Pengkajian Pasien Dengan Tb.docx

PENGKAJIAN PASIEN DENGAN NEFROLITIASIS

Nama ( inisial ) :

Tanggal MRS/Jam

:

Usia

:

Pengkajian Tgl/Jam

:

Jenis kelamin

:

Diagnosa Medis

:

Suku

:

Asal Masuk

:

Agama

:

Cara tiba di ruangan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Nomor RM

:

Alamat

:

Penaggung Jawab Nama ( inisial )

:

Hubungan dengan pasien

:

Alamat

:

Keluhan utama

:

Riwayat penyakit saat ini

:

Penyakit yang pernah diderita

:

Riwayat Pengobatan :

Nama Obat

Cara Pemberian

Riwayat penyakt keluarga

:

Alergi

: Obat (Jenis:………………)

Frekuensi

Makanan (Jenis:………….) Debu : Lain – lain : Reaksi berupa : Lain – lain : Riwayat Ttransfusi Darah

: o Ya

o Tidak

Riwayat Merokok

: o Ya

o Tidak

Riwayat minuman keras

: o Ya

o Tidak

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: o Baik o Sedang o Lemah

Kesadaran

: o Composmentis o Apatis o Somnolen

o Sopor o Koma

Waktu terakhir diberikan

GCS

Tanda vital

: Eye

:

Verbal

:

Motorik

:

Total

:

: TD

:

mmhg

Nadi

:

x/m

Lokasi

:

Pulsasi

Pola Nafas

Suhu

:

C

RR

:

x/m

BB

:

Kg

TB

:

cm

LILA

:

cm

Inspeksi

:

Perkusi

:

Palpasi

:

Auskultasi

:

: Irama : o Reguler Jenis : o Dispnea

o Ireguler o Kusmaul

o Lain – lain Bunyi Nafas

: Vesikuler

: o Kanan

o Kiri

Wheeing

: o Kanan

o Kiri

Ronchi

; o Kanan

o Kiri

Melemah

: o Kanan

o Kiri

Menghilang : o Kanan

o Kiri

o Cheyne Stokes

Sesak Nafas

: o Ya

Otot bantu nafas

: o Ya, Jenis:

o Tidak

o Tidak Batuk

: o Ya

o Tidak

Produksi Sputum

: o Ya, Warna : o Tidak

Pergerakan dada

: o Simetris o Asimetris

Terpasang WSD

Alat bantu nafas

: o Lokasi

:

o Produksi

:

o Warna

:

: o Ya, Jenis

:

: o Tidak Lain – lain

: o Inspeksi

:

o Perkusi

:

o Palpasi

:

o Auskultasi : Irama Jantung

: o Reguler

o Ireguler

S1 / S2 tunggal

: o Ya

o Tidak

Nyeri dada

: o Ya

o Tidak

Suara Jantung

: o Normal

o Murmur

o Gallop

o Lain – lain, sebutkan CRT

: o < 2 detik

o > 2 detik

Akral

: o Hangat

o Panas

Distensi vena jugularis : o Ya

o Tidak

Cyanosis

o Tidak

: o Ya

o Dingin

Refleks Fisiologis

: o Patela o Triseps o Biseps o Lain – lain, sebutkan :

Refleks Patologis

: o Babinsky

o Kernig’s

o Lain – lain, sebutkan : Keluhan pusing

: o Ya

o Tidak

Bentuk Mata

: o Simetris

o Asimetris

Pupil

: o Isokor

o Anisokor

Penglihatan ( Mata )

Refleks cahaya (Ka/Ki) : Diameter (Ka/Ki)

:

Sklera

: o Ikterik

o Anikterik

Konjungtiva

: o Anemis

o Ananemis

Penglihatan

: o Normal

o Kabur

o Halo

o Memakai alat bantu penglihatan, sebutkan :

Pendengaran ( Telinga ) Bentuk telinga

: o Simetris

o Asimetris

Kebersihan

: o Bersih

o Serumen

Trinitus

: o Ya

o Tidak

Otitis media

: o Ya

o Tidak

Gangguan pendengaran : o Ya, Jelaskan : O Tidak Menggunakan alat bantu dengar : o Ya

o Tidak

Ka/Ki

Penciuman ( Hidung ) Bentuk

: o Normal

o Tidak

o Jelaskan Membau

: o Tidak bermasalah

Sekret

:

Polip

:

Gangguan penciuman

: o Ya, Jelaskan :

o Tersumbat

o Tidak Pola tidur

: o Normal

Istirahat/Tidur

:

Lain – lain

:

o Sulit tidur

o Sering bangun

jam/hari

Pengkajian Nyeri Pencetus

Penyebab nyeri Bertambah/ Berkurang

Universal Pain Tool

Kualitas

Lokasi

Skala

Durasi nyeri Yang dirasakan

Keterangan : 0 : Tidak nyeri 2 : Sedikit nyeri 4 : Sedikit lebih nyeri 6 : Lebih nyeri 8 : Sangat nyeri 10 : Nyeri sangat hebat Nyeri mempengaruhi

: o Dapat diabaikan o Tugas o Konsentrasi o Tidur o Aktivitas o Nafsu makan o Lain – lain, Sebutkan :

Pemeriksaan 12 syaraf cranial

:

Perkemihan Kebersihan

: o Bersih

Urine

: Jumlah :…………….cc/hari Warna : Bau

:

o Kotor

Kateter

: Jenis : Waktu Pemasangan :

Kandung Kemih

: Membesar Nyeri tekan

Gangguan

: o Ya

o Tidak

: o Ya

o Tidak

: o Ada

o Tidak

o Anuria

o Oliguria

o Retensi

o Nokturia

o Inkontinensia

o Hematuria

Lain – lain, sebutkan : Intake cairan

: ……………….cc/hari

Frekuensi kemih

:…………………x/hari

Lain – lain

:

Pencernaan Nafsu makan

: o Baik

o Menurun

Frekuensi : Nausea

: o Ya

Vomiting

: o Ya, Jelaskan :

o Tidak

o Tidak Porsi makan

: o Habis

o Tidak

o Ket : Diet saat ini

: o TKTP

o TKTPRG

o Ket : ……………kkal/hari Perubahan BB

: o Tidak o Ya, Jelaskan : …………Kg/bulan/minggu

Alat bantu makan

: o Tidak ada o NGT, waktu pemasangan :

Minum

: ……………cc/hari Jenis : …………..

Mulut dan Tenggorokan Mulut

: o Bersih

o Kotor

o Berbau

Mukosa

: o Lembab

o Kering

o Stomatitis

Tenggorokan

: o Nyeri tekan

o Kesulitan menelan

Abdomen

: o Inspeksi

:

o Auskultasi : o Perkusi

:

o Palpasi

:

Pembesaran Hepar

: o Ya

o Tidak

Pembesaran Limpa

: o Ya

o Tidak

BAB

: ……………x/hari Teratur

: o Ya

Terakhir tgl

:

Konsistensi

:

Bau

:

Warna

:

Kemampuan pergerakan sendi : o Bebas Kekuatan otot

o Tidak

o Terbatas

Fraktur

: o Ya, Lokasi : o Tidak

Dekubitus

: o Tidak ada o Ada

: o Lokasi o Derajat

Luka

: o Tidak ada o Ya, Jelaskan :

Luka bakar

: o Ada

o Tidak

: o Normal

o Luka

o Memar

o Gatal – gatal

o Bersisik

o Sianotik

o Kemerahan

o Hiperpigmentasi

o Pucat

o Panas

o Dingin

Edokrin Kulit

o Kering Warna Kulit

: o Ikterus o Peteki

Akral

: o Hangat o Kering

o Lembab

Turgor

: o < 2 detik

o > 2 detik

Oedema

: o Tidak ada

o Ada, Lokasi :

Pemakaian alat bantu

: o Traksi

o Gips

o Lokasi :

Lain – lain : Pembesaran kelenjar tiroid

: o Ya

o Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening

: o Ya

o Tidak

Luka ganggren

: o Tidak o Ya, Jelaskan :

Lain – lain : Persepsi pasien terhadap penyakitnya

: o Cobaan Tuhan

o Hukuman

o Lainnya, sebutkan : Ekspresi pasien terhadap penyakitnya

: o Rendah diri

o Gelisah

o Marah/menangis

o Tenang

Psiko-sosio-spiritual Hubungan pasien dengan teman dan lingkungan sekitar Kegiatan ibadah sebelum sakit : o Sering

o Kadang - kadang

o Jarang

Kegiatan ibadah selama sakit

o Kadang – kadang

o Jarang

Konsep diri Identitas diri

:

Peran diri

:

Gambaran diri : Harga diri

:

Ideal diri

:

: o Sering

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Laboratorium

Foto / Radiologi

USG

Lain – lain :