kehamilan, persalinan dan dalam masa 42 hari (6 minggu) setelah berakhirnya kehamilan tanpa memandang usia kehamilan maupun tempat melekatnya janin tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cedera. Kematian dan kesakitan ibu masih merupakan masalah kesehatan yang serius di negara berkembang. Menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun 2014 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000 jiwa. Beberapa negara memiliki AKI cukup tinggi seperti Afrika Sub-Saharan 179.000 jiwa, Asia Selatan 69.000 jiwa, dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Angka kematian ibu di negara-negara Asia Tenggara yaitu Indonesia 190 per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam 49 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 26 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 27 per 100.000 kelahiran hidup, dan Malaysia 29 per 100.000 kelahiran hidup.3 Menurut Kementerian Kesehatan tahun 2010, tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan adalah perdarahan (28%), eklampsia (24%), dan infeksi (11%). Di Indonesia diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan. Setiap tahunnya paling sedikit 128.000 perempuan mengalami perdarahan sampai meninggal. Perdarahan pasca persalinan terutama perdarahan postpartum primer merupakan perdarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu. Perdarahan postpartum primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran.4 Data dari WHO menyebutkan bahwa setiap tahunnya sekitar 25% kematian ibu saat melahirkan dari 100.000 kematian disebabkan oleh Perdarahan pasca kelahiran ( Hemoragik Postpartum). Di Amerika serikat kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung diperkirakan terjadi 7-10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan post partum. Di Inggris 50% kematian ibu hamil diakibatkan karena perdarahan post partum.3

Atonia Uteri Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri. Perdarahan postpartum dengan penyebab uteri tidak terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana makin meningkat Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan

mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.5 Etiologi Faktor faktor penyebab atonia uteri meliputi beberapa hal berikut : 6 1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, dan anak terlalu besar. 2. Kelelahan karena persalinan lama 3. Kehamilan grandemultipara (>5 anak). 4. Ibu dengan kedaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun. 5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim 6. Infeksi uteri (koriomnionitis). 7. Riwayat pernah atonia uteri sebelumnya 8. Preeklamsi dan eklamsia Gejala Klinis 7 •

Perdarahan pervaginam

•

Konsistensi rahim lunak

•

Fundus uteri naik

•

Terdapat tanda-tanda syok

•

Nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)

•

Tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg

•

Pucat

•

Keringat/ kulit terasa dingin dan lembap

•

Pernafasan cepat frekuensi 30 kali/ menit atau lebih

•

Gelisah, binggung atau kehilangan kesadaran

Urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam ) Pencegahan atonia uteri. Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit. Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum. Penanganan Aktif Kala III  Menyuntikan Oksitosin  Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal  Menyuntikan oksitosin 10 UI im pada bagian luar paha kanan 1/3 atas  Peregangan tali pusat  Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10cm dari vulva atau menggulung tali pusat  Meletakan tangan kiri diatas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat  Saat uterus kontraksi, meregangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial  Mengeluarkan plasenta  Jika dengan penegangan tali pusat terkendali, tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva  Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10 cm dari vulva

 Bila plasenta belum lepas setelah melakukan langkah tersebut selama 15 menit, suntikan ulang 10 IU im oksitosin  Periksa ulang kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh  Tunggu 15 menit bila belum lahir, lakukan plasenta manual  Bila plasenta sudah tampak pada vulva, lahirkan secara hati-hati  Segera setelah plasenta lahir, lakukan massage pada fundus uteri, secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari hingga fundus teraba keras  Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan:  Kelengkapan plasenta dan ketuban  Kontraksi uterus  Perlukaan jalan lahir Komplikasi  Demam  Buttock ischemia  Hematoma  Vascular perforation  Infeksi  Nekrosis Uterin Prognosis Jika tidak terjadi sampai syok prognosisnya baik, bila terjadi syok prognosisnya bergantung pada beratnya syok dan kecepatan memperoleh pertolongan yang tepat disamping fasilitas sumber daya manusia yang terlatih dan tersedianya peralatan yang memadai seperti keperluan untuk transfusi darah,anastesi dan perlengkapan operasi darurat sekitarnya diperlukan Kesimpulan Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang

keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. Dengan penanganan yang cepat dan tepat, maka prognosisnya akan baik.

Daftar Pustaka 1. Saptandari,

P.

2009. Tindakan

Yang

Diberikan

Pada

Ibu

Atonia

Uteri.http://dady.blogspirit.com/archive/2006/04/11/perdarahan-pasca-persalinan-1.htm. Diakses pada tanggal 20 november 2018 2. 2. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates: buku saku. Edisi ke5. Jakarta: EGC; 2008.h.1-6,11-2. 3. WHO. Maternalmortality:fact sheet. Diakses 20 November 2018 available from: www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs348/en 4. Kemenkes RI. 2014. Pusat Data dan Informasi : Situasi Kesehatan Ibu. Jakarta : Kemenkes RI. Online.

Akses : 20 November 2018. depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin

/infodatin-ibu.pdf 5. American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG). Practice Bulletin #76: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039-47. 6. Dahhou M, Vallerand D, et al. Risk Kramer M factors for postpartum hemorrhage: can we explain the recent temporal increase? J Obstet Gynaecol Can. 2011;33:810-9. 7. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal. The Lancet. 2010; 375:1609-23.