Pengobatan Dan Pencegahan Malaria Pada Kehamilan Dan Bayi Baru Lahir.docx

Pengobatan dan pencegahan malaria pada kehamilan dan bayi baru lahir

Abstrak Wanita hamil berisiko lebih tinggi terkena infeksi malaria. Meskipun kemajuan penting telah dibuat pada tahun-tahun terakhir, mekanisme yang menjelaskan meningkatnya kerentanan belum sepenuhnya dipahami. Infeksi malaria pada kehamilan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Tingkat keparahan penyakit tergantung pada tingkat imunitas yang

didapat

sebelum

kehamilan

terhadap

malaria,

dan

konsekuensi infeksi lebih parah pada wanita yang tidak kebal. Di daerah yang sangat endemis, frekuensi dan tingkat keparahan infeksi lebih tinggi pada primigravida dan menurun dengan meningkatnya paritas. Pada wanita yang tidak kebal, risikonya serupa di seluruh paritas dan malaria mungkin merupakan penyebab langsung penting dari kematian ibu. Infeksi malaria selama kehamilan memiliki efek negatif yang penting pada kesehatan

bayi,

menyebabkan

retardasi

dan

prematuritas

pertumbuhan intrauterin atau langsung melalui infeksi bawaan. Dalam makalah ini, kami meninjau patologi, diagnosis, dan rekomendasi saat ini untuk pengobatan dan pencegahan malaria pada wanita hamil dan bayinya. Kata kunci: Malaria; penularan dari ibu ke anak; kehamilan; pencegahan; pengobatan. pengantar Malaria disebabkan oleh infeksi dengan satu atau lebih dari empat spesies Plasmodium (mis., P. falciparum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae) dan merupakan masalah kesehatan yang

menghancurkan. Malaria memiliki dampak terbesar di Afrika subSahara, tetapi beban penyakit ini meningkat di Asia dan Oseania. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan Anopheles sp. Perempuan infektif. meskipun nyamuk dapat juga ditularkan melalui transfusi darah yang terinfeksi, dan dari ibu ke janin. Hampir setengah dari populasi dunia hidup di daerah endemis dan diperkirakan lebih dari 500 juta episode penyakit klinis terjadi setiap tahun. Taksiran jumlah kematian adalah 2,7 juta, dimana 75% terjadi pada anakanak di bawah lima tahun di Afrika Sub-Sahara. Di daerah nonendemik, sebagian besar kasus yang dilaporkan diimpor dari daerah endemik walaupun sumber lain dapat ditemukan seperti infeksi bawaan, infeksi sekunder transfusi darah atau turunan darah dan kecuali setelah gigitan nyamuk lokal. Di negara-negara endemik, beban ini sebagian besar terkonsentrasi di antara anakanak muda dan wanita hamil. Malaria dan kehamilan Meskipun keempat spesies Plasmodium dapat menginfeksi wanita hamil, hanya kerentanan terhadap P. vivax dan P. falcarpum diketahui meningkat selama kehamilan. Sekitar 50 juta wanita hamil tinggal di daerah endemis (setengah di Afrika subSahara), dan sebagian besar dari mereka berada di daerah penularan P. falciparum yang intens. Infeksi malaria selama kehamilan menimbulkan risiko besar bagi ibu, janinnya (dan neonatus). Ini adalah penyebab utama anemia ibu yang parah dan bertanggung jawab atas sekitar 30-35% bayi berat lahir rendah (BBLR) dan untuk 75.000–200.000 kematian bayi setiap tahun. Bukti terbaru menunjukkan bahwa dampak malaria pada ibu di Afrika sub-Sahara telah diremehkan dan mungkin menjadi penyebab penting kematian ibu di wilayah ini.

Wanita

hamil

sangat

rentan

terhadap

anophiles

dan

diketahui bahwa mereka berisiko lebih tinggi untuk terinfeksi,. Selain

itu,

selama

mikroskopis

kehamilan

meningkat

beberapa

kemungkinan kali

lipat

parasitemia

dengan

W12,.

Kerentanan ini ada sepanjang kehamilan tetapi terutama pada triester kedua, dan sampai batas tertentu ke masa nifas. Selama kehamilan, malaria lebih cenderung menyebabkan penyakit parah di antara wanita yang tidak kebal. Risiko malaria kehamilan paling tinggi pada kehamilan pertama dan di antara wanita hamil yang terinfeksi HIV. Data terbaru mendukung bahwa wanita hamil parasitemia di Afrika sub-Sahara tidak sering menunjukkan tanda-tanda klinis dan, oleh karena itu, sulit untuk mendeteksi dan menyembuhkan infeksi dini pada kehamilan. Infeksi plasenta sangat bervariasi dan berkisar dari 3,5% hingga 75% tergantung pada epidemiologi malaria di daerah tersebut, musim infeksi, dll. Satu-satunya spesies yang terbukti menjajah plasenta manusia adalah P. falciparum, dan tidak ada bukti bahwa spesies lain seperti P. vivax dapat melakukannya. Janin mungkin terkena dampak buruk juga. Infeksi malaria maternal telah dikaitkan dengan keguguran, anemia ibu, berat bayi

lahir

rendah

(BBLR)

sekunder

akibat

pembatasan

pertumbuhan janin, persalinan prematur, kematian intrauterin dan kematian ibu dan bayi (Tabel 1). Perkiraan jumlah kematian tahunan karena BBLR terkait malaria adalah 75.000–200.000. P.

falciparum

dapat

ditemukan

di

ruang

intervillous

sirkulasi ibu dari plasenta terutama pada wanita primigravida. Respon inflamasi dan anemia ibu mungkin bertanggung jawab untuk BBLR melalui produksi sitokin inflamasi. P. vivax telah dikaitkan juga dengan BBLR, meskipun tampaknya tidak menyita

plasenta. Informasi tentang interaksi spesies atau antarspesies lain selama kehamilan sangat sedikit. Tanda dan gejala Gejala malaria biasanya terjadi antara tujuh dan lima belas hari setelah inokulasi nyamuk. Tanda dan gejala yang terkait dengan infeksi malaria bervariasi, tetapi sebagian besar pasien mengalami demam. Umumnya ditandai oleh serangan berulang dengan menggigil sedang hingga berat, demam tinggi, keringat banyak selama musim gugur suhu tubuh, perasaan tidak enak dan tidak nyaman (malaise). Tanda dan gejala lainnya adalah sakit kepala, mual, muntah, dan diare. Malaria harus dicurigai pada setiap

pasien

demam

yang

tinggal

atau

telah

melakukan

perjalanan ke daerah endemik dan dalam diagnosis banding pasien yang mengalami demam yang tidak diketahui asalnya, malaria juga harus dipertimbangkan. Setiap pasien dengan infeksi P. falciparum yang tidak diobati dapat dengan cepat berkembang menjadi koma, gagal ginjal, edema paru, dan kematian. Definisi Tidak ada konsensus yang jelas tentang definisi malaria kongenital. Malaria bawaan pada umumnya didefinisikan sebagai malaria yang didapat oleh janin atau bayi baru lahir langsung dari ibu, baik dalam kandungan atau selama persalinan. Di daerah endemik, demonstrasi parasit pada bayi baru lahir di dalamnya 24 jam kelahiran telah digunakan sebagai kriteria diagnostik. Sekitar 40-50% bayi baru lahir dengan parasitemia malaria memiliki genotipe yang berbeda dengan ibu dan tidak memiliki infeksi plasenta yang dikonfirmasi. Di daerah endemik, malaria genital dianggap hanya pada minggu pertama setelah kelahiran, dan setelah itu dianggap sebagai didapat. Di luar daerah endemik, di

mana penularan pascanatal dapat secara wajar dikecualikan, terbukti bahwa onset klinis penyakit pada malaria bawaan biasanya tertunda beberapa minggu. Banyak kasus malaria bawaan pada endemik adalah, karena itu, kemungkinan salah diklasifikasi sebagai diakuisisi secara post-natally. Selain itu, parasitemia terdeteksi segera setelah lahir mungkin tidak selalu berkembang menjadi penyakit yang signifikan secara klinis. Ada kebutuhan

untuk

definisi

standar

untuk

memfasilitasi

perbandingan antara berbagai studi epidemiologis dan intervensi malaria pada kehamilan Epidemiologi dan sejarah alam Prevalensi malaria bawaan pada ibu yang tidak kebal dilaporkan sekitar 10% w79x dan terjadi pada -5% kehamilan yang terkena. Malaria pada masa kehamilan merusak janin. Penyebaran infeksi transplasental ke janin dapat menyebabkan malaria bawaan. Ada hubungan yang jelas antara intensitas plasenta / parasit tali pusat dan adanya infeksi neonatal w14x. Kolonisasi plasenta bervariasi dan berosilasi antara 3–75% menurut epitologi zona dan musiman W31, 74x. Frekuensi rendah penularan vertikal dikaitkan dengan penghalang efektif yang dilayani oleh plasenta dengan perjalanan parasit serta efek perlindungan dari antibodi maternal yang didapat secara trans-plasenta pada janin dan bayi baru lahir. Diperkirakan bahwa malaria bawaan lebih sering terjadi pada bayi dari populasi yang tidak kebal dan insidensinya meningkat selama epidemi (www.malariasite.com). Ini lebih umum di antara bayi perempuan yang beremigrasi dari daerah di mana malaria endemik ke daerah yang bebas malaria, mungkin sebagai akibat dari berkurangnya kekebalan dari kurangnya paparan yang terus menerus. Wanita hamil mungkin berisiko lebih besar ketika mereka kembali ke daerah endemis. Risiko penularan menurun

dengan meningkatnya paritas karena peningkatan anti-badan yang didapat. Wanita dalam kehamilan pertama atau kedua mereka yang tinggal di daerah endemis yang memiliki derajat kekebalan tertentu berisiko lebih tinggi mengalami kolonisasi plasenta dan, oleh karena itu, menginfeksi keturunannya. Pada wanita non-imun (pelancong dll.), Tampaknya tidak ada hubungan antara paritas dan risiko infeksi bawaan Meskipun malaria bawaan dapat diamati dengan spesies malaria manusia mana pun, infeksi bawaan lebih parah dengan P. falciparum. Respon inflamasi dalam plasenta lebih parah setelah infeksi dengan P. falciparum w6, 74x. Parasit dalam darah tali pusat atau darah janin dapat dibersihkan secara spontan, sehingga tidak ada manifestasi penyakit atau berkembang biak, dengan perkembangan tanda-tanda klinis penyakit ini. Penularan malaria dengan menyusui tidak terjadi. Studi epidemiologis yang lebih baru menunjukkan bahwa frekuensi malaria bawaan dapat diremehkan w3, 28, 72x dan mungkin meningkat. Penularan transplasental P. falciparum bukan merupakan peristiwa yang tidak biasa bahkan pada sebagian wanita yang kebal. Peningkatan ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor seperti peningkatan resistensi P. falciparum terhadap obat antimalaria yang mengakibatkan peningkatan parasitemia ibu w2, 16, 29x peningkatan virulensi w3x, dan sebelumnya banyak bayi baru lahir yang terinfeksi secara bawaan akan terinfeksi setelah lahir tahun41, 49 , 79x. Terlebih lagi, bayi baru lahir sering memiliki kepadatan parasit rendah yang mungkin tidak terdeteksi w39, 53x. Penggunaan PCR yang lebih sensitif menunjukkan bahwa malaria bawaan mungkin lebih sering (10-32%) w1, 45, 46, 52, 100, 115x, walaupun tidak jelas apakah PCR positif mewakili infeksi aktif w85x.

Di negara-negara non-endemik, kasus yang didapat secara vertikal luar biasa. Pada tahun 2004 di AS, total 1.324 kasus malaria dilaporkan, hanya tiga yang diperoleh secara w63x, dan di Jerman dari total 9248 kasus dari tahun 1993 hingga 2003, tidak ada transmisi vertikal yang diidentifikasi sebagai w85x. Seorang ibu dengan episode parasitemia asimptomatik baik di daerah endemis dan non-endemis, dapat menularkan infeksi ke janin. Tanda dan gejala klinis mulai antara 2-6 minggu kehidupan dengan kegagalan untuk berkembang, penyakit kuning, demam, hepatomegali, anemia dan jumlah trombosit yang rendah Diagnosa Diagnosis malaria bisa sulit. Diagnosis klinis didasarkan pada gejala pasien, temuan fisik, dan riwayat epidemiologis. Malaria harus dicurigai pada pasien demam yang tinggal di atau telah melakukan perjalanan ke daerah endemis. Di daerah endemik pedesaan, prevalensi infeksi asimtomatik dan

kurangnya

kesehatan

sumber

perifer

daya

sering

menggunakan

menyebabkan

pengobatan

dugaan

fasilitas untuk

mengelola infeksi malaria. Pasien dengan demam tanpa sebab yang jelas diduga menderita malaria dan dirawat tanpa konfirmasi laboratorium. Kebijakan praktis ini memungkinkan pengobatan penyakit yang berpotensi fatal, meskipun juga sering mengarah pada diagnosis yang salah dan penggunaan obat antimalaria yang tidak perlu. Ini menghasilkan biaya tambahan dan meningkatkan risiko pemilihan parasit yang resistan terhadap obat. Parasit malaria Untuk menilai keberadaan parasit pada orang dewasa atau anak-anak, darah tepi harus diperiksa untuk parasit dengan lapisan tebal atau tipis yang diwarnai Giemsa. Lapisan darah tebal

dan tipis harus disiapkan dengan benar untuk mencapai akurasi yang memadai dan harus dilakukan oleh personel laboratorium yang berpengalaman. Teknik ini tetap menjadi standar emas untuk konfirmasi laboratorium malaria. Namun, itu tergantung pada kualitas reagen, mikroskop, dan pada pengalaman teknisi laboratorium. Deteksi antigen Berbagai alat tes cepat tersedia untuk mendeteksi antigen yang berasal dari parasit malaria dan dapat menawarkan alternatif yang berguna untuk mikroskopi dalam situasi di mana diagnosis mikroskopis yang andal tidak tersedia. Ini sangat berguna dalam diagnosis infeksi malaria pada pasien yang tidak kebal karena kepadatan parasit yang rendah dan keandalan mikroskop yang rendah. Organisasi Kesehatan Dunia menyediakan informasi teknis, termasuk daftar RDT malaria yang tersedia secara komersial (http://www.wpro.who.int/rdt/.) PCR Dalam kasus-kasus tertentu, jika diagnosis film darah atau penentuan spesies tidak memadai, PCR dapat dilakukan. Itu juga digunakan untuk tujuan penelitian. Teknik ini lebih akurat daripada mikroskop, tetapi mahal dan memerlukan laboratorium khusus. Serologi Serologi mendeteksi antibodi terhadap parasit malaria tetapi hanya mendeteksi masa lalu dan bukan infeksi saat ini. Mungkin bermanfaat

untuk

mendeteksi

tingkat

keterpaparan

merupakan alat yang menarik dalam studi seroepidemiologis.

dan

Resistansi terhadap obat Perkembangan resistensi terhadap obat-obatan merupakan salah

satu

ancaman

terbesar

untuk

pengendalian

malaria.

Resistensi obat telah dijelaskan untuk P. falciparum dan P. vivax. Masalahnya

terutama

mengembangkan

dengan

resistensi

P.

terhadap

falciparum, hampir

yang

juga

semua

obat

antimalaria lain yang tersedia saat ini dan sangat bervariasi tergantung pada area dunia. Ada beberapa protokol untuk menguji resistensi obat pada malaria dan ini telah dikembangkan oleh WHO w110x. Pengobatan malaria selama kehamilan Beberapa

skenario

harus

dipertimbangkan

mengenai

pengobatan malaria selama kehamilan: (i) pengobatan wanita yang terinfeksi dan (ii) pencegahan wanita yang terpajan yang tidak terinfeksi. Pilihan pengobatan malaria selama kehamilan harus sesuai dengan tingkat keparahan penyakit ibu. Pasien yang lebih tua dengan penyakit malaria parah, termasuk koma atau gangguan pernapasan, harus dirawat dengan pengobatan terbaik yang tersedia terlepas dari keamanan reproduksi obat w81, 82x. Pada wanita hamil dengan gejala atau asimptomat Pada parasitemia, penyakit parah dapat terjadi, terutama jika wanita tersebut tidak kebal. Obat yang terbukti aman harus digunakan kecuali tidak ada alternatif kemanjuran yang terbukti tersedia w111x. Namun demikian, untuk banyak obat baru yang tersedia atau sedang dikembangkan, informasinya langka atau mengkhawatirkan w81, 105x. Risiko dan manfaat harus dinilai dengan hati-hati karena malaria ibu mungkin memiliki dampak besar pada ibu dan bayi baru lahir.

Pengobatan malaria tanpa komplikasi pada kehamilan Keputusan tentang obat atau kombinasi obat yang akan digunakan selama kehamilan akan tergantung pada keparahan penyakit

ibu,

kemanjuran

obat,

toksisitas

ibu

dan

janin,

farmakokinetik kehamilan dan tingkat resistensi obat di daerah tersebut. Sayangnya, penyakit ini mungkin sangat parah selama kehamilan tetapi informasi tentang toksisitas dan farmakokinetik mungkin sangat terbatas. Seringnya muncul strain yang resisten di berbagai wilayah di dunia dan kebutuhan untuk menggunakan obat-obatan dengan keamanan janin yang tidak diketahui atau bahkan dengan toksisitas yang terbukti merupakan tantangan besar bagi dokter. Banyak obat yang lebih tua tidak lagi efektif dalam mencegah atau mengobati malaria di banyak bagian dunia dan sedikit informasi yang tersedia tentang yang baru. Banyak penelitian saat ini sedang berlangsung. Data hasil perempuan yang terpajan dan bayinya setelah tindak lanjut yang lengkap harus dikumpulkan. Tidak semua obat atau kombinasi dilisensikan di semua negara. Dengan demikian, pengobatan lini pertama dan kedua dapat berbeda antara negara sesuai dengan tingkat resistensi, biaya dan ketersediaan obat. WHO saat ini untuk pengobatan malaria tanpa komplikasi pada kehamilan bergantung pada kombinasi artemisiin pada trimester kedua dan ketiga sebagai pilihan pertama, sedangkan kina oral selama tujuh hari adalah pilihan pertama pada trimester pertama kehamilan w114x Sulfadoxine-pyrimethamine (SP) Komponen menargetkan enzim yang berbeda dalam jalur asam folat parasit. Dalam beberapa tahun terakhir saja, atau dalam kombinasi dengan yang

lain, ini adalah pengobatan lini pertama untuk malaria tanpa komplikasi di banyak negara Afrika. Di lebih dari 20 negara di Afrika, saat ini direkomendasikan untuk pengobatan malaria. Beberapa mutasi baru-baru ini diidentifikasi yang dapat membuat SP tidak berguna secara terapi. Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan berulang w87x (sindrom Stevens-Johnson dapat mengikuti terapi SP w37x), tetapi insidensinya tidak meningkat pada kehamilan. Meskipun SP telah terbukti embriotoksik pada tikus w20x, dan meskipun wanita hamil tidak boleh menggunakan SP selama trimester pertama kehamilan (secara teoritis risiko menyebabkan cacat tabung saraf sekunder akibat defisiensi folat ibu), tidak ada peningkatan aborsi spontan atau cacat bawaan telah dilaporkan w67x. Tidak ada informasi yang tersedia tentang farmakodinamik SP pada kehamilan. Chloroquine Meskipun chloroquine saat ini tetap efektif terhadap sebagian besar spesies, strain resisten sangat umum dan jarang diindikasikan untuk mengobati P. falciparum. Perlawanan yang muncul muncul di banyak wilayah di dunia w8x. Chloroquine telah digunakan secara luas dalam kehamilan untuk pengobatan dan pencegahan malaria dan tampaknya aman selama kehamilan dan menyusui. Klorokuin dosis berlebih, bagaimanapun, adalah umum dan mungkin memiliki efek yang parah. Penampilan secara teoritis

strain

resisten

saat

ini

membatasi

penggunaannya

walaupun masalah ini harus dievaluasi dengan benar sebelum mengeluarkan obat ini dari sebagian besar protokol pengobatan Amodiakuin Aminoquinoline mirip dengan klorokuin dan semakin banyak digunakan sebagai bagian dari terapi lini pertama di mana klorokuin tidak efektif. Kemoprofilaksis amodiakuin dikaitkan dengan toksisitas parah seperti agranulositosis dan gagal hati, W36, 66x, tetapi ini tampaknya jarang terjadi dengan

pengobatan. Tidak ada data tentang toksisitas hewan yang telah dipublikasikan dan informasi yang sangat terbatas tersedia tentang keamanan dan tolerabilitas amodiakuin pada kehamilan w99x. Artesunat,

artemeter

dan

artemisinin

Pengobatan

dengan

artemisinin harus dilanjutkan selama lebih dari tujuh hari jika diberikan sebagai terapi obat tunggal dan, oleh karena itu, biasanya digunakan dalam kombinasi dengan obat lain. Kombinasi dengan artimisinin dengan cepat menjadi sangat umum dan merupakan rekomendasi saat ini oleh WHO untuk daerah endemis malaria w114x. Belum ada resistensi yang ditunjukkan pada obat ini.

Informasi

yang

tersedia,

terutama

dari

Asia

Timur,

menunjukkan bahwa artefinin setidaknya sama efektifnya dengan pengobatan alternatif dan bahkan mungkin lebih baik. Semua obat ini dapat menyebabkan efek samping yang serupa. Studi pada tikus dan kelinci telah menunjukkan resorpsi janin dan kelainan kerangka bahkan pada dosis yang relatif rendah. Data dari pengobatan artesunat di lebih dari 600 kehamilan, pada trimester kedua dan ketiga belum mengungkapkan toksisitas ibu atau janin w69x. Tampaknya aman juga jika ibu menyusui bayinya. Studi tentang penggunaannya selama kehamilan saat ini sedang berlangsung. Walaupun informasi tersebut tidak tersedia, artemisinin tidak boleh digunakan untuk pengobatan malaria selama kehamilan kecuali jika tidak ada pengobatan lain yang tersedia. Mengenai artemeter-lumefantrine, tidak ada data tentang penggunaannya dalam kehamilan, tetapi ada percobaan yang sedang

berlangsung

reproduksi

dan

di

Thailand.

farmakokinetik

Studi

tentang

toksisitas

dihydroartemisinin

dan

piperaquine belum dilakukan. Penggunaannya dalam kehamilan telah dilaporkan di China w22x, tanpa efek samping Chlorproguanil / Dapsone, atau LapDap Research yang sedang berlangsung di Tanzania dan Mali akan memberikan data tentang farmakokinetik, keamanan, tolerabilitas, dan kemanjuran dalam merawat wanita hamil yang terinfeksi. Penelitian pada hewan tidak menunjukkan bahwa LapDap memiliki toksisitas reproduksi w19x. Chlorproguanil-dapson-artesunat

(CDA)

Penelitian

yang

melibatkan wanita hamil saat ini sedang berlangsung. Biaya rendah dari perawatan ini adalah keuntungan penting untuk perawatan preventif intermiten. Ini memiliki masalah yang sama berkaitan dengan toksisitas reproduksi seperti terapi kombinasi berbasis artemisinin lainnya Pengobatan malaria berat atau rumit pada kehamilan Quinine Quinine masih menjadi pengobatan pilihan untuk pengobatan parenteral malaria berat pada kehamilan w109x. Namun demikian, kepatuhan biasanya buruk karena kebutuhan perawatan yang lama (tujuh hari), tolerabilitas rendah (gejala gastrointestinal dan telinga) dan rasa yang sangat pahit. Kina adalah obat kategori C untuk Administrasi Makanan dan Obat AS. Namun, peningkatan angka keguguran atau kelahiran mati dikaitkan dengan malaria dan bukan pada kina w76x. Hipoglikemia yang diinduksi kina lebih sering terjadi pada wanita hamil w106x dan membutuhkan pemantauan glukosa darah dan suplementasi dextrose parenteral jika perlu. Artesunat Baru-baru ini dijelaskan bahwa artesunat orang tua lebih unggul daripada kina dalam pengobatan malaria berat w24x dan dengan demikian kemungkinan artesunat intravena

akan menjadi pengobatan pilihan pada kasus yang parah untuk wanita hamil terutama di Asia di mana qui sembilan memiliki kemanjuran yang lebih rendah. Namun, mengingat kekhawatiran mengenai keamanan reproduksi, studi diperlukan pada wanita hamil

Afrika

untuk

mengkonfirmasi

keunggulan

turunan

artemisinin dibandingkan kina, sebelum rekomendasi umum untuk kehamilan dibuat. Sebuah

konsorsium

internasional

dari

para

ilmuwan

berpengalaman di bidang malaria dalam kehamilan sedang dikembangkan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan utama mengenai pengendalian malaria dalam kehamilan. Ini akan mencakup evaluasi yang hati-hati dari alternatif obat dengan yang sekarang dalam pengaturan endemik yang berbeda. Tabel

2–4

merangkum

berbagai

perawatan

malaria

selama

kehamilan. Pencegahan malaria pada kehamilan Pencegahan berbasis narkoba Chemoprophylaxis

Chemoprophylaxis

dalam

kehamilan

telah

terbukti mengurangi anemia ibu dan berat lahir rendah, terutama pada kehamilan pertama dan kedua w32x. Kemoprofilaksis klorokuin hingga saat ini banyak direkomendasikan selama kehamilan di wanita Afrika untuk pencegahan malaria karena biayanya yang murah, ketersediaan, dan profil keamanan yang baik selama semua trimester. Munculnya parasit resisten saat ini membuat penggunaannya tidak taktis di banyak bagian dunia, ketidakpatuhan terhadap chemoprophylaxis mingguan sudah menjadi masalah. Saat ini hanya digunakan di beberapa negara di Afrika Barat, Amerika Latin dan India. Saat ini, klorokuin hampir tidak memiliki peran kecuali terhadap P. vivax, yang biasanya

resisten terhadap SP. Di Amerika Latin saat ini tidak ada kemoprofilaksis yang digunakan, walaupun direkomendasikan sebagai kebijakan di beberapa negara. Sebuah pendekatan yang berbeda untuk mencegah komplikasi malaria

kehamilan

kepatuhan

diselidiki

kemoprofilaksis

untuk

mengatasi

mingguan:

rendahnya

Perawatan

Preventif

Terpadu dalam Kehamilan (IPTp). Mode tindakan strategi ini tidak sepenuhnya dipahami. Ini dapat bertindak melalui pengurangan parasitemia, pembersihan infeksi plasenta atau melalui efek profilaksis terhadap infeksi baru w82x.

Perawatan preventif intermiten selama kehamilan (IPTp) IPT saat ini

merupakan

pendekatan

yang

direkomendasikan

untuk

mencegah malaria pada kehamilan di daerah penularan malaria yang stabil seperti sebagian besar Afrika sub-Sahara. IPT terdiri dari rangkaian penuh pengobatan anti-malaria untuk populasi berisiko pada titik waktu tertentu terlepas dari apakah mereka diketahui terinfeksi atau tidak. IPT juga sedang dieksplorasi sebagai cara potensial untuk mencegah malaria pada bayi tetapi efeknya

pada

subkelompok

pasien

ini

belum

ditunjukkan.

Beberapa masalah perlu diatasi sebelum pengobatan preventif intermiten pada anak-anak dapat diadvokasi untuk digunakan dalam program pengendalian malaria. Beberapa uji coba sedang dilakukan untuk mengatasi masalah ini. Sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar, atau SP): Sebuah penelitian di Afrika

menunjukkan

bahwa

dua

dosis

pengobatan

selama

kehamilan SP lebih efektif daripada dosis pengobatan klorokuin atau profilaksis w86x. Selanjutnya, penelitian lain menunjukkan

peningkatan berat lahir dan hemoglobin ibu w47, 89, 102x dengan morbiditas renda mirip dengan perawatan. Disarankan bahwa di daerah dengan transmisi stabil, IPTp dengan SP setidaknya dua kali seminggu harus digunakan. Perempuan yang terinfeksi HIV mungkin memerlukan dosis yang lebih sering W75x. SP saat ini satusatunya pilihan untuk ITPp dan, oleh karena itu, karena kemunculan para- situs yang resisten, alternatif untuk SP harus segera diselidiki. WHO merekomendasikan IPTp dalam setidaknya dua program pengobatan SP, setidaknya satu bulan terpisah, diberikan dari trimester kedua dan seterusnya w112x. Sayangnya rejimen semacam itu tampaknya tidak mengatasi pembatasan kepatuhan terhadap kemoprofilaksis dan penerapan dosis kedua secara mengejutkan buruk, w38, 80, 101x. Meskipun strategi ini menjanjikan,

penelitian

lebih

lanjut

tentang

strategi

lain

diperlukan. Meskipun lebih mahal, pemberian bulanan mungkin memiliki keunggulan lebih dari dua dosis dan harus didorong. Namun, studi diperlukan untuk menilai keamanan dan efektivitas biaya administrasi bulanan sebelum direkomendasikan secara luas Alternatif untuk SP untuk IPTp: Tidak ada penelitian IPTp dengan obat lain yang telah dilakukan, dan eksplorasi lebih lanjut tentang peran dalam profilaksis dan kemanjuran IPT dalam kehamilan diperlukan. Meskipun mefloquine dapat menyebabkan beberapa efek samping, sebuah studi tunggal dengan dosis pengobatan (750 mg) diikuti dengan profilaksis mingguan (250 mg) menghasilkan peningkatan berat badan lahir karena penurunan malaria plasenta W92x. Studi IPTp dengan chlorproguanil-dapson (LapDap) sedang berlangsung dan yang lainnya dengan kombinasi obat akan mengikuti. Kombinasi SP dan artesunat berpotensi menjanjikan

untuk digunakan di Afrika Barat dan daerah lain di mana resistensi SP masih jarang terjadi. SP plus azitromisin juga sedang diselidiki. Azitromisin aman selama kehamilan dan memiliki spektrum luas aktivitas anti-bakteri dan antimalaria dan mungkin sangat berguna pada wanita hamil yang terinfeksi HIV. Dapson

telah

banyak

digunakan

untuk

mengobati

kusta.

Perannya dalam kehamilan baru-baru ini diulas w13x dan belum dikaitkan dengan efek samping yang dilaporkan Profilaksis

dwi-mingguan

dalam

kombinasi

dengan

pyrimethane (Maloprim) terbukti berhasil pada wanita hamil di Afrika tahun 34, 60x, tetapi diperlukan lebih banyak penelitian. Toksisitas potensial termasuk methemoglobinemia dan hemolisis pada individu yang kekurangan G6PD. Munculnya resistensi pirimetamin di Afrika dapat membatasi penggunaannya di masa depan. Konsorsium internasional malaria pada kehamilan juga akan mengevaluasi obat alternatif untuk SP sebagai IPTp sebagai salah satu tujuan utamanya. Tabel 5 merangkum pencegahan berbasis obat malaria pada kehamilan. Intervensi non-farmakologis Beberapa strategi telah dikembangkan untuk mengurangi risiko gigitan

nyamuk

Pengurangan

dan

kontak

kerentanan vektor

pasien

manusia

terhadap

dengan

infeksi.

menggunakan

kelambu berinsektisida (ITN) telah terbukti efektif di Afrika dalam mengurangi angka kematian karena malaria pada anak-anak di bawah usia lima tahun. Upaya pengendalian vektor seperti penyemprotan residu dalam ruangan dan pengurangan sumber (kontrol larva) dapat dipertimbangkan tetapi beberapa faktor membatasi penggunaannya termasuk: biaya, resistensi insektisida

dan hambatan ekologis. Vaksin malaria tertentu seperti kombinasi RTSS / AS02A melindungi anak-anak dari infeksi dan beberapa vaksin lain sedang dikembangkan saat ini,9x (lihat Tabel 6). Perlindungan gigitan nyamuk Nyamuk biasanya menggigit antara petang dan fajar. Untuk menghindari digigit, wanita harus tetap berada di dalam ruangan di tempat yang tertutup atau berAC selama periode puncak gigitan dan jika di luar ruangan, mereka harus menutupi kulit mereka yang terpapar dengan obat nyamuk. Tiga studi independen baru-baru ini di Afrika Timur menunjukkan

bahwa

penggunaan

ITN

selama

kehamilan

menghasilkan manfaat kesehatan yang signifikan baik untuk ibu dan bayinya, 54, 68, 97x. WHO saat ini merekomendasikan penggunaannya di Afrika sub-Sahara. Rekomendasi adalah ITN harus ditawarkan kepada semua wanita hamil yang menghadiri klinik antenatal di mana masalah seperti IPTp dibahas. Tujuan mencapai target 60% wanita hamil yang tidur di bawah ITN pada tahun 2005 masih jauh dari jangkauan dan strategi operasional lainnya harus dinilai. Nilai penambahan kedua intervensi di Afrika saat ini sedang dinilai. Penolak nyamuk seperti N, N-diethyl-m-toluamide (DEET) aman untuk digunakan dalam kehamilan tetapi manfaat klinis masih harus dibuktikan. Efikasi dan keamanan residual indoor spraying (RIS) belum dievaluasi dalam pengaturan di mana ia digunakan. Wanita hamil harus menggunakan obat nyamuk seperti yang direkomendasikan untuk orang dewasa lainnya dan mencucinya dengan sabun dan air setelah masuk ke dalam ruangan.

Vaksin untuk malaria pada kehamilan Vaksin yang efektif dapat mengurangi dampak malaria selama kehamilan, terutama di daerah di mana kekebalan mungkin tidak lengkap sebelum kehamilan pertama, 80, 81, 95x. Secara teori, layak untuk mengembangkan

vaksin

khusus

untuk

kehamilan

melalui

pemblokiran adhesi parasit pada CSA w26x plasenta. Intervensi non-farmakologis diringkas dalam Tabel 6 Situasi khusus Pelancong yang hamil Pencegahan malaria Tidak ada strategi yang mudah untuk mencegah malaria pada wanita hamil yang naif yang bepergian ke daerah endemis. Ini adalah pasien dengan risiko terbesar untuk mengembangkan penyakit parah. Pelancong yang hamil harus dinasihati untuk menghindari bepergian ke daerah berisiko. Jika penangguhan perjalanan tidak mungkin, wanita hamil harus diberitahu bahwa risiko untuk malaria lebih besar daripada yang terkait

dengan

profilaksis.

tersedia

Rejimen

chemoprophylaxis

aman

(http://www.cdc.gov/travel/mal_preg_pub.htm).

Meskipun berisiko, sebagian besar pelancong dapat menghindari tertular

malaria

dengan

mengambil

beberapa

tindakan

pencegahan. Langkah-langkah umum: Jika mereka tinggal di daerah endemis mereka harus memastikan perlindungan gigitan nyamuk dengan menggunakan DEET yang mengandung penolak yang tidak beracun,

penggunaan

pakaian

pelindung

yang

tepat,

dan

menghindari paparan vektor di malam hari. Chemoprophylaxis: Ada pengalaman luas dengan chloroquine, sendiri atau dengan proguanil, untuk profilaksis pada kehamilan, dan kebijakan ini direkomendasikan untuk melintasi daerah-

daerah dengan malaria yang sensitif terhadap klorokuin (www / who.int/publications/2005.

Perjalanan

dan

kesehatan

internasional ). Namun, area ini sangat terbatas dan rekomendasi saat ini adalah kombinasi klorokuin sekali atau dua kali seminggu plus proguanil harian. Kombinasi ini dapat diberikan dengan aman selama semua triester. Mefloquine adalah pengobatan pilihan pada trimester kedua dan ketiga dan Centers for Disease Control juga merekomendasikan protokol ini selama trimester pertama (situs web CDC). Saat ini, tidak ada bukti keamanan antimalaria lainnya dalam kehamilan. Telah terbukti bahwa doksisiklin dapat menyebabkan efek toksik pada janin, dan tidak ada informasi selama kehamilan tersedia di atovaquone-proguanil (Malarone). Pelancong harus menyadari bahwa: kehilangan atau menunda

dosis

meningkatkan

risiko

tertular

malaria,

kemoprofilaksis harus dilanjutkan setelah meninggalkan daerah berisiko malaria dan bahwa overdosis dapat berakibat fatal. Sebagian besar obat antimalaria dapat ditoleransi dengan baik; dan sebagian besar pelancong tidak perlu berhenti minum obat karena efek sampingnya. Jika infeksi terjadi, menunda pengobatan dapat menyebabkan komplikasi umum atau kehamilan yang serius. Wanita hamil yang berasal dari daerah-daerah di mana malaria endemik tetapi hidup di daerah non-endemik mungkin hanya kebal secara parsial. Ketika bepergian ke negara asal mereka, mereka harus dianggap sebagai tidak kebal dan menerima rekomendasi

yang

sama

dengan

wanita

tidak

kebal

pada

umumnya. Pengobatan penyakit klinis pada wanita hamil yang tidak kebal Wanita hamil yang tidak kebal berisiko tinggi terkena penyakit

parah.

Kina

umumnya

direkomendasikan

untuk

pengobatan P. falciparum pada wanita hamil yang tidak kebal. Risiko hipoklikemia yang diinduksi harus dipertimbangkan w51x. Di daerah resistansi kina tinggi, pengobatan pilihan bila tersedia harus artemisinin. Namun demikian, masalah seperti keamanan dan kurangnya pendaftaran di sebagian besar daerah endemis, harus dipertimbangkan. Migran dan pengungsi Wanita-wanita ini berada pada risiko yang meningkat untuk mengembangkan penyakit yang parah dan harus menggabungkan jaring yang diberi insektisida dan IPT. Wanita hamil yang terinfeksi HIV Tingkat keparahan malaria pada wanita hamil yang terinfeksi HIV mungkin karena kurangnya kekebalan spesifik. Kelompok ini mungkin memerlukan dosis IPTp yang lebih sering w75x dan lebih banyak efek samping untuk beberapa obat diperkirakan w43, 73x. Kotrimoksazol

direkomendasikan

untuk

profilaksis

infeksi

oportunistik pada HIV kecuali selama trimester pertama. Obat ini juga efektif dalam mengobati malaria pada orang dewasa dan anak-anak

yang

tidak

hamil

dengan

berat,

62x,

tetapi

kemanjurannya pada wanita hamil tidak diketahui. Inhibitor protease telah terbukti memiliki efek langsung dan tidak langsung pada malaria in vitro w65,90x. Ketika banyak digunakan di Afrika, obat ini mungkin berguna untuk kedua infeksi, tetapi ini perlu dievaluasi. Tabel 7 merangkum aspek untuk kelompok tertentu di peningkatan resiko. Menyusui Tidak ada informasi tentang efek samping pada bayi yang diberi

ASI

terkait dengan

asupan

obat

antimalaria

seperti

kloroquin,

proguanil,

amodiakuin

atau

mefokuin

oleh

ibu.

Chloroquine dan mefloquine ditemukan dalam ASI tetapi hanya dalam jumlah kecil sehingga tidak dikontraindikasikan selama menyusui. Tingkat ini tidak cukup untuk melindungi bayi yang baru lahir. Atovaquone / proguanil tidak boleh dikonsumsi oleh wanita menyusui

anak-anak

di

bawah

11

kg,

dan

primaquine

dikontraindikasikan pada mereka dengan defisiensi G6PD. Hanya sedikit informasi yang tersedia pada doksisiklin, tetapi tampaknya aman selama menyusui Pertimbangan untuk strategi masa depan untuk pencegahan dan pengobatan malaria selama kehamilan Obat atau kombinasi baru Dalam waktu dekat beberapa obat harus diganti. Sekitar 20 obat baru berada pada tahap perkembangan yang berbeda (www.mmv.org) dan beberapa sangat menjanjikan sendirian atau dalam kombinasi. Jika kemanjuran terbukti pada populasi umum, obat-obatan ini harus dievaluasi selama kehamilan. Keamanan selama kehamilan dan selama semua trimester dan laktasi juga harus dievaluasi. Strategi baru Beberapa faktor lain harus dipertimbangkan dan memiliki peran kunci dalam meningkatkan kontrol malaria pada kehamilan termasuk: akses ke obat-obatan dan ketersediaan perawatan antenatal. Strategi yang berbeda harus dilakukan di setiap pengaturan yang berbeda untuk mengatasi masalah lokal. Setiap pengaturan yang berbeda akan menghadapi masalah yang sangat berbeda. Strategi baru harus beradaptasi dengan masalah khusus seperti itu.

Aspek baru spesifik lainnya: dosis, efek samping dan efektivitas biaya dari berbagai strategi Seperti halnya banyak obat lain dalam kehamilan, dosis yang direkomendasikan untuk perawatan dan pencegahan pada kehamilan sama dengan pada orang dewasa yang tidak hamil. Namun

demikian,

dosis

selama

kehamilan

mungkin

harus

dievaluasi kembali. Diperlukan studi tentang farmakokinetik selama kehamilan. Profilaksis atau perawatan obat apa pun akan digunakan dalam skala besar. Karena itu, efek samping harus dipantau secara ketat. Diperlukan Farmakovigilans, khususnya pasca pengawasan pemasaran, untuk mendeteksi efek samping serius selama kehamilan. Penilaian yang tepat terhadap efektivitas biaya dari berbagai strategi pencegahan sangat penting dalam pengaturan sumber daya yang terbatas. Obat baru untuk mencegah malaria lebih mahal dan dampaknya terhadap kesehatan harus ditentukan dalam penilaian efektivitas biaya. Beberapa obat dikontraindikasikan karena tidak aman atau tidak tersedia informasi yang cukup tentang penggunaannya selama kehamilan. Kecuali pasien memiliki penyakit yang rumit dan alternatif yang lebih aman tidak tersedia: doksisiklin, primaquine,

atau

turunan

atovaquone

/

proguanil

artemisinin tidak boleh digunakan pada trimester pertama

Malaria pada anak-anak Tanda dan gejala

atau

Mayoritas

neonatus

dengan

infeksi

bawaan

tidak

menunjukkan gejala. Onset mungkin sedini 14 jam sampai 8 minggu tetapi onset rata-rata antara 10 hingga 28 hari kehidupan. Demam, lekas marah, masalah makan, anemia, trombositopenia, retikulositosis,

tinja

longgar,

kegagalan

untuk

berkembang,

ikterus, hepatosplenomegali dan tekanan pernafasan dapat terjadi w108x. Insiden kematian bayi sekunder akibat malaria bawaan pada endemik tidak diketahui. Di antara kasus malaria bawaan yang dilaporkan di luar daerah malaria, hasil jangka pendek umumnya menguntungkan. Keterlambatan presentasi malaria bawaan dapat dikaitkan dengan beberapa derajat resistensi bayi baru lahir terhadap multiplikasi parasit malaria karena hemoglobin janin, kegagalan parasit tumbuh dalam darah tali pusat, persistensi IgG ibu dalam darah bayi baru lahir, dan eliminasi parasit yang cepat. dari sirkulasi janin. Diagnosa Jika malaria bawaan P. falciparum tidak diobati, maka dapat dengan cepat mematikan, terutama pada bayi yang lahir dari wanita yang tidak kebal w21, 39, 83x. Karena itu, diagnosis sangat penting dalam mengobati penyakit. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan darah tepi untuk parasit malaria yang diambil dari darah tali pusat, tusukan tumit atau uji buffy-coat. PCR dari DNA dan tes cepat antigenik juga berguna. Beberapa infeksi lain harus disingkirkan seperti CMV, herpes, rubella, toksoplasmosis, sifilis dan alloimunisasi Rhesus Pengobatan Saat ini, informasi yang tersedia mengenai manajemen klinis malaria bawaan masih sedikit. Semua bayi baru lahir dengan

pemeriksaan hematologi positif atau dengan faktor risiko (parasit malaria ditunjukkan pada ibu selama kehamilan) dan neonatus dengan gangguan sugestif memerlukan perawatan. (a) Infeksi ringan atau parasitaemia oleh P. vivax, P. ovale, P. malariae atau sensitif klorokuin P. falciparum: Chloroquine secara oral 10 mg / kg pada awalnya, diikuti oleh 5 mg / kg setelah 6 jam dan

kemudian

sehari

sekali

selama

dua

hari

berikutnya.

Primakuin tidak diperlukan untuk perawatan karena fase jaringan tidak ada pada malaria bawaan. (CDC, www.cdc.gov). (B) Infeksi parah: Kina awalnya 20 mg / kg IV dalam dekstrosa 5% selama 4 jam diikuti oleh 10 mg / kg / 8 jam IV sampai pengobatan oral dimungkinkan, untuk total durasi tujuh hari. (CDC. Www.cdc.gov). (c) Kasus yang resisten klorokuin (paling sering dengan P. falciparum): Kina diberikan secara parenteral sampai pengobatan oral

dimungkinkan.

Lama

perawatan

adalah

tujuh

hari.

Tambahkan clindamycin: 20–40 mg / kg / hari setiap 8 jam selama lima hari. (d) Kasus yang resisten terhadap kina: Terapi berbasis halofantrine dapat digunakan W40x. (e) Pertukaran transfusi mungkin diperlukan ketika para-sitaemia melebihi 10%. Manajemen yang mendukung untuk demam; cairan, kalori dan elektrolit (f) Hanya konsentrasi obat antimalaria yang sangat kecil yang terdeteksi dalam ASI, jumlahnya tidak berbahaya atau protektif terhadap malaria. Pencegahan malaria pada anak-anak

Pencegahan malaria pada anak-anak yang bepergian ke daerah endemis Seperti halnya orang dewasa, batu kunci pencegahan malaria

adalah

penilaian

risiko

infeksi

berdasarkan

jadwal

perjalanan, langkah-langkah perlindungan orang (mengurangi risiko gigitan nyamuk), kemoprofilaksis yang sesuai, dan mencari perawatan medis awal. demam dalam waktu dua bulan setelah perjalanan. Tidak disarankan bayi berusia 6 minggu untuk bepergian ke daerah endemis. Jika benar-benar diperlukan, chemoprophylaxis

dengan

chloroquine

dan

proguanil

dapat

diberikan sementara bayi (bahkan -6-minggu) berada di bawah paparan malaria dan terus empat minggu setelah bayi kembali dari daerah endemis. Tindakan

perlindungan

pribadi:

Semua

tindakan

perlindungan pribadi yang sebelumnya dijelaskan untuk orang dewasa, berlaku untuk anak-anak (tinggal di dalam rumah pada malam hari, mengenakan pakaian yang sesuai, gunakan jaring yang diberi insektisida dengan DEET, dll.). Pakaian yang dirawat Permethrin dapat membantu w15, 18, 30x. Saat berada di luar ruangan, penolak serangga yang mengandung G30% DEET pada kulit yang terpapar dianjurkan untuk anak-anak usia G2 bulan. Penolak serangga jangan dioleskan ke mata, mulut dan luka atau kulit pecah. Beberapa penolak non-DEET sangat menjanjikan. Picardin (turunan piperidin) telah digunakan di beberapa daerah dan tidak ada efek samping serius yang telah dilaporkan; durasi perlindungan,

bagaimanapun,

mungkin

kurang

dari

dengan

DEET. Minyak formula lemon euca- lyptus tampaknya aman, tetapi hanya direkomendasikan pada anak-anak usia tiga tahun w15, 48, 78x. Chemoprophylaxis: Seperti halnya pada orang dewasa, pilihan

che-moprophylaxis

akan

tergantung

pada

tujuan

perjalanan termasuk risiko tertular malaria, risiko parasit yang resistan terhadap obat di daerah itu, ketersediaan obat, risiko efek samping, dan biaya perawatan. Dalam semua kasus, orang tua harus menyadari bahwa tidak ada chemoprophylaxis yang 100% protektif.

Umumnya

direkomendasikan

bahwa

pemberian

prokuanuan harian dan klorokuin mingguan harus diberikan. Tidak ada data tentang keamanan obat lain pada bayi baru lahir yang

tersedia

(malarone,

amodiaquin,

mefloquin,

turunan

artemisinin). Dosis

ditentukan

berdasarkan

berat

dan

tidak

boleh

melebihi dosis orang dewasa. Kemoprofilaksis harus dimulai 1–7 hari sebelum kedatangan dan berakhir 1-4 minggu setelah pemasangan tergantung pada obat yang digunakan. Seperti pada orang dewasa, obat-obatan pada umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan efek samping. Informasi klinis tersedia di situs web malaria CDC (www.cdc.goc / travel / diseases.htm malaria), Informasi Kesehatan CDC untuk perjalanan internasional 2005–2006 dan Kasus malaria Lampiran 1. Chemoprophylaxis untuk pencegahan malaria pada wanita hamil Mefloquine Dosis dewasa: 250 mg / minggu (perut penuh dengan segelas penuh cairan). Dosis pertama 1 minggu sebelum kedatangan. Dosis terakhir 4 minggu setelah meninggalkan area risiko. Efek

samping

jarang

cukup

serius

untuk

menghentikan

profilaksis. Efek samping yang paling umum: sakit kepala, mual, pusing, sulit tidur, gelisah, mimpi yang jelas, dan gangguan penglihatan. Efek samping serius: sangat jarang.

Tidak untuk digunakan jika: depresi, psikosis atau gangguan kecemasan umum, riwayat kejang, alergi atau jika kelainan konduksi jantung.

Klorokuin Hanya wanita hamil yang bepergian ke daerah berisiko malaria di Meksiko, Haiti, Republik Dominika, dan beberapa negara di Amerika Tengah, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Dosis dewasa 500 mg klorokuin fosfat / minggu (perut penuh), dosis pertama klorokuin 1 minggu sebelum kedatangan, hingga 4 minggu setelah meninggalkan area risiko. (Jika hidroksi-klorokuin sulfat: Instruksi serupa kecuali dosis:400 mg / minggu.) Efek samping: mual dan muntah, sakit kepala, pusing, pandangan kabur, dan gatal-gatal. Sebagian besar pelancong tidak memiliki efek samping yang cukup serius untuk berhenti minum obat. Kontraindikasi pada pasien alergi.