Penuntun Praktikum Iii Endokrin Blok 12.docx

Penuntun Praktikum III

PATOLOGI ANATOMI

BLOK XII ENDOKRINOLOGI

Bagian/Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 2019 Akan dilaksanakan pada Rabu, 23 Januari 2019 1

PENUNTUN PRAKTIKUM III PATOLOGI ANATOMI BLOK XII TANGGAL 23 JANUARI 2019

1. Diffuse nontoxic (simple) goiter / Colloid goiter   

Adalah goiter (pembesaran kelenjar tiroid) yang terjadi secara difus tanpa adanya nodul. Karena folikel yang membesar berisi kolloid, maka disebut juga colloid goiter. Kelainan ini bersifat endemik pada daerah yang kekurangan yodium maupun sporadik yang dapat terjadi karena mengkonsumsi zat yang mengganggu sintesis hormon tiroid. Umumnya kadar hormon tiroid pasien normal (eutiroid). Gejala berhubungan dengan akibat pembesaran massa kelenjar tiroid. Kadar T3 dan T4 normal, seringkali disertai peningkatan kadar TSH. Pada kasus anak-anak, dapat menyebabkan kretinisme.

   

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihatdan mengetahui perubahan histopatologik yang terjadi pada tiroid akibat gangguan sintesis hormon tiroid.

Makroskopik : Terdapat 2 fase perubahan pada difuse nontoksik goiter: 1. Fase hiperplasi: Kelenjar tiroid membesar secara simetris dan difus 2. Fase involusi kolloid : Kelenjar tiroid pada fase ini pada potongan akan tampak berwarna coklat, agak mengkilat dan translusen. Fase ini terjadi jika asupan yodium meningkat atau jika kebutuhan akan hormon tiroid menurun

Mikroskopik : 1. Fase hiperplasi : Folikel hiperplasi dilapisi oleh sel epitel kolumner yang dapat bertumpuk-tumpuk membentuk penonjolan kedalam lumen seperti pada Graves disease. Folikel bervariasi ukurannya ada yang kecil dan ada yang dilatasi berisi kolloid didalam lumennya. 2. Fase Involusi kolloid : stimulasi terhadap epitel folikel tiroid menurun sehingga terbentuk kelenjar yang membesar, sangat kaya akan kolloid. Epitel menjadi kuboid atau pipih, dengan lumen mengandung banyak koloid .

2

Diffuse non toxic goiter. Tampak pembesaran iregular pada folikel kelenjar tiroid. Tampak epitel yang mengalami flattened

2. Grave’s disease / struma basedow/ exophtalmic goiter 

    

Penyebab terbanyak hipertiroid endogen, ditanda trias grave’s disease : A. Hipertiroidism, serta pembesaran kelenjar tiroid difus B. Exophtalmus akibat dari optalmopathy infiltratif C. Lokal, tampak dermopathy infiltratif yang kadang-kadang disebut sebagai pretibial myxedema. Usia puncak adalah 20-40 tahun, wanita 10 kali lebih banyak dari laki-laki. Prevalensi 1,5-2% dari seluruh wanita di AS. Merupakan kelainan autoimun, dimana dapat dijumpai antibodi terhadap reseptor TSH, periksosome tiroid, dan thyroglobulin. Gejala yang timbul umumnya adalah akibat tirotoksikosis seperti kelemahan otot, kehilangan berat badan, iritabilitas, takhikardi, struma dan peningkatan nafsu makan. Pada kasus lanjut dapat ditemukan atrial fibrilasi, pretibial miksedema dan akropati (pembentukan periosteal baru, seperti clubing finger dll).

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik thyroid akibat penyakit autoimun yang menyebakan hiperthyroid. Makroskopik : Kelenjar membesar akibat hipertrofi dan hiperplasia difus, biasanya simetris. Kelenjar menjadi lunak dan kapsulnya intak. Pada potongan parenkim kelenjar menjadi padat seperti potongan daging Mikroskopik : Acini atau folikel dilapisi epitel hiperplasi, kolumner tinggi, membentuk tonjolan papil kecilkecil tanpa fibrovasculer core kedalam lumen. Dalam lumen berisi kolloid yang sering kali pucat, dengan tepi scalopping membentuk struktur seperti renda. Pada jaringan intersitium diinfiltrasi oleh sel limfosit, sering kali membentuk sentrum germinativum.

3

3. Thyroiditis Hashimoto/Struma lymphomatosa/Lymphadenoid goiter/Chronic lymphositic thyroiditis      

Merupakan penyebab terbanyak hipotiroidisme pada daerah yang tidak kekurangan yodium. Ditandai dengan kegagalan fungsi tiroid yang terjadi secara perlahan karena destruksi folikel tiroid akibat proses autoimun, dimana sistem imun bereaksi terhadap berbagai antigen thyroid. Sering pada wanita, terutama yang berusia tua, tetapi dapat juga pada anak-anak. Gejala utama adalah pembesaran pada kelenjar gondok umumnya diffusa walau dapat juga nodular, tidak disertai nyeri, seringkali disertai dengan hipotiroidisme. Pada fase awal penyakit dapat terjadi hipertiroidisme akibat pelepasan hormon tiroid akibat kerusakan folikel tiroid akibat proses autoimun. Kemudian terjadi hipotiroidisme seiring dengan berkurannya kelenjar tiroid bahkan bisa terjadi kegagalan tiroid (thyroid failure).

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik akibat peradangan yang disebabkan proses autoimun yang menyebabkan hipothyroid. Makroskopik: Kelenjar membesar uniform, berkapsul intak, berbatas tegas dengan jaringan sekitarnya., Pada potongan, tampak berwarna kuning-coklat , agak pucat Mikroskopik: Tampak parenkim kelenjar thyroid di infiltrasi oleh sel radang mononuklear secara luas, terdiri dari sel limfosit, sel plasma dengan pembentukan germinal center yang jelas. Sel folikel thyroid atrofik, atau epitel pelapis mengalami perubahan menjadi sel Hurthle.

4

4. Subacute thyroiditis/ de Quervain thyroiditis/Granulomatous thyroiditis    

Peradangan tiroid dengan pembentukan granuloma. Jarang dijumpai, namun sering menimbulkan berupa gejala sakit/nyeri. Sering pada wanita, usia 30-50 tahun. Disebabkan oleh virus, dan dapat sembuh sendiri, walaupun dapat menyebabkan hipothyroidisme 2-8 minggu.

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik akibat peradangan yang disebabkan infeksi virus yang menyebabkan hipothyroid. Makroskopik: Kelenjar membesar fokal atau difus, sampai 2x ukuran normal tiroid. Bisa asimetris dengan nodul yang bervariasi ukurannya, padat. Mikroskopik: Pada fase awal, dijumpai destruksi folikel, infiltrasi neutrofil dan massa koloid. Pada fase selanjutnya, dapat terbentuk granuloma nonkaseosa dan multinucleated giant cell, yang mengelilingi folikel dan massa koloid. Fase lanjut dapat terbentuk fibrosis.

5. Struma adenomatosa/ Adenomatous goiter/Multinodular Goiter    

Sebagai akibat dari diffuse nontoxic goiter yang telah berlangsung lama dan dapat menyebabkan thyromegali. Sering pada wanita dan berusia lebih tua. Walaupun dapat terjadi hipertiroid (Toxic multinodular goiter), tetapi biasanya euthyroid. Insidennya rendah <5%. Gejala umumnya berhubungan dengan efek massa seperti gangguan kosmetika, obstruksi jalan nafas, disfagia dan penekanan pada pembuluh darah di leher dan thorax bagian atas (sindrom vena cava superior). Tujuan: Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami gambaran mikroskopik pada multinodular goiter Makroskopik : Kelenjar multinodular, asimetris, dan lebih menonjol pada satu lobus

5

Mikroskopik: Terdiri dari folikel hiperplasia berbagai ukuran, dengan lumen berisi massa koloid. Sel epitel pelapis folikel juga hiperplasia, berupa sel epitel kuboid sampai kolumner selapis sampai beberapa lapis. Dapat dijumpai sel C proliferasi dan fokus-fokus fibrosis. Dapat pula mengalami perdarahan fokal, kalsifikasi, cholesterol cleft, dan membentuk microcyst.

6. Follicular carcinoma thyroid      

Adalah suatu tumor epitel ganas yang berasal dari difderensiasi folikular tiroid dimana tidak terdapat gambaran inti sel carcinoma papilare tiroid. Merupakan 10-15% karsinoma primer thyroid, sering pada wanita (3:1), pada usia lebih tua. Insiden lebih tinggi pada area yang defisiensi iodine. Umumnya tampil sebagai massa intratiroid yang asimptomatik. Gejala-gejala seperti suara parau, disfagia dan dispnea biasanya terjadi pada pasien yang sudah invasi luas. Metastasis jauh dilaporkan pada 10% kasus dan paling sering mengenai paru-paru dan tulang.

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik kelenjar thyroid yang mengalami perubahan neoplastik Makroskopik : Nodul tunggal, berbatas tegas atau infiltratif luas. Lesi yang lebih besar dapat menembus kapsul dan dapat menginfiltrasi lebih dalam sampai ke struktur di sekitarnya. Pada potongan dapat berwarna abu-abu coklat sampai merah muda, kadang-kadang agak translusen karena adanya folikel besar yang berisi kolloid. Perubahan degeneratif seperti fibrosis sentral dan fokus kalsifikasi kadang dijumpai. Mikroskopik : Terdiri dari sel-sel yang umumnya uniform membentuk folikel kecil-kecil berisi koloid menyerupai tiroid normal. Pada kasus lain dijumpai sarang-sarang atau lembaran yang dibentuk oleh sel-sel epitel folikel tanpa koloid. Kadang tumor didominasi oleh sel Hurhtle.Sel tumor menembus kapsul dan pembuluh darah di kapsul atau di bawah kapsul

6

7. Folicular thyroid adenoma      

Adalah suatu tumor berkapsul jinak yang berasal dari diferensiasi folikel limfoid dimana tidak terdapa invasi kapsular, vaskula dan invasi lainnya serta inti selnya yang tidak memiliki gambaran malignansi. Kekurangan iodium, radiasi (terutama radiasi γ) dan sindrom yang diwariskan (Cowden, Carney) mungkin memiliki hubungan etiologi dari perkembangan adenoma folikular. Perempuan lebih sering daripada laki-laki (4-5:1), terjadi pada rentang usia yang luas dan mencapai puncaknya pada dekade 5 sampai 6. Folikular adenoma umumnya eutiroid. Adenoma yang kecil umumnya asimptomatik, namun dapat terpalpasi pada pemeriksaan fisik. Hemoragik spontan dapat terjadi sebagai akibat suatu episode akut nyari dan pembesaran.

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik kelenjar thyroid yang mengalami perubahan neoplastik jinak

Makroskopik: Gambaran makroskopik berupa massa soliter, berkapsul tipis, bentuk bulat sampai oval, ukuran 1-3cm, konsistensi kenyal sampai keras, ditemukan biasanya pada satu lobus atau isthmus, pada potongan permukaan lesi berwarna abu-abu keputihan lebih jelas atau berwarna kecoklatan yang cenderung memiliki lebih banyak koloid dan adanya kista serta kalsifikasi. Mikroskopik: Gambaran mikroskopik berbatas tegas, berkapsul jaringan ikat fibrosa tipis dan utuh dengan pola arsitektur antara lain normofolikular, makrofolikular, mikrofolikular, solid, fetal, embrional, trabekular, insular dan organoid, tidak dijumpai invasi kapsul atau pembuluh darah. Folikel bentuk seragam dengan satu pola mendominasi, sel sedikit membesar, rasio inti dengan sitoplasma rendah, bentuk kuboid sampai kolumner, inti bulat, kromatin kasar sampai tersebar padat, sitoplasma luas mulai dari eosinofilik, onkositik, amphofilik, granular sampai jernih, anak inti tidak mencolok, mitosis jarang terlihat, lumen folikel berisi koloid yang terpulas dengan pewarnaan PAS kadang mengalami kalsifikasi menyerupai badan psamomma.

7

8. Papillary carcinoma thyroid      

Adalah tumor epitel ganas yang berasal dari diferensiasi folikel tiroid dan ditandai dengan gambaran nukleus khusus. Merupakan karsinoma thyroid yang paling sering dijumpai. Paling sering dijumpai antara usia 25-50 tahun. Rasio wanita : laki-laki adalah 4 : 1. Berupa massa thyroid yang umumnya secara scan iodine aktif bersifat cold nodule. Di daerah insufisiensi iodine, kanker papillary memiliki tampilan yang berbeda dari goiter yang umum terjadi di daerah tersebut. Di daerah yang adekuat iodine, kanker papillary biasanya tampil berupa nodul solitar yang dapat dipalpasi dengan relatif eutiroid.

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik kelenjar thyroid yang mengalami keganasan papiler Makroskopik : Dapat soliter atau multifokal, berbatas tegas atau berkapsul, tetapi dapat tumbuh infiltratif ke jaringan sekitar sehingga tidak berbatas tegas. Lesi dapat mengandung area fibrosis, kalsifikasi atau kistik. Padapotongan sering tampak fokus papiler. Mikroskopik : Tampak bentukan papil yang bercabang-cabang dengan fibrovaskular stalk /core dilapisi selapis atau beberapa lapis sel epitel kuboid. Inti sel berkromatin halus tersebar memberi gambaran kosong atau ground glass atau annnie orphan eye nuclei. Pada potonngan melintang, invaginasi sitoplasma kedalam memberi gambaran inklusi intranuclear (pseudoinclusions) atau parit intranuklear (intranuclear grooves). Diagnosis papilary carcinoma thyroid berdasar kepada gambaran inti walaupun tak dijumpai gambaran papil. Dapat dijumpai psamoma bodies.

8

9. Medullary carcinoma thyroid      

Adalah tumor ganas dari kelenjar tiroid yang menunjukkan diferensiasi sel C. Ada dua jenis yaitu sporadic tumor dan familial tumor. Paling sering dijumpai pada usia rata-rata 50 tahun. Sedikit lebih banyak pada wanita. Dapat dijumpai pada pasien dengan MEN 2B pada bayi dan anak-anak, serta MEN 2A pada dewasa muda. Berupa massa thyroid yang tidak nyeri, umumnya secara scan iodine aktif bersifat cold nodule. Dijumpai adanya peningkatan produksi calcitonin dan level serum hormon tiroid yang lain relatif meningkat.

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik kelenjar thyroid yang mengalami keganasan pada sel C. Makroskopik : Padat, warna putih abu-abu sampai coklat, konsistensi gritty, berbatas tegas. Tidak berkapsul. Ukuran diameter bervariasi kurang dari 1 cm sampai beberapa cm. Sporadic tumor biasanya unilateral, sementara familiar tumor multipel dan bilateral.

Mikroskopik : Tampak bentukan lembaran, bersarang-sarang, trabekula, lobular, terdiri dari sel bulat-oval, poligonal sampai spindel, dipisahkan oleh stroma fibrovaskular. Inti bulat-oval, kromatin kasar, anak inti biasanya tidak prominent (kecuali varian onkositik), mitosis jarang dijumpai. Sitoplasma eosinofilik sampai ampofilik bergranular. Dapat dijumpai psamoma bodies. Pada stroma dapat dijumpai amyloid pada 80% kasus, dan positif dengan pewarnaan Congo red.

9

10. Anaplastic (undifferentiated) carcinoma thyroid 

   

Adalah tumor ganas dari kelenjar tiroid yang secara histologik menunjukkan sebagian atau seluruhnya terdiri dari sel-sel tidak terdiferensiasi (undiferentiated cells) yang secara imunohistokimia ataupun ultrastruktural, menunjukkan gambaran diferensiasi epitelial. Paling sering dijumpai pada orangtua. Rasio wanita : pria adalah 1,5:1. Insidensi yang tinggi di daerah dengan goiter yang endemik. Angka mortalitas lebih dari 90%, dengan rata-rata survival 6 bulan setelah didiagnosis. Gejala klinik tersering adalah parau (80%) dan disfagia (60%).

Tujuan : Agar mahasiswa dapat melihat dan memahami perubahan morfologik kelenjar thyroid yang mengalami keganasan pada dengan sel-sel yang tidak terdiferensiasi. Makroskopik : Ukuran besar, warna putih sampai coklat. Dapat dijumpai area perdarahan dan nekrosis. Umumnya infiltratif dan kebanyakan menggantikan kelenjar parenkim dengan invasi ke jaringan lunak sekitarnya, dan meluas ke struktur yang terdekat, termasuk KGB, laring, faring, trakea, dan esofagus.

Mikroskopik : Merupakan tumor yang sangat invasif, terdiri dari campuran sel-sel spindel, yang menunjukkan gambaran sarkomatoid, pleomorfik giant cell, dan sel-sel epithelioid. Sel-sel anaplastik berukuran besar, hiperkromatik, inti eksentrik, sitoplasma eosinofilik luas.Mitosis 10

mudah dijumpai. Nekrosis koagulatif yang luas dengan tepi irreguler dan palisading mudah dijumpai.

Referensi:  WHO Classification of Tumours of Endocrine Organ  Robbins Basic Pathology, 9th Edition.  Rosai & Ackerman's Surgical Pathology. 10th Edition.

11