Pengertian Dokumentasi Keperawatan.docx

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). Sedangkan Pengertian Dokumentasi Keperawatan berbasis Komputer (Computerized nursing documentation) adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti

ahli

gizi,

fisioterapis,

occupational

therapies.

Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi

yang

terkomputerisasi

ini

pencatatan

dapat

dilakukan

akurat

dan

lengkap.Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan Hutchings (1999), perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan. Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap. ( Hariyati,

RT.,

th

1999).

Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara mendokumentasi

yang

benar.

(

Hariyati,

RT.,

2002).

Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya. Selain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan kepada

pasien

akan

cenderung

kurang

baik,

dan

dapat

merugikan

pasien.

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan

form

mahal

sehingga

sering

form

pendokumentasian

tidak

tersedia

Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi

yang

lemah

dan

rentan

terhadap

gugatan

hukum.

Pendokumentasian pada pemberian asuhan keperawatan dapat dilakukan secara manual atau berbasis komputer. Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis komputer. Namun informasi keperawatan yang tersedia belum terstandarisasi. Namun dengan kemajuan yang pesat pada teknologi informasi maka diharapkan perawat akan memanfaatkan teknologi tersebut pada dokumentasi keperawatan sehingga dapat meningkatkan efisiensi dan efektifitas asuhan keperawatan.

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan Sistem informasi merupakan suatu kumpulan dari komponen-komponen dalam organisasi yang berhubungan dengan proses penciptaan dan pengaliran informasi. Sistem Informasi mempunyai komponen- komponen yaitu proses, prosedur, struktur organisasi, sumber daya manusia, produk, pelanggan,

supplier,

dan

rekanan.

(Eko,I.

2001).

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati,

RT.,

1999).

Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999) system informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar

komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat,

terpercaya,

detail,

cepat,

relevan

untuk

suatu

organisasi.

Sistem Informasi manajemen sudah asuhan keperawatan berkembang di luar tahun sekitar Negri 1992, di mana pada bulan 9 thn 1992, sistem informasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia

khususnya

pada

pencatatan

pasien.

(Liaw,

T.,

1993).

Pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang sistem informasi kesehatan Nasional yaitu Informasi kesehatan 2010. (Depkes, 2001). Pada Informasi kesehatan andal tersebut telah direncanakan untuk membangun informasi di pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah Sakit dan dilanjutkan di pelayanan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum terealisasa.Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat giat di Rumah Sakit Indonesia. Padahal sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat Dari segi efisien, dan produktifitas. Dengan yang sistem dokumentasi berbasis pengumpulan komputer dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan dapat lebih efektive dan dapat menjadi sumber Dari penelitian, dapat melihat kelanjutan Dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya Dari pelayanan kesehatan. (Liaw, T. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat yang telah tersimpan dapat dibandingkan dilaksanakan cepat lebih Bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan. Menurut Herring dan Rochman (1990) diambil dalam Emilia, 2003: beberapa institusi kesehatan komputer yang menerapkan, setiap perawat dalam tugasnya dapat menghemat sekitar 20-30 menit waktu yang dipakai untuk dokmuntasi keperawatan dan meningkat keakuratan dalam dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya mengikuti prinsip-prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan pendokumentasian internasional seperti: ANA, Nanda, NIC.(Nursing

Interventions

Classification,

2000).

Sistem informasi manajemen berbasis menjadi dapat komputer pendukung pedoman bagi pengambil kebijakan / pengambil keputusan di keperawatan(Eko, I. 2001). Informasi asuhan keperawatan dalam sistem manajemen informasi yang berbasis dalam komputer digunakan dapat menghitung tidur tempat pemakaian / per pasien, nosokomial angka, penghitungan sebagainya dan keperawatan. Dengan adanya yang akurat pada keperawatan Maka ini juga dapat digunakan untuk informasi bagi yang tim kesehatan lain. Sistem Informasi asuhan keperawatan juga dapat menjadi sumber dalam keperawatan pelaksanaan riset

secara

khususnya

dan

riset

kesehatan

pada

umumnya.

(Udin,and

Martin

1997).

Sistem Informasi manajemen (SIM) berbasis komputer banyak kegunaannya, namun pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen di Indonesia banyak masih mengalami kendala. Hal ini mengingat komponen komponen-yang ada dalam sistem informasi yang dibutuhkan dalam keperawatan masih banyak

kelemahannya.

Kendala SIM yang lain kekahawatiran hilangnya data. Pada kondisi tersebut hilangnya data telah

diantisipasi sebagai perlindungan hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam UU 8 Tahun 1997. Undang-undang ini mengatur tentang keamanan terhadap dokumentasi yang berupa kertas lembaran, namun sesuai perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat dialihkan dalam (CD ROM). CD ROM dapat dibuat kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman. Pengalihan ke CD ROM ini bertujuan untuk menghindari hilangnya dokumen karena peristiwa tidak terduga seperti pencurian

komputer,

dan

kebakaran.

Memutuskan untuk menerapkan sistem informasi manajemen berbasis komputer ke dalam sistem praktek keperawatan di Indonesia tidak terlalu mudah. Hal ini karena pihak manajemen harus memperhatikan beberapa aspek yaitu struktur organisasi keperawatan di Indonesia, kemampuan sumber Daya keperawatan, sumber Dana, proses dan prosedur informasi serta penggunaan dan pemanfaatan bagi

perawat

dan

lain

kesehatan

tim.

Sampai saat ini implementasi sistem informasi manajemen baik di Rumah Sakit maupun di masyarakat giọt sangat masih, perawat bahkan masih banyak yang tidak sistem apa mengenal manajemen informasi yang keperawatan berbasis komputer tersebut. Namun seiring dengan perkembangan pengetahuan dan ilmu pengetahuan Maka beberapa Rumah Sakit di Jakarta dan Kota lain sudah menerapkan informasi yang

keperawatan

berbasis

computer.

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia juga mempunyai kontribusi dalam pengembangan informasi keperawatan. Fakultas ilmu keperawatan telah mempunyai informasi asuhan keperawatan dan manajemen dalam informasi untuk perawat manajer. Media ini sangat berguna dalam menyokong proses pembelajaran yang menyiapkan peserta didik dalam menyongsong globalisasi. Dengan mengikuti pembelajaran tersebut peserta didik diharapkan mampu bersaing, namun tentunya tak cukup hanya dalam proses proses pembelajaran di kuliah. Peserta didik harus terus belajar dan dapat mengikuti perkembangan

ilmu

dan

teknologi

keperawatan.

Selanjutnya pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, bahkan menurut Jasun (2006) Sistem Informasi Manajemen Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan.

Program-Program

Yang

Dirancang

Dalam

SISTEM

INFORMASI MANAGER (SIM) Keperawatan Menurut Jasun (2006) beberapa program yang dirancang dalam SIM Keperawatan antara lain : a.

Standar

Asuhan

Keperawatan

Standar Asuhan Keperawatan menggunakan standar Internasional dengan mengacu pada Diagnosa Keperawatan yang dikeluarkan oleh North American Nursing Diagnosis Association, standar outcome keperawatan mengacu pada Nursing Outcome Clasification dan standar intervensi keperawatan mengacu pada Nursing Intervention Clasification (NIC) yang dikeluarkan oleh Iowa Outcomes Project. Standar Asuhan Keperawatn ini juga telah dilengkapi dengan standar pengkajian perawatan dengan mengacu pada 13 Divisi Diagnosa Keperawatan yang disusun oleh Doenges dan Moorhouse dan standar

evaluasi keperawatan dengan mengacu pada kriteria yang ada dalam Nursing Outcome Clasification (NOC)

dengan

b.

model

Standart

Operating

skoring.

Procedure

(SOP)

Standart Operating Procedure (SOP) adalah uraian standar tindakan perawatan yang terdapat dalam standar

asuhan

keperawatan.

SOP

c.

merupakan

aktifitas

detail

dari

Discharge

NIC.

Planning

Discharge Planning adalah uraian tentang perencanaan dan nasihat perawatan setelah pasien dirawat darii rumah sakit. Dalam sistem, discharge planning sudah tersedia uraian dimaksud, perawat tinggal print

out

yang

selanjutnya

d.

hasil

print

out

Jadwal

tersebut

dibawakan

pasien

dinas

pulang. perawat

Jadwal dinas perawat dibuat secara otomatis oleh program komputer, sehingga penanggung jawab ruang tinggal e.

melakukan Penghitungan

print.

angka

kredit

perawat.

Masalah yang banyak dikeluhkan oleh perawat adalah pembuatan angka kredit, dikarenakan persepsi yang berbeda antara Urusan Kepegawaian dengan tenaga perawat. Disamping itu, kesempatan perawat untuk menghitung angka kredit sangat sedikit. Sehingga penghitungan angka kredit banyak yang tertunda dan tidak valid. Sistem yang dibuat dalam SIM Keperawatan, angka kredit merupakan rekapan dari aktifitas perawat sehari-hari, yang secara otomatis akan dapat diakses harian, mingguan atau bulanan.. f.

Daftar

diagnosa

keperawatan

terbanyak.

Daftar diagnosa keperawatan direkapitulasi oleh sistem berdasar input perawat sehari-hari. Penghitungan diagnosa

keperawatan

g.

bermanfaat

untuk

pembuatan

Daftar

standar

asuhan

NIC

keperawatan. terbanyak

Adalah rekap tindakan keperawatan terbanyak berdasarkan pada masing-masing diagnosa keperawatan yang

ada.

h.

Laporan

Implementasi

Laporan implementasi adalah rekap tindakan-tindakan perawatan pada satu periode, yang dapat difilter berdasar ruang, pelaksana dan pasien. Laporan ini dapat menjadi alat monitoring yang efektif tentang kebutuhan pembelajaran bagi perawat. Laporan implementasi juga dapat dijadikan alat bantu operan shift. i.

Laporan

statistik

Laporan statistik yang di munculkan dalam sistem informasi manajaman keperawatan adalah laporan berupa j.

BOR,

LOS,

TOI

dan Resume

BTO

di

ruang

tersebut. Perawatan

Dalam masa akhir perawatan pasien rawat inap, resume keperawatan harus dicantumkan dalam rekam medik. Resume perawatan bermanfaat untuk melihat secara global pengelolaan pasien saat dirawat sebelumnya, jika pasien pernah dirawat di rumah sakit. Dalam sistem, resume perawatan dicetak saat

pasien akan keluar dari perawatan. Komputer telah merekam data-data yang dibutuhkan untuk pembuatan

resume

k.

perawatan.

Daftar

SAK

Standar Asuhan Keperawatan yang ideal adalah berdasarkan evidance based nursing, yang merupakan hasil penelitian dari penerapan standar asuhan keperawatan yang ada. Namun karena dokumen yang tidak lengkap, SAK banyak diadopsi hanya dari literatur yang tersedia. Dalam sistem informasi manajemen

keperawatan,

l.

SAK

berdasarkan

Presentasi

rekapan

dari

sistem

Kasus

yang

telah

dibuat.

On

Line

Sistem dengan jaringan WiFi memungkinkan data pasien dapat diakses dalam ruang converence. Maka presentasi kasus kelolaan di ruang rawat dapat dilakukan on line ketika pasien masih di rawat m.

Mengetahui

Jasa

Perawat

Dengan system integrasi dengan SIM RS, memugkinkan perawat mengetahui jasa tindakan yang dilakukannya. n.Monitoring

Tindakan

Perawat

&

Monitoring

Aktifitas

Perawat

Manajemen perawatan dapat mengakses langsung tindakan-tindakan yang dilakukan oleh perawat, dan mengetahui

pula

masing-masing

perawat

o.

telah

melakukan

aktifitas

keperawatan

Laporan

apa Shift

Laporan shift merupakan rekapan dari aktifitas yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan oleh perawat, p.

tergantung

Monitoring

item

Pasien

mana oleh

yang PN

akan atau

dilaporkan Kepala

pada

Ruang

masing-masing saat

sedang

pasien. Rapat

Monitoring pasien oleh PN atau Kepala Ruang dapat dilakukan ketika PN atau Kepala Ruang sedang rapat di ruang converence. Akan diketahui apakah seorang pasien telah dilakukan pegkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi atau belum

Penerapan

Komputerisasi

Dalam

Dokumentasi

Keperawatan Pendokumentasian keperawatan sudah saatnya untuk dikembangkan dengan berbasis komputer, walaupun demikian pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Padahal pendokumentasian tertulis ini mempunyai banyak kelemahan. Menurut Hariyati, RT (1999) pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang

atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan

terhadap

gugatan

hukum.

Oleh karena itu pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan perlu diterapkan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, karena memuat berbagai aspek pendokumentasian seperti yang telah diuraikan diatas sistem ini memuat standar asuhan keperawatan, standart operating procedure (SOP), discharge planning, jadwal dinas perawat, penghitungan angka kredit perawat, daftar diagnosa keperawatan terbanyak, daftar NIC terbanyak, laporan implementasi, laporan statistik, resume perawatan, daftar SAK, presentasi kasus on line, mengetahui jasa perawat, monitoring tindakan perawat & monitoring aktifitas perawat laporan shift dan monitoring

pasien

oleh

PN

atau

kepala

ruang

saat

sedang

rapat

Hal sesuai dengan pendapat Jasun (2006) yang mengatyakan bahwa Sistem Informasi Manajemen Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan perlu diterapkan untuk pendokumentasian keperawatan pada masa yang akan datang. Hal ini didukung oleh pernyataan Sitorus (2006) yang mengatakan bahwa pendokumentasian pada pemberian asuhan keperawatan dapat dilakukan secara manual atau berbasis komputer. Namun terbukti bahwa penerapan berbasis komputer memberikan hasil yang lebih baik. Oleh karena itu untuk mendukung proses profesionlisme keperawatan di Indonesia, penerapan dokumentasi berbasis komputer menjadi sangat penting.

Kesimpulan Dari

uraian

diatas

dapat

diambil

beberapa

kesimpulan

antara

lain

:

1. Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan

keperawatan.

2. Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saat sudah mulai menunjukkan perkembangan, dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Metode pendokumentasian tersebut dengan menggunakan

Sistem

Informasi

Manajemen.

Sistem informasi manajemen berbasis komputer tidak hanya bermanfaat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan,

namun

juga

dapat

kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan.

menjadi

pendukung

pedoman

bagi

pengambil

Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer. 1. MODUL MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER DAN ACUAN PRAKTIK LABORATORIUM Oleh : YustianaOlfah BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN 2. Tujuan Pembelajaran Umum Tujuan Pembelajaran Khusus Kegiatan Belajar 1 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif I Setelah mempelajari kegiatan belajar 1 modul 4 ini Anda

diharapkan

dapat

TUJUANPembelajaran

menjelaskan

Umum

dokumentasi

TUJUANPembelajaran

keperawatan Khusus

Untuk

berbasis

komputer

mencapai

tujuan

pembelajaran umum di atas tujuan khusus dalam kegiatan belajar 1 modul 4 yaitu diharapkan Anda dapat menjelaskan : 1. Perkembangandokumentasi keperawatan 2. Komputer pada dokumentasi keperawatan 3. Aplikasi soft ware dokumentasi keperawatan 4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi 5. Kelebihan dan keuntungan dokumentasi keperawatan berbasis komputer Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer 3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 2 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Betulkah perawat adalah sebuah profesi? Barangkali pertanyaan ini patut kita ajukan manakala melihat sebagian perawat hanya bekerja mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim pasien ke radiologi, setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris lagi saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk mencari informasi tersebut, perawat harus mencari- cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini kapan perawat akan maju? Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional, artinya ada kaidah yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai dengan standar. Bukti fisik ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi bukti akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya. Dunia keperawatan merupakan suatu fenomena yang tidak akan pernah hilang dari waktu ke waktu, karena ini berkaitan erat dengan manusia, kesehatan dan lingkungan yang terus akan berputar, dalam dunia keperawatan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi

yang kian pesat pada saat ini. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat pasien amat diperlukan karena mempunyai unsur tanggung jawab serta tanggung gugat di mata hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara tertulis tindakan atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat harus bisa bertanggungjawab didepan hukum jika terjadi sesuatu terhadap pasien. Sampai saat ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih menggunakan kertas. Salah satu kendala yang sering menjadi keluhan pada sebagian besar perawat ketika harus 4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 3 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif menuliskan tindakan keperawatan diatas kertas

adalah

keterbatasan

waktu

mereka

dalam

hal

melakukan

pencatatan

dan

pendokumentasian asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan perawat secara langsung ke pasien sering tidak didokumentasikan dengan baik sehingga mengakibatkan kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan perawatan pada pasien. Selanjutnya, format pendokumentasian yang panjang dan kompleks mengharuskan perawat menuliskan secara manual asuhan keperawatan terkadang menimbulkan rasa jenuh. Proses keperawatan merupakan suatu siklus yang kesemuanya merupakan dokumentasi penting serta merupakan sumber informasi baik untuk ilmu keperawatan sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab dan tanggung gugat, maupun disiplin ilmu lain yang berkesinambungan. Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi maka pencatatan dokumentasi keperawatan pun mengalami transisi yang sangat signifikan. Berbagai model dokumentasi keperawatan elektronik bermunculan dan rata-rata mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya. Teknologi informasi mempunyai peran besar yang sangat fundamental dalam manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam perawatan kesehatan. Berbagai disiplin ilmu memerlukan akses untuk informasi kesehatan, dengan harapan dapat meningkatkan kualitas dan perawatan berkelanjutan untuk pasien (Helleso & Ruland, 2001). Untuk lebih jelasnya tentang sistem pendokumentasian yang terkomputerisasi ikutlah uraian materi di bawah ini. 5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 4 Pendahuluan

Uraian

Materi

Rangkuman

Tes

Formatif

1.Perkembangan

Sistem

Pendokumentasian Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam

memfasilitasi

proses

komunikasi

tersebut.

Florence

Nightingale

mengetahui

bahwa

pengumpulan data dalam perawatan kesehatan baik secara individu, maupun dalam kelompok besar pasiendengan sistematik adalah digunakan untuk di analisis sebagai data statistik (Nightingale 1860 ; 1862) Kedua tipe pengumpulan data dan registrasi sangatlah penting untuk digunakan sebagai sumber informasi dan alat komunikasi yang dapat memberikan informasi mengenai kondisi pasien baik untuk perawat, dokter dan pembuat kebijakan. Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko, 2005), dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm) Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek

keperawatan.

Perawatan

informatika

memfasilitasi

integrasi

data,

informasi,

pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan. Dukungan ini dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008). Uraian Materi 6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 5 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan. Sementara penerapannya dalam sistem dokumentasi akan mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan perawat melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009). Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang berlaku dalam sistem

pendokumentasian yang berbasis kertas (document paper)(CRNBC, 2007). Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara seperti australia dan amerika. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru sebagian kecil yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based). Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain. Salut!!! Semakin canggihnya teknologi pada zaman modern ini menuntut profesi keperawatan untuk mengembangkan metode dokumentasi keperawatan yang dapat digunakan secara efektif dan efisien dengan tujuan utama adalah memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien. Pada masa transisi dari pengunaan dokumentasi keperawatan 7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 6 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif yang dilakukan dengan penulisan tangan lalu berganti dengan pendokumentasian keperawatan secara elektronik harus di barengi dengan kemampuan perawat dalam menguasai ilmu di bidang komputerisasi yang memang merupakan syarat mutlak dalam menggunakan dokumentasi keperawatan elektronik ini. Selain itu perlunya dibangun kepekaan perawat atas perlunya pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik selain untuk tujuan memberikan pelayanan keperawatan yang terbaik kepada pasien, tetapi hal ini juga merupakan tanggung jawab dan dapat digunakan juga sebagai tanggung gugat bila suatu saat terjadi masalah dalam pemberian pelayanan keperawatan, sehingga perawat juga memperoleh keamanan dalam menjalankan fungsinya terutama mendapatkan perlindungan hukum yang memadai dengan adanya dokumentasi keperawatan elektronik ini. 2.Komputer Penggunaan teknologi salah satunya adalah komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Penggunaan computer akan memberikan kemudahan dalam melakukan pekerjaan karena computer mampu menyimpan data dan memunculkannya kembali di saat diperlukan. Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi pengkajian, perumusan diagnosis

keperawatan,

perencanaan

intervensi

keperawatan,

pelaksanaan

asuhan

keperawatan, catatan perkembangan klien, evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi

mampu

meningkatkan

kualitas

pencatatan

melalui

komputer.

Penggunaanperangkatlunaksebagaimediadalammelakukandokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar profesi. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang 8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 7 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif. (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm). Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis. Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan. Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit dibayar sejumlah uang oleh Medicare untuk setiap diagnosis- related group (DRG). Segala sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan mendapatkan ganti pembayaran biayanya. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagiindividu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manajer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus mengikuti standart yang ditetapkan oleh JCAHO untuk mempertahankan akreditasi institusional, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaiakan kebutuhan pelayanan keperawatan. Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mengalami kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan

bahwa tidak akan ada orang yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekawatiran mengenai ketidak berartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekawatiran perawat yang dimiliki mengenai dokumentasi. JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin. Secara keseluruhan, penelitian cermat terhadap pengggunaan dan nilai rencana perawatan harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan 9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 8 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif menjadi format rencana perawatan yang tersedia sebagai alat positif dalam pendokumentasian perawatan klien. Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yangsangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan. Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem komputerisasi. Namun demikian kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk menggunakan dokumentasi terkomputerisasi untuk meningkatkan kinerja profesional mereka. Ada banyak keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang tersedia dapat mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien. Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara otomatis telah ditranfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer juga membantu

mengurangi

kesalahan,

menstandardkan

rencana

asuhan

keperawatan,

meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan mendokumentasikan semua bidang perawatan klien (Dawn Gapko, 2005) dalamhttp://ojni.org/6 1/article7.htm). Sebagai ganti menulis catatan perawatan yang bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara otomatis membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari komputerisasi dokumentasi adalah upaya meningkatkan perbaikan kualitas. Menurut (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7. htm), memenuhi standard JCAHO lebih ditingkatkan

dengan

dokumentasi

komputerisasikarenaperencanaanasuhantelahdistandardisasidalamkomputer. Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas “Hardware” dan “Sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah (Capron & Johnson,2002). Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu: 1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat 2. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan

tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul 3. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien. 10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 9 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Selanjutnya ketiga karakteristik diatas akan didukung dengan manfaat yang besar dimana dengan komputer produktivitas kerja meningkat, pengambilan keputusan akan cepat dilakukan dan pengurangan biaya kerja bisa ditekan. (Capron & Johnson, 2002) 3.Aplikasi Software Asuhan Keperawatan Penggunaan teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan. Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer sebagai software komersial. Software asuhan

keperawatan

adalah

software

yang

mengandung

sebuah

program

dengan

menggunakan “database management” berisi data- data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan. Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada. Menurut Allan dan Englebright (2000) dengan sistem pendokumentasian dengan komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat mampu melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah 11. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 10 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif diberikan karena mereka dengan mudah

bisa menentukan status diagnosa atau masalah keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan menggunakan komputer seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka perawat bisa melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka berikan. 4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik adalah (CRNBC, 2007): 1. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat. 2. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan 3. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain. 4. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007). Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan. 12. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 11 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atausementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain: 1. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya. 2. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun 3. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enamtahun 4. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun Pedoman yang

dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut: 1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain 2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga) 3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem. 4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar 5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien 6.

Melakukanakseshanyapadainformasiklienyangdiperlukanuntukmemberikan

keperawatan

pada

klien

pelayanan

tersebut.

7.

Mengaksesinformasiklienuntuktujuanselainmemberikanasuhankeperawatan

merupakan

pelanggaran kerahasiaan. 13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 12 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5. Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan sehingga mempengaruhi

perkembangan

dalam

pendokumentasian

keperawatan.

Dokumentasi

keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam format kertas (paper based) dapat dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data

dan

kemudahan

Pengembangan

akses

dokumentasi

bila

dibandingkan

keperawatan

dokumentasi

berbasis

teknologi

dalam

format

informasi

tetap

kertas. harus

memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini. Menurut Bates (NANDA, 2009) dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang naratif, panjang dan memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena

kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan dalam bentuk tertulis kadangkala sulit untuk dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada satu waktu. Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan. Sementara pendokumentasian dengan berbasis sistem komputerisasi membantu perawat untuk mengurangi waktu yang diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada pasien menjadi lebih banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit dalam hal penggunaan kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009). Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang klien yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien. Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik, 14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 13 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif seperti rekam medis elektronik, faks, email, kaset audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007). Menurut Potter (2005) dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik

tertulis

maupun

elektronikyangmenggambarkanlayanankeperawatanyangdiberikankepadaklien

dan

dapat

digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik dengan berbasis teknologi informasi memberikan keuntungan bagi perawat antara lain: waktu pendokumentasian lebih singkat, kemudahan dalam pembacaan dan akses dokumen dan memungkinkan sebagai sarana belajar. Dokumentasi keperawatan elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer (Computer Based Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper Based Documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya

rendah

dan

banyak

keterbatasan

(Ammenwerth,

at

all,

2003).

Sementaradokumentasikeperawatanberbasiskomputermempunyailebihbanyak keunggulan.(Lyden,2008)dalampapernyayangberjudul“FromPapertoComputer Documentation :

One Easy Step?” menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama “The eICU system” mempunyai beberapa keuntungan

diantaranya

adalah

lebih

akurat,

komplit

(lengkap),

legibel

(dapat

dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat. Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul “Computerized Clinical Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit” mengatakan bahwa dibandingkan dengan paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap (komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga memperbanyak waktu untuk

merawat

pasien,

menurunkan

“medical

errors”,

meningkatkankualitasdokumentasidanmeningkatkankesinambunganpelayanan. 15. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 14 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer (Ammenthwerth,

at

all,

2003).

Perawat

harus

tahu

juga

resiko

dari

dokumentasi

terkomputerisasi. Terdapat resiko hukum yang berkaitan dengan dokumentasi terkomputerisasi. Komputer meningkatkan akses terhadap informasi oleh hampir setiap orang. Password yang dipakai untuk memasuki sistem dan tanda tangan dalam komputer jangan dibocorkan pada orang pemberi perawatan lain. Sistem yang baik mengharuskan sering penggantian password pribadi untuk mencegah orang yang tidak berwenang menyalahgunakan catatan. Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan manajer perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan manfaat dari sistem komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem dokumentasi terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua staf keperawatan. 16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 15 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Rangkuman Anda telah mempelajari uraian materi tersebut diatas , adapun rangkuman untuk kegiatan belajar 1 adalah sebagai berikut : 1. Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan, bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya

komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an. 2. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif 3. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data- data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan. 4. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung

penggunaannya,

termasuk

kebijakan

untuk:

mengoreksi,

keterlambatan

memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem ; pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem serta memiliki kebijakan yang mengatur lama 17. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 16 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan. 5. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses.Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer. Setelah anda selesai mempelajari kegiatan belajar 1 maka kerjakanlah tugas mandiri di bawah ini : Anda telah mempelajari tentang dokumentasi keperawatan berbasis komputer, coba tanyakan kepada rekan kerja anda tentang kesiapan mereka untuk beralih dari dokumentasi pada kertas beralih kepada komputer. Apa saja yang harus disiapkan? Sarana dan pra sarannya bagaimana? Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah mengerjakan test formatif di bawah ini ,janganlah melihat bagian umpan balik sebelum anda mengerjakannya sampai selesai agar anda dapat obyektif mengukur keberhasilan belajar anda : Tugas Mandiri 18. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 17 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 17 Petunjuk pilihlah jawaban yang paling

tepat : A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika hanya 4 benar dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif jawaban yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang tersedia. 1.informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu : ...... 1. keperawatan 2. komputer 3. informasi 4. manajemen 2.informatika keperawatan memfasilitasi integrasi : .......... 1. data 2. informasi 3.pengetahuan 4.kebijakan 3.sistem dokumentasi berbasis komputer dapat mengurangi tugas perawat dalam hal : ... 1.administratif 2. waktu 3.pemantauan berulang 4. tenaga 4.karakteristik dasar komputer : ..... 1. cepat 2. dapat diandalkan 3. kemampuan besar 4. biaya mahal 5.pedoman penyimpanan dokumen klien untuk hasil pemeriksaan rongent disimpan sampai berapa tahun :....... a. 4 b.5 c. 6 d. 7 e. 8 Tes Formatif 19. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 18 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Anda telah mengerjakan tugas mandiri? Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawaban yang tersedia. Berapa yang benar ?minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan pada akhir kegiatan belajar modul dokumentasi keperawatan secara keseluruhan yaitu praktik laboratorium klinik. Kunci A ,E,B,A,C Umpan Balik

1.PENDAHULUAN Perawat merupakan petugas kesehatan dengan jumlah yang terbesar yang secara langsung dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Area yang menjadi perhatian keperawatan dimulai dari keperawatan klinis pasien secara individual dengan administrasi kesehatan dan pengelolaan

masalah

kesehatan

disemua

tingkat

kompleksitas,

termasuk

kesehatan

masyarakat dan komunitas, kesehatan dan keamanan kerja dan kesehatan sekolah (Soberon et al1984 dalam WHO 2000) Pendataan keperawatan tergantung pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk mendapatkan informasi tentang pasien dan masyarakat untuk dapat melakukan berbagai kegiatan

keperawatan

secara

profesional.

Informasi

keperawatan

harus

dapat

mengintegrasikan pengetahuan teknis, pengontrolan terhadap kualitas dan intervensi klinis serta dokumentasi keperawatan. perawat perlu mengetahui informasi tentang sumberdaya yang tersedia, perkembangan ilmu pengetahuan dan kebutuhan pasien. Perawat membutuhkan akses informasi untuk perencanaan program, pengawasan klinis, intervensi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan. Sistem informasi berbasis komputer dapat membantu perawat untuk dapat mencapai keefektifan

dan

efisiensi

dengan

menggunakan

program

yang

sesuai

dan

dapat

mengimplemtasikan data secara standar (McCormick, 1988; WHO, 1988; McCormick 1991; Ball, 1991a; Ball, 1991b; Sosa-Iudicissa et al., 1997; PAHO, 1998; PAHO, 1999a dalam WHO 2000). Sistem komputer dengan aplikasi yang dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dapat digunakan untuk mengatur dan menganalisa informasi klinis yang berhubungan dengan pasien untuk dapat melakukan intervensi secara optimal. Informasi tekhnologi dan komunikasi harus multidisiplin ilmu sehingga tim kesehatan dapat dengan mudah untuk mengakses data secara up to date informasi tentang status pasien. Demikian juga sebaliknya, pasien dan keluarga juga harus mendapatkan informasi yang jelas tentang penatalaksanaan penyakitnya. Kemajuan tekhnologi juga harus membantu untuk terapi pasien, mengurangi stress dan meningkatkan kesembuhan pasien. Kebutuhan unuk peningkatan teknologi informasi untuk kesehatan merupakan suatu hal yang penting dan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien. (Sipe et al, 2003). Di rumah sakit kadangkala, dengan format dokumentasi yang banyak dan beban kerja yang tinggi, kadangkala perawat tidak sempat untuk mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan secara lengkap. Padahal dokumentasi keperawatan merupakan aspek legal dari asuhan

keperawatan. Di Indonesia sistem pendokumentasian data kesehatan pasien(medical record) diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis mempunyai makna bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait dengan kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat.

Akhir-akhir ini, kemajuan tekhnologi informasi juga banyak dirasakan manfaatnya oleh dunia keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian asuhan keperawatan, salah satunya adalah sistem pencatatan pasien secara elektronik (electronic health record) dengan clinical care classification yang sudah tersusun dengan baik dan dapat mendukung dan mempermudah pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya dokumentasi yang lengkap, mudah diisi

dan

diakses

merupakan

suatu

sistem

dokumentasi

yang

ideal

dan

dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum.

Berdasarkan pada kebutuhan diatas, maka diperlukan suatu sistem informasi yang dirancang khusus untuk meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan untuk dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. 2.Tinjauan Pustaka a.Dokumentasi Keperawatan Sistem pencatatan dan pendokumentasian secara akurat merupakan hal yang sangat penting dalam praktek keperawatan (Nursing and Midwifery Council, 2002). Sistem pencatatan dan pendokumentasian yang ada di rumah sakit atau yang lebih dikenal dengan nama rekam medis (medical record) merupakan sistem pendokumentasian terintegrasi antara tim kesehatan. Dalam dokumentasi keperawatan, perawat dapat mengumpulkan data dari berbagai sumber yang kemudian akan dianalisa dan di integrasikan untuk memformulasikan rencana tindakan keperawatan, implementasi, evaluasi respon pasien terhadap implementasi dan merupakan cara berkomunikasi dengan tim kesehatan yang lain. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan legal yang berisikan semua catatan lengkap pasien, yang menjelaskan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan yang dilakukan pasien. Dengan adanya dokumentasi ini menunjukan kualitas pelayanan keperawatan, memastikan keberlanjutan asuhan keperawatan

dan merupakan data yang dapat digunakan untuk keperluan riset dan kebijakan-kebijakan yang terkait dengan kesembuhan pasien (Murphy, 2010)

Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)

1.Sebagai alat komunikasi anggota tim

2.Sebagai bahan pendidikan bagi perawat

3.Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan

4.Sebagai audit keperawatan

5.Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan

6.Sebagai rujukan untuk bahan penelitian

Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:

1.Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak menimbulkan keragurauan untuk tenaga kesehatan lain.

2.Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan

3.Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consentini merupakan aspek legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum

b.Electronic health/medical record

Electronic health/medical Record (EHR) merupakan suatu sistem komputerisasi yang diadakan untuk memberikan kemudahan pendokumentasian pasien yang mudah di akses secara universal, aman dan merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara efektif (Wraa, 2010)

Sistem ini diadakan untuk merekam data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi. Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak pribadi pasien. EHR ini merupakan sistem komputerisasi yang melibatkan pendokumentasian treatmen yang dilakukan oleh dokter, dokumentasi keperawatan, pengkajian untuk pasienpasien resiko tinggi dan alat (tools) dokumentasi (Dowding et al, 2011).

Didalam EHR, terdapat beberapa komponen pencatatan yang meliputi: yang pertama adalah electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan kesehatan pasien yang terdapat di pasien, yang kedua adalah electronic medical record (EMR) merupakan data kesehatan yang terdapat atau yang dilakukan oleh dokter dan yang terakhir adalah electronic nurse record (ENR) merupakan sistem pencatatan yang dilakukan oleh perawat.Ketiga komponen tersebut akan saling mendukung dalam pelaksanaan EHR (Dowding et al, 2011).

3.Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR

Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu sistem yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS dan meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih baik. Electronic Health Record (EHR) telah dilakukan di 29 rumah sakit di wilayah utara dan selatan California, United States Of America.

Tujuan dari pemberlakuan EHR pada banyak rumah sakit ini adalah untuk untuk mengevaluasi dampak implementasi EHR terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan. EHR ini di implementasikan pada rumah sakit-rumah sakit yang memiliki angka kejadianpressure ulcer (decubitus) dan jatuh (falls) yang cukup tinggi (Dowding et al, 2011)

Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan bahwa, dengan adanya sistem EHR ini dapat menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh sebesar 61%. Berdasarkan hasil diatas didapatkan bahwa dengan sistem EHR dapat secara signifikan mengurangi angka kejadian pressure ulcer dan pasien jatuh, karena dengan dokumentasi yang sudah tersistem dengan baik akan lebih memudahkan perawat untuk memonitor keadaan pasien dan melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien (Dowding et al,2011).

Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR yang didalamnya memiliki Clinical Care Classification System version 2.0 memiliki 182 diagnosa keperawatan berupa 59 diagnosa mayor dan 123 kategori yang dapat menggambarkan tanda dan gejala pasien, dan terdiri dari 198 intervensi keperawatan dan meliputi 4 aksi tindakan yaitu pengkajian, penatalaksanaan, pendidikan kesehatan dan discharge palnning, sehingga diakhir akan terdapat 792 intervensi keperawatan yang dapat dilakukan perawat dengan sistem ini.

Menurut Whittenburg (2009) Keuntungan sistem dokumentasi berbasis computer ini adalah para perawat mampu untuk menggunakan data-data yang tersedia menggunakan domain-

domain untuk sistem informasi kesehatan. Dalam menggunakan sistem CCC ini para perawat dapat:

1.Mengakselerasikan software sistem informasi kesehatan secara elektronik (e-health).

2.Meningkatkan produktivitas staf dalam memenuhi standar dokumentasi

3.Meningkatkan standar data kesehatan secara konsisten untuk dapat dilakukan intervensi dan riset

4.Mengurangi biaya pelayanan kesehatan dengan pelayanan yangpaperless tanpa harus mengurangi kualitas asuhan keperawatan yang diberikan

5.Mengurangi pnggunaan yang tidak perlu dari sistem komputer, karena sistem komputer sudah terintegrasi dengan sistem informasi CCC.

4.Implikasi hasil riset di Indonesia

Beberapa rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem pengumpulan data klinis pasien secara komputerisasi, hal ini tentu diharapkan dapat mempermudah dan mengefesiensikan kerja perawat dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Misalnya dengan format dokumentasi keperawatan terkomputerisasi dengan sistem ceklist, dimana diagnosa keperawatan dan intervensi sudah disiapkan dalam sistem. Perawat tinggal memilih diagnosa keperawatan yang sesuai dengan keadaan pasien dan memilih intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk pasien.

Namun demikian belum semua rumah sakit di Indonesia telah menerapkan sistem ini, masih banyak rumah sakit khususnya rumah sakit didaerah-daerah yang belum mampu untuk menerapkannya karena terkait dengan berbagai kendala. Kendala yang menjadi tantangan dalam mengaplikasikan sistem ini adalah, masih kurangnya sumber daya yang dimiliki rumah sakit-rumah sakit di Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa peralatan yang masih minim atausumber daya manusianya yang masih kurang memahami teknologi informasi. Mahalnya sistem informasi tekhnologi ini juga menjadi salah satu kendala yang dihadapi rumah sakit, karena tidak semua rumah sakit mampu untuk mengaplikasikan sistem informasi manajemen ini. Kesenjangan kemampuandan pendidikan perawat juga menjadi faktor yang krusial dalam penerapan sistem informasi ini. Karena itu diperlukan pelatihan secara berkala untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam sistem informasi manajemen ini. 5.Penutup

a.Kesimpulan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, pendokumentasian merupakan hal yang sangat penting karena dengan adanya dokumentasi keperawatan merupakan bukti dan aspek legal intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

Peranan teknologi informasi keperawatan dengan adanya electronic health record/ electronic pasien record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan diaplikasikan untuk membantu mempermudah proses pendokumentasian asuhan keperawatan

b.Saran

Bagi para perawat hendaknya selalu meningkatkan pemahaman dan membuka wawasan tentang tekhnologi informasi yang berhubungan dengan sistem pendokumentasian asuhan

keperawatan sehingga proses dokumentasi dapat berjalan dengan baik dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan