Pengobatan Asma.docx

PENGOBATAN ASMA Hasil yang Diinginkan a. Asma Kronik Terapi untuk asma kronis diarahkan untuk mempertahankan kontrol jangka panjang dengan menggunakan paling sedikit obat dan meminimalkan efek samping. Tujuan pengobatan adalah untuk: (a) mencegah gejala kronis dan menyusahkan, (b) memerlukan penggunaan SABA yang jarang (2 atau lebih sedikit hari / minggu) untuk menghilangkan gejala secara cepat, (c) mempertahankan fungsi paru normal atau mendekati normal; ) mempertahankan tingkat aktivitas normal, (e) memenuhi harapan pasien dan keluarga terhadap perawatan asma, (f) mencegah eksaserbasi asma dan kebutuhan kunjungan ke gawat darurat atau rawat inap, (g) mencegah hilangnya fungsi paru secara progresif, dan (h) memberikan farmakoterapi optimal dengan efek samping minimal atau tidak ada efek sampingnya. b. Asma Akut Asma yang akut atau memburuk bisa menjadi situasi yang mengancam jiwa dan memerlukan penilaian cepat dan intensifikasi terapi yang tepat. Kematian yang terkait dengan eksaserbasi asma biasanya berhubungan dengan penilaian yang tidak tepat terhadap tingkat keparahan eksaserbasi yang mengakibatkan tidak cukupnya perawatan atau rujukan untuk perawatan medis. Tujuan terapi adalah untuk: (a) memperbaiki hipoksemia yang signifikan, (b) menghentikan obstruksi aliran balik dengan cepat, dan (c) mengurangi kemungkinan kekambuhan eksaserbasi atau kambuhnya penyumbatan aliran udara parah di masa depan. 

Terapi non farmakologis Terapi non farmakologis dimasukkan ke dalam setiap langkah perawatan, dan pendidikan pasien terjadi bilamana profesional perawatan kesehatan berinteraksi dengan pasien. Pendidikan pasien dimulai pada saat diagnosis dan disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara individu. Komponen pendidikan melibatkan penghindaran pemicu asma, pemberian obat inhalasi yang tepat, dan manajemen diri asma. 

Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pengendalian Asma yang Memburuk Pemicu utama yang dapat memperburuk kontrol asma termasuk paparan serbuk sari, jamur, tungau debu, kecoak, bulu hewan peliharaan, polusi udara, udara dingin, olahraga, bau kuat, emosi, asap rokok, obat tertentu, penggunaan obat terlarang, makanan mengandung sulfit dan minuman, dan kondisi komorbid (misalnya rinitis alergi, sinusitis, infeksi saluran pernapasan atas, penyakit refluks gastroesofagus, obesitas, dan apnea tidur obstruktif). »Memicu Penghindaran Pendidikan tentang mengidentifikasi dan mengendalikan pemicu asma sangat penting untuk menyediakan perawatan asma yang memadai. Kontrol lingkungan untuk mengurangi beban alergen di rumah pasien dapat mengurangi gejala asma, ketidakhadiran sekolah karena asma, dan klinik terjadwal dan kunjungan darurat untuk asma. Jadwal imunisasi orang dewasa dan anak normal direkomendasikan untuk penderita asma. Vaksin influenza tahunan direkomendasikan untuk pasien berusia 6 bulan ke atas dengan asma untuk mengurangi risiko komplikasi influenza. Vaksin polisakarida

pneumokokus (PPSV23) dapat menurunkan risiko penyakit pneumokokus pada penderita asma dan direkomendasikan sebagai imunisasi satu kali sebelum usia 65 tahun dan sekali lagi setelah usia 65 tahun. Pada pasien berusia 65 tahun ke atas, vaksin konjugasi pneumokokus (PCV13) bersamaan dengan PPSV23 dianjurkan untuk memberikan perlindungan yang lebih luas terhadap penyakit pneumokokus invasif. PCV13 diberikan 6 sampai 12 bulan sebelum pemberian PPSV23. Bloker nonselektif, seperti carvedilol, labetalol, nadolol, pindolol, propranolol, dan timolol (termasuk sediaan ophthalmic) dapat memperburuk kontrol asma. Agen ini dihindari pada pasien asma kecuali manfaat terapi lebih besar daripada risikonya. Untuk pasien dengan asma yang memerlukan terapi β-blocker, agen selektif β1 seperti metoprolol atau atenolol adalah pilihan terbaik. Karena selektifitas terkait dosis, dosis efektif terendah digunakan. Penderita asma dengan aspirin sensitif biasanya orang dewasa dan sering hadir dengan triad rhinitis, polip hidung, dan asma. Pada pasien ini, asma akut dapat terjadi dalam beberapa menit setelah menerima aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Pasien-pasien ini disarankan untuk tidak menggunakan NSAID. A. Terapi Farmakologis Pengobatan asma kronis melibatkan penghindaran pemicu yang diketahui mengendap atau memperburuk asma dan penggunaan obat kontrol jangka panjang dan pengobatan cepat. Obat kontrol jangka panjang mencakup kortikosteroid inhalasi (ICS), inhalasi hara β2-agonis (LABAs), teofilin oral, antagonis reseptor leukotrien oral (LTRAs), dan omalizumab. Pada pasien asma berat, kortikosteroid oral (OCS) dapat digunakan sebagai pengobatan kontrol jangka panjang. Obat bantuan cepat meliputi SABA, antikolinergik, dan semburan pendek sistemik kortikosteroid. 

Perangkat Pengiriman Obat Penanganan asma langsung asma melalui inhalasi adalah rute yang paling efisien dan meminimalkan efek samping sistemik. Obat asma inhalasi tersedia dalam inhaler dosis meteran (MDI), inhaler serbuk kering (DPI), larutan inhaler kabut lunak (SMI), dan larutan nebulasi. Pemilihan alat inhalasi yang tepat tergantung pada karakteristik pasien dan ketersediaan obat (Tabel 14-2).

Teknik inhaler yang buruk mengakibatkan endapan obat orofaringeal yang meningkat, yang menyebabkan penurunan efikasi dan peningkatan efek samping. Gambar 14-1 menjelaskan langkah-langkah untuk penggunaan MDI yang sesuai.

Karena MDIs sangat menantang untuk digunakan dengan benar, penggunaan ruang memegang valvir (VHC) atau spacer direkomendasikan dengan MDI untuk mengurangi kebutuhan koordinasi aktuasi dengan inhalasi, penurunan endapan orofaring, dan peningkatan pemberian obat paru. 

Agonis β2-Adrenergik β2-Agonis menenangkan otot polos jalan nafas dengan secara langsung merangsang reseptor β2-adrenergik di jalan napas. Mereka juga meningkatkan pembersihan mukosiliar dan menstabilkan membran sel mast. Inhalasi β2-agonis diklasifikasikan sebagai short-acting (SABA) atau long-acting (LABA) berdasarkan durasi tindakan. Agonis oral β2-agon telah meningkatkan efek samping dan tidak digunakan untuk pengobatan asma.

Respon fase awal terhadap antigen dalam eksaserbasi asma diblokir dengan pretreatment dengan SABA yang terhirup. SABA memiliki aktivitas bronkodilatasi yang jauh lebih baik pada asma akut dibandingkan dengan agen teofilin atau antikolinergik. Efek samping dari β2-agonis meliputi takikardia, tremor, dan hipokalemia, yang biasanya tidak merepotkan dengan bentuk sediaan inhalasi. Bertindak Pendek yang dihirup β2-Agonis, SABA yang dihirup adalah agen yang paling efektif untuk membalikkan obstruksi jalan nafas akut yang disebabkan oleh bronkokonstriksi dan merupakan obat pilihan untuk mengobati asma akut dan gejala asma kronis serta mencegah bronkospasme akibat latihan. SABA yang dihirup memiliki onset tindakan kurang dari 5 menit dan durasi tindakan 4 sampai 6 jam. Menggunakan MDI dengan VHC atau spacer memiliki pengiriman obat lebih cepat dan sama efektifnya dengan pemberian nebulisasi. Albuterol (dikenal sebagai salbutamol di luar Amerika Serikat), SABA inhalasi yang paling umum digunakan, tersedia sebagai MDI dan solusi untuk nebulisasi. Levalbuterol, R-enansiomer murni albuterol (dan disebut sebagai R-salbutamol di luar Amerika Serikat), tersedia sebagai MDI dan solusi untuk nebulisasi. Levalbuterol memiliki khasiat yang sama terhadap albuterol dan diduga memiliki sedikit efek samping; Namun, uji klinis belum menunjukkan manfaat ini. Dosis untuk SABA diberikan pada Tabel 14-3.

Selama eksaserbasi asma, dosis SABA biasa berlipat ganda dan rejimen berubah dari kebutuhan yang sama dengan penggunaan terjadwal. Dosis harian SABA yang dijadwalkan tidak dianjurkan karena dua alasan. Pertama, kebutuhan untuk menggunakan SABA yang terhirup adalah salah satu indikator kunci asma yang tidak terkontrol. Oleh karena itu, pasien dididik untuk mencatat penggunaan SABA. Kedua, penggunaan SABA yang dijadwalkan mengurangi durasi bronkodilasi yang disediakan oleh SABA. Bertindak Lama Inhalasi β2-Agonis, Salmeterol dan formoterol adalah LABAs yang menyediakan hingga 12 jam bronkodilasi setelah satu dosis. Karena durasi bronkodilatasi yang lama, agen ini berguna untuk pasien yang mengalami gejala nokturnal. Salmeterol adalah agonis parsial dengan onset aksi sekitar 30 menit. Formoterol adalah agonis penuh yang memiliki onset tindakan yang mirip dengan albuterol; itu tidak disetujui untuk pengobatan bronkospasme akut di Amerika Serikat,

namun disetujui untuk penggunaan ini di Eropa. LABAs diindikasikan untuk pengobatan asma kronis sebagai terapi addon untuk pasien yang tidak dikendalikan pada dosis rendah sampai medium ICS. Menambahkan LABA setidaknya sama efektifnya dalam memperbaiki gejala dan mengurangi eksaserbasi asma karena menggandakan dosis ICS atau menambahkan LTRA ke ICS. Menambahkan terapi LABA ke ICS juga mengurangi jumlah ICS yang diperlukan untuk pengendalian asma. Meskipun formoterol dan salmeterol efektif sebagai terapi addon untuk asma persisten sedang, LABA tidak boleh digunakan sebagai monoterapi untuk asma kronis. Mungkin ada peningkatan risiko eksaserbasi asma parah dan kematian terkait asma saat LABA digunakan sendiri. Pelabelan untuk semua obat yang mengandung LABA mencakup peringatan kotak hitam terhadap penggunaannya tanpa ICS. Risiko peningkatan eksaserbasi asma berat tampaknya tidak meningkat pada orang dewasa yang menerima LABA dan ICS. Salmeterol dan formoterol tersedia sebagai produk bahan tunggal dan sebagai produk kombinasi rasio tetap yang mengandung ICS (fluticasone propionate / salmeterol, budesonide / formoterol, atau mometasone / formoterol). LABA vilanterol tersedia dalam kombinasi dengan fluticasone furoate untuk dosis sekali sehari pada pasien berusia 18 atau lebih. Produk kombinasi dapat meningkatkan kepatuhan karena kebutuhan inhaler dan inhalasi yang lebih sedikit. Namun, mereka menawarkan fleksibilitas dalam penyesuaian dosis bahan individual jika memang diperlukan. Dosis yang digunakan untuk pengendalian jangka panjang asma kronis diberikan pada Tabel 14-4.



Kortikosteroid Kortikosteroid adalah agen antiinflamasi yang paling manjur yang tersedia untuk perawatan asma dan tersedia dalam bentuk dosis inhalasi, oral, dan injeksi. Mereka mengurangi peradangan jalan nafas, mengurangi hiperresponsif saluran napas, dan meminimalkan produksi dan sekresi lendir. Kortikosteroid juga memperbaiki respons terhadap β2-agonis. Kortikosteroid inhalasi, ICS adalah terapi pilihan untuk semua bentuk asma persisten di semua kelompok usia. ICS lebih efektif daripada LTRA dan teofilin dalam memperbaiki fungsi paru-paru dan mencegah kunjungan ke gawat darurat dan rawat inap akibat eksaserbasi asma. Keuntungan utama penggunaan ICS dibandingkan dengan kortikosteroid sistemik adalah pengiriman obat yang ditargetkan ke paru-paru, yang mengurangi risiko efek samping sistemik. Pemilihan produk didasarkan pada pilihan bentuk sediaan, perangkat pengiriman, dan biaya. Semua ICS sama

efektifnya jika diberikan dalam dosis equipotent (Tabel 14-5). ICS memiliki kurva dosis-respon datar; Dua kali lipat dosis memiliki efek tambahan terbatas pada kontrol asma. Merokok mengurangi respons terhadap ICS, dan perokok membutuhkan dosis ICS lebih tinggi daripada bukan perokok. Meskipun beberapa efek menguntungkan terlihat dalam 12 jam pemberian ICS, terapi 2 minggu diperlukan untuk melihat efek klinis yang signifikan. Pengobatan yang lebih lama mungkin diperlukan untuk menyadari efek penuh pada peradangan saluran napas. Untuk sebagian besar perangkat pengiriman, sebagian besar obat disimpan di mulut dan tenggorokan dan tertelan. Efek samping lokal ICS meliputi kandidiasis oral, batuk, dan dysphonia. Kejadian efek samping lokal dapat dikurangi dengan menggunakan MDI dengan VHC dan dengan menyuruh pasien membilas mulut dengan air dan ekspektasi setelah menggunakan ICS. Penurunan dosis mengurangi kejadian suara serak. Penyerapan sistemik terjadi melalui rute pulmoner dan oral. Efek samping sistemik meliputi penekanan adrenal, penurunan kepadatan mineral tulang, penipisan kulit, katarak, dan mudah memar, dan lebih sering terjadi dengan dosis ICS yang lebih tinggi. Kecepatan pertumbuhan linier berkurang kurang dari setengah sentimeter per tahun dan tinggi badan setelah 1 tahun pengobatan menurun kurang dari 1 cm pada anak-anak yang diobati dengan ICS dosis rendah dan menengah. Interaksi obat yang signifikan yang menyebabkan sindrom Cushing dan insufisiensi adrenal terjadi saat inhibitor kuat CYP3A4 (ritonavir, itrakonazol, ketokonazol) diberikan dengan dosis tinggi ICS. Ketidakpatuhan terhadap pengobatan ICS biasa terjadi dan berkontribusi pada asma yang tidak terkontrol. Permulaan lambat dan kekhawatiran tentang efek samping adalah pencegah utama penggunaan obat yang sangat efektif ini. Variabilitas yang cukup besar dalam menanggapi ICS ada, dengan sampai 40% pasien tidak merespons ICS. Kurangnya respons ini mungkin terkait dengan varian gen transkrip 1 glukokortikoid yang diinduksi glokokortikoid pada beberapa penderita asma. Kortikosteroid sistemik, Prednisone, prednisolone, dan methylprednisolone adalah dasar pengobatan untuk asma akut yang tidak merespons SABA (lihat Tabel 14-3 untuk dosis yang dianjurkan). Permulaan tindakan untuk kortikosteroid sistemik adalah 4 sampai 12 jam. Untuk alasan ini, kortikosteroid sistemik dimulai sejak awal eksaserbasi akut. Rute oral lebih disukai pada asma akut; Tidak ada bukti bahwa pemberian kortikosteroid intravena lebih efektif. Terapi dengan kortikosteroid sistemik berlanjut sampai PEF 70% atau lebih dari pengukuran terbaik dan gejala asma teratasi. Durasi terapi biasanya berkisar antara 3 sampai 10 hari. Meredakan dosis kortikosteroid pada pasien semburan (ledakan) pendek (sampai 10 hari) biasanya tidak diperlukan karena penekanan adrenal bersifat sementara dan cepat reversibel. Karena efek samping potensial yang serius, kortikosteroid sistemik dihindari sebagai pengobatan pengendali jangka panjang untuk asma, jika memungkinkan. Kortikosteroid sistemik hanya digunakan pada pasien yang telah gagal dalam terapi lain, termasuk imunomodulator. Jika terapi sistemik diperlukan, terapi sehari sekali atau setiap hari digunakan dengan usaha berulang untuk menurunkan dosis atau menghentikan obat.  Antikolinergik Agen antikolinergik menghambat efek asetilkolin pada reseptor muskarinik di saluran pernapasan dan melindungi dari bronkokonstriksi yang dimediasi oleh kolinergik. Efek bronkodilatasi agen antikolinergik tidak diucapkan sebagai SABA pada asma. Ipratropium bromida tersedia sebagai MDI dan solusi untuk nebulisasi. Permulaan tindakannya kira-kira 15 menit, dan durasi tindakannya adalah 4 sampai 8 jam. Penambahan ipratropium

bromida ke SABA selama eksaserbasi asma sedang sampai parah memperbaiki fungsi paru dan menurunkan tingkat rawat inap pada pasien dewasa dan anak-anak. SABA dikombinasikan dengan ipratropium untuk meningkatkan bronkodilatasi hanya ditunjukkan pada keadaan gawat darurat. Tiotropium bromida adalah antikolinergik inhalasi jangka panjang yang tersedia sebagai DPI dan SMI. Ini memiliki tindakan permulaan sekitar 30 menit dan durasi lebih lama dari 24 jam. Tiotropium digunakan (off-label) sebagai obat pengontrol jangka panjang pada pasien berusia 18 tahun atau lebih dengan asma yang tidak terkontrol yang telah menggunakan ICS atau kombinasi ICS dan LABA. Tiotropium menurunkan eksaserbasi parah, memperbaiki fungsi paru-paru, dan hemat steroid. Karena profil keamanan dan kemanjurannya, tiotropium adalah agen antikolinergik yang paling disukai untuk perawatan asma kronis. Antikolinergik baru aclidinium bromida dan umeclidinium bromide memiliki sedikit bukti klinis yang mendukung penggunaannya pada asma. Obat antikolinergik dapat menyebabkan efek samping yang mengganggu seperti penglihatan kabur, mulut kering, dan retensi urin. Peningkatan kejadian kardiovaskular telah dilaporkan untuk ipratropium tapi tidak tiotropium.  Antagonis reseptor Leukotrien LTRAs adalah obat anti-inflamasi yang dapat menghambat 5-lipoxygenase (zileuton) atau secara kompetitif menentang efek leukotrien D4 (montelukast, zafirlukast). Agen ini memperbaiki FEV1 dan mengurangi gejala asma, penggunaan SABA, dan eksaserbasi asma. Meskipun agen ini menawarkan kemudahan pemberian oral, obat ini kurang efektif daripada dosis ICS yang rendah. Menggabungkan ULTRA dengan ICS tidak seefektif ICS ditambah LABA namun dianggap hemat steroid. LTRAs bermanfaat untuk pasien asma dengan rhinitis alergi, sensitivitas aspirin, atau bronkospasme akibat latihan. Lihat Tabel 14-4 untuk dosis. Montelukast umumnya ditoleransi dengan baik dengan kebutuhan minimal untuk pemantauan dan sedikit interaksi obat. Zileuton dan zafirlukast kurang umum digunakan karena risiko hepatotoksisitas. Penggunaan Zileuton memerlukan pemantauan fungsi hati sebelum digunakan, bulanan selama 3 bulan, setiap 3 bulan untuk tahun pertama penggunaan, dan secara berkala setelahnya. Zileuton dan zafirlukast dimetabolisme melalui jalur hepatik CYP 2C9 dan memiliki interaksi obat yang signifikan. Ketiga agen tersebut memiliki laporan tentang kejadian neuropsikiatrik, seperti gangguan tidur, perilaku agresif, dan pikiran untuk bunuh diri.  Methylxanthines Teofilin memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan bronkodilatasi dengan menghambat phosphodiesterase dan antagonis adenosin. Penggunaannya terbatas karena khasiat inferior sebagai obat pengontrol jangka panjang dibandingkan dengan ICS, indeks terapeutik yang sempit dengan toksisitas yang berpotensi mengancam jiwa, dan beberapa interaksi obat penting secara klinis. Teofilin terutama dimetabolisme oleh CYP1A2, CYP2E1, dan CYP3A4 dan terlibat dalam sejumlah besar interaksi penyakit dan obat. Teofilin menunjukkan farmakokinetik nonlinier; Oleh karena itu, konsentrasi serum berubah karena dosis, interaksi obat, dan fungsi hati mungkin tidak selalu dapat diprediksi. Konsentrasi teofilin target serum adalah 5 sampai 15 mg / L (28-83 μmol / L); peningkatan risiko efek samping melebihi peningkatan bronkodilatasi pada kebanyakan pasien di atas 15 mg / L (83 μmol / L). Sakit kepala, mual, muntah, dan insomnia dapat terjadi pada konsentrasi serum kurang dari 20 mg / L (111 μmol / L) namun jarang terjadi saat dosis mulai rendah dan meningkat perlahan. Efek samping yang lebih serius (misalnya, aritmia jantung, kejang) dapat terjadi pada konsentrasi yang lebih tinggi. Lihat Tabel 14-4 untuk dosis.

 Imunomodulator Omalizumab adalah antibodi anti-IgE monoklonal manusiawi rekombinan yang menghambat pengikatan IgE ke reseptor pada sel mast dan basofil, yang mengakibatkan penghambatan pelepasan mediator inflamasi dan atenuasi respon alergi dini dan akhir. Omalizumab diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan asma persisten sedang sampai berat yang asma tidak dikendalikan oleh ICS dan yang memiliki tes kulit positif atau reaktivitas in vitro terhadap aeroalergen. Omalizumab secara signifikan mengurangi penggunaan ICS, mengurangi jumlah dan lamanya eksaserbasi, dan meningkatkan kualitas hidup asma. Omalizumab diberikan sebagai injeksi subkutan setiap 2 sampai 4 minggu di kantor atau klinik. Dosis awal didasarkan pada berat badan pasien dan konsentrasi serum IgE serum awal (lihat Tabel 14-4). Tingkat IgE berikutnya tidak dipantau. Efek samping yang paling umum adalah reaksi di tempat suntikan dan meliputi memar, kemerahan, nyeri, menyengat, gatal, dan terbakar. Reaksi anafilaksis jarang terjadi tapi bisa terjadi kapan saja setelah pemberian obat. Pemantauan pasien untuk reaksi anafilaksis selama 2 jam setelah pemberian obat direkomendasikan selama 3 bulan pertama; Setelah itu, waktu monitoring bisa dikurangi menjadi 30 menit. Penting juga untuk mengeluarkan resep dan memberikan edukasi pasien tentang penggunaan epinefrin subkutan untuk reaksi anafilaksis dari omalizumab. Omalizumab dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular (misalnya, infark miokard, serangan iskemik transien, trombosis vena) dan mungkin kanker, namun besarnya peningkatan risiko tidak jelas. Pengobatan Asma Kronis Intensitas farmakoterapi untuk asma kronis didasarkan pada tingkat keparahan penyakit untuk terapi awal dan tingkat kontrol untuk terapi berikutnya.