Perbaikan Jaringan Lunak Pada Trauma Wajah.docx

JOURNAL READING PERBAIKAN JARINGAN LUNAK PADA TRAUMA WAJAH Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. dr. Margono Soekarjo

Pembimbing : dr. Ahmad Fawzi Mahud, SpBP Disusun Oleh : Niswati Handayani 1710221024

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2018

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING PERBAIKAN JARINGAN LUNAK PADA TRAUMA WAJAH

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. dr Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh: Niswati Handayani 1710221024

Dosen Pembimbing

dr. Ahmad Fawzi Mahud, SpBP

PERBAIKAN JARINGAN LUNAK PADA TRAUMA WAJAH Melissa Marks, DOa, Derek Polecritti, DOa, Ronald Bergman, DOb, Cody A. Koch, MD, PhDc,*

PENDAHULUAN Cedera jaringan lunak akut pada wajah biasanya dijumpai pada keadaan darurat sebagai cedera yang tersendiri atau dengan trauma tulang wajah yang terjadi secara bersamaan. Etiologi paling umum dari cedera jaringan lunak wajah bervariasi berdasarkan populasi yang diteliti; Namun, semua cedera jaringan lunak wajah dapat menyebabkan kosmesis yang buruk, kehilangan fungsi, dan / atau stigmata sosial. 1 Cedera jaringan lunak wajah memerlukan evaluasi menyeluruh, perencanaan, dan perawatan bedah untuk mencapai hasil fungsional dan estetika optimal sambil meminimalkan risiko komplikasi. Cedera jaringan lunak wajah diklasifikasikan ke dalam beberapa kategori termasuk luka tertutup, terbuka, keterlibatan satu atau beberapa bagian wajah, dan adanya cedera tambahan pada struktur terkait (misalnya, saraf, saluran parotid). Pengklasifikasian luka dapat membantu memilih pengobatan yang tepat seerta membantu memperkirakan hasil akhir dan fungsi. Cedera jaringan lunak pada awalnya dapat diklasifikasikan sebagai luka terbuka atau tertutup. Luka tertutup adalah luka yang merusak jaringan dan / atau struktur di bawahnya tanpa merusak kulit. Contoh luka tertutup seperti hematoma, kontusio, dan cedera himpitan. Sebaliknya, luka terbuka melibatkan terbukanya kulit, sehingga jaringan dasarnya terlihat. Luka terbuka seperti laserasi sederhana dan rumit, avulsi, tusukan, lecet, tato tidak disengaja, dan sisa benda asing. Cedera pada kepala dan leher juga diklasifikasikan menurut satu atau beberapa bagian yang terlibat. Bagian estetika utama adalah kulit kepala, dahi, hidung, periorbital, pipi, perioral, aurikel, dan leher.1 Selain itu, bagian utama sering dibagi menjadi beberapa bagian yang lebih kecil berdasarkan lokasi. Hasil estetik yang optimal seringl kali didapat ketikan bagian dari individu direkonstruksi ketika memungkinkan dan sesuai Karena frekuensi, berbagai kesulitan, dan dampak pada pasien cedera jaringan lunak wajah, pengetahuan tentang evaluasi dan manajemen cedera yang tepatat ini sangat penting untuk semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan mereka. Ulasan ini akan membahas evaluasi, prinsip-prinsip umum manajemen, dan pertimbangan kemungkinan komplikasi yang berkaitan dengan subunit individu. Selain itu, evaluasi dan pertimbangan perawatan cedera untuk struktur jaringan lunak yang mendasarinya, seperti saraf wajah dan kelenjar paratiroid juga dibahas.

EVALUASI DAN PENILAIAN

Semua pasien dengan trauma awalnya harus dinilai dan dikelola sesuai dengan prinsip Advanced Trauma Life Support. Cedera jaringan lunak pada wajah dan leher dapat disertai dengan pembengkakan jaringan lunak yang signifikan pada kompleks skeletal dan laryngotrakeal, yang membahayakan saluran napas. Petugas darurat harus memiliki kemampuan untuk mengamankan jalan nafas, yang meliputi trakeostomi jika diperlukan. Pasien juga harus dinilai penglihatan, intrakranial, dan cedera tulang belakang leher, yang mungkin mengubah rencana manajemen2 (Gbr. 1)

Riwayat Kejadian Setelah pasien telah dievaluasi untuk cedera yang mengancam jiwa dan distabilkan, riwayat kejadian yang menyeluruh namun terfokus dan pemeriksaan fisik wajah harus dilakukan oleh ahli bedah plastik. Riwayat kejadian yang sistematis dapat menjelaskan garis waktu dan mekanisme cedera, yang penting untuk menentuka penilaian lebih lanjut dan pembuatan rencana perawatan yang tepat. Garis waktu cedera penting untuk diperjelas. Penanganan awal cedera jaringan lunak dikaitkan dengan hasil estetika yang optimal dan membantu ahli bedah memperkirakan pembengkakan luka yang mungkin menyebabkan identifikasi tanda-tanda penting yang menantang saat melakukan perbaikan Menentukan mekanisme cedera dapat mengidentifikasi pertimbangan khusus untuk ahli bedah ketika mengelola luka. Sebagai contoh, cedera himpitan dapat mengakibatkan area yang lebih luas dari jaringan yang terhimpit daripada saat pemeriksaan awal. Jaringan yang tampak sehat pada awalnya kemudian akan nekrosis, yang mungkin memerlukan pengelolaan luka dalam mode tertunda dengan debridemen serial.

Luka tembak adalah contoh lain. Kerusakan jaringan lunak yang disebabkan oleh tembakan sangat ditentukan oleh kecepatan proyektil, yang diklasifikasikan dari rendah (<1000 fps) ke kecepatan tinggi (> 2000 fps). Luka-luka yang diciptakan oleh senjata-senjata berkekuatan tinggi dapat menunjukkan kerusakan jaringan sekunder yang signifikan yang muncul dalam waktu yang tertunda akibat benturan keras dan kavitasi proyektil saat melewati jaringan.4,5 Pada luka-luka yang diciptakan oleh proyektil berkecepatan tinggi, ahli bedah harus memiliki kecurigaan tinggi adanya kerusakan jaringan perifer dan perlu untuk debridemen serial luka itu Akhirnya, luka gigitan juga patut mendapat perhatian khusus. Jenis gigitan dan kedalaman cedera, juga hewan yang menyebabkan penting untuk dijelaskan. Gigitan anjing biasanya menyebabkan luka tipe perusak, sedangkan gigitan kucing biasanya menyebabkan luka tusukan dan / atau laserasi. Gigitan manusia sering menyebabkan cedera tipe menghancurkan dan / atau merobek yang juga memiliki peningkatan risiko infeksi dibandingkan dengan luka gigitan lainnya Pemeriksaan Fisik Setelah riwayat kejadian telah diperoleh, pemeriksaan fisik menyeluruh dan sistematis dilakukan. Tempat, kedalaman, dan sifat semua luka harus dicatat. Khususnya, keberadaan jaringan yang tidak dapat bertahan dan / atau keberadaan kontaminasi kasar penting untuk dilihat. Dalam beberapa kasus (yaitu, anak-anak, pasien yang tidak kooperatif), pemeriksaan luka yang adekuat mungkin tidak dapat dilakukan sampai area yang terluka pada pasien telah dianestesi. Palpasi membantu mengidentifikasi adanya cedera tulang; Namun, dokter bedah harus memiliki ambang batas rendah untuk penggunaan pencitraan, yang memiliki kepekaan lebih besar dalam mengidentifikasi cedera ini. Perlu dicatat bahwa tidak adanya fraktur tidak menghilangkan kemungkinan cedera jaringan lunak yang parah. Setiap luka jaringan lunak dapat diklasifikasikan sesuai dengan karakteristiknya, yang dapat membantu memilih pengobatan. Luka jaringan lunak sering diklasifikasikan seperti yang dijelaskan pada bagian berikut. Luka memar Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul. Ada ekstravasasi darah dalam jaringan yang mungkin atau tidak disertai dengan hematoma. Biasanya, kontusio diobati dengan terapi konservatif bahkan jika terdapat hematom. Dalam beberapa kasus, hematoma mungkin memerlukan evakuasi dan jika diabaikan dapat menyebabkan akumulasi jaringan parut. Abrasi Luka-luka yang diciptakan oleh gesekan dapat menyebabkan luka nyeri parsial tanpa gangguan lapisan kulit yang lebih dalam. Luka-luka ini diobati secara konservatif tetapi dapat mengakibatkan kelainan pigmen kulit, terutama pada pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick Tipe IV atau lebih tinggi. Laserasi Laserasi adalah gangguan dari epidermis dan dermis. Luka yang dihasilkan mungkin memiliki tepi yang bersih yang dapat diperbaiki dengan sedikit manipulasi atau debridedmnt luas jaringan yang mati sebelum dilakukan penutupan.

Avulsi AvulsI adalah terpisah dan hilangnya jaringan. Cedera avulsi adalah yang paling menantang untuk diperbaiki dan mungkin memerlukan flap lokal atau regional. Pada cedera avulsi yang luas, pemindahan jaringan bebas mungkin diperlukan. Pemeriksaan neurologis lengkap pada kepala dan leher harus dilakukan dengan memperhatikan setiap defisit saraf kranial. Secara khusus, saraf wajah harus dievaluasi untuk kelemahan dan / atau kelumpuhan. Saraf wajah memiliki 4 cabang utama yang meliputi cabang marginal mandibular, buccal, zygomatic, dan frontal yang memasok persarafan motor ke wajah. Cabang kelima, servikal, memasok otot platysma di leher dan tidak penting secara fungsional. Cedera pada cabang saraf wajah yang terisolasi akan menyebabkan kelemahan atau kelumpuhan otot yang dipersarafi oleh cabang tersebut, sedangkan cedera pada batang utama saraf wajah akan menunjukkan defisit dari semua cabang saraf wajah yang terletak di bagian distal cedera. Meskipun kelemahan saraf wajah biasanya membawa prognosis yang sangat baik untuk pemulihan, kelumpuhan saraf wajah karena transeksi mungkin memerlukan intervensi operasi. Lokasi cedera jaringan lunak yang menyinggung penting untuk dicatat, karena cedera medial ke canthus lateral biasanya pulih dengan hasil fungsional yang sangat baik tanpa intervensi Trauma ke daerah periokular membutuhkan evaluasi yang cermat. Meskipun laserasi sederhana dari kelopak mata sering terjadi tanpa cedera pada struktur yang lebih dalam, adanya kemosis, hifema, nyeri di bola mata, dan tidak adanya refleks cahaya pada pupil mungkin menandai cedera pada bola mata yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut oleh dokter mata. Selain itu, juga harus diperhatikan adanya kekencangan kelopak mata, terutama kelopak mata bawah. Cedera pada kantus medial atau lateral dapat menyebabkan cedera tendon pada kantus medial atau lateral, yang mempertahankan aposisi kelopak mata ke bola mata dan dapat menyebabkan ektropion jika tidak diidentifikasi dan diobati dengan tepat. Penarikan kelopak mata bagian bawah dengan jari harus dapat menutup rapat bola mata. Namun, bila ada cedera tendon penutupan tidak akan bisa rapat atau kembali ke posisi semula. Cedera pada kantus medial membawa pertimbangan tambahan dari kelenjar lakrimal. Jika ahli bedah mencurigai adanya cedera lakrimal, tes Jones dilakukan. Tes Jones menggunakan tetes mata fluoresens pada mata yang terkena. Setelah 5 hingga 10 menit, pemeriksaan intranasal dilakukan untuk mencari keberadaan fluorescein di hidung. Atau, pasien dapat meniup hidungnya, untuk melihat ada atau tidak adanya fluorescein pada hidung. Jika fluorescein tidak ditemukan secara intranasal, duktus lakrimal harus diperiksa untuk menentukan kontinuitas. Jika ditemukan terdapat lukan duktus lakrimal kemungkinan terganggu.

MANAJEMEN AWAL Prinsip-prinsip manajemen awal cedera jaringan lunak termasuk kontrol kehilangan darah, irigasi berlebihan, debridemen jaringan mati, dan pengangkatan benda asing sebelum penutupan. Kehilangan darah dari cedera jaringan lunak wajah dapat mengakibatkan

gangguan terhadap suplai darah kepala dan leher. Kehilangan darah diminimalkan dengan tekanan lokal sementara luka diperiksa dengan pengisapan, irigasi, dan diseksi yang cermat untuk mengidentifikasi pembuluh yang menyinggung dan menghindari kerusakan sekunder pada struktur penting di daerah kepala dan leher. 11 Irigasi berlebihan berfungsi untuk menghilangkan kontaminasi yang ada dalam luka. Semua luka yang terkontaminasi secara berlebihan harus diirigasi dengan saline steril yang mana setiap luka bersih akan mengalami perbaikan setelah 6 jam. 1 Selain irigasi, pemberian antibiotik spektrum luas dibolehkan dalam luka yang terkontaminasi parah dan luka gigitan dan pada pasien immunocompromised. Vaksinasi tetanus harus dipertimbangkan pada pasien dengan trauma berisiko tinggi. Faktor-faktor risiko ini termasuk presentasi yang tertunda lebih dari 6 jam, kedalaman luka lebih dari 1 cm, kontaminasi kasar luka, dan adanya cedera vaskular. 11 Pasien yang telah menerima rangkaian tetanus lengkap tetapi vaksin ulangnya sudah lebih dari 5 tahun lalu juga harus menerima vaksin. Idealnya, cedera jaringan lunak wajah ditutup sedini mungkin. Penutupan primer luka harus diselesaikan dalam waktu 8 jam setelah cedera.1 Intervensi dan penutupan yang dilakukan sedini mungkin mengurangi risiko infeksi serta mengoptimalkan hasil fungsional dan kosmetik. Ada banyak teknik penjahitan terkenal; Namun, terlepas dari jenis perbaikan yang dilakukan, 3 prinsip penting yang harus dipenuhi: pendekatan yang tepat dan eversi tepi kulit, menghindari ketegangan yang berlebihan, dan penutupan berlapis untuk mencegah ruang kosong dan akumulasi cairan. Dalam keadaan tertentu, penundaan perbaikan atau perbaikan dilakukan secara sekunder dapat dipertimbangkan.1 Perbaikan yang tertunda adalah pilihan yang layak dalam kasus di mana perlu adanya perbaikan jaringan dan vaskuler sebelum dilakukan penutupan. Hal ini juga dapat dipertimbangkan dalam luka terkontaminasi setelah irigasi serial dan debridemen telah dilakukan. Penyembuhan dengan niat sekunder dapat dipertimbangkan di daerah cekungan kepala dan leher seperti pada daun telinga, tengkuk, canthus medial, lipatan alar hidung, lipatan nasolabial, dan pelipis. Revisi bekas luka kemudian dapat dilakukan jika diperlukan 6 hingga 12 bulan kemudian REKONSTRUKSI JARINGAN LUNAK SESUAI TEMPAT Ada beberapa prinsip yang harus diikuti untuk hasil yang optimal setelah penutupan semua luka jaringan lunak, seperti aproksimasi tepi luka, eversi kulit tepi kulit, dan menghindari ketegangan yang berlebihan. Namun, ada pertimbangan khusus untuk setiap subunit utama wajah, yang dirinci sebagai berikut. KULIT KEPALA Kulit kepala memiliki pasokan vaskular yang kaya. Suplai arteri ke kulit kepala berasal dari cabang arteri karotid internal dan eksternal. Cabang-cabang arteri ini membentuk jaringan padat pembuluh darah yang membantu penyembuhan tetapi juga dapat menyebabkan kehilangan banyak darah, terutama dengan cedera degloving. Ketika terjadi trauma pada kulit kepala, cedera yang mengancam jiwa, seperti perdarahan atau cedera intrakranial, harus diobati sebelum penutupan luka. Dalam kasus trauma berat pada kulit kepala, kehilangan darah dapat menjadi sumber syok hipovolemik dan kematian. Kontrol perdarahan di tempat emergency dapat dilakukan melalui dressing tekanan, jahitan ligatur, dan / atau elektrokauter. Klip logam atau plastik

yang dipalsukan (misalnya, klip Raney) juga dapat ditempatkan di sepanjang tepi laserasi kulit kepala agar terjadi hemostasis. Kulit kepala menutupi dan melindungi tengkorak dan perlu direkonstruksi. Tujuan perbaikan luka kulit kepala termasuk mendapatkan penutupan bebas tegangan, mempertahankan struktur dan fungsi kulit kepala, dan memulihkan perlindungan cranium yang mendasari. Cedera dengan ukuran kurang dari 2-3 cm biasanya dapat diperbaiki. Penutupan berlapis harus dilakukan dimulai dengan galea dan jaringan subkutan diikuti oleh kulit. Beberapa cacat membutuhkan pelemahan yang luas pada bidang subgaleal untuk memungkinkan penutupan tegangan bebas. Selain melemahkan lebar, skor galea tegak lurus dengan arah gerakan kulit kepala semakin membantu kemajuan jaringan dan cakupan defek. Dalam situasi di mana ada kehilangan jaringan, flap lokal, dan dalam kasus yang jarang terjadi, ekspansi jaringan atau pemindahan jaringan bebas mungkin diperlukan. Contoh flap lokal yang berguna dalam rekonstruksi kulit kepala termasuk flap O sampai Z atau "pinwheel", yang melibatkan 2 hingga 4 flap rotasi aksial full-thickness untuk menutupi defek. Flap dapat 4 sampai 6 kali selama defeknya lebar (Gbr. 2). Untuk defek yang lebih besar (> 25 cm2), flap rotasi, seperti flap Orticochea, berguna untuk menggabungkan kulit rambut ke dalam rekonstruksi. Mirip dengan O-Z dan pinwheel flap, flap ini melibatkan 3 hingga 4 rotasi full-thickness berbasis aksial dan flap kemajuan untuk menutupi cacat yang lebih besar. Jenis teknik ini mengharuskan seluruh kulit kepala dirusak. Ekspansi jaringan dan rekonstruksi flap juga merupakan pilihan untuk defek besar pada kulit kepala (> 25 cm2). Alopesia adalah komplikasi yang sering terjadi pada luka kulit kepala dan hasil dari cedera pada folikel rambut. Pencegahan alopesia dengan meminimalkan penggunaan kauter monopolar, serta mendekati galea secara tepat. Menjahit galea meminimalkan ketegangan pada lapisan kulit yang lebih dangkal yang berisi folikel rambut. 16 Alopesia juga dapat terjadi akibat kehilangan rambut secara tiba-tiba, yang mungkin membutuhkan waktu berbulanbulan untuk kembali. Dalam kasus ini, penulis memiliki hasil yang sangat baik dengan penggunaan label off bimatoprost (Latisse).

DAHI Cedera jaringan lunak di dahi biasanya dijumpai sebagai cedera tersendiri atau dikombinasikan dengan cedera lain pada wajah. Pentingnya fungsi dahi terletak pada otot frontalis, yang menaikkan alis. Persarafan motorik otot frontalis dipasok oleh cabang frontal saraf wajah. Cabang frontal dari saraf wajah berjalan dangkal di fasia temporoparietal di mana ia dapat dengan mudah terluka bahkan oleh luka yang relatif dangkal ke dahi lateral. Semua pasien dengan cedera pada dahi lateral atau pada pelipis harus dievaluasi sebelum injeksi anestesi lokal dengan meminta mereka menaikkan alis. Prinsip perbaikan untuk dahi mirip dengan kulit kepala. Perbaikan primer mungkin terjadi pada sebagian besar cedera dengan sekuel kecil fungsional atau estetika. Namun, dalam kasus kehilangan jaringan, flap lokal dan / atau perluasan jaringan mungkin diperlukan. Pencangkokan kulit kurang disukai karena ketidakcocokan pigmentasi.15 Ketika diperlukan penataan ulang jaringan perhatian khusus diberikan untuk tidak mengubah alis, yang mungkin meningkat secara permanen mengarah ke asimetri signifikan dan hasil estetik suboptimal. Ketika penataan ulang jaringan diperlukan, ada beberapa penutupan lokal yang berguna. Flap lanjutan dapat berguna untuk cacat alis untuk mengembalikan kontinuitas kulit yang membalut rambut. Pelapisan kemajuan bilateral dapat digunakan untuk menggerakkan jaringan secara horizontal untuk menghindari pemindahan vertikal alis. Atau, flap O-Z juga meminimalkan perpindahan alis. Flap pedikel island dapat berguna untuk cacat alis lateral yang relatif besar. Flap pedikel island mengambil keuntungan dari kulit pelipis yang relatif redundan dan alis lateral. Perhatian khusus harus diambil untuk menghindari cedera pada cabang frontal dari saraf wajah saat melakukan pembedahan. Cacat pada alis medial dan glabella dapat sering diperbaiki terutama secara vertikal. Setiap perpindahan medial alis biasanya menghilang seiring waktu atau dikoreksi dengan perawatan pribadi. PERIORBITAL Manajemen laserasi kelopak mata dan cedera jaringan lunak yang tepat sangat penting untuk mencapai hasil fungsional dan estetika yang optimal. Ada 4 area utama dari daerah periorbital yang harus dipertimbangkan, yang meliputi kelopak mata bagian atas, kelopak mata bawah, kanthus medial, dan kanthus lateral. Selain daerah yang terkena, cedera periorbital juga dapat diklasifikasikan menurut apakah kelopak mata terlibat secara penuh atau parsial. Mirip dengan tempat lain di kepala dan leher, laserasi ke kelopak mata harus ditutup berlapis; Namun, lapisan yang akan ditutup di kelopak mata berbeda dari daerah lain. Laserasi ketebalan penuh pada kelopak mata yang dapat ditutup terutama harus mencakup perbaikan konjungtiva, lempeng tarsal, dan kulit pada lapisan terpisah. Laserasi yang melibatkan tepi kelopak mata harus ditutup dengan eversi margin yang tepat dengan jahitan matras vertikal untuk menghindari bentukan. Laserasi kelopak mata atas memerlukan pertimbangan lebih lanjut untuk potensi cedera pada otot levator, yang akan mengakibatkan ptosis jika tidak diperbaiki. Cacat parsial-ketebalan dari daerah periorbital sering dapat dikelola dengan flap lokal atau cangkok kulit full-thickness.

Cacat parsial-ketebalan kurang dari 50% dari lebar horizontal kelopak mata biasanya dapat dikelola dengan flap kemajuan lokal atau kemajuan rotasi lipatan kulit merekrut dari kelalaian yang ada di pelipis. Cacat ketebalan parsial yang melibatkan lebih dari 50% kelopak mata atas mungkin memerlukan cangkok kulit penuh, sedangkan kelopak mata bawah paling baik diperbaiki dengan menggunakan flap rotasi pipi besar atau cangkok kulit dengan ketebalan penuh jika diperlukan. Perlu dicatat bahwa defek ketebalan parsial kelopak mata bawah yang diperbaiki dengan cangkok kulit penuh dapat menyebabkan ektropion, karena kontrak cangkok kulit dari waktu ke waktu. Dokter bedah harus memiliki ambang rendah untuk melakukan profilaksis lateral profilaksis atau lateral tarsal strip prosedur ketika memperbaiki cacat kelopak mata bawah jika perhatian untuk ectropion pasca operasi ada. Selain itu, ketika menggunakan cangkok kulit ketebalan penuh untuk memperbaiki kelopak mata bawah, jahitan Frost sering diperlukan dalam pengaturan pasca operasi segera. Cacat full-thickness dari atas atau bawah kelopak mata membutuhkan rekonstruksi ke-3 lapisan kelopak mata. Cacat yang melibatkan kurang dari 33% dari jarak horizontal kelopak mata biasanya dapat dikelola dengan kemajuan jaringan yang tersisa dan penutupan berlapis, seperti yang dibahas sebelumnya. 17,18 Dalam beberapa kasus, kantubeisis lateral dapat dilakukan untuk mencapai penutupan defek yang lebih luas. Cacat ketebalan penuh yang melibatkan 33% hingga 66% kelopak mata atas atau bawah membutuhkan flap lokal dan / atau flap komposit. Flap lokal untuk menyusun kembali kulit mirip dengan yang digunakan untuk memperbaiki defek ketebalan parsial. Flap lokal ini dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan aurikularis untuk menciptakan tarsus di samping cangkok mukosa untuk menggantikan konjungtiva. Dalam beberapa kasus, seperti flap Hughes dan CutlerBeard flap, kelopak mata yang tidak terpengaruh pada sisi itu dapat digunakan sebagai donor untuk beberapa lapisan yang hilang. Namun, baik flap Hughes dan cutler-Beard flap bersifat multistage Prosedur Cacat kelopak mata 66% hingga 100% dari total jarak horizontal kelopak mata menantang untuk merekonstruksi. Cacat pusat kelopak mata atas sering diperbaiki dengan flap Cutler-Beard. Defek total atau hampir total dari kelopak mata bawah direkonstruksi dengan cangkok komposit dan pipi 598 Marks et al flap rotasi. Dalam beberapa kasus, rekonstruksi cacat kelopak mata total dapat dicapai dengan flap regional seperti flap dahi paramedian atau transfer jaringan bebas menggunakan flap lengan bawah radial. Cedera pada daerah cantal medial kelopak mata harus mengingatkan ahli bedah untuk kemungkinan cedera sistem lakrimal. Laserasi vertikal pada kelopak mata, khususnya, lebih mungkin melibatkan sistem lakrimal. Cedera pada canaliculi lakrimal harus diperbaiki dalam 72 jam. Ada beberapa metode untuk memperbaiki cedera kanalikuli lakrimal, dengan sebagian besar melibatkan perbaikan duktus lakrimal melalui stent silikon yang tersisa di tempat untuk beberapa minggu 11,13 (Gambar 3). Spesifik metode perbaikan ini berada di luar lingkup tinjauan ini.

PIPI Pipi merupakan wilayah wajah dengan area permukaan terbesar dan sering terluka. Daerah pipi biasanya mengandung kelemahan yang signifikan, membuat perbaikan primer dari sebagian besar cacat kecil hingga sedang memungkinkan. Kesembuhan dengan niat sekunder adalah wajar dalam kecacatan kecil; Namun demikian, banyaknya flap lokal dan regional yang tersedia untuk memperbaiki luka di wilayah ini membuatnya menjadi pilihan terakhir dalam banyak kasus. Cacat pipi tidak cocok untuk perbaikan utama sering dapat diperbaiki dengan menggunakan flap kemajuan, rotasi, dan / atau transposisi. Cacat yang lebih besar pada pipi mungkin memerlukan flap regional, seperti cervicofacial atau cervicopectoral rotation progress flaps. Pada cedera jaringan lunak yang parah, pemindahan jaringan bebas mungkin diperlukan.

Facial Nerve Trauma Cedera jaringan lunak pada pipi dapat melukai batang utama saraf wajah dan / atau cabangnya. Dokter bedah plastik harus benar-benar memeriksa pasien sebelum injeksi anestesi untuk menentukan apakah ada paresis atau kelumpuhan saraf. Kelemahan dan cedera pada saraf wajah dinilai pada skala House-Brackmann, dengan derajat 1 tidak normal dan derajat 6 menjadi paralisis lengkap.19 Luka pada saraf wajah atau cabang-cabangnya yang mengakibatkan paresis dapat dikelola secara konservatif, karena bahkan fungsi distal minimal menyiratkan kelangsungan saraf. Selain itu, cedera pada saraf medial ke lateral kantus biasanya juga dikelola secara konservatif karena luas persebaran persarafan yang ada di daerah ini antara cabang. Adanya kelumpuhan lengkap menandakan prognosis yang buruk. Menembus cedera jaringan lunak yang mengakibatkan kelumpuhan total saraf wajah atau cabangnya harus dieksplorasi. Eksplorasi harus terjadi dalam 72 jam dari cedera bila mungkin untuk mengambil keuntungan dari kemampuan untuk menggunakan stimulasi saraf untuk mengidentifikasi cabang saraf distal yang mungkin sangat kecil dan sulit untuk ditemukan. Degenerasi Wallerian terjadi setelah 72 jam, membuat stimulasi saraf distal tidak mungkin setelah waktu tersebut. Cedera pada saraf wajah yang mengakibatkan diskontinuitas harus diperbaiki. Perbaikan utama mikroskopik dengan jahitan tidak dapat disembuhkan 8-0 atau lebih kecil lebih disukai bila memungkinkan. Diseksi dari kedua cabang saraf proksimal dan distal mungkin diperlukan untuk mencapai penutupan bebas tegangan. Sebuah cangkok saraf interposisi mungkin diperlukan dalam cedera saraf di mana perbaikan primer tidak mungkin tanpa signifikan ketegangan atau sebagian saraf tidak ada atau buruk dimaserasi. Saraf aurikularis besar adalah suatu Trauma Kelenjar Parotis

Cedera jaringan lunak pada pipi dapat menyebabkan cedera pada parenkim kelenjar parotis dan / atau saluran parotis (saluran Stenson). Diperkirakan bahwa cedera pada kelenjar parotis terjadi pada 0,21% cedera jaringan lunak pada wajah. 20 Meskipun tidak umum, cedera pada salah satu dari struktur ini dapat menyebabkan sialoadenitis dan / atau sialocele. Dalam kasus sialocele, fistula yang mengering dapat terbentuk dari kelenjar parotis ke kulit. Identifikasi dan manajemen yang tepat dari cedera ini dapat mencegah komplikasi dan meningkatkan hasil pasien. Cedera parenkim kelenjar parotid sering dapat dikelola secara konservatif. Jika kapsul kelenjar telah terkena, ahli bedah harus curiga terhadap cedera saraf wajah selain cedera pada kelenjar. Dalam ketiadaan kerusakan saraf wajah, kapsul sering dapat oversewn, luka tertutup, dan tekanan yang diterapkan tanpa sequela. Dokter bedah plastik harus memperhatikan adanya cedera pada saluran parotid pada cedera jaringan lunak ke pipi yang terletak di belakang batas anterior otot masseter (Gbr. 4). Evaluasi awal dapat dilakukan dengan mencoba untuk mengeluarkan air liur dari saluran dengan pijat dan mengamati secara intraoral untuk ada atau tidaknya. Jika tidak ada ludah yang diamati, dokter bedah dapat memijat kelenjar dan mencari ludah di lukanya. Sebagai alternatif, duktus dapat di cannulated secara intraoral dengan probe dan luka yang diamati untuk keberadaan probe. Jika cedera diidentifikasi dan bagian proksimal duktus dapat diidentifikasi, duktus harus diperbaiki dengan jahitan yang tidak dapat disembuhkan melalui kateter silikon. Kateter biasanya dibiarkan di tempat selama 2 minggu, pada saat itu dihapus secara intraoral. Dalam beberapa kasus, bagian proksimal duktus tidak dapat diidentifikasi dan perbaikan duktus tidak dimungkinkan. Dalam kasus ini, antisialogogues dan dressing tekanan dapat digunakan untuk mencoba mencegah terjadinya sialocele. Selain itu, toksin botulinum tipe A dapat disuntikkan ke dalam parenkim kelenjar, yang akan menurunkan produksi air liur, mempromosikan atrofi dan fibrosis kelenjar sepanjang waktu.

HIDUNG Cedera jaringan lunak nasal sering terjadi karena lokasinya yang sentral di wajah. Cedera jaringan lunak hidung sering dikaitkan dengan patah tulang, dan ahli bedah plastik harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi untuk cedera tulang yang terkait ketika mengevaluasi cedera hidung. Adanya luka hidung eksternal juga harus menimbulkan kecurigaan akan adanya cedera intranasal dan khususnya hematoma septum. Hematoma septum adalah kumpulan darah di bawah mucoperichondrium septum. Jika tidak diobati, hematoma septum dapat menyebabkan kehilangan tulang rawan, deformitas hidung sadel, abses, dan sepsis. Hematoma septum akan muncul sebagai tonjolan ecchymotic di dalam hidung pada rhinoskopi anterior. Perawatan terdiri dari insisi dan drainase dengan cakupan antibiotik yang tepat. Sebuah cerat Penrose kecil dapat ditempatkan di sayatan untuk mencegah reakumulasi serta kemasan hidung ringan. Cedera jaringan lunak eksternal hidung sering dapat diperbaiki. Laserasi ketebalan penuh harus diperbaiki secara multilayer dengan mukosa, kartilago lateral bawah dan kulit yang diperbaiki dalam lapisan terpisah (Gambar 5). Laserasi melibatkan margin alar yang layak mendapat perhatian khusus. Laserasi ini harus diperbaiki dengan eversi berlebihan menggunakan jahitan kasur vertikal untuk mencegah bentukan pasca operasi. Cedera jaringan lunak pada hidung di mana jaringan telah avulsi atau hilang lebih sulit untuk diperbaiki. Cacat kecil masih dapat ditutup terutama menggunakan eksisi elips jaringan sekitarnya. Cacat di mana penutupan primer tidak mungkin dapat diperbaiki dengan flap lokal yang meliputi bilobe, dorsal nasal, dan kapak kapak. Cangkok kulit dengan ketebalan penuh dapat digunakan pada defek yang dangkal, tetapi sering menyebabkan hasil estetika yang kurang baik bila dibandingkan dengan flap lokal di mana kulit lebih cocok untuk sifat sebaceous kulit hidung. Cacat besar pada hidung mungkin memerlukan prosedur multistage. Cacat yang meliputi 50% atau lebih dari subunit estetika cembung hidung biasanya diperbesar untuk melibatkan seluruh subunit mana yang sesuai. Hasil estetika biasanya lebih menguntungkan ketika seluruh subunit direkonstruksi secara keseluruhan. Rekonstruksi seluruh atau beberapa subunit hidung mungkin memerlukan flap interpolasi. Flap melolabial berguna untuk memperbaiki defek alar, sedangkan flap dahi paramedian berguna untuk memperbaiki defek besar yang melibatkan nasal ala, tip, dinding samping, dan dorsum. Flap dahi paramedian sangat berguna ketika beberapa subunit hidung harus direkonstruksi.16 Defek ketebalan penuh pada hidung membutuhkan rekonstruksi ke-3 lapisan hidung, termasuk mukosa, struktur pendukung, dan lapisan luar dari jaringan lunak dan kulit. Flap intranasal, seperti flap kemajuan vestibis bipedikled, flap konka inferior, dan flap septum septum, berguna untuk menyusun kembali lapisan internal hidung. Tulang rawan sendi dan /

atau septum digunakan untuk menyusun kembali dukungan dari dinding samping hidung dan ujung untuk mencegah kolaps hidung dan obstruksi pasca operasi. Ahli bedah harus memiliki ambang rendah untuk penggunaan strut columellar atau cangkok tulang rawan yang mendukung untuk mencegah penyumbatan hidung dan tip ptosis di masa depan. Akhirnya, penutup eksternal diciptakan kembali menggunakan berbagai flaps lokal yang dijelaskan sebelumnya. Dalam kasus defek nasal total atau total, kemajuan prostetik dapat memberikan hasil yang sangat baik atau transfer jaringan bebas dapat dipertimbangkan.

PERIORAL Bibir mewakili struktur dinamis sepertiga bawah wajah dan mengandung anatomi yang unik. Area perioral memiliki banyak landmark yang harus direkonstruksi secara teliti, seperti kolom philtral dan Cupid bow; Namun, tidak ada yang lebih penting daripada perbatasan kulit vermillion. Perbatasan kulit vermillion adalah transisi dari bibir putih ke bibir merah, dan bahkan minimal (<1 mm) misalignment dapat menyebabkan deformitas kosmetik yang nyata.11 Dokter bedah rekonstruktif harus mendekati laserasi kecil dari vermillion cutaneous border dengan perhatian yang tepat untuk detail. Landmark yang berdekatan di area perioral, termasuk perbatasan vermillion cutaneous yang berdekatan harus ditandai sebelum infiltrasi dengan anestesi lokal, yang dapat mendistorsi landmark penting ini. Laserasi harus diperbaiki secara berlapis, termasuk mukosa, otot, subkutan, dan akhirnya kulit, khususnya, perbatasan vermillion cutaneous harus secara cermat disesuaikan dengan jahitan kasur vertikal untuk mencegah bentukan dan depresi perbatasan (Gbr. 6). Cedera pada bibir di mana jaringan hilang sering dapat diperbaiki ketika trauma kurang dari 33% dari lebar bibir yang terlibat. Pada beberapa kasus tertentu, seperti pada pasien usia lanjut dengan kelemahan bibir bawah yang signifikan, penutupan primer dapat dipertimbangkan untuk defek sebesar 50% dari lebar bibir. Cacat parsial-ketebalan yang melibatkan perbatasan kulit vermillion dapat diubah menjadi defek kecacatan ketika kurang dari 33% dari lebar bibir terlibat untuk mencapai keselarasan yang tepat dari perbatasan kulit vermillion. Cacat bibir yang lebih besar dari 33% dari lebar biasanya memerlukan rekonstruksi flap lokal. Cacat bibir pusat tidak dapat ditutup terutama dapat direkonstruksi dengan lipatan kemajuan bilateral dengan eksisi alar crescentic; Namun, ini benar-benar mengaburkan kolom

philtral serta busur Cupid. The Abbe, atau lip-switch, flap merupakan prosedur alternatif 2tahap yang membawa jaringan tambahan ke dalam rekonstruksi yang membantu untuk meminimalkan microstomia dan dapat digunakan dalam cacat hingga 50% dari lebar bibir. 11,16 Cacat yang melibatkan commissure lisan dapat direkonstruksi dengan flap Estlander yang menggunakan jaringan yang berdekatan dari bibir yang berlawanan yang berputar di sekitar komisura untuk merekonstruksi itu. Cacat hingga 66% dari bibir atas dan 75% dari bibir bawah dapat direkonstruksi menggunakan flap Karapandzic. Flap Karapandzic adalah flap muskulokutaneus aksial yang didasarkan dari salah satu arteri labial inferior atau superior. Persarafan flap dipertahankan, membuat sensasi rekonstruksi yang dihasilkan, yang membantu mempertahankan kompetensi oral; Namun, mikrostomia sering terjadi. Cacat besar pada bibir bawah (hingga 100%) dapat direkonstruksi menggunakan flap BernardWebster, yang melibatkan eksisi segitiga jaringan sepanjang lipatan nasolabial bilateral untuk memungkinkan kemajuan sisa jaringan bibir bawah; Namun, ini dapat menghasilkan microstomia yang signifikan. 11,16 Dalam total cacat bibir, transfer jaringan bebas dapat dipertimbangkan dengan flap lengan bawah radial yang paling berguna untuk rekonstruksi

TELINGA Telinga memproyeksikan dari wajah, membuatnya rentan terhadap cedera yang mungkin kecil seperti laserasi sederhana atau serumit avulsi lengkap. Selain itu, kulit yang tipis, struktur tulang rawan yang rumit, dan suplai darah yang lemah memberikan tantangan yang signifikan kepada ahli bedah rekonstruktif. Laserasi ke telinga di mana semua jaringan yang ada harus diirigasi dengan beririgasi, diejek, dan ditutup dengan cara berlapis-lapis. Khususnya, laserasi pada kartilago harus diperbaiki dengan jahitan resorbable sebelum penutupan kulit. Cedera aurikularis di mana jaringan hilang menyajikan tantangan rekonstruktif yang lebih besar karena kurangnya kelemahan kulit telinga. Defek kecil dari aurikel posterior, tragus, dan lobulus mungkin ditutup. Penutupan primer biasanya tidak mungkin dengan cacat kecil pada area sisa daun telinga. Defek kecil hingga sedang antihelix, mangkuk konka, dan scapha dapat direkonstruksi dengan cangkok kulit tebal penuh jika perichondrium masih utuh. Jika perichondrium hilang, tulang rawan yang tersisa dapat direseksi sebelum pencangkokan kulit.22 Rekonstruksi heliks telinga dalam defek kecil hingga sedang dapat dicapai dengan eksisi wedge, flap kemajuan heliks, atau cangkok komposit dari

telinga yang berlawanan. Cacat telinga yang lebih besar mungkin memerlukan prosedur bertahap, seperti flap postauricular tubed atau flap kemajuan postauricular Karena proyeksi telinga dari kepala, parsial dan bahkan avulsi lengkap lebih umum daripada daerah lain di wajah. Avulsi kecil dapat ditanam kembali dengan keberhasilan yang wajar jika dilakukan dalam 8 hingga 12 jam setelah cedera. Segmen avulsi yang lebih besar dapat ditempatkan dalam saku postauricular selama 2 hingga 3 minggu untuk memungkinkan vaskularisasi diikuti dengan transfer kembali ke telinga. Sayangnya, kartilago yang dikantongi sering resorbs dan menghasilkan hasil kosmetik yang buruk. Dalam kasus avulsi total atau hampir total telinga, replantasi bedah harus dilakukan menggunakan teknik mikrovaskular ketika donor dan pembuluh penerima dapat diidentifikasi. Luka yang parah pada daun telinga, termasuk avulsi neartotal atau komplit di mana replantasi tidak memungkinkan, memiliki banyak pilihan untuk rekonstruksi. Pilihan paling invasif adalah penggunaan prostesis. Yang lain menganjurkan untuk rekonstruksi menggunakan kartilago kosta autologous atau polyethylene berpori. Rekonstruksi dengan kartilago kosta adalah prosedur multistage tetapi memiliki keuntungan dari penggunaan jaringan autologus, yang tidak menunjukkan risiko ekstrusi yang signifikan. Penggunaan polietilen berpori memberikan hasil estetika yang sangat baik, tetapi membawa risiko ekstrusi implan bahkan bertahun-tahun kemudian sekunder bahkan hingga trauma minimal. Meskipun laserasi ke telinga mudah didiagnosis, trauma tumpul ke telinga tanpa laserasi tidak boleh diputuskan tanpa evaluasi dan perawatan yang tepat. Hematoma aurikularis dapat diakibatkan oleh gaya trauma geser atau tumpul ke telinga, yang menyebabkan akumulasi darah antara kartilago dan perichondrium. Hematoma yang dihasilkan dapat menyebabkan nekrosis kartilago, infeksi, dan / atau deformitas telinga sekunder akibat fibrosis pada jaringan yang tersisa. Pengobatan hematoma aurikularis terdiri dari insisi dan drainase yang diikuti dressing kompresif yang dapat dihilangkan dalam 5 hingga 7 hari.11 Akhirnya, laserasi kanal auditori eksternal menimbulkan risiko tambahan jaringan parut yang mengarah ke stenosis pada meatus dan mengakibatkan kesulitan dengan toilet aural, fitting alat bantu dengar, dan bahkan mendengar secara umum ketika lebih dari 90% dari stenosis kanal. Laserasi sederhana dari saluran dapat didiagnosis kembali, sering dalam satu lapisan karena adanya jaringan tipis. Laserasi yang melibatkan tulang rawan dan / atau lebih dari 50% keliling saluran harus diperbaiki secara berlapis bila memungkinkan dan kemudian dipertimbangkan diberikan untuk pemasangan kanal auditori eksternal sementara laserasi menyembuhkan.1 Meskipun jarang, jika avulsi dari jaringan dari saluran itu terjadi, cangkok kulit penuh atau meatoplasty masa depan mungkin diperlukan

RINGKASAN Cedera jaringan lunak pada wajah sering dijumpai oleh ahli bedah plastik dan dapat memiliki implikasi yang signifikan bagi pasien baik secara fungsional dan estetis. Manajemen cedera jaringan lunak ke wajah dimulai dari yang sederhana hingga sangat menantang berdasarkan kompleksitas cedera dan struktur yang mendasarinya yang mungkin terlibat. Evaluasi menyeluruh dan rencana perawatan yang tepat sangat penting untuk memastikan hasil estetika dan fungsional yang optimal untuk setiap pasien.