Penggunaan Antibiotika Bijak.pdf

Antimikroba atau antibiotika

• Strategis untuk infeksi bakteri • Tanpa antibiotika penyakit infeksi tidak teratasi dengan baik

Penggunaan antibiotika merangsang “resistensi” • Ketidak mampuan antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi

Kenapa “penggunaan antibiotika bijak”

• Penggunaan yang tidak bijak dan tidak bertanggung jawab –Menyebabkan dan meningkatkan resistensi –Mikroba resisten menyebar dari pasien ke lingkungannya, bila • Tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik

Antibiotika dari dulu hingga kini • Pemberiannya sebagian besar tidak didasarkan pada pemahaman tentang infeksi dengan benar dan tidak difahaminya sifat-sifat alamiah antibiotika – Penggunaan tanpa sarana diagnostik – Penggunaan berlebihan – Penggunaan yang kurang memadai

AMR

Fakta resistensi antimikroba kini, • AMR semakin meningkat dan mendunia, –menurunkan mutu dan –meningkatkan biaya dan –membahayakan keselamatan pasien dan orang-orang disekitarnya

Arti penggunaan antibiotika tidak bijak

?

Kuman resisten membutuhkan antibiotika baru

…Evolusi resistensi antimikroba

Semakin hari antimikroba semakin bertambah resisten; akan tetapi penemuan antibiotika baru semakin lambat

9

Kecepatan penemuan antibiotik Timbulnya resistensi kuman - Post antibiotic era - Kembali ke zaman pra antibiotik - Peningkatan kematian karena penyakit infeksi Bagan Spekulatif

Waktu 10

Sejarah pengendalian infeksi 1950

1980 Infeksi teratasi dengan baik

antibiotik baru ++

Infeksi  masalah global

• Pengembangan antibiotik baru terhambat • Dana riset penemuan antibiotik sangat terbatas • Resistensi semakin meningkat

11

Penggunaan Antibiotika Bijak • Penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan: – Jenis dan rejimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya

mikroba resisten yang minimal pada pasien – Diagnosis infeksi dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab

infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap antimikroba

Harapan Antibiotika Bijak • • • • • • •

Menghindarkan resistensi Mencegah AMR Menekan AMR Menekan biaya Menghindarkan bahaya Mempertahankan ketersediaan Memulihkan kepekaan

Bakteri penghasil Extended Spectrum Beta Lactamases (ESBLs)

• B-Laktamase spektrum luas • Resisten thd sefalosporin gen 3, mungkin 4 • Sering Co-resisten dgn Siprofloksasin 15

Kecepatan penemuan antibiotik

India (Mathai et al, 2002) K pneumo = 61% E coli = 55%

ESBL producing bacteria

RSU DS 2009 K pneumo = 24% E coli = 20% CTX30 CRO30 CAZ30

Spain (Canton et al, 2002)

FEP30

K pneumo = 0.3% E coli = 4.8% ESBL

1985

2009

Waktu 16

Kecepatan penemuan antibiotik

RSU DS 2005 K pneumo = 36% E coli = 29%

ESBL producing bacteria

RSU DS 2009 K pneumo = 24% E coli = 20% PPRA

ESBL

RSUD Dr Soetomo

1985

2005

2009

Waktu 17

PPRA • Rekomendassi WHO dalam mencegah resistensi antimikroba: 1. Membentuk sistem nasional untuk menekan resistensi antibiotika dimana perawat dilibatkan secara aktif dan profesional 2. Membuat perundang-undangan disertai pelaksanaan untuk mencegah penjualan dan pemasaran obat-obat yang diresepkan untuk infeksi mikrobial 3. Edukasi dan penatalayanan dalam penggunaan antibiotika bijak 4. Mematuhi secara ketat guidelines yang ditujukan untuk mencegah infeksi dalam seluruh ruang lingkup fasilitas pelayanan kesehatan

Bagaimana bakteri menjadi Resisten…? 19

Gene exchange

R

Gene exchange

R

R R

Selection

Transmission

• • • • • • •

Air Droplets Contact Water Food Blood Vectors

28

29

Dalam masa dimana sebelum ditemukannya lagi antibiotika baru untuk mikroba “superbug” maka sebelum ada pengembangan antibiotika baru, hendaknya tugas utama kita adalah menjaga dan mempertahankan antibiotika yang masih kita miliki 30

Apa itu penggunaan antibiotika bijak • Disiplin mengacu hanya pada 3 prinsip/jenis penggunaan antibiotika: –Profilaksis –Terapeutik • Empirik • Definitif

Antibiotika profilaksis • Antibiotika yang diberikan sebelum, pada saat, dan sesudah operasi pada kasus yang secara klinis tidak terdapat tanda infeksi • Tujuannya untuk mencegah terjadinya ILO/SSI

Dampak buruk ILO Infeksi disini mungkin menyebabkan

Perlambatan penyembuhan luka Hernia dan mungkin eviscerasi Abscess Fistula Other procedures needed

DULU penggunaan antibiotik

suntikan

oral

Pre op

(+)

(-)

Post op

Sampai flatus

5-7 hari

saat operasi Jenis

Amoksisilin clav Ampisilin, Sulbenisilin Sefotaksim, Seftriakson Seftasidim Gentamisin, Nitromisin, Tobramisin

Amoksisilin Clav

Erythromisin Sefadroksil Clindamicin

• Bersih – Operasi tidak melibatkan saluran cerna, urinarius, vagina

• Bersih terkontaminasi – Operasi melibatkan saluran cerna, urinarius, vagina • Tidak terdapat tanda klinis infeksi

Profilaksis bijak • Kasus operasi bersih dan bersih terkontaminasi

–Pada operasi bersih Diberikan apabila berisiko komplikasi lebih merugikan  infertilitas, operasi jantung –Pemasangan implant/benda asing

Persiapan pasien operasi sebagai strategi mengoptimalkan antibiotika profilaksis

• Menjaga gula darah dalam batas normal (100-150 mg/dl) • Normotermia (36,6) • Suplemen O2 • Tenang, tidur cukup, mandi bersih sebelum kekamar operasi

Pencukuran rambut atau bulu pada operasi berencana

Potong rambut atau bulu sesaat mau mulai tindakan Metode Laju infeksi pembersihan sore / kerok/shaving

5.2 - 8.8%

pagi / kerok

6.4 - 10%

sore / cukur

4 - 7.5%

pagi / cukur

1.8 - 3.2%

Alexander JW, et al. Arch Surg 1983; 118:347-352

Pencegaha n infeksi terkendali

• Syarat masuk kamar operasi – Cap – Masker – Celemek – Hand scrubing – Gaun – Sarung tangan /glove

• Antisepsis lapangan operasi  iodophore /chlorheksidine

Antibiotik profilaksis bijak

• Jenis • Ampisilin sulbaktam (1 gr) • Amoksisilin as. Klavulanat (1 gr) • Sefalosporin gen I –II – Sefazolin (1 gr) – Sefuroksim (1.5gr)

• Metronidazole ( 500 mg) • Gentamisin (5-8 mg/kg BB)

• Syarat • • • • •

Distribusi dan penetrasi jaringan baik Tidak interaksi dg obat anestesi Spektrum sempit Mudah, murah Tidak digunakan untuk terapi

DONTS DONTS DONTS DONTS DONTS

Waktu pemberian, cara pemberian, jalur, dan durasi pemberian Timing Insisi 6

SSI (%)

5 4 3 2 1 0 2

0

2

4

6

8

10

hours Harbarth et al, Circulation 2000 Classen et al. N Engl J Med 1992

• 30 menit sebelum operasi • Intravenous – drip (dilarutkan dalam 100 ml NS)

• Diberikan dalam 15-30 menit • Dosis tunggal • Tidak memerlukan “skin test”

Prinsip penggunaan antibiotik untuk tujuan terapi • Terapi Empiris…? • Terapi Definitif…?

44

Apakah merupakan penyakit infeksi ? • Antibiotika empirik hanya diberikan pada pasien-pasien yang diduga kuat mengalami infeksi (hanya kasus infeksi bakteri bukan yang lain) – Bila tidak ada sarana diagnostik maka pemberian antibiotika disebut tidak bijak (paling sederhana biomarker)

45

Empirik: bila dugaan infeksi sangat kuat

46

Organisme penyebab infeksi

• Sarana diagnostik diperlukan • Aerob / anaerob • Gram negatif • Gram positif

• Pola mikroba di rumah sakit 47

Tes diagnostik mutlak dikerjakan dalam rangka menemukan kuman penyebab infeksi

• Material: – – – – – – – –

Sputum Darah Urine sediment Skin smear CSF Cervical smear Faeces-leukocytes Aspirated material (abcess, empyema, dll)

• Pemeriksaan: – Pengecatan – Kultur – rapid test

48

Apakah ada indikasi pengobatan non-antibiotik ?

–Drainase abses/empyema –Cabut /lepas aksesoris invasif (i.v. line, catheter) –Debridement 49

Dasar Pemilihan Antibiotik terapi: • • • •

Sensitifitas kuman terduga penyebab Kemanjuran Keamanan Jalur pemberian (parenteral/oral /topical) • Ketersediaan dan guideline • Kecendrungan resistensi • Pembiayaan 50

Keamanan tergantung pada :

• • • • • •

Efek samping Alergi Interaksi dengan obat lain Kehamilan Umur Kondisi penderita : GGK, Sirosis, dll 51

Cara Pemberian

• • • •

Topical Oral Intramuscular Intravenous: – Penderita tdk dapat minum obat – Gangguan absorpsi – Diperlukan konsentrasi tinggi : high, immediately/surely effective – Tidak tersedia obat oral 52

Ketersediaan obat

• • • •

DOEN Formularium Pedoman Diagnosis dan Terapi Pedoman Penggunaan Antibiotik RS (konsensus) 53

Tentukan dosis berdasarkan PK / PD

• Berapa besar dosis ? – Type infection : e.g. higher dose amoxicillin in sepsis than in pneumonia – Penetration : e.g. lower dose amoxicillin in urinary tract infection than in pneumoniae 54

Tentukan dosis berdasarkan PK/PD

• Berapa frekuensi pemberian ? –Aminoglycosides  1 (or 2) times daily

–Ampicillin  4-6 times daily

55

Pemberian informasi kepada : • Penderita – Penggunaan yang benar – Efek samping • Perawat / staff lain

– – – – –

Dosis Rute pemberian Cara rekonstitusi Stabilitas sediaan Efek samping 56

Follow up : • Evaluasi penderita – Berapa lama pemberian ? • Respon klinis: Membaik/memburuk/komplikasi • Respon mikrobiologi • Respon radiologis

• Penggantian antibiotik

– Efek samping – Interaksi dengan obat lain? 57

Streamline antibiotics (Switch Therapy)

1. Parenteral ke oral 2. Diganti • • •

Lebih efektif Spektrum lebih sempit Kurang toksik

58

Tujuan Switch Therapy

1. Mencegah infeksi nosokomial 2. Kenyamanan pasien 3. Menghemat biaya 59

.

60

Tim ….. Clinician Clinical Microbiologist Clinical Pathologist Clinical Pharmacist Nurse………..?

Siapa ? 61

Sebelum pemberian AB Selama

pemberian AB

Sesudah pemberian AB

Kapan ? 62

• • • • • •

Menjamin ketersediaan dan mutu Mengkaji peresepan antibiotik Mengendalikan pemberian Memantau penggunaan Memberi informasi dan konsultasi Visite bersama Tim

Bagaimana ? 63

DRUG USE PROCESS PEMILIHAN

PENGGUNAAN & INFORMASI

10

PERENCANAAN PENGADAAN

1

2 9 PENGADAAN

3 4

8 PEMBERIAN & INFORMASI

PENYIMPANAN

5

7 PERACIKAN & INFORMASI

Peran Dokter

Peran Perawat

PENGELOLAAN

PENGGUNAAN

PEMANTAUAN MANFAAT & KEAMANAN

6 PENYALURAN PERESEPAN & INFORMASI

Peran Farmasis Peran Penderita 64

– PPAB RS (Antibiotic guideline) – Formularium Rumah Sakit – Formularium Program Jamkesmas/ Jamkesda – DPHO dan DPHOT (Askes) – Standar Jamsostek – Ketersediaan dari distributor/pabrik farmasi

Ketersediaan Antibiotik 65

–Mengkaji profil pasien –Mengkaji profil penyakit –Mengkaji profil terapi • Indikasi • Pemilihan obat • Regimen dosis • Interaksi obat • Monitor ESO

Pengkajian Peresepan Antibiotik 66

1. Korelasi antara kondisi klinis dan terapi? 2. Terapi tanpa indikasi? 3. Ada indikasi tanpa terapi? 4. Duplikasi terapi?

Indikasi 67

1. Pemilihan jenis antibiotik sesuai kondisi pasien ? 2. Antibiotik yang lebih efektif ? 3. Antibiotik yang lebih aman ? 4. Antibiotik yang lebih murah ?

Pemilihan Obat 68

1. 2. 3. 4. 5.

Takaran dosis Interval pemberian Rute pemberian (switch therapy) Lama pemberian Cara rekonstitusi  aseptic dispensing  iv admixture

6. Stabilitas 7. Cara penyimpanan

Regimen Dosis 69

Kebijakan untuk mengendalikan lama pemberian antibiotik Klinisi dapat melakukan pemikiran ulang, dengan cara pemberian antibiotik dihentikan untuk indikasi :



Profilaksis

    

Terapi empirik : 3 x 24 jam Extended empiric : 2 x (3 x 24 jam) Terapi definitif : 7 x 24 jam Infeksi spesifik : tergantung protokol terapi Uji klinik : tergantung protokol penelitian

: 1 x 24 jam

Automatic Stop Order 70

Duration of treatment (ST HELENS AND KNOWSLEY HOSPITALS TRUST, 2004 )

• Most infections e.g. pneumonia, septicaemia respond to 5-7 days of antibiotics. • Cystitis: 3 days • Streptococcal pharyngitis: 10 days • Endocarditis: 2-6 weeks • Pyelonephritis: 2 weeks • Osteomyelitis: several weeks/months • Septic arthritis: 2-6 weeks • Lung abscess: 4-6 weeks • Liver abscess: 1-4 months 71

13

72

Stabilitas antimikroba< 24 jam : – Ampicillin – Ampicillin-Sulbactam – Amoxycillin-Clavulanic acid – Meropenem – Acyclovir – Gancyclovir

Solusi ….?

73 73

1. 2. 3. 4. 5.

Interaksi antibiotik dengan obat lain ? Interaksi antibiotik dengan makanan/minuman ? Kategori interaksi ? Signifikansi dampak interaksi obat ? Manajemen jika ada interaksi obat ?

Interaksi Antibotik 74

• Aminoglikosida + cisplatin efek nefrotoksik aminoglikosida meningkat. • Aminoglikosida + garam Mg (MgSO4) meningkatkan efek neuromuscular blocking dari aminoglikosida. • Aminoglikosida + Ampicillin (in vitro) terjadi inaktivasi aminoglikosida. • Gentamicin + Furosemide  efek nefrotoksik dan ototoksik aminoglikosida meningkat 75

• Ceftriaxone + Ca gluconas/RL  bisa fatal, terjadi endapan di paru dan ginjal neonatus

• Ceftriaxon + vitamin K antagonist (warfarin)  efek antikoagulan warfarin meningkat. • Aminoglikosida + antifungi (azole derivat) : konsentrasi aminoglikosida dalam serum menurun. 76

• Monitor bersama health care team ===>ward pharmacist – Efek manfaat (Tanda-tanda keberhasilan dan kegagalan terapi)  72 jam setelah pemberian antibiotik • Data klinis • Data laboratorium dan • Data pemeriksaan mikrobiologi

– Pemantauan keamanan • • • •

Alergi Reaksi efek samping obat Toksisitas Interaksi obat

– Pemantauan kadar obat dalam darah: gentamycin, amikacin, vancomycin

Monitor efek manfaat dan keamanan 77

Contoh ESO Antibiotik • Vancomycin : Red man’s syndrome • Cotrimoxazol, ceftriaxone, aspirin : Stephen Johnson’s syndrome • CefTRIAXone : anemia hemolitik • Chloramphenicol : Serious and fatal blood dyscrasias (aplastic anemia, hypoplastic anemia, thrombocytopenia, and granulocytopenia). • Fosfomycin : anemia • Antibiotik kombinasi spektrum luas : pseudomembranous colitis • Drug Fever 78

Audit Penggunaan Antibiotik “Kuantitatif “

DDD/100 patient days Multiple reviewer

“Kualitatif” Metode Gyssens

79

• Setiap pemberian/penghentian antibiotik dicatat • Catatan medik • Rekam Pemberian Antibiotik

80

81