Penyakit Pulpa.docx

PENYAKIT PULPA

Pulpa merupakan organ formatif gigi melalui pembentukan dentin primer selama fase pembentukan gigi, dentin sekunder setelah gigi erupsi, dan dentin reparatif sebagai respon terhadap stimuli selama odontoblas tetap utuh. Daya tahan pulpa terhadap berbagai macam rangsangan tergantung terhadap aktivitas seluler, suplai nutrisi, umur, dan aktivitas metabolis serta fisiologisnya. A. ETIOLOGI PENYAKIT PULPA 1) Physical a. Mechanical  Traumatic injury  Dapat disertai dengan fraktur mahkota dan akar  Lebih sering terjadi pada anak-anak  Meliputi : accidental (bertengkar, kecelakaan berkendara, kecelakan rumah tangga, olahraga) ; habit (menggigit kuku, membuka boby pins dengan gigi); dan iatrogenic dental procedure (during cavity or crown preparation, too-rapid movement of teeth during orthodontic treatment, rapid separation of the teeth menggunakan mechanical separation)

(traumatic injury→fraktur mahkora)  Pathologic wear Pulpa dapat terekspose akibat : 1) Atrisi

2) Abrasi

(nail bitting→incisal notching)

3) Abfraksi 4) Bruxism →menyebabkan gigi menjadi aus

 Crack Cracked tooth syndrome → incomplete fracture pada gigi menyebabkan rasa sakit yang seakan-akan bersifat idiopatik.  Barodontalgia Barodontalgia atau aerodontalgia merupakan rasa sakit gigi yang dialami seseorang saat berada pada tekanan atmosfer yang rendah seperti pada saat penerbangan atau during a test run in a decompression chamber. Barodontalgia dapat terjadi pada ketinggian lebih dari 5000kaki, namun lebih sering terjadi pada ketinggian lebih dari 10.000kaki. Nb : pulpitis irreversible dapat bersifat asimptomatik pada ketinggian normal, tetapi ketika berada di ketinggian yang tinggi dapat menyebabkan rasa sakit akibat penurunan tekanan. b. Thermal  Panas yang berasal dari preparasi kavitas  Peningkatan suhu sebesar 20°C akan dihasilkan setiap melakukan prosedur dry cavity preparation pada kavitas yang berjarak 1mm dari pulpa, sedangkan apabila jarak kavitas dari pulpa sebesar 0,5mm maka peningkatan suhu yang dihasilkan sebesar 30°C → rasa sakit/ngilu/nyeri menandakan preparasi sudah dekat dengan pulpa → proctective function dari pulpa  High speed tungsten carbide bur dan diamond bur → waktu kerja singkat → tetapi panas yang dihasilkan dapat menyebabkan kerusakan permanen pada pulpa → meningkatkan risiko inflamasi atau bahkan nekrosis pada pulpa apabila digunakan tanpa pendingin.

 Pada saat preparasi kavitas yang besar ataupun preparasi crown harus berhati-hati → apabila memotong dentin terlalu banyak maka akan semakin banyak pula tubulus dentinalis yang terbuka.  Kerusakan pulpa dapat lebih cepat diperbaiki apabila preparasi dilakukan bersamaan dengan penggunaan air yang mengalir sebagai pendingin. Airwater spray atau stream of water yang digunakan harus diarahkan sesuai dengan cutting surface of bur untuk maximum cooling  Malfungsi water-spray → burn dentin → timbul reaksi pulpa  Dry cavity preparation menyebabkan → burn dentin, migrasi odontoblas, migrasi eritrosi, dan hiperemia pulpa→kerusakan dan pembentukan abses pada pulpa. Penelitian menunjukkan semakin lama dentin mengering maka semakin besar derajat migrasi odontoblas.  Penelitian menunjukkan preparasi kavitas yang dilakukan pada 200.000 RPM atau lebih menggunakan air turbine dan water cooling menunjukkan kerusakan pulpa yang lebih ringan dibandingkan preparasi kavitas pada 6000-20.000 RPM tanpa pendingin.  Panas yang berasal dari tumpatan Tumpatan yang lokasinya dekat dengan pulpa tanpa dilapisi liner atau basis dapat menghasilkan perubahan suhu pada pulpa dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan pulpa yang bersifat irreversible. Remaining dentin thickness (RDT) dibawah restorasi merupakan kunci utama dalam menentukan apakah akan terjadi kerusakan pada pulpa atau tidak dan apakah kerusakan pulpa bersifat reversibel atau irreversibel. Selain itu perubahan suhu secara tiba-tiba yang berasal dari bahan makanan seperti es krim, kopi, mengunyah es batu juga berkontribusi terhadap trauma pada pulpa.  Frictional heat during polishing Prosedur polishing tumpatan menghasilkan kerusakan pada pulpa yang bersifat sementara dan reversibel. 2)

Chemical Reaksi pulpa terhadap rangsangan kimia tergantung dari : 1) Tingkat keasaman material (pH material) 2) Panas yang dihasilkan saat bahan kimia setting 3) Absorbsi air selama proses setting 4) Remaining Dentin Thickness (RDT) 5) Adaptasi margin yang buruk Bahan tumpatan yang berasal dari silver amalgam, komposit dapat menyebabkan kerusakan pada pulpa apabila insersikan pada kavitas yang dalam (RDT tipis) tanpa lapisan pelindung pulpa.

3)

Bacterial  Penyebab utama kerusakan pada pulpa adalah invasi dari mikroorganisme melalui dentin yang rusak akibat karies, trauma, developmental groove, kegagalan restorasi, perluasan infeksi melalui jaringan periodontal maupun melalui darah.  Bakteria yang paling banyak dijumpai pada pulpa vital yang terinfeksi adalah streptococcus, staphylococcus, dan berbagai macam bakteri anaerob lainnya seperti porphyromonas gingivalis, porphyromonas endodontalis, fusobacterium nucleatum, treponema denticola, dan tannerella forsythia.  Ketika pulpa terekspose oleh karies ataupun trauma → pertimbangkan infeksi pulpa→karena mikroogranisme memiliki akses langsung ke pulpa  Infeksi bakteri → migrasi PMN menuju area yang terinfeksi untuk mencegah invasi bakteri ke jaringan yang lebih dalam → beberapa bakteri memasuki tubuli dentinalis sehingga susah untuk dieliminasi → akumulasi eksudat inflamasi menyebabkan tekanan pada nerve ending → pain.  Diskolorasi pada gigi → infiltasi produk dekomposisi darah, bakteri, debris → dapat menjadi tanda nekrosis pulpa

B. KLASIFIKASI PENYAKIT PULPA I. Inflammatory Diseases of the Dental Pulp Pulpitis merupakan inflamasi pada pulpa. Inflamasi pada pulpa bersifat reversibel atau ireversibel, symptomatic (acute) atau asymptomatic (kronis), partial atau total, dan pulpa dapat terinfeksi ataupun steril. 1) Pulpitis Reversibel  Definisi : kondisi inflamasi pada pulpa yang ringan-moderate yang disebabkan oleh noxious stimuli dimana pulpa masih dapat kembali ke kondisi semula 

(tidak terinflamasi) apabila stimuli dihilangkan. Etiologi :  Trauma  Thermal shock akibat preparasi kavitas dan overheating akibat 

prosedur polishing. Excessive dehydration of a cavity or irritation of exposed dentin at the



neck of the tooth Placement of a fresh amalgam filling in contact with, or occluding, a



cast restoration Stimulus kimiawi yang berasal dari makanan, inflamasi disekitar

 

tumpatan Invasi bakteri Gangguang sirkulasi saat menstruasi maupun kehamilan → transient periodic hyperemia



Diagnosis :  Rasa sakit yang tajam, bersifat sementara (hilang ketika stimulus dihilangkan), spesifik terhadap stimulus tertentu/tidak spontan, sensitif

terhadap perubahan suhu seperti makanan/minuman panas, dingin dan  

manis, udara yang dingin. Perkusi, palpasi, mobilitas, dan hasil pemeriksaan radiografi normal

Differential Diagnosis :  Irreversible pulpitis : rasa sakit hebat, spontan, dan berlangsung cukup lama bahkan sampai mengganggu tidur.



Tampilan Histopatologis :  Hiperemia pulpa sampai mild to moderate inflamatory changes yang 

terbatas pada tubulus dentinalis yang terlibat Secara mikroskopis tampak terbentuknya

dentin

penghancuran

pembuluh

lapisan

odontoblas,

dilatasi

reparatif, darah,

ekstravasasi cairan edema, dan migrasi sel-sel inflamasi (didominasi oleh sel-sel inflamasi kronis) 

Treatment  Prevention : mencegah terbentuknya kavitas, apabila sudah terbentuk 

kavitas lakukan restorasi. Pada kasus pulpitis reversibel, eliminasi faktor penyebab/stimuli akan mengembalikan pulpa dalam kondisi semula/healthy state



Prognosis Prognosis baik jika faktor iritan dieliminasi sesegera mungkin.

Upper molar with clinically good amalgam restoration: (a) Tooth was symptomatic for biting forces and cold application. (b) After amalgam removal. (c) After restoration with direct composite and total etch technique. (d) Symptomless, vital tooth after 5 years. 2)

Pulpitis Irreversibel  Definisi Merupakan inflamasi pada pulpa yang persistent, bersifat simptomatik ataupun asimptomatik dimana inflamasi pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula/healthy state.  Tipe 1. Asymptomatic irreversible pulpitis 2. Symptomatic irreversible pulpitis  Gejala Klinis  Rasa sakit yang hebat akibat perubahan suhu terutama berasal dari makanan dan minuman yang panas, dingin, manis dan tekanan akibat 

impaksi makanan Rasa sakit bersifat spontan



Rasa sakit berlangsung lama dan menetap bahkan ketika stimulus

 

dihilangkan Pasien mungkin mengeluhkan rasa sakit yang tajam, menusuk-nusuk Rasa sakit dapat bersifat intermittent atau continuous tergantung



derajat keterlibatan pulpa dan stimulus eksternal Pasien juga mungkin mengeluhkan “postural pain” dimana perubahan memperberat



posisi rasa

(membungkuk

ataupun

berbaring)

sakit

tersebut

diakibatkan

→

hal

dapat oleh

meningkatnya tekanan intrapulpa saat pasien merubah posisinya Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa sakit sampai menjalar ke gigi sekitarnya, kesinus (apabila gigi yang terlibat merupakan gigi posterior RA), dan ke telinga (apabila gigi yang terlibat merupakan



gigi posterior RB) Dapat terjadi “nocturnal pain” yaitu pasien mengeluhkan rasa sakit dimalam hari bahkan sampai mengganggu tidur yang terus berlangsung bahkan penggunaan obat-obatan analgesia tidak cukup

 

membantu. Rasa sakit diperburuk oleh panas dan diperingan oleh sensasi dingin. Apabila infeksi meluas ke ligamen periodontal dapat mengakibatkan periodontitis apikalis.

 Diagnosis  Pemeriksaan dapat menunjukkan kavitas yang dalam meluas ke pulpa atau karies dibawah dibawah restorasi. Selain itu pulpa dapat juga sudah terekspose dan tampak berwarna gelap, bergelembung, dan dapat ditutupi oleh debris makanan, PMN, mikroorganisme, dan selsel darah → umumnya berbau → probing pada area tsb umumnya 

tidak sakit sampai probing dilakukan lebih dalam. Pada pemeriksaan radiografi menunjukkan : pulpa terekspose, karies dibawah restorasi, dan restorasi kavitas yang dalam yang dapat



merusak integrasi pulpa. Perkusi, palpasi, mobilitas normal.

 Differential Diagnosis  Pulpitis reversibel : hilang segera setelah stimulus dihilangkan.  Abses : pembengkakan, tenderness on palpation, tenderness on percussion, mobilitas gigi abnormal, dan vitalitas (-). Dapat disertai keterlibatan toksisitas sistemik : demam dan mual.  Tampilan Histopatologi Pulpitis irreversibel disebabkan oleh stimulus yang berkepanjangan seperti karies. Jika karies tidak segera dieliminasi, maka inflamasi pulpa akan

lebih parah seiring dengan mendekatnya infeksi dengan pulpa→ terjadi kongesti postcapilary venules → sirkulasi pulpa terganggu → dapat menyebabkan

nekrosis→PMN

akan

bermigrasi

kedaerah

nekrosis→

fagositosis PMN pada jaringan yang nekrosis→ PMN mati dan melepaskan enzim lisosomal→ enzim tersebut menyebabkan lisisnya stroma pulpa dan bersama dengan debris-debris seluler lainnya membentuk eksudat purulent (pus). → menyebabkan mikroabses (pulpitis akut) → pulpa akan berusaha untuk melindungi dirinya dengan membentuk dinding disekitar mikroabses dari jaringan ikat fibrous → secara mikroskopis akan tampak area abses dan zona nekrotik yang terdapat mikroorganisme, limfosit, sel-sel plasma, makrofag. Pada area tengah/pusat abses tidak terdapat mikroorganisme akibat aktivitas fagosit dari PMN. Jika proses karies terus berlanjut dan mempenetrasi pulpa akan tampak daerah ulserasi (chronic ulcerative pulpitis) → tampilan histopatologis tampak area nekrosis, zona infiltrasi PMN, dan zona proliferasi fibroblas.  Perawatan Pulpektomi.  Prognosis Prognosis baik apabila dilakukan perawatan endodontik dan restorasi pasca endodontik dengan baik

Fractured restoration with secondary caries showing clinical signs of irreversible pulpitis.

Radiographic evidence of decay involving the distal pulp horn in a mandibular molar with clinical signs of irreversible pulpitis. Note the lack of any periradicular radiographic changes.

3)

Chronic Hyperplastic Pulpitis/ Pulpitis hiperplastik kronis/ Pulpa polip  Definisi Merupakan inflamasi pulpa kronis yang bersifat produktif pada gigi sulung atau gigi permanen muda.  Penyebab  Kavitas yang besar dan terbuka + young & resistant pulp + low grade stimulus (infeksi bakteri, mechanical irritation) → bersifat kronis → pulpa polip  Gejala  Symptomless kecuali ketika adanya tekanan dari blus makanan dapat 

menimbulkan rasa tidak nyaman Tampak jaringan polypoid (jaringan granulasi yang dilapisi oleh jaringan epitel) yang berwarna kemerahan mengisi kamar pulpa. Jaringan polypoid mudah berdarah karena banyak terdapat jalinan pembuluh darah didalamnya. Jika jaringan polypoid sangat besar sampai keluar dari kavitas gigi maka akan susah dibedakan dengan gingival polyp → untuk membedakan cek asal tangkai jaringannya



apakah dari kamar pulpa. Pemeriksaan radiografi menunjukkan kavitas yang besar dan terbuka



dengan akses langsung kedalam kamar pulpa Respon terhadap test thermal rendah atau bahkan tidak merespon,



kecuali menggunakan cold test dengan ethyl chloride . Dibutuhkan arus lebih besar untuk merespon terhadap EPT.

 Tampilan histopatologis Jaringan granulasi dilapisi oleh stratified squamous epithelium. Jaringan granulasi mengandung jaringan ikat yang kaya akan vaskularisasi, PMN, limfosit, dan sel plasma. Jaringan pulpa terinflamasi kronis. Serabut saraf umumnya dijumpai pada epithelial layer.  Rencana Perawatan Eliminasi jaringan polupoid dengan menggunakan periodontal curette atau dengan menggunakan spoon excavator → control of bleeding with pressure → eliminasi jaringan pulpa didalam kamar pulpa → aplikasi temporary dressing kemudian pada kunjungan selanjutnya dilakukan ekstirpasi pulpa didalam saluran akar. Tetapi jika memungkinkan dilakukan prosedur pulpektomi satu kunjungan → restorasi post-endodontic.  Prognosis Prognosis baik jika dilakukan PSA dan restorasi pasca endodontik dengan baik.

(a and b) Chronic hyperplastic pulpitis with a characteristic polypoid tissue growth. (c) Radiographic appearance of a mandibular molar exhibiting chronic hyperplastic pulpitis. 5) Internal Resorption  Definisi Resorbsi merupakan suatu proses fisiologis maupun patologis sehingga menyebabkan hilangnya dentin, sementum, ataupun tulang.

Resorbsi internal merupakan idiopathic slow or fast progressive resorptive process yang terjadi pada dentin didalam kamar pulpa maupun dalam saluran akar.  Tampilan Histopatologis  Merupakan hasil dari aktivitas osteoklas  Tampak osteoid sebagai usaha memperbaiki daerah yang teresorbsi  Tampak jaringan granulasi yang mengalami perdarahan ketika pulpa diangkat  Tampak multinucleated giant cell atau dentinoclast  Kadang terjadi metaplasia pulpa (transformasi pulpa menjadi jaringan lainnya seperti tulang atau sementum)  Penyebab Tidak diketahui tetapi umumnya terjadi pada pasien dengan riwayat trauma.  Gejala  Apabila resorbsi internal terjadi di akar gigi maka bersifat asimptomatik. Tetapi apabila terjadi di mahkota gigi akan tampak daerah berwarna merah pada mahkota gigi yang disebut “pink spot” yang muncul di tahap “late stage”. Daerah yang tampak kemerahan tersebut merupakan jaringan granulasi yang tampak akibat resorbsi internal dimahkota gigi.

(a) “Pink spot” indicative of an internal resorptive defect seen in the palatal aspect of the crown of the maxillary central incisor. (b) Radiographic image of the same tooth showing an internal resorptive defect with intact crown margins.

An extracted tooth Radiographic image of maxillary showing evidence ofpenyakit  Proses perjalanan lambat, dan intermittent central incisorsprogresif, showing an internal internal resorption resorptive defect with perforation of sekitar 1-2 root th. Tetapi dapat juga perjalanan penyakit terjadi causing the root margin. perforation. dengan cepat dan menimbulkan perforasi pada gigi dalam

hitungan bulan  Dapat mengenai seluruh gigi tetapi lebih sering terjadi pada gigi insisivus RA.  Hasil pemeriksaan radiografi menunjukkan area radiolucent yang berbentuk round atau ovoid didalam kamar pulpa maupun saluran akar.  Differenrial diagnosis Ketika resorbsi internal berkembang ke periodontal space maka sudah terjadi perforasi ke akar menjadi sulit dibedakan dengan resorbsi eksternal → untuk membedakannya dilakukan pemeriksaan radiografi. Jika resorbsi internal maka defect lebih besar terjadi di dinding pulpa.  Rencana perawatan Ekstirpasi pulpa akan menghentikan aktivitas resorbsi internal. Prosedur obturasi lebih dipilih menggunakan metode plasticized guttapercha. Pada kasus terjadi perforasi akar direkomendasi menggunakan MTA untuk memperbaiki defek tsb. Ketika defek sdh diperbaiki kemudian baru dilakukan obturasi.  Prognosis Prognosis baik jika belum terjadi perforasi. Namun apabila terjadi perforasi maka prognosis meragukan dan tergantung akses menuju area perforasi yang memungkinkan untuk surgical repair. II. Pulp Necrosis  Definisi dan tipe nekrosis pulpa Nekrosis pulpa merupakan suatu kematian pulpa yang dapat bersifat partial maupun total tergantung apakah mengenai bagian-bagian tertentu atau seluruh pulpa. Nekrosis pulpa merupakan suatu proses lanjutan dari inflamasi pada pulpa tetapi dapat juga terjadi akibat trauma dimana pulpa sudah rusak

dan hancur sebelum proses inflamasi terjadi → ischemic infarction → dry gangrenous necrotic pulp. Tipe nekrosis pulpa dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Nekrosis koagulasi 2. Nekrosis likuifikasi  Penyebab  Physical  Chemical  Bacterial  Gejala  Symptomless  Tampilan mahkota yang pucat dan opak serta hilangnya translusensi 

bahkan sampai terjadi diskolorasi menjadi keabuan atau kecoklatan Gigi dengan nekrosis partial dapat merespon terhadap tes thermal karena masih ada serabut saraf yang vital didekat area yang



mengalami inflamasi Pemeriksaan radiografi umumnya tampak karies atau kavitas yang

 

besar, penebalan ligamen periodontal Beberapa pasien memiliki riwayat sakit gigi yang parah Tes thermal (-), tes kavitas (-), tes jarum miller (-), EPT (-)

 Tampilan histopatologis Tampak jaringan pulpa yang nekrosis, debris selular, dan mikroorganisme.  Rencana perawatan Endo-intrakanal  Prognosis Baik jika PSA dilakukan dengan baik. III. Pulp Degeneration 1) Calcific degeneration (radiographic diagnosis)  Beberapa bagian jaringan pulpa digantikan oleh material yang terkasilfikasi seperti pulp stones atau denticle  Calcified material tsb memiliki struktur yang berlapis-lapis seperti kulit bawang (onion skin) dapat melekat atau tidak pada dinding pulpa. Denticle ataupun pulp

1) 2)

stone dapat berukuran sangat besar.  Dapat terjadi didalam kamar pulpa maupun saluran akar Atrophic degeneration (histopathologic diagnosis ) Fibrous degeneration