Pengkajian Katim.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA) Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir– us Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126 Website : www.stikes-pertamedika.ac.id Email : stikes [email protected]

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KELOLAAN

A. PENGKAJIAN TanggalPengkajian

: 28 Maret 2019

TanggalMasuk

: 26Maret 2019

Ruangan/Kelas

:R. Sakura 3001

NomorRegistrasi

:R031916287

DiagnosaMedis

: Gastritis erosiva

1. IdentitasKlien Nama Pasien

: Ny C

JenisKelamin

: Laki-laki

Usia

: 72 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

SukuBangsa

: Bugis

Pendidikan

: SR

Bahasa Yang Digunakan

: Bahasa Indonesia

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Alau Salo

Sumber Biaya

: Anak

Sumber Informasi

: Anak

2. RiwayatKeperawatan a.

RiwayatKesehatanSekarang 1.) AlasanMasukRumahSakit ; Sakit perut, ada Bab darah dan muntah 1x 2.) KeluhanUtama : Nyeri daerah abdomen khususnya di ulu hati 3.) Kronologis Keluhan a) Faktor pencetus

: Peradangan pada lambung

b) TimbulnyaKeluhan

:Pagi hari sebelum masuk rumah sakit 1

c) Lamanya

: ±1 hari

d) UpayaMengatasi

:Pergi ke RS

b. RiwayatKesehatan Masa Lalu 1.) Riwayatalergi (obat ,binatang, lingkungan): Tidak ada 2.) Riwayat kecelakaan: Tidak ada 3.) Riwayat dirawatdirumahsakit( kapan,alasan, dan berapa lama ): Tidak pernah 4.) Riwayat pemakaian obat: Tidak ada

a. RiwayatKesehatanKeluarga (Genogram)

_ 72th

Ket :

= Laki–laki

= Klien

= Perempuan

X = Meninggal

---------- = Tinggal serumah

b. Pola kebiasaan Hal yang dikaji Pola nutrisi 1. Frekuensi makan

Sebelum sakit a.

Di rumah sakit a.

3xsehari

3x sehar

2

2. Nafsu makan :/tidak

Baik

Nyeri ulu hati tetapi

Alasan : ( bila makan perut

nutrisi masih

sakit )

terpenuhi

3. Porsi makan yang dihabiskan Satu porsi

Porsi makan3/4porsi

4. Makanan yang tidakdisukai

Tidak ada

Tidak ada

5. Makanan yang membuat

Tidak ada

b. Tidak ada

6. Makanan pantangan

Tidak ada

c.

7. Makanan diit

Tidak ada

B BBTML3

8. Penggunaan obat-obatan

Tidakada

Alergi

c. Tidak ada

Episan 3x 1cc

Sebelum makan 9. Penggunaanalat bantu

Tidak ada

d. Tidak ada

(NGT,dll ) E

e.

Pola eliminasi 1. BAK a.

Frekuensi

±5 x / hari

± 4x /hari

b.

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

c.

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

d.

Penggunaan alat

Tidak ada

Tidak ada

1x /hari

2 hari belum bab

bantu 2. BAB a.

Frekuensi

Pagi

karna tirah baring dan setelah melena tdk ada bab lg

b.

Waktu

coklat

-

(pagi,siang,malam)

lembek

-

c.

Warna

Tidak ada

-

d.

Konsistensi

Tidakada

Tidak ada

e.

Keluhan

f.

Penggunaan laxative

Tidak ada

3

Pola personal hygiene 1. Mandi a. Frekuensi

2 x /hari

2 x /hari

b. Waktu

Pagi dan sore

Pagi dan sore

(pagi,siang,malam) 2. Oral hygiene a.

Frekuensi

2 x /hari

2 x /hari

b.

Waktu

Pagi dan sore

Pagi dan sore

(pagi,siang,setelahmaka n) 3. Cucirambut a. Frekuensi

3 x seminggu

Pola istirahat dan tidur 1. Lama tidur siang

2 jam

2 jam

2. Lama tidur malam

6 jam

6 jam

3. Kebiasaan sebelum tidur

Berdoa, pakai

Berdoa, matikan

lamputidur

lampu

Tidak ada

Tidak ada

2. Olahraga

Tidak ada

Tidak ada

3. Jenisolahraga

Tidak ada

Tidak ada

4. Frekuensiolahraga

Tidak ada

Tidak ada

5. Keluhandalamberaktifitas

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Tidak

a. frekuensi

_

_

b. jumlah

_

-

c. lama pemakaian

_

-

Tidak

Tidak

Pola aktifitas dan latihan 1. Waktu bekerja (pagi,siang,malam)

Kebiasaan yang mempengaruhikesehatan 1. Merokok :ya/tidak

2. Minumankeras /NAFZA :ya/tidak

4

3.

a. Frekuensi

Tidak

Tidak

b. Jumlah

Tidak

Tidak

c. Lama pemakaian

Tidak

Tidak

Pemeriksaanfisik a.

PenampilanfisikUmum 1.) Tinggi Badan

: 159cm

2.) Berat Badan

: 53 Kg

3.) Tekanandarah

: TD:140/80 mmHg

4.) DenyutNadi

: 84x/menit

5.) Suhu

: 36,6ºC

6.) Pernafasan

:20x/menit

7.) Keadaanumum

:( -) Ringan

( √) Sedang ( - ) Berat

8.) Pembesaran kelenjar getah bening : ( - ) Tidak ( - ) Ya, Lokasi

b.

Sistem penglihatan 1.) Posisi mata

: (√ )simetris ( - ) asimetris

2.) Kelopak Mata

: ( √ ) Normal ( - ) Ptosis

3.) Pergerakan bola mata

: ( √ ) Normal

( - ) Abnormal

4.) Konjungtiva

: ( √ )Merah muda

( - ) Anemis

( -) Sangatmerah 5.) Kornea

: ( √ ) Normal( - ) Keruh/berkabut

6.) Sklera

: ( - ) Ikterik

( √ ) Anikterik

7.) Pupil

: (√ )Isokor

( - ) Anisoskor

( -) Midriasis

( - ) Miosis

8.) Otot-otot mata

: ( √ )Tidakadakelainan ( -) Julingkeluar ( -) Julingkedalam ( - ) Beradadiatas

9.) Fungsipenglihatan

:( √ )Baik (- ) Kabur ( -) Diplopia

10.) Tanda-tanda radang

: ( √ ) Tidak ada

11.) Pemakaian kacamata

: ( √ ) Tidak ( - ) Ya,Jenis

12.) Pemakaian lensa kontak

:Tidak

5

13.) Reaksi terhadap cahaya c. .

:Kanan( + ) , kiri ( + )

Telinga :( √ ) Normal ( - )

1.) Daun telinga

Tidak,kanan/kiri 2.) Karakteristik cerumen(warna,konsistensi,bau) :kuningkecoklatan,lunak,bau khascerumen : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan

3.) Kondisitelingatengah

( - ) Bengkak ( - ) terdapatLesi

d.

4.) Cairan daritelinga

: ( √ ) Tidak

( - ) Ada

5.) Perasaan penuh ditelinga

: ( - )Ya

( √ )Tidak

6.) Tinitus

:( - )Ya

( √ ) Tidak

7.) Fungsipendengaran

: ( ) Normal (√ ) Kurang

8.) Gangguankeseimbangan

: ( √ ) Tidak ( -) Ya

9.) Pemakaianalat bantu

: ( - ) Ya

System wicara

:( √ ) Normal ( -) Tidak

( √ ) Tidak

( - ) Aphasia(- ) Aphonia ( - ) Dysatri( - ) Dysphasia ( - ) Anarthia e.

Sistempernafasan 1. Jalan Nafas

:( √ )Bersih

(-) Ada sumbatan

2. Pernafasan

: ( √ ) Tidaksesak

(- ) Ada sesak

3. Menggunakanotot bantu pernafasan :(- )Ya

( √ ) Tidak

4. Frekuensi

: 20 x/menit

5. Irama

: ( √ )Teratur

6. JenisPernafasan

:Spontan ( Spontan,Kausmaull, Cheynestoke,Biot,dll)

7. Kedalaman

: ( -) Dalam

( √ ) Dangkal

8. Batuk

: ( -) Tidak

(√)Ya (produktif/tidak)

9. Sputum

: ( -) Tidak

(√)Ya

Konsistensi

: (-)Kental

(√ ) Encer

Terdapatdarah

: ( - ) Ya

( √ ) Tidak

10. Palpasi dada

( -) Tidakteratur

: tidak ad amassa,tidak ada nyeri tekan,taktil fremitus getarannya samakuat

11. Perkusi dada

: ( √ ) Sonor 6

12. Suaranafas

: ( √ ) Vesikuler ( -) Wheezing

( -) Ronkhi ( - ) Rales

 Nyeri saatbernafas

:(√ )Tidak

 Penggunaanalat bantu nafas

: ( √ ) Tidak ( -) Ya

( -) Ya

f). Sistem Cardiovaskuler 1). Sirkula siperifer a)

Nadi 84 x/menit

:Irama : ( √ ) Teratur ( -) Tidakteratur : Denyut (-) Lemah

b)

TekananDarah : 140/80 mmHg

c)

Distensi vena jugularis: Kanan: ( - ) Ya Kiri

: ( - ) Ya

( √ ) Kuat ( √ ) Tidak ( √) Tidak

d)

Temperatu rkulit

: ( √ ) Hangat

e)

Warna Kulit

: ( - ) Pucat

f)

Pengisian kapiler

: < 3 detik

g)

Edema

: ( - ) Ya

( √ ) Tidak

( -) Tungkaiatas

( - ) Tungkaibawah

( -) Dingin (- ) Cyanosis ( √ ) Kemerahan

( - ) Periorbital (- ) Muka ( -) Skrotalis (- ) Anasarka 2). SirkulasiJantung a)

Kecepatan denyut apikal

: 15 Kali /menit

b)

Irama

: ( √ ) Teratur ( - ) Tidakteratur

c)

Kelainan bunyi jantung

: (- ) Murmur ( - ) Gallop

d)

Sakit dada

: (- )Ya

-

Timbulnya

: ( -) saat aktifitas

-

Karakteristik

: ( -) seperti ditusuk-tusuk

( √ ) Tidak ( -) Tanpa aktifitas

( -) sepert iterbakar ( - ) seperti tertimpa benda berat f.

Skala nyeri

: tidakada

System hematologi 1) Pucat

: ( √ ) Tidak

( -) Ya

2) Perdarahan

: ( √ ) Tidak

( - ) Ya

( -) Ptechie

( - ) Purpura ( - ) Mimisan

( - ) Perdarahangusi g.

(- ) Echomosis

System sarafpusat 7

1) Keluhansakitkepala

: tidak ada

2) Tingkat kesadaran

: ( √ ) Compos mentis ( -) Apatis ( -) Somnolent ( - ) Soporokoma

3) Glasgow coma skale( GCS )

:E:4 M:6 V:5

4) Tanda- tandapeningkatan TIK

: ( √ ) Tidak

( - ) Ya ( -) Muntahproyektil (-) Nyeri kepalahebat (- )Papil edema

5) Gangguansystempersyarafan

: ( - ) Kejang ( - ) Pelo (- )Mulutmencong ( - ) Disorentasi ( - ) Polineuritis/kesemutan ( - ) Kelumpuhanektremitas (kanan/kiri/atas/bawah)

6) Pemeriksaanreflek

h.

a) Reflekfisiologis

: ( √) Normal

( - ) Tidak

b) Reflekpatologis

: ( √ ) Tidak

(- ) Ya

( √ ) Tidak

System pencernaan 1) Keadaanmulut a)

Gigi

: ( -) Caries

b)

Penggunaangigipalsu

: (-) Ya

c)

Stomatitis

: ( - ) Ya

( √ ) Tidak

d)

Lidahkotor

: ( - ) Ya

( √ ) Tidak

e)

Salifa

: ( √ ) Normal

( -) Abnormal

: ( √) Tidak

(-) Ya

2) Muntah

(√) Tidak

Isi

: ( -) Makanan (√) Cairan

Warna

: ( √ ) Sesuai warna makanan

( - ) Darah

( -) Kehijauan ( -) cokelat ( - )Kuning Frekuensi

: - kali

Jumlah

:

( - ) Hitam

8

3) Nyeri daerah perut

: ( √) Ya

4) Skala nyeri

:-

(-) Tidak

5) Lokasi dan karakteristiknyeri (√ )sepertiditusuk-tusuk ( - ) Melilit-lilit

( - ) Cramp

( - ) Panas/sepertiterbakar

( - ) Setempat ( - ) Menyebar

( - )Berpindah-pindah

( - ) Kananatas

( - )Kananbawah

( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah

6) Bising usus

: 18x/menit

7) Diare

:-

Lamanya

: -hari

Frekuensi

: - kali

8) Warna faeces

: (-) Kuning

( -) Putih

(- )Cokelat

( - ) Hitam

(- )Dempul 9) Konsistensi faeces : (-) Setengahpadat ( - ) Berdarah

( -) Cair lembek kehijauan ( - ) Terdapatlendir

(-) Tidakadakelainan : ( √ ) Tidak

(- ) Ya

11) Hepar

: ( -) Teraba

( √ ) Tidakteraba

12) Abdomen

: ( - ) Lembek

( -) Kembung

( -) Acites

( - ) Distensi

10) Konstipasi Lamanya : -

i.

Sistem endokrin 1) Pembesaran kelenjar thyroid : ( √ ) Tidak( -) Ya ( - ) Exoptalmus ( - ) Tremor ( - ) Diaporesis

2) Nafas berbau keton

: ( - ) Ya

( √ ) Tidak

( - ) Poliuri

( - ) Polidipsi

( - ) Poliphagi 3) Luka ganggren

:

( √ ) Tidak ( - ) Ya 9

j. Sisten urogenital 1) Balance cairan

: Intake 2000 ml, Output ± 1500 ml per 24 jam

2) Perubahanpolakemih

: ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( -) Disuria ( - ) Tidaklampias

( - ) Nocturia

( - ) Inkontinensia

(- ) Anuria

3) BAK Warna

: ( √ ) Kuning jernih ( -) Kuning,kental/coklat ( -) Merah

j.

( -) Putih ( √ ) Tidak

4) Distensi/ ketegangankandungkemih

: ( -) Ya

5) Keluhan sakit pinggang

( - ) Ya ( √ ) Tidak

:

System integument 1. Turgor kulit

: ( √ ) Baik

2. Temperature kulit

: Hangat

3. Warna kulit

: ( -) Pucat

( - ) Sianosis ( √ ) Kemerahan

4. Keadaan kulit

: ( √ ) Baik

( - ) Lesi

( - ) Buruk

( - ) Ulkus

( -) Luka,Lokasi ( -) Insisioperasi,Lokasi : Kondisi : ( -) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam ( - ) kelainanpigmen ( - ) Luka bakar, grade…..Porsentase…. ( - ) Dekubitus, Lokasi 5. Kelainan kulit

: ( √ ) Tidak

( - ) Ya,jenis….

6. Kondisi kulit daerah pemasangan infuse :Baik, tidak ada tanda phlebitis 7. Keadaan rambut

: Tekstur

: ( √ ) Baik

( - ) Tidak

( -) Alopesia Kebersihan

k.

: ( √ ) Ya

( - ) Tidak

Sistem musculoskeletal 1) Kesulitan dalam pergerakkan

: ( -) Ya

( √ ) Tidak

2) Sakit pada tulang,sendi,kulit

: ( - ) Ya

( √ ) Tidak

3) Fraktur

: ( -) Ya

( √ ) Tidak 10

Lokasi : Kondisi : 4) Kelainan bentuk tulang sendi

: ( -) Kontraktur

( - ) Bengkak

( - ) Lain- lain, sebutkan 5) Kelainan struktur tulang belakang: ( -) Skoliosis

( - ) Lordosis

( -) Kiposis 6) Keadaan tonus otot

: ( √ ) Baik

( - ) Hipotomi

( -) Hipertoni ( - ) Atoni

7) Kekuatanotot

:

5555 5555 5555 5555

3. Data Tambahan (Pemahamantentangpenyakit) Klien cukup mengetahui penyakit yang dideritanya. 4. Data penunjang  Hasil laboratorium: Haemoglobin: 13,1g/dl

Ureum

: 34,1

Leokosit

: 5,25 ul

Creatinin

: 0,7

GDS

: - gr/dl

Natrium

: 142,4

Kalium

: 3,7

SGOT/SGPT : 17/11  ECG

: Sinus Rhytme

5. Penatalaksanaan IVFD Futrolit 15tetes/menit. Injeksi:Farmadol 3 x 1A, Esozid 1x1 40 mg, Levocin drip 1x500 mg, ondancentron 3X8 mg 6. Resume Klien dating dari Instalasi GawatDaruratdengan keluhan utama nyeri perut, bab darah 1x dan muntah 1x dirumah .Klien tidak mempunyai riwayat penyakit. Hasil Tanda-tandavital :  TD

: 140/80mmHg

 Nadi

: 84x/menit

 Suhu

:36,6º C

 RR

:20 x/menit

11

7. Data Fokus Data Subyektif

Data Obyektif

Klien mengatakan nyeri daerah ulu

KU:sedang,kesadaran Composmentis.

hati/ epigatrik

TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 84 x/mnt dan RR 20x/mnt P: Nyeri epigastrik karena peningkatan asam lambung Q: Seperti tertusuk-tusuk R: Ulu hati/ epigatrik S : Skala 4 T: 30 menit

Klien mengatakan badan rasa lemah dan aktivitas dibantu keluarga

KU:sedang, kesadaran Compos mentis. TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 84 x/mnt

dan

RR

20x/mnt,

Pengkajian

fungsional adalah 3 dengan criteria pasien parsial care

8.

Analisa Data

No 1

Data

Masalah

DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri

Etiologi agen injury (inflamasi)

daerah ulu hati/ epigatrik DO :

KU:sedang,kesadaran Composmentis.

TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 84 x/mnt dan RR 20x/mnt P:

Nyeri

epigastrik

karena

peningkatan asam lambung Q: Seperti tertusuk-tusuk R: Ulu hati/ epigatrik S : Skala 4

12

T: 30 menit

DS : Klien mengatakan badan

Intoleran aktitivitas

Kelemahan fisik

rasa lemah dan aktivitas dibantu keluarga DO:

KU:sedang,

kesadaran

Compos mentis. TD:140/80 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 84 x/mnt dan RR 20x/mnt, Pengkajian fungsional

adalah

3

dengan criteri pasien parsial care

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen injury (inflamasi) 2. Intoleran Aktivitas b/d Kelemahan fisik

1. RENCANA KEPERAWATAN Tgl

28/3/19

No

1

Diagnose

Tujuan dan

RencanaTindaka

Keperawatan

KriteriaHasil

n

Nyeri akut b.d Setelah agen

injury dilakukan tindakan

Rasional

1. Kaji karkteristik nyeri 13

keperawatan

(inflamasi)

2x24 jam

DS:Klien mengatakan nyeri daerah ulu hati/ epigatrik

3. Ajarkan

nyeri atau

tekhnik

berkurangden

relaksasi

gan Kriteria

nafas dalam

Hasil:

dan

sadaranComp

mengataka

os mentis.

n nyeri

TD:140/80 mmHg

hilang atau

Suhu 36,4 C Nadi

berkurang.

20x/mnt P: Nyeri epigastrik karena peningkatan asam lambung Q:Seperti tertusuk-tusuk R:

Ulu

hati/

tanda vital

diharapkan

DO:KU:sedang,ke 1. .Klien

84 x/mnt dan RR

2. Ukur tanda-

2. Klien tampak rileks. 3.Skala nyeri 1-3 4.

distraksi. 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang bagi pasien. 5. Kolaborasi pemberian terapi anti inflamasi

Tanda-

tanda vital normal

epigatrik S : Skala 4 T : 30 Menit Tujuan 2.Intoleran Aktivitas b/d Kelemahan fisik DS : Klien mengatakan badan rasa lemah dan aktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Klien

1. Kaji adanya faktor penyebab kelelahan atau Kelemahan

dapat

14

dibantu keluarga DO:KU:sedang,

kesadaran Compos

toleransi terhadap

hemodinami

aktivitas

k ps ( vital

dengan

sign)

kriterai hasil :

mentis. TD:140/80mmHg

3. Bantu dalam pemenuhan

1.Berpartisip

Suhu 36,4 C Nadi asi dalam 84 x/mnt dan

aktivitas fisik

RR20x/mnt,Pengk

tanpa disertai

ajian

2. Monitor

ADL 4. Bantu

fungsional peningkatan

adalah 3 dengan tekanan criteria parsial care

pasien darah, nadi dan RR

memilih aktivitas konsisten yang sesuai kemampuan fisik,

2. Mampu

psikologi

melakukan

dan sosial

aktivitas setiap hari/adls secara mandiri

2.

IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN ) Tanggal/

No

waktu

DK

28/03/19

1

TindakanKeperawatan dan Hasil

Paraf dan namajelas

Jam17.0 0

15

3. EVALUASI No DK

1

Hari/Tgl/Jam

Evaluasi Hasil ( SOAP )

Paraf dan

( Mengacu pada tujuan )

Nama Jelas

28/3/2019

1. Ny.C dengan Gastritis erosiva

Jam 20.00

Dx. Keperawatan : Nyeri b.d agen injury (inflamasi) S : klien mengatakan nyeri uluhati berkurang O : ku: sedang, kompos mentis, S/N 36,6°C80x/menit, TD 130/80mmHg, RR 20x/menit P : nyeri epigastrik karena peningkatan asam lambung Q : Tertusuk- tusuk R : epigastrium S : skala nyeri 3-4 T : jika beraktifitas, nyeri ±1- 2 jam A : Nyeri belum teratasi skala 3-4 P : lanjutkan intervensi 1,2,5

Diagnosa 2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisisk S : Klien mengatakan dapat beraktivitas dengan bantuan Keluarga O : Klien tampak beraktifitas mandiri dalam

hal pemenuhan

16

nutrisi Toileting masih didampingi keluarga A : ADL parsial Care P :

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2. Ny. S dengan Polikistik renal sinistra post URS Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut bd. Agen injury (biologi). S : klien mengatakan nyeri pinggang berkurang O: ku: sedang, kompos mentis, S/N 36°C80x/menit, TD 110/80mmHg, RR 20x/menit P : nyeri pinggang dikarenakan polikistik Q : Seperti tertekan benda berat R : Nyeri pingang kiri S : skala nyeri 3 T : nyeri 1-2 jam A : Nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,5

17

Diagnosa 2 Mual b/d biofisika : polikistik dan situsional ( faktor psikologis S : Klien mengatakan mual berkurang O: ku: sedang, kompos mentis, S/N 36°C80x/menit, TD 110/80mmHg, RR 20x/menit Klien menghabiskan makanan ½ porsi A: Mual belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2,3,4, 5

18