Pengembangan Dan Struktur Kulit.docx

Pengembangan dan Struktur Kulit KULIT: GAMBARAN UMUM Kulit adalah organ kompleks yang melindungi inangnya dari organnya lingkungan, pada saat yang sama memungkinkan interaksi dengan lingkungannya. Ini lebih dari statis, perisai yang tidak bisa ditembus terhadap hinaan eksternal. Agak, kulit adalah pengaturan yang dinamis, kompleks, dan terintegrasi sel, jaringan, dan elemen matriks yang memediasi a beragam fungsi: kulit menyediakan fisik penghalang permeabilitas, perlindungan dari agen infeksi, termoregulasi, sensasi, perlindungan ultraviolet (UV), perbaikan dan regenerasi luka, dan ke luar penampilan fisik (Tabel 7-1). Berbagai fungsi ini kulit dimediasi oleh satu atau lebih dari utamanya daerah — epidermis, dermis, dan hypodermis (Gbr. 7-1; lihat juga Gbr. 6-1, Bab 6). Divisi ini saling tergantung, unit fungsional; setiap wilayah kulit bergantung pada, dan terhubung dengan, sekitarnya jaringan untuk pengaturan dan modulasi normal struktur dan fungsi pada molekul, seluler, dan jaringan tingkat organisasi (lihat Bab 6). Sedangkan epidermis dan stratum korneum luarnya menyediakan sebagian besar penghalang fisik yang disediakan oleh kulit, integritas struktural kulit secara keseluruhan disediakan terutama oleh dermis dan hipodermis. Kegiatan antimikroba disediakan oleh bawaan sistem kekebalan tubuh dan sel-sel dendritik yang menyajikan antigen epidermis, sel-sel imun beredar yang bermigrasi dari dermis, dan sel penyaji antigen dari dermis (lihat Bab 10). Perlindungan dari iradiasi UV disediakan dalam ukuran besar oleh sebagian besar ! sel sel epidermis. Dalam "ammation dimulai dengan keratinosit dari epidermis atau sel imun dari dermis, dan alat indera berasal dari saraf yang awalnya melintasi hypodermis ke dermis dan epidermis, berakhir pada reseptif khusus organ atau ujung saraf bebas. Pembuluh darah terbesar kulit ditemukan di hypodermis, yang berfungsi untuk mengangkut nutrisi dan sel-sel imigran (lihat Gambar 6-1, Bab 6). Limfatik kulit berjalan melalui dermis dan hipodermis, berfungsi untuk! menyaring puing-puing dan mengatur hidrasi jaringan. Pelengkap epidermal menyediakan fungsi pelindung atau sensorik khusus. Kulit juga menentukan penampilan fisik seseorang, dalam "pengaruh" oleh pigmentasi yang disediakan oleh melanosit, dengan kontur tubuh, penampilan usia, dan kerusakan aktinik di "dipengaruhi oleh epidermis, dermis, dan hipodermis. Kulit mulai terorganisir selama embriogenesis, di mana sinyal antar sel dan intraseluler, serta bicara lintas timbal balik antara lapisan jaringan yang berbeda, adalah berperan dalam mengatur pematangan akhirnya berbagai komponen kulit. Berikut ini adalah deskripsi terintegrasi dari fitur struktural utama kulit dan bagaimana ini struktur memungkinkan kulit untuk mencapai fungsi utamanya, diikuti oleh ulasan asal embriologis mereka. Juga disorot adalah ilustrasi penyakit kulit yang manifes ketika fungsi-fungsi ini rusak. Memahami basis genetik dan molekuler kulit penyakit telah dikonfirmasi, dan dalam beberapa kasus mengungkapkan, banyak faktor dan elemen regulasi yang berperan penting peran dalam fungsi kulit. KULIT ARI Salah satu fitur yang paling mendasar dan terlihat kulit adalah epidermis yang terstratifikasi, corni! ed (Gbr. 7-2). Epidermis adalah struktur yang terus diperbarui yang memunculkan struktur turunan yang disebut pelengkap (unit pilosebaceous, kuku, dan kelenjar keringat). Ketebalan epidermis berkisar dari 0,4 hingga 1,5 mm, dibandingkan dengan ketebalan penuh 1,5 hingga 4,0 mm kulit. Mayoritas sel dalam epidermis adalah keratinosit yang disusun dalam empat lapisan, bernama baik untuk posisi mereka atau properti structural sel-sel. Sel-sel ini semakin berbeda dari sel basal proliferatif, melekat pada epidermis membran basement, ke terminal berdiferensiasi, stratum korneum keratin, lapisan terluar dan penghalang kulit (lihat Bab 46). Diselingi di antara keratinosit pada berbagai tingkatan adalah penduduk imigran sel — melanosit, sel Langerhans, dan Merkel sel. Sel-sel lain, seperti limfosit, bersifat sementara penduduk epidermis dan sangat jarang di kulit normal. Ada banyak perbedaan regional di Indonesia epidermis dan pelengkapnya. Beberapa 1

perbedaan ini terlihat sangat kasar, seperti ketebalan (mis., kulit palmoplantar vs. kulit truncal, Gambar 7-3); perbedaan lainnya bersifat mikroskopis. Perubahan patologis pada epidermis dapat terjadi sebagai hasil dari sejumlah rangsangan yang berbeda: berulang trauma mekanik (seperti pada lichen simplex kronisus), in! ammation (seperti pada dermatitis atopik dan lichen planus), infeksi (seperti pada verruca vulgaris), sistem kekebalan tubuh aktivitas dan kelainan sitokin (seperti pada psoriasis, Gambar 7-4), autoantibodi (seperti pada pemfigus vulgaris dan pemfigoid bulosa), atau cacat genetik yang memengaruhi diferensiasi atau protein struktural [seperti pada epidermolysis bullosa (EB) simpleks, ichthyosis epidermolitik dan ichthyoses lainnya, dan penyakit Darier]. LAPIS EPIDERMIS LAPISAN DASAR. Keratinosit adalah ectodermal sel yang diturunkan dan merupakan jenis sel primer dalam epidermis, terhitung setidaknya 80% dari total sel. Itu Nasib utama sel-sel ini adalah untuk berkontribusi komponen untuk penghalang epidermis sebagai stratum korneum. Dengan demikian, banyak fungsi epidermis bisa diperoleh dari studi tentang struktur dan pengembangan dari keratinosit. Diferensiasi keratinosit (keratinisasi) adalah secara genetic diprogram, diatur dengan cermat, seri kompleks perubahan morfologis dan peristiwa metabolisme yang titik akhirnya adalah keratinosit mati yang berdiferensiasi akhir (Corneocyte) yang mengandung keratin "ratapan, protein matriks, dan membran plasma yang diperkuat protein dengan lipid terkait permukaan (lihat Bab 46). Keratin adalah keluarga dari "ratapan" menengah dan adalah ciri khas dari semua sel epitel, termasuk keratinosit. 1,2 Mereka melayani struktural yang dominan peran dalam sel. Lima puluh empat keratin fungsional yang berbeda gen telah diidentifikasi pada manusia — 34 epitel keratin dan 17 keratin rambut.3 Koekspresi spesifik "c pasangan keratin tergantung pada jenis sel, jenis jaringan, tahap perkembangan, tahap diferensiasi, dan penyakit kondisi (Tabel 7-2). Selanjutnya, peran penting dari molekul-molekul ini digarisbawahi oleh banyak manifestasi penyakit yang timbul karena mutasi pada gen-gen ini (lihat Tabel 7-2). Demikian, pengetahuan tentang keratin ekspresi, regulasi, dan struktur memberikan wawasan ke dalam diferensiasi dan struktur epidermis. Lapisan basal (stratum germinativum) mengandung aktif secara mitosis, keratinosit berbentuk kolumnar yang dilampirkan melalui keratin "ratapan (K5 dan K14) ke zona membran basement di hemidesmosom (lihat Bab 53), menempel pada sel-sel sekitarnya lainnya melalui desmosom, dan yang menimbulkan sel lebih banyak superfisial, lapisan epidermis yang berbeda. Membranebound vakuola yang mengandung melanosom berpigmen ditransfer dari melanosit oleh fagositosis Pigmen dalam melanosom berkontribusi pada keseluruhan pigmentasi kulit dirasakan secara makroskopis.5 Lapisan basal adalah lokasi utama mitotika sel-sel aktif epidermis. Studi kinetik sel menunjukkan bahwa selsel lapisan basal menunjukkan proliferatif yang berbeda potensial (sel punca, transit memperkuat sel, dan sel postmitotic), dan in vivo dan in vitro menyarankan bahwa ada sel-sel induk epidermis berumur panjang (lihat Bab 45) .6,7 Karena sel basal dapat diperluas kultur jaringan dan digunakan untuk menyusun kembali epidermis yang memadai untuk menutupi seluruh permukaan kulit pasien luka bakar, 8,9 populasi awal seperti itu dianggap mengandung berumur panjang sel induk dengan potensi proliferasi yang luas, terletak di dalam lapisan epidermis basal (di dasar unit proliferasi epidermis) dan tonjolan folikel rambut.10-13 Jenis sel kedua, transit menguatkan sel lapisan basal, muncul sebagai bagian dari sel anak yang diproduksi oleh pembelahan sel punca yang jarang, baik oleh pembelahan sel simetris atau asimetris.14 Ini sel menyediakan sebagian besar divisi sel yang dibutuhkan untuk pembaruan diri yang stabil dan merupakan sel yang paling umum di kompartemen basal. Sel-sel ini kemudian memberi naik ke kelas tiga sel basal epidermis, postmitotic sel yang mengalami diferensiasi terminal. Di manusia, waktu transit normal untuk sel basal, dari waktu kehilangan kontak dengan lapisan basal ke waktu memasuki stratum korneum, setidaknya 14 hari. Transit melalui stratum korneum dan selanjutnya deskuamasi membutuhkan 14 hari lagi. Periodeperiode ini waktu dapat diubah dalam hiperproliferatif atau pertumbuhan yang tertahan 2

menyatakan. LAPIS SPINOUS. Bentuk, struktur, dan subseluler sifat sel spinosus berkorelasi dengan mereka posisi dalam midepidermis. Mereka diberi nama penampilan seperti margin sel dalam histologis bagian. Sel spinosus suprabasal adalah polyhedral dalam bentuk dengan inti bulat. Saat sel-sel ini berdiferensiasi dan bergerak ke atas melalui epidermis, mereka menjadi semakin "atter dan mengembangkan organel dikenal sebagai butiran lamelar (lihat Bagian “Granular Lapisan"). Selsel spinous juga mengandung bundel besar keratin! keluhan, diorganisir di sekitar inti dan dimasukkan ke desmosom secara perifer. Sel-sel spinous mempertahankan keratin K5 / K14 yang stabil itu diproduksi di lapisan basal dan hanya disintesis messenger RNA (mRNA) baru untuk protein ini di gangguan hiperproliferatif. Sebagai gantinya, sintesis baru dari pasangan keratin K1 / K10 terjadi pada epidermis ini lapisan. Keratin ini adalah karakteristik epidermis pola diferensiasi dan dengan demikian disebut untuk sebagai diferensiasi-speci! c atau keratinisasi-speci! C keratin. Namun, dalam kondisi hiperproliferatif seperti psoriasis, keratosis aktinik, dan penyembuhan luka, sintesis mRNA dan protein K1 dan K10 adalah diturunkan, dan sintesis dan terjemahan pesan untuk K6 dan K16 disukai. Berkorelasi dengan perubahan ekspresi keratin ini adalah gangguan diferensiasi normal di granular berikutnya dan lapisan epidermis corni! ed (lihat Bagian “Granular Lapisan "dan" Stratum Corneum "). mRNA untuk K6 dan K16 hadir di seluruh epidermis secara normal, tetapi pesan tersebut hanya diterjemahkan dengan stimulasi proliferasi. "Duri" sel spinosus adalah desmosom yang berlimpah, modifikasi permukaan sel yang tergantung kalsium yang mempromosikan adhesi sel epidermis dan resistensi terhadap tekanan mekanis (lihat Bab 46 dan 53) .15 Meskipun desmosom terkait dengan persimpangan adherens, asosiasi yang terakhir dengan actin micro! Laments di antarmuka sel-sel, melalui seperangkat cadherin yang berbeda (mis., E-cadherin) dan molekul adaptor catenin intraseluler. Bahwa desmosom adalah mediator integral adhesi antar sel jelas ditunjukkan pada penyakit di mana struktur ini terganggu, oleh kelainan genetik, autoantibodi, atau protease bakteri (Tabel 7-3) .16,17 Pentingnya kalsium sebagai mediator adhesi diilustrasikan dengan baik dalam kasus dua kondisi yang menunjukkan diskusi epidermis yang khas: (1) Penyakit Darier (keratosis follicularis) dan (2) Hailey– Penyakit Hailey (pemfigus jinak kronis) (lihat Bab 51) .18 Kedua penyakit ini disebabkan oleh mutase pada gen yang mengatur transportasi kalsium, SERCA2 di Penyakit Darier dan ATP2C1 pada penyakit Hailey – Hailey. Butiran lamelar juga terbentuk di lapisan ini sel epidermis (Gbr. 7-5). Organel sekretori ini mengirimkan prekursor lipid stratum korneum ke ruang antar sel (lihat Bab 47). Penyakit genetic menunjukkan pentingnya steroid dan lipid metabolisme untuk mengelupaskan sel corni! ed — secara resesif Ichthyosis terkait-X, misalnya, mutasi steroid sulfatase menghasilkan hiperkeratosis retensi (lihat Bab 49) .19 LAPIS GRANULAR. Dinamai untuk basofilik butiran keratohyalin yang menonjol di dalam sel pada tingkat epidermis ini, lapisan granular adalah situs generasi sejumlah komponen structural yang akan membentuk penghalang epidermis, serta sejumlah protein yang memproses komponen-komponen ini (lihat Gambar 7-2) .20,21 butiran Keratohyalin (lihat Gambar 7-5) terdiri terutama dari pro! laggrin, keratin! laments, dan loricrin. Di lapisan inilah ! Sel amplop mulai terbentuk, dengan konversi dari pro! laggrin ke! laggrin. Setelah agregasi dengan keratin untuk membentuk makro! menyesali,! laggrin terdegradasi menjadi molekul seperti asam urocanic dan pyrrolidone asam karboksilat, yang berkontribusi terhadap hidrasi stratum corneum dan bantuan! filter radiasi UV. Loricrin adalah protein kaya sistein yang membentuk protein utama komponen amplop corni! ed. Setelah dirilis dari butiran keratohyalin, loricrin berikatan dengan desmosomal struktur dan selanjutnya cross-linked membran plasma oleh transglutaminases jaringan (TGM, terutama TGM 3 dan 1) untuk membentuk corni! Ed amplop sel. Mutasi pada gen TGM1 telah terbukti menjadi dasar dari beberapa kasus ichthyosis lamellar.22,23 Bentuk lain dari ichthyosis, ichthyosis vulgaris, adalah disebabkan oleh mutasi pada pengkodean gen! laggrin.24,25 Kelainan Loricrin menghasilkan bentuk Vohwinkel 3

sindrom dengan ichthyosis dan pseudoainhum, sebagai serta penyakit keratodermia simetris progresif. 26–28 Ini! Temuan menekankan pentingnya pembentukan amplop corni! ed secara normal keratinisasi epidermis. Tahap akhir diferensiasi sel granular menjadi a corneocyte melibatkan penghancuran sel yang diprogram sendiri, selama proses itu hampir semua konten seluler dihancurkan, dengan pengecualian keratin! Ratapan dan! laggrin matrix.20 STRATUM CORNEUM $ LIHAT BAB 47%. Diferensiasi lengkap dari sel granular menghasilkan menumpuk lapisan anukleat, "sel corni! ed yang didapat yang membentuk stratum korneum. Lapisan inilah yang menyediakan perlindungan mekanis pada kulit dan penghalang untuk kehilangan air dan permeasi zat terlarut dari lingkungan.21,29 Penghalang stratum korneum dibentuk oleh sistem dua kompartemen lipiddepleted, dikelilingi oleh korneosit yang diperkaya protein oleh matriks lipid ekstraseluler terus menerus. Dua ini kompartemen menyediakan agak terpisah tetapi fungsi pelengkap yang bersama-sama menjelaskan "Aktivitas penghalang" epidermis. Peraturan permeabilitas, deskuamasi, aktivitas peptida antimikroba, eksklusi toksin, dan penyerapan kimia selektif semuanya terutama fungsi dari lipid ekstraseluler matriks. Di sisi lain, penguatan mekanik, hidrasi, inisiasi yang dimediasi sitokin dalam "ammation, dan perlindungan dari kerusakan UV disediakan oleh corneocytes. NONKERATINOCYTES DARI EPIDERMIS Melanosit adalah neural crest-diturunkan, pigmen mensintesis sel dendritik yang berada terutama di lapisan basal (lihat Bab 72) .30 Fungsi melanosit telah disorot oleh gangguan pada melanosit angka atau fungsi. Penyakit dermatologis klasik, vitiligo, disebabkan oleh penipisan autoimun dari melanosit.31 Penyebab gangguan pigmentasi lainnya ditemukan dalam berbagai cacat pada melanogenesis, termasuk sintesis melanin, produksi melanosom, dan transportasi melanosom dan transfer ke keratinosit (lihat Bab 72 dan 75). Peraturan melanosit proliferasi dan homeostasis sedang intensif belajar serta sarana untuk memahami melanoma (lihat Bab 124) .32 Interaksi keratinositmelanosit sangat penting untuk homeostasis dan diferensiasi melanosit, dalam "mempengaruhi proliferasi, dentricity, dan melanisasi. Sel merkel adalah reseptor mekanik tipe I yang beradaptasi lambat terletak di situs sensitivitas taktil tinggi (lihat Bab 120) .33 Mereka hadir di antara keratinosit basal di kulit berbulu dan di kulit berbulu dari digit, bibir, daerah rongga mulut, dan bagian luar selubung akar dari folikel rambut. Keratin 20 dibatasi ke sel Merkel di kulit dan dengan demikian mungkin yang paling penanda molekul yang andal. Secara ultrastruktural, Merkel sel-sel mudah diidentifikasi oleh membran-terikat, butiran inti padat yang terkumpul di seberang Golgi dan proksimal ke neurit tanpa mielinasi (Gambar 7-6). Ini butiran mengandung zat seperti neurotransmitter dan penanda sel neuroendokrin, termasuk Metenkephalin, peptida usus vasoaktif, neuron-speci ! c enolase, dan synaptophysin. Meski kian bertambah lebih banyak yang dipelajari tentang fungsi normal sel Merkel, mereka adalah catatan klinis tertentu karena neoplasma yang diturunkan sel Merkel khususnya agresif dan sulit dirawat (lihat Bab 120). Sel Langerhans adalah pemrosesan antigen dendritic dan sel penyaji antigen di epidermis (lihat Bab 10) .34 Meskipun mereka tidak unik untuk epidermis, mereka membentuk 2% hingga 8% dari total epidermis populasi sel, sebagian besar ditemukan dalam posisi suprabasal. Sitoplasma sel Langerhans mengandung karakteristik disebut struktur batang kecil atau raket Butiran sel Langerhans atau butiran Birbeck (Gambar 7-7). Sel-sel Langerhans terutama berfungsi untuk sampel dan menyajikan antigen pada sel T epidermis. Karena fungsi-fungsi ini, mereka terlibat dalam patologis mekanisme yang mendasari dermatitis kontak alergi, leishmaniasis kulit, dan immunode manusia! - infeksi virus. Sel Langerhans berkurang epidermis pasien dengan kondisi tertentu, seperti sebagai psoriasis, sarkoidosis, dan dermatitis kontak; mereka secara fungsional terganggu oleh radiasi UV, khususnya UVB. Karena keefektifannya dalam presentasi antigen dan stimulasi limfosit, sel dendritik dan Sel Langerhans 4

telah menjadi kendaraan prospektif untuk terapi tumor dan vaksin tumor. Sel-sel ini sarat dengan antigen spesifik-tumor, yang kemudian akan merangsang respons imun inang untuk meningkat sebuah antigen-speci! c, dan karenanya spesifik-tumor! c, tanggapan. DERMAL! JUNCTION EPIDERMAL Persimpangan dermal-epidermal (DEJ) adalah ruang bawah tanah zona membran yang membentuk antarmuka antara epidermis dan dermis (lihat Bab 53) .35,36 Mata pelajaran utama fungsi DEJ adalah untuk melampirkan epidermis dan dermis satu sama lain dan untuk memberikan perlawanan terhadap kekuatan geser eksternal. Ini berfungsi sebagai dukungan untuk epidermis, menentukan polaritas pertumbuhan, mengarahkan organisasi sitoskeleton dalam sel basal, menyediakan sinyal perkembangan, dan berfungsi sebagai semipermeable pembatas. DEJ dapat dibagi lagi menjadi tiga supramolekul jaringan: (1) penahan hemidesmosome kompleks ratapan, (2) membran basement itu sendiri, dan (3) braking penahan! Peran penting ini wilayah dalam menjaga integritas struktural kulit diungkapkan oleh sejumlah besar mutasi di DEJ komponen yang menyebabkan penyakit melepuh bervariasi keparahan, dibahas secara rinci dalam Bab 62. Ini penyakit bulosa dikelompokkan berdasarkan tingkatannya dari perpecahan dalam DEJ — yang paling super !, EB simpleks, melibatkan pembelahan keratinosit basal. EB fungsional terjadi di dalam lamina lucida dan daerah lamina densa. EB distrofi adalah yang terdalam tingkat lepuh, di dalam sublamina densa / berlabuh! menyesali. Bab 53 memberikan perincian diskusi tentang jaringan DEJ. DERMIS Dermis adalah sistem terintegrasi dari! Brous,! Meratap, difus, dan elemen jaringan ikat seluler itu mengakomodasi jaringan saraf dan pembuluh darah, secara epidermis pelengkap turunan, dan berisi banyak penduduk jenis sel, termasuk! broblast, makrofag, sel mast, dan sel-sel yang beredar sementara dari sistem kekebalan tubuh (lihat Buah ara. 6-9 dan 6-14). Dermis merupakan mayoritas kulit dan memberikan kelenturan, elastisitas, dan daya tariknya kekuatan. Ini melindungi tubuh dari cedera mekanik, mengikat air, membantu pengaturan termal, dan termasuk reseptor rangsangan sensorik. Dermis berinteraksi dengan epidermis dalam mempertahankan sifat-sifat keduanya jaringan, berkolaborasi selama pengembangan dalam morfogenesis DEJ dan pelengkap epidermis (lihat Bagian "Pengembangan Kulit Tambahan"), dan berinteraksi dalam memperbaiki dan memperbaiki kulit setelah terluka. Dermis disusun menjadi dua wilayah utama: (1) dermis papiler atas dan (2) reticular lebih dalam dermis. Kedua wilayah ini siap diidentifikasi bagian histologis, dan mereka berbeda dalam ikatnya organisasi jaringan, kepadatan sel, dan saraf dan pembuluh darah pola. Dermis papiler berbatasan dengan epidermis, cetakan sesuai konturnya, dan biasanya tidak lebih dari dua kali ketebalannya (lihat Gambar 6-9). Dermis retikular terbentuk sebagian besar jaringan kulit. Itu terutama terdiri dari kolagen! diameter besar, diorganisir menjadi bundel besar, terjalin, dengan elastis bercabang ! Bers mengelilingi bundel (lihat Gambar 6-14). Dalam normal individu, bundel elastis dan kolagen meningkatkan ukuran secara progresif menuju hipodermis. Pleksus subpapiler, bidang horizontal pembuluh, menandai batas antara papiler dan reticular dermis. Batas terendah dari dermis reticular ditentukan oleh transisi dari! brous connective jaringan untuk adiposa jaringan ikat hipodermis. MATRIKS FIBROUS DARI DERMIS Matriks jaringan ikat dermis terdiri terutama dari kolagen dan elastis! Brous tissue.37,38 Ini dikombinasikan dengan yang lain, non-brous Molekul jaringan ikat, termasuk! lely! Lamentous glikoprotein, proteoglikan (PG), dan glikosaminoglikan (GAG) dari "bahan dasar." 39 Kolagen membentuk sebagian besar bagian aselular dari dermis, terhitung sekitar 75% dari kering berat kulit, 5

dan memberikan kekuatan tarik dan elastisitas. (Untuk perincian tentang struktur polipeptida dan distribusi kolagen, lihat Bab 63.) The akun kolagen interstisial berpita secara berkala untuk proporsi terbesar kolagen pada dermis dewasa (tipe I, 80% hingga 90%; tipe III, 8% hingga 12%; dan tipe V, <5%). Mengetik Kolagen VI dikaitkan dengan! Bril dan pada inter! Brillar spasi. Kolagen tipe IV terbatas pada lamina basal DEJ, pembuluh, dan pelengkap epidermis. Mengetik VII kolagen membentuk jangkar! Brils di DEJ. Jaringan ikat elastis (lihat Bab 63) adalah kompleks jala molekuler, memanjang dari lamina densa DEJ di seluruh dermis dan ke ikat jaringan hipodermis.38 Elastis! mengembalikan kulit ke konfigurasi normal setelah diregangkan atau cacat. Mereka juga hadir di dinding kulit pembuluh darah dan limfatik dan selubung folikel rambut. Mutasi pada elastin, elastis! Ber komponen matriks, menyebabkan penyakit cutis laxa. Elastis ! Bers biasanya terletak di antara kumpulan kolagen ! Bers, meskipun dalam kondisi patologis tertentu, seperti Sindrom Buschke – Ollendorff, baik elastis maupun kolagen ! Bers dirakit dalam bundel yang sama. Itu Pentingnya jaringan elastis! Terlihat jelas pada banyaknya penyakit multisistem yang muncul karena mutasi dalam komponen jaringan ini. Cacat pseudoxanthoma elasticum (PXE) yang mendasarinya adalah a mutasi pada ABCC6, anggota adenosin besar pengangkut transmembran yang bergantung pada trifosfat keluarga. Dengan demikian, penyakit ini yang ditandai dengan kehilangan elastisitas dan elastisitas kulit tidak mungkin terjadi cacat utama pada jaringan elastis, tetapi lebih merupakan metabolism gangguan dengan keterlibatan sekunder elastis ! bers.40-42 Selain mutasi genetik, radiasi matahari dan penuaan juga berkontribusi terhadap kerusakan elastis! 43 MATRIX BERBASIS DAN DIFFUSE KOMPONEN DARI DERMIS "LIHAT BAB 63 # Elemen! Brous dan matriks seluler tertanam dalam komponen matriks yang lebih amorf, yang juga ditemukan dalam membran basement.44–46 PG adalah molekul besar yang terdiri dari protein inti yang menentukan GAG mana yang akan dimasukkan molekulnya. Kompleks PG / GAG dapat mengikat air hingga 1.000 kali volumenya sendiri dan memiliki peran dalam pengikatan air dan kompresibilitas air dermis, serta meningkatkan konsentrasi local faktor pertumbuhan melalui penjilidan (mis., dasar! Broblast faktor pertumbuhan). Mereka juga menghubungkan sel dengan brillar! dan! matriks menyedihkan, dalam "mempengaruhi proliferasi, diferensiasi, perbaikan jaringan, dan morfogenesis. PG utama pada dermis dewasa adalah kondroitin sulfat / dermatan sulfat, termasuk biglycan, dekorasi, dan versican; PG heparan / heparan sulfat, termasuk perlecan dan syndecan; dan kondroitin-6 sulfat PG, yang merupakan komponen dari DEJ (lihat Bab 63). Glikoprotein berinteraksi dengan matriks lain komponen melalui reseptor integrin. Mereka memfasilitasi sel migrasi, adhesi, morfogenesis, dan diferensiasi. Fibronektin disintesis oleh epitel dan sel mesenchymal, dan itu mencakup bundel kolagen dan jaringan elastis. Vitronektin hadir pada semua elastis ! Bers kecuali untuk oxytalan. Tenascin ditemukan di sekitar otot polos pembuluh darah, otot pili arrector, dan pelengkap seperti kelenjar keringat. KOMPONEN SELULER DARI DERMIS Fibroblast, makrofag, dan sel mast adalah yang biasa penghuni dermis, kebanyakan ditemukan di sekitar daerah papiler dan kapal di sekitarnya pleksus subpapillary (lihat Gambar 6-20), serta dalam dermis retikuler antara kolagen! bundel. Itu ! broblast adalah sel turunan mesenkhim yang bermigrasi melalui jaringan dan bertanggung jawab untuk sintesis dan degradasi bro brous dan nonbrous protein matriks jaringan dan sejumlah faktor terlarut. Fibroblast menyediakan matriks struktural ekstraseluler kerangka kerja serta mempromosikan interaksi antara epidermis dan dermis dengan sintesis mediator terlarut. Studi tentang manusia! Broblast mengindikasikan hal itu dalam jaringan tunggal, populasi fenotipik berbeda ada, beberapa di antaranya berhubungan dengan anatomi daerah perbedaan.47,48 Sel-sel ini juga berperan dalam penyembuhan luka dan jaringan parut, meningkatkan proliferasi mereka dan aktivitas sintetis selama proses ini. Monosit, makrofag, 6

dan dendrosit dermal merupakan sistem fagositik mononuklear dari sel-sel di kulit. Makrofag berasal dari precursor di sumsum tulang, berdiferensiasi menjadi bersirkulasi monosit, dan kemudian bermigrasi ke dermis untuk berdiferensiasi. Sel-sel ini bersifat fagositik; proses dan sekarang antigen terhadap sel limfoid imunokompeten; adalah mikrobisidal, tumorisidal, sekretori, dan hematopoietic (lihat Bab 10); dan terlibat dalam koagulasi, atherogenesis, penyembuhan luka, dan remodeling jaringan. Sel mast (lihat Bab 149) adalah sekretori khusus sel yang, di kulit, hadir dalam kepadatan terbesar di dermis papiler, dekat DEJ, dalam sarung epidermis pelengkap, dan sekitar pembuluh darah dan saraf pleksus subpapiler. Permukaan dermal mast sel-sel dilapisi dengan! bronektin, yang mungkin membantu dalam mengamankan sel-sel dalam matriks jaringan ikat. Sel mast adalah sel sekretori yang bertanggung jawab reaksi hipersensitivitas tipe segera pada kulit dan terlibat dalam produksi subakut dan kronis di "penyakit inflamasi. Mereka mensintesis sekretori butiran terdiri dari histamin, heparin, tryptase, chymase, carboxypeptidase, neutrofil chemotactic faktor, dan faktor kemotaksis eosinofilik anafilaksis, yang merupakan mediator dalam proses ini. Tiang kapal sel bisa menjadi hiperplastik dan hiperproliferatif pada mastositosis (lihat Bab 149). Dendrosit dermal adalah dendritik, sangat fagosit ! xed sel jaringan ikat di dermis normal kulit. Mirip dengan banyak sel yang berasal dari sumsum tulang lainnya, dermal dendrocytes mengungkapkan faktor XIIIa dan CD45, dan mereka tidak memiliki spidol khas! broblast. Sel-sel ini terutama berlimpah di dermis papiler dan dermis reticular atas, sering di sekitar pembuluh pleksus subpapiler. Dendrosit dermal berfungsi dalam anggota badan aferen dari respon imun sel penyaji antigen (lihat Bab 10). Mereka juga kemungkinan sel asal sejumlah jinak! Brotik kondisi proliferasi di kulit, seperti dermato! - bromas dan! broxanthomas (lihat Bab 66). VASKULAT LUCU KAPAL DARAH "LIHAT CHAPTER 162 # Pembuluh darah kulit menyediakan nutrisi untuk jaringan dan terlibat dalam suhu dan tekanan darah regulasi, perbaikan luka, dan berbagai imunologi events.49 Ranjang sirkulasi mikro dalam perkembangan kulit dari arteriol ke sfingter precapillary. Memperluas dari sphincters adalah pembuluh arteri dan vena, yang menjadi venula postcapillary, dan akhirnya mengumpulkan venula. Jika dibandingkan dengan pembuluh darah organ lain, pembuluh kulit disesuaikan dengan pencukuran Pasukan, karena mereka memiliki dinding tebal yang didukung oleh ikat sel jaringan dan otot polos. Sel khusus, dikenal sebagai sel kerudung, mengelilingi mikrosirkulasi kulit, mendefinisikan domain untuk kapal di dalam dermis sementara tetap terpisah dari dinding pembuluh. Jaringan pembuluh darah kulit yang kaya terletak di batas dalam dermis dan memasok epidermis pelengkap (lihat Gambar 163-2). Kapal-kapal yang memasok cabang dermis dari arteri muskulokutaneus yang menembus lemak subkutan dan masuk ke dalam dermis reticular. Pada titik ini, mereka diorganisir menjadi pleksus arteriolar horizontal. Dari pleksus ini, naik arteriol meluas ke arah epidermis. Arteriol ini mengandung dua lapisan sel otot polos, juga pericytes, jenis kedua sel kontraktil kapal dinding. Di persimpangan antara papiler dan reticular dermis, arteriol terminal membentuk pleksus subpapiler. Loop kapiler kemudian meluas dari arteriol terminal dari pleksus ke dalam dermis papiler. Di puncak setiap loop kapiler adalah bagian tertipis, memungkinkan untuk transportasi material keluar dari kapiler. Turun anggota badan dari loop kapiler adalah kapiler vena itu mengalir ke saluran vena pleksus subpapiler. Venula postcapillary dari pleksus subpapillary adalah responsif terhadap histamin dan karena itu sering merupakan situs dari dalam "sel ammatory selama respons ini. Daerah kulit tertentu, seperti telapak tangan dan telapak kaki, mengandung koneksi langsung antara arteri dan vena sirkulasi sebagai pirau potensial di sekitar kapiler yang tersumbat tempat tidur. Situs-situs ini terdiri dari arteriol asendens (Tubuh glomus), yang dimodifikasi oleh tiga hingga enam lapisan sel-sel otot polos dan telah terkait simpatik saraf! Pada orang dewasa, pembuluh darah kulit normal tetap diam, sebagian karena penghambatan angiogenesis oleh faktor-faktor seperti trombospondin. Patogen rangsangan kadang-kadang menghasilkan angiogenesis sekunder, 7

dari tumor atau saat terluka. Salah satu kuncinya mediator angiogenesis tersebut adalah endotel vascular faktor pertumbuhan (VEGF), sering disekresikan oleh tumor atau oleh keratinosit (lihat Bab 162) .50,51 Banyak gangguan dapat memanifestasikan dirinya di dalam pembuluh darah kulit. Vaskulitis leukositoklastik (Venutanis nekrotikanutan kulit) terjadi di dalam venula sebagai respons terhadap sejumlah patogen potensial mekanisme (lihat Bab 163). Dermatitis stasis, urtikaria, poliarteritis nodosa, trombosis, dan tromboflebitis semua mempengaruhi pembuluh di kulit, berbeda ukuran, beberapa oleh oklusi pembuluh (vaskulopati) dan yang lain dengan "ammasi pembuluh (vasculitis). LYMPHATICS Saluran getah bening kulit mengatur tekanan intisial "uid dengan resorpsi" uid dirilis dari pembuluh dan membersihkan jaringan sel, protein, lipid, bakteri, dan zat terdegradasi.52,53 pembuluh darah dimulai pada limfatik awal yang tidak berakhir di dermis papiler. Mereka mengalir ke pleksus horizontal pembuluh getah bening yang lebih besar terletak jauh ke subpapillary pleksus vena. Sistem limfatik vertical kemudian membawa "cairan dan puing-puing melalui dermis reticular ke pleksus pengumpul lain yang lebih dalam di reticular perbatasan dermis-hypodermis. Limfa "mengalir di dalam Kulit tergantung pada pergerakan jaringan yang disebabkan oleh denyut arteri dan kontraksi otot skala yang lebih besar dan gerakan tubuh, dengan punggung dicegah oleh katup seperti bicuspid di dalam pembuluh. Pembuluh limfatik sering kolaps di kulit dan oleh karena itu hanya terlihat dengan kesulitan pada bagian histologis. Mereka terdiri dari lumen besar dan lebih tipis dinding dari pembuluh darah. Karakterisasi molekuler dari kapal-kapal ini telah mengidentifikasi Prox1, VEGFR-3, dan LYVE-1 sebagai penanda spesifik dari karakter limfatik.53 Kondisi patologis tertentu melibatkan atau menyoroti fungsi pembuluh limfatik, seperti lymphedema, lymphangioma circumscriptum, dan dermatitis stasis. Pentingnya limfatik dalam perkembangannya dan penyebaran kanker juga menjadi lebih jelas sel melanoma menghancurkan sel endotel awal getah bening untuk masuk ke sirkulasi getah bening, dan penelitian terbaru menunjukkan bahwa tumor itu sendiri dapat mempromosikan limfangiogenesis sebagai bagian dari awal mereka program dalam perjalanan ke metastasis.51,54 Penemuan dari kerusakan molekuler pada limfedema herediter telah melibatkan VEGFR-3 dan FoxC2 dalam limfatik pengembangan. Salah satu limfangiogenik yang paling banyak dipelajari molekul adalah VEGF-C (Bab 162). SARAF LUCU DAN PENERIMA "Lihat Bab 102 DAN 103 # Jaringan saraf kulit mengandung sensorik somatic dan otonom simpatik! bers.55 Sensorik ! Bers sendiri (ujung saraf bebas) atau bersamaan dengan fungsi struktur khusus (reseptor sel hidup) sebagai reseptor sentuhan, rasa sakit, suhu, gatal, dan rangsangan mekanik. Kepadatan dan jenis reseptor variabel regional, akuntansi untuk variasi ketajaman di berbagai situs tubuh. Reseptor adalah sangat padat di daerah tak berambut seperti areola, labia, dan glans penis. Motor simpatik! codistributed dengan saraf sensorik di dermis sampai mereka bercabang untuk menginervasi kelenjar keringat, pembuluh darah otot polos, otot pili penata rambut folikel, dan kelenjar sebaceous. Saraf kulit bercabang dari otot-otot saraf yang timbul secara segmental dari saraf tulang belakang. Itu Pola syaraf di kulit mirip dengan pembuluh darah pola-pola — saraf! Bentuk pleksus yang dalam, lalu naik ke pleksus subpapiler super! cial. Ujung saraf bebas termasuk penisilin dan papiler saraf! bers dan merupakan sensorik paling luas reseptor di kulit. Pada manusia, mereka diselubungi oleh Sel Schwann dan lamina basal. Ujung saraf gratis sangat umum pada dermis papiler. Penisic! S adalah saraf utama! ditemukan secara subepidermal di kulit berambut. Ini cepat mengadaptasi reseptor yang berfungsi dalam persepsi sentuhan, suhu, rasa sakit, dan gatal. Karena tumpang tindih innervasi, diskriminasi cenderung digeneralisasi di wilayah ini. Di sisi lain, saraf bebas ujungnya hadir di kulit tanpa kulit, bergerigi, seperti telapak tangan dan sol, proyeksikan secara 8

individual tanpa tumpang tindih distribusi dan dianggap berfungsi dalam! Ne diskriminasi. Ujung saraf papiler ditemukan di ruang operasi a folikel dan dianggap sangat reseptif terhadap sensasi dingin. Folikel rambut juga mengandung reseptor lain, reseptor adaptasi lambat yang merespons pembengkokan atau gerakan rambut. Bersimpati kolinergik Dalam perjalanan ke kelenjar keringat ekrin dan adrenergic dan kolinergik! dalam perjalanan ke arrili pili Otot dibawa bersama dengan sensorik di keranjang rambut. Ujung saraf bebas juga berhubungan dengan individu Sel merkel. Di kulit berambut, kubah sentuh adalah terkait dengan folikel rambut. Di kulit palmoplantar, kompleks ini ditemukan di situs tempat ekrin saluran keringat menembus papila epidermis kelenjar. Reseptor sel darah, baik Meissner dan Pacinian, mengandung kapsul dan inti bagian dalam dan tersusun komponen saraf dan nonneural. Itu kapsul adalah kelanjutan dari perineurium, dan Inti termasuk saraf! Ber dikelilingi oleh lamellated bungkus sel Schwann. Sel-sel Meissner adalah mekanoreseptor memanjang atau ovoid terletak di papilla dermal dari kulit digital dan berorientasi vertical menuju permukaan epidermis (Gbr. 7-8). Sel darah Pacinian terletak di dermis dalam dan jaringan kulit subkutan yang menutupi beban permukaan tubuh. Ini memiliki kapsul karakteristik dan pembungkus pipih (Gbr. 7-9). Sel darah Pacinian berfungsi sebagai pengadaptasi sensor yang cepat beradaptasi itu menanggapi rangsangan getaran. HYPODERMIS! SUBCUTIS " Jaringan hipodermis mengisolasi tubuh, berfungsi sebagai cadangan energi cadangan, bantal dan perlindungan kulit, dan memungkinkan mobilitasnya lebih dari yang mendasarinya struktur. Ini memiliki efek kosmetik dalam cetakan tubuh kontur. Batas antara reticular dalam dermis dan hipodermis adalah transisi yang tiba-tiba dari jaringan ikat kulit brous dominan! ke subkutan terutama adiposa (lihat Gambar. 6-1, Bab 6). Meskipun perbedaan yang jelas ini secara anatomis, kedua wilayah tersebut masih secara struktural dan fungsional diintegrasikan melalui jaringan saraf dan pembuluh darah dan melalui kontinuitas pelengkap epidermis. Folikel rambut tumbuh secara aktif span dermis dan meluas ke lemak subkutan, dan apokrin dan kelenjar keringat ekrin biasanya terbatas pada hal ini kedalaman kulit. Adiposit membentuk sebagian besar sel dalam hipodermis. 56,57 Mereka diorganisasikan ke dalam lobulus yang didefinisikan oleh septa dari! jaringan ikat brous. Saraf, kapal, dan limfatik terletak di dalam septa dan persediaan wilayah. Sintesis dan penyimpanan lemak terus berlanjut sepanjang hidup dengan peningkatan akumulasi lipid dalam selsel lemak, proliferasi adiposit yang ada, atau dengan perekrutan sel-sel baru dari yang tidak berdiferensiasi mesenkim. Hormon leptin, disekresikan oleh adiposit, memberikan sinyal umpan balik jangka panjang yang mengatur massa lemak. Kadar leptin lebih tinggi di subkutan daripada adiposa omental, menunjukkan peran leptin dalam control distribusi adiposa juga. Pentingnya jaringan subkutan terlihat jelas pada pasien dengan sindrom Werner (lihat Bab 139), di mana lemak subkutan tidak ada di daerah lesi tulang, atau dengan scleroderma (lihat Bab 157), di mana lemak subkutan diganti dengan ikat padat brous tisu. Daerah seperti pada pasien Werner mengalami ulserasi dan sembuh dengan buruk. Kulit pasien dengan scleroderma itu kencang dan menyakitkan. Dalam lipodistrofi herediter dan didapat, hilangnya lemak subkutan mengganggu glukosa, trigliserida, dan regulasi kolesterol, dan penyebabnya signifikan perubahan kosmetik, meningkatkan minat kemungkinan terapi hormonal untuk gangguan ini (lihat Bab 71) .58 Jaringan subkutan terlibat dalam berbeda dalam "kondisi ammatory (Bab 70). PENGEMBANGAN KULIT Signi! Tidak bisa maju dalam pemahaman proses molekuler yang bertanggung jawab untuk pengembangan kulit telah dibuat selama beberapa tahun terakhir. Kemajuan semacam itu meningkatkan pemahaman klinopatologis korelasi antara beberapa kelainan bawaan kulit dan memungkinkan untuk diagnosis dini seperti itu penyakit. Perkembangan perkembangan berbagai 9

komponen kulit didokumentasikan dengan baik, dan waktu garis yang menunjukkan peristiwa yang terjadi selama embrionik dan perkembangan janin disediakan (Tabel 7-4) .59,60 Sebagai catatan, perkiraan usia kehamilan (EGA) digunakan sepanjang bab ini; sistem ini mengacu pada usia janin, dengan pembuahan terjadi pada hari ke-1 menghindari kebingungan, harus ditunjukkan bahwa dokter kandungan dan sebagian besar dokter mendefinisikan hari pertama sebagai hari pertama dari periode menstruasi terakhir (usia menstruasi), di mana pembuahan terjadi pada sekitar hari ke 14 dua sistem kencan berbeda sekitar 2 minggu, sedemikian rupa sehingga seorang wanita yang hamil 14 minggu (menstruasi usia) sedang mengandung janin usia 12 minggu (EGA). Secara konseptual, perkembangan kulit janin dapat dibagi menjadi tiga tahap yang berbeda namun tumpang tindih sementara, orang-orang dari (1) spesifikasi, (2) morfogenesis, dan (3) diferensiasi. Tahapan-tahapan ini kira-kira sesuai dengan periode embrionik (0-60 hari), periode janin awal (2-5) bulan), dan periode janin akhir (5-9 bulan) perkembangan, masing-masing. Tahap paling awal, spesifikasi, mengacu pada proses dimana ectoderm lateral ke piring saraf berkomitmen untuk menjadi epidermis, dan himpunan bagian dari sel crest mesenchymal dan neural berkomitmen untuk membentuk dermis. Pada saat inilah polanya lapisan masa depan dan struktur khusus kulit terjadi, seringkali melalui kombinasi gradien protein dan sinyal sel-sel. Tahap kedua, morfogenesis, adalah proses dimana jaringan-jaringan ini berkomitmen mulai membentuk struktur khusus mereka, termasuk epidermal strati! kation, pembentukan embel-embel epidermis, subdivisi antara dermis dan subcutis, dan vascular pembentukan. Tahap terakhir, diferensiasi, menunjukkan proses dimana jaringan-jaringan baru yang terspesialisasi ini bergerak lebih jauh mengembangkan dan mengasumsikan bentuk dewasa mereka. Tabel 7-5 mengintegrasikan spesifikasi, morfogenesis, dan diferensiasi dengan morfologi kulit dan penyakit genetik. Untuk penyederhanaan dan kejelasan yang lebih besar, tahapan perkembangan epidermis — dermis dan hipodermis, persimpangan dermalepidermal, dan epidermal pelengkap — disajikan secara berurutan. KULIT ARI PERKEMBANGAN EMBRIO. Selama yang ketiga seminggu setelah pembuahan, embrio manusia mengalami gastrulasi, proses involusi dan sel yang kompleks redistribusi yang menghasilkan pembentukan ketiganya lapisan benih embrionik primer: (1) ektoderm, (2) mesoderm, dan (3) endoderm. Tak lama setelah gastrulasi, ectoderm selanjutnya dibagi lagi menjadi neuroectoderm dan epidermis dugaan. Spesifikasi kation epidermis dugaan diyakini dimediasi oleh protein morfogenetik tulang (BMP). Kemudian selama periode ini, BMP lagi tampaknya memainkan peran penting, bersama dengan Engrailed-1 (En1), dalam menentukan volar versus kulit interfollicular.61-63 Pada 6 minggu EGA, the ektoderm yang menutupi tubuh terdiri dari sel-sel basal dan sel-sel periderm super! cial. Sel-sel basal epidermis embrionik berbeda dari tahap perkembangan selanjutnya. Embrionik sel basal lebih kolumnar daripada sel basal janin, dan mereka belum membentuk hemidesmosom. Meskipun integrin tertentu (mis., 6 "4) dinyatakan dalam ini sel, mereka belum terlokalisasi ke kutub basal sel. Sebelum pembentukan dan hemidesmosom desmosom, perlekatan antar sel antara individu sel basal tampaknya dimediasi oleh adhesi molekul seperti E- dan P-cadherin, yang telah terdeteksi pada sel basal sedini 6 minggu EGA. Keratin K5 dan K14, protein terbatas pada stratifikasi de-asli ! ed epithelia, diekspresikan bahkan pada tahap awal ini pembentukan epidermis. Pada tahap ini, sel periderm membentuk "epitel trotoar." Sel-sel ini adalah sel epidermis embrionik yang lebih besar dan "ater dari basal yang mendasarinya sel. Permukaan apikal menghubungi amniotik "uid dan are bertabur mikrovili. Koneksi antara periderm sel disegel dengan persimpangan yang rapat alih-alih desmosom. Pada akhir trimester kedua, ini Sel-sel dikelupas dan akhirnya membentuk bagian dari vernix caseosa. Seperti sel epitel berstrata, periderm sel mengekspresikan K5 dan K14, tetapi mereka juga mengekspresikan sederhana keratin epitel K8, K18, dan K19. Aplasia cutis (lihat Bab 107) dapat mencerminkan focus cacat dalam spesifikasi epidermis atau perkembangan disebabkan oleh 10

mosaikisme somatik, atau mutasi itu terjadi secara postzygotik. Namun, cacat molekul untuk gangguan ini tidak diketahui. Fakta bahwa sedikit genetic penyakit telah dijelaskan di mana baik epidermis spesiasi atau morfogenesis cenderung rusak kembali fakta bahwa cacat seperti itu tidak akan kompatibel dengan bertahan hidup. PENGEMBANGAN FETAL AWAL $ MORPHO & ASAL%. Pada akhir 8 minggu kehamilan, hematopoiesis telah beralih dari kuning telur eks raembrionik kantung ke sumsum tulang, pembagian klasik antara perkembangan embrionik dan janin. Pada saat ini, itu epidermis memulai stratifikasi dan pembentukan suatu lapisan menengah antara dua sel yang sudah ada sebelumnya lapisan. Sel-sel di lapisan baru ini mirip dengan sel dari lapisan spinosus di epidermis dewasa. Seperti spinosus sel, mereka mengekspresikan keratin K1 / K10 dan protein desmosomal desmoglein-3. Sel-selnya masih sangat berproliferasi dan, selama periode perkembangan ini, mereka berkembang menjadi struktur multilayer yang pada akhirnya akan ganti periderm yang merosot. Ekspresi gen p63 memainkan peran penting dalam proliferasi dan pemeliharaan lapisan basal sel. Stratifikasi epidermal tidak terjadi pada tikus de! cient untuk hal .63. Pada manusia, meski tidak ada mutasi nol telah diisolasi, hilangnya sebagian fungsi p63 mutasi telah diidentifikasi di ankyloblepharon, displasia ektodermal, dan sindrom bibir / langit-langit sumbing (Sindrom Hay-Wells) serta ectrodactyly, ectodermal displasia, dan sindrom bibir / langit-langit sumbing (lihat Bab 142) .64-66 Lapisan sel basal yang sudah ada sebelumnya juga mengalami perubahan morfologis pada saat ini, menjadi lebih banyak berbentuk kubus dan mengekspresikan gen keratin baru, K6, K8, K19, dan K6 / K16, yang biasanya dinyatakan dalam jaringan hiperproliferatif. Lapisan basal juga dimulai untuk menguraikan protein yang pada akhirnya akan melabuhkan mereka ke lamina basal yang sedang berkembang (lihat Bagian “Dermal– Persimpangan Epidermal ”), termasuk hemidesmosomal protein BPAG1, BPAG2, dan collagen V dan VII (lihat Bab 53, 56, dan 62). Garis embrionik dari pembentukan ektodermal adalah terungkap dalam gangguan mosaik yang mengikuti garis Blaschko, termasuk bawaan, nevoid, dan diakuisisi kondisi.67-69 Demonstrasi genetik molekuler mosaikisme telah dilaporkan untuk sejumlah X-linked gangguan, serta nevi epidermal di epidermolitik hiperkeratosis.70 PENGEMBANGAN FETAL TERLAMBAT $ DIFFEREN &TIATION%. Perkembangan janin yang terlambat mengungkapkan lebih lanjut spesialisasi dan diferensiasi keratinosit dalam epidermis. Pada saat inilah granular dan lapisan kornea lapisan terbentuk, dan belum sempurna periderm dikupas. Keratinisasi permukaan epidermis adalah proses terminal keratinosit diferensiasi, yang dimulai pada 15 minggu EGA. Itu lapisan granular menjadi menonjol, dan penting protein struktural diuraikan dalam lapisan basal sel. Protein hemidesmosomal plectin dan! 6 "4 integrin diekspresikan dan dilokalkan dengan benar pada ini waktu. Mutasi pada gen-gen ini menghasilkan berbagai bulosa genodermatosis (diulas pada Bab 62). Itu lebih banyak sel superial menjalani diferensiasi terminal lebih lanjut, dan protein agregat keratin! Laggrin diungkapkan saat ini. Pembentukan amplop corni! Ed terlambat fitur membedakan keratinosit, dan itu bergantung pada sejumlah modifikasi yang berbeda untuk membuat penghalang kedap air. Enzim seperti transglutaminase, LEKTI (disandikan oleh gen SPINK-5), phytanoyl koenzim A reduktase, lemak aldehid dehidrogenase, dan steroid sulfatase semuanya penting dalam elaborasi dari corni! ed amplop dan penghalang lemak dewasa, dan cacat pada enzim ini dapat menyebabkan epidermis abnormal formasi penghalang (lihat Bab 49). SEL KHUSUS DALAM PENULIS & SALAH. 11

Tiga tipe sel nonepidermal utama— (1) melanosit, (2) sel Langerhans, dan (3) Merkel sel — dapat dideteksi di dalam epidermis oleh akhir periode embrionik. Melanosit diturunkan dari neural crest, subset dari sel neuroectoderm. Mosaik pigmen (sebelumnya disebut hypomelanosis Ito dan linear dan whorled hypermelanosis) (lihat Bab 75) mengikuti garis Blaschko dapat kembali "dll jalur migrasi melanoblas, atau sebagai alternatif, cacat mosaik dalam transfer pigmen dari melanosit untuk keratinosit. Para pendiri setiap melanoblast klon berasal pada titik yang berbeda di sepanjang garis tengah punggung, melintasi ventral dan distal untuk mengambil tempat tinggal di epidermis. Melanosit pertama kali terlihat di dalam epidermis di 50 hari EGA. Melanosit mengekspresikan reseptor integrin in vivo dan in vitro dan dapat menggunakan ini untuk bermigrasi epidermis selama perkembangan embrionik. Migrasi, kolonisasi, proliferasi, dan kelangsungan hidup melanosit dalam mengembangkan kulit tergantung pada permukaan sel reseptor tirosin kinase, c-kit, dan ligannya, sel induk faktor.71,72 Melanin dapat dideteksi antara 3 dan 4 bulan EGA, dan pada 5 bulan, melanosom mulai transfer pigmen ke keratinosit. Banyak kelainan genetic pigmentasi telah ditandai dan disajikan secara rinci dalam Bab 73, 75, dan 143. Dalam dewasa, gen sel prekursor melanosit tinggal di bagian permanen atas folikel rambut, mampu memproduksi melanosit matang. 71,73,74 Sel Langerhans, populasi imigran lain, terdeteksi oleh 40 hari EGA. Mereka mulai berekspresi CD1 di permukaan mereka dan untuk menghasilkan karakteristik mereka Butiran birbeck oleh transisi embrionik-janin. Pada trimester ketiga, sebagian besar jumlah orang dewasa Sel Langerhans akan diproduksi.75 Sel merkel, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini (lihat Bagian "Nonkeratinosit dari Epidermis"), berada di epidermis. Mereka adalah yang pertama terdeteksi dalam volar epidermis janin manusia EGA 11 hingga 12 minggu. Derivasi embrionik dari populasi sel ini adalah kontroversial, karena ada bukti eksperimental yang mendukung baik diferensiasi in situ sel Merkel dari ektoderm epidermis serta migrasi dari saraf crest.33,76 DERMAL DAN SUBCUTANEOUS PENGEMBANGAN Asal usul dermis dan jaringan subkutan lebih beragam daripada epidermis, yaitu berasal secara ektodermal. Jaringan embrionik yang membentuk dermis tergantung pada tubuh tertentu situs.77,78 Mesenkim dermal wajah dan anterior kulit kepala berasal dari ectoderm crest neural. Anggota gerak dan berasal dari mesenkim dinding tubuh ventral pelat mesoderm lateral. Mesenkim dinding tubuh dorsal berasal dari dermomiotoma pada somit embrionik. Faktor transkripsi homeobox LIM 1 "(Lmx1B) dan Wnt7a penting dalam spesifikasi anggota badan punggung.79-81 En1 dan BMP, di sisi lain tangan, tentukan mesenkim ekstremitas ventral (lihat Tabel 7-5) .66,80 Dermis embrionik, berbeda dengan yang dewasa dermis, bersifat seluler dan amorf, dengan sedikit terorganisir ! bers. Dermis dewasa mengandung mesh yang kompleks kolagen dan elastis! tertanam dalam matriks PG, sedangkan mesenkim embrionik mengandung a berbagai macam sel pluripotent dalam gel terhidrasi itu kaya akan asam hialuronat. Sel-sel mesenchymal ini dianggap sebagai nenek moyang penghasil tulang rawan sel, jaringan adiposa, dermal! broblast, dan intramembrane tulang. Dermal! S ada sebagai! Ne! Keluh tapi tidak tebal! Komponen protein masa depan elastin dan kolagen disintesis selama periode ini tetapi tidak dirakit. Pada titik ini, ada tidak ada pemisahan yang jelas antara sel-sel yang akan menjadi elemen muskuloskeletal dan yang akan menimbulkan ke kulit dermis. Sindrom Proteus, menunjukkan defek fokal ganda jaringan, mungkin dan merupakan hasil dari mosaikisme genetic mempengaruhi gen penting dalam proses ini yang disebabkan oleh AKT1 terkait mengaktifkan mutasi.81a Jarang mutasi ditemukan pada sel darah tepi yang menunjukkan pentingnya mempelajari jaringan yang terkena. (Lihat Bab 118). Mutasi menyebabkan 12

cacat global dalam hal ini prosesnya mungkin tidak sesuai dengan kehidupan. Mesenkim super! Menjadi berbeda dari jaringan di bawahnya oleh transisi embrionik-janin (sekitar 60 hari EGA). Pada 12-15 minggu, reticular dermis mulai mengambil karakteristiknya! Brillar penampilan berbeda dengan dermis papiler, yang lebih! anyaman. Kolagen besar terus berlanjut terakumulasi dalam dermis reticular, serta elastin ! bers, mulai sekitar pertengahan dan berlanjut sampai lahir. Pada akhir trimester kedua, dermis telah berubah dari jaringan nonscarring menjadi yang itu mampu membentuk bekas luka. Saat dermis matang, itu juga menjadi lebih tebal dan terorganisir dengan baik, sehingga pada lahir, itu menyerupai dermis orang dewasa, meskipun itu masih lebih seluler. Banyak sindrom dan molekul klinis yang terkenal telah ditemukan yang mempengaruhi tahap akhir dermal ini diferensiasi. Penyakit-penyakit ini termasuk dystrophic EB (lihat Bab 62), sindrom Marfan, Ehlers – Danlos sindrom, cutis laxa, PXE, telangiectasia hemoragik herediter, dan osteogenesis imperfecta (lihat Bab 137). KOMPONEN KHUSUS DARI DERMIS KAPAL DARAH DAN SARAF. Kulit saraf dan pembuluh darah mulai terbentuk lebih awal selama kehamilan, tetapi mereka tidak berevolusi menjadi orang dewasa sampai beberapa bulan setelah kelahiran. Proses vasculogenesis membutuhkan diferensiasi in situ dari endotel sel pada antarmuka endoderm-mesoderm. Semula, pleksus horizontal terbentuk di dalam subpapillary dan dermis reticular dalam, yang saling berhubungan oleh kelompok-kelompok kapal vertikal. Kisi kapal ini sudah ada pada 45–50 hari EGA. Pada 9 minggu EGA, pembuluh darah terlihat di dermal - persimpangan hypodermal. Dengan 3 bulan, jaringan berbeda pembuluh horizontal dan vertikal telah terbentuk. Pada bulan ke!, Perubahan lebih lanjut pada pembuluh darah berasal dari tunas dan migrasi endothelium dari pembuluh yang sudah ada sebelumnya, proses angiogenesis. Tergantung pada daerah tubuh, usia kehamilan, dan Kehadiran folikel rambut dan kelenjar, pola ini bisa bervariasi dengan kebutuhan suplai darah. Efek dalam perkembangan vaskular telah dijelaskan (lihat Bab 172). Di Klippel – Trénaunay sindrom, malformasi vaskuler kulit unilateral berkembang, dengan varises terkait, edema, dan hipertrofi jaringan lunak terkait dan tulang. Pada sindrom Sturge-Weber, banyak kulit malformasi kapiler terlihat di bibir, lidah, mukosa hidung, dan bukal. Beberapa cacat keluarga di Pembentukan vaskular dihasilkan dari mutasi pada gen encoding Tie-2 reseptor tirosin kinase. Kapiler malformasi terlihat pada telangiectasia hemoragik herediter telah dikaitkan dengan mutasi dalam transformasi faktor pertumbuhan - "- protein pengikat — endoglin, dan aktivin like-like kinase 1. LYMPHATICS. Mengumpulkan bukti menunjukkan bahwa limfatik berasal dari sel endotel itu tunas dari vena. Pola limfatik embrionik pengembangan kapal sejajar dengan pembuluh darah. Studi terbaru telah mengidentifikasi gen baru itu tampaknya spesifik untuk beberapa limfatik paling awal prekursor. LYVE-1 dan Prox-1 adalah gen yang dipertimbangkan sangat penting untuk spesifikasi limfatik awal, sedangkan VEGF-R3 dan SLC mungkin penting dalam limfatik kemudian diferensiasi.53 SARAF. Perkembangan paralel saraf kulit bahwa dari sistem vaskular dalam hal pola, pematangan, dan organisasi. Saraf kulit terdiri dari sensorik somatik dan otonom simpatik ! bers, yang sebagian besar kecil dan tidak mengandung logam. Saat saraf ini berkembang, mereka menjadi mielin, dengan penurunan terkait jumlah akson. Proses ini dapat berlanjut selama masa pubertas. SUBCUTIS Seperti disebutkan dalam Bagian “Komponen Khusus Dermis, ”pada 50–60 hari EGA, hypodermis dipisahkan dari dermis atasnya oleh pesawat kapal berdinding tipis. Menjelang akhir trimester 13

pertama, matriks hipodermis dapat dibedakan dari lebih banyak! brous matrix dari dermis. Pada trimester kedua, prekursor adiposit dimulai untuk membedakan dan menumpuk lipid. Yang ketiga trimester, lobulus lemak dan! brous septae ditemukan pisahkan adiposit matang. Jalur molekuler bahwa proses ini saat ini merupakan area dari investigasi intensif. Meski beberapa regulator penting dalam spesifikasi dan pengembangan adiposa embrionik telah diidentifikasi, beberapa faktor penting untuk diferensiasi preadipocyte telah ditunjukkan, termasuk leptin, hormon penting dalam regulasi lemak, dan reseptor yang diaktifkan proliferator-peroksisom keluarga faktor transkripsi. DERMAL! JUNCTION EPIDERMAL Persimpangan dermal-epidermal adalah antarmuka di mana banyak interaksi induktif terjadi yang menghasilkan spesifikasi atau diferensiasi karakteristik dari dermis dan epidermis. Zona ini termasuk membran basement khusus, sel basal ekstraseluler matriks, bagian basal-sebagian besar sel basal, dan struktur brillial super-cial! Papillary dermis. Baik epidermis dan dermis berkontribusi ke wilayah ini. Sedini 8 minggu EGA, membran basement sederhana memisahkan dermis dari epidermis dan mengandung banyak elemen protein utama yang umum untuk semua membran basement, termasuk laminin 1, kolagen IV, heparin sulfat, dan PG. Komponen spesifik ke zona membran basement kulit, seperti protein dari hemidesmosome dan anchoring ! Keluhan, pertama terdeteksi pada embrionik-janin transisi. Pada akhir trimester pertama, atau sekitar waktu perkembangan embrio terlambat, semua ruang bawah tanah protein membran ada di tempatnya. Integrin 6 dan "4" subunit dinyatakan lebih awal dari sebagian besar yang lain komponen membran basement. Namun demikian tidak terlokalisasi ke permukaan basal sampai 9,5 minggu EGA, bertepatan dengan waktu yang hemidesmosomal protein diekspresikan dan hemidesmosom ! pertama kali diamati. Pada saat yang sama, berlabuh! (laminin-332) dan anchoring! brils (collagen VII) mulai dirakit. Sintesis kolagen yang sebenarnya VII dapat dideteksi sedikit lebih awal, pada 8 minggu EGA. Banyak kelainan bawaan bawaan telah terjadi didemonstrasikan sebagai akibat dari cacat pada protein DEJ (untuk perinciannya, lihat Bab 53 dan 62). Keparahan dari penyakit, bidang pemisahan jaringan, dan keterlibatan dari jaringan nonkutan tergantung pada protein terlibat dan mutasi tertentu. Gen-gen ini kandidat penting untuk pengujian prenatal. PENGEMBANGAN KULIT LAMPIRAN Pelengkap kulit, yang meliputi rambut, kuku, dan keringat dan kelenjar susu, terdiri dari dua yang berbeda komponen: (1) bagian epidermis, yang menghasilkan produk yang berbeda, dan (2) komponen kulit, yang mengatur diferensiasi pelengkap.Selama perkembangan embrionik, dermalepidermal interaksi sangat penting untuk induksi dan diferensiasi dari struktur ini (Gbr. 7-10). Gangguan ini sinyal sering memiliki pengaruh yang dalam pada pengembangan pelengkap kulit. Diferensiasi rambut berfungsi sebagai: a Paradigma untuk pengembangan tambahan, karena itu pelengkap yang telah dipelajari paling intens.82,83 RAMBUT "LIHAT BAB 86 # Sinyal kulit awalnya bertanggung jawab untuk mengajar sel-sel basal epidermis untuk mulai mengerumuni interval jarak teratur, mulai antara 75 hari dan 80 di kulit kepala. Pengelompokan awal ini diketahui sebagai placode atau anlage folikel. Dari kulit kepala, folikel formasi placode menyebar secara ventral dan kaudal, akhirnya menutupi kulit. Plot kemudian sinyal kembali ke dermis yang mendasarinya untuk membentuk "dermal." kondensat, ”yang terjadi pada 12-14 minggu EGA. Proses ini dianggap sebagai keseimbangan antara promoter dan placode inhibitor placem.83 pensinyalan keluarga molekul diusulkan untuk mempromosikan pembentukan placode, sedangkan molekul keluarga BMP didalilkan ke menghambat pembentukan folikel. Pensinyalan 14

timbal balik berikutnya antara komponen epidermis dan dermal hasil tambahan dalam pengembangan utama dan pematangan. Selain tonjolan melebar di pangkalan, dua tonjolan lain terbentuk sepanjang perkembangan folikel, diistilahkan dengan jepit rambut bulbous. Paling atas tonjolan adalah kelenjar sebaceous dugaan, sedangkan tonjolan tengah berfungsi sebagai situs untuk penyisipan otot pili arrector. Tonjolan tengah ini juga merupakan lokasi sel punca rambut multipoten, yaitu mampu berdiferensiasi menjadi salah satu sel folikel rambut, dan juga memiliki potensi untuk diisi ulang seluruh epidermis, seperti yang terlihat pada kasus yang luas luka permukaan atau luka bakar. Menjelang 19-21 minggu EGA, saluran rambut sudah sepenuhnya terbentuk dan rambut di kulit kepala terlihat di atas permukaan epidermis janin. Mereka melanjutkan untuk memperpanjang hingga 24–28 minggu, pada saat itu mereka selesaikan siklus rambut pertama! (lihat Bab 86). Dengan siklus rambut berikutnya, rambut bertambah diameter dan kekasaran. Selama masa remaja, rambut vellus area sensitif-androgen matang untuk rambut tipe terminal folikel. KELENJAR SEBACEOUS "LIHAT BAB 79 # Kelenjar sebaceous matang selama folikel diferensiasi. Proses ini dimulai antara 13 dan 16 minggu EGA, pada saat itu dugaan sebaceous Kelenjar ini pertama kali terlihat sebagai tonjolan yang paling super dari folikel rambut yang matang. Proliferasi luar sel-sel kelenjar menimbulkan sel-sel yang berdiferensiasi yang menumpuk lipid dan sebum. Setelah mereka berakhir berdiferensiasi, sel-sel ini hancur dan melepaskan produk mereka ke bagian atas saluran rambut. Produksi sebum dipercepat di kedua dan trimester ketiga, selama itu steroid ibu menyebabkan stimulasi kelenjar sebaceous. Hormonal Aktivitas sekali lagi dianggap mempengaruhi produksi peningkatan sebum selama masa remaja, menghasilkan dalam peningkatan kejadian jerawat pada usia ini. PENGEMBANGAN KUKU "LIHAT BAB 89 # Struktur kuku dugaan mulai muncul pada kuku ujung digit punggung pada 8-10 minggu EGA, sedikit lebih awal dari inisiasi pengembangan folikel rambut. Itu Tanda pertama adalah penggambaran "pada permukaan" ranjang kuku masa depan. Sebagian tunas ektoderm ke dalam pada batas proksimal kuku awal! lapangan, dan menimbulkan lipatan kuku proksimal. Dugaan itu sel matriks kuku, yang berdiferensiasi menjadi piring kuku, ada di sisi perut invaginasi proksimal. Pada 11 minggu, kuku punggung permukaan tempat tidur mulai keratinisasi. Pada bulan keempat Pada usia kehamilan, lempeng kuku tumbuh dari proksimal lipatan kuku, sepenuhnya menutupi alas kuku oleh ! bulan kelima Mutasi pada hal 63 mempengaruhi perkembangan kuku pada sindrom seperti ankyloblepharon, ectodermal displasia, dan bibir sumbing / sindrom langit-langit, juga ectrodactyly, displasia ektodermal, dan bibir sumbing / sindrom palatum. P63 fungsional diperlukan untuk ridge, pusat pensinyalan embrionik yang penting untuk ekstremitas dan pembentukan lempeng tangan. Wnt7a dianggap penting untuk pola dorsal limb, dan dengan demikian pembentukan kuku. Berbeda dengan folikel pengembangan, Shh tidak diperlukan untuk pembentukan lempeng kuku. Juga mirip dengan diferensiasi folikel, LMX1b dan MSX1 penting untuk spesifikasi kuku; LMX1b dan MSX1 bermutasi pada sindrom nail-patella dan Sindrom Witkop, masing-masing.84-86 Hoxc13 muncul menjadi gen yang mengandung homeodomain penting untuk pelengkap folikel dan kuku, setidaknya dalam model murine. ECCRINE DAN APOCRINE GLE SWEAT PENGEMBANGAN "LIHAT BAB 83 # Kelenjar ekrin mulai berkembang di permukaan volar tangan dan kaki, dimulai sebagai mesenchymal bantalan antara 55 dan 65 hari EGA. Pada 12-14 minggu EGA, punggungan ektodermal paralel diinduksi, yang overlay bantalan ini. Kelenjar ekrin muncul dari punggungan ektodermal. Pada 16 15

minggu EGA, secretariat bagian dari kelenjar menjadi terdeteksi. Dermal itu saluran dimulai sekitar minggu 16, tetapi bagian epidermis saluran dan pembukaan tidak lengkap sampai 2 minggu EGA. Sebaliknya, ekrin dan kelenjar apokrin interfollicular, jangan mulai kuncup sampai bulan ke! kehamilan. Kelenjar keringat apokrin biasanya berasal dari bagian atas folikel rambut. 7 bulan EGA, sel-sel kelenjar apokrin menjadi dapat dibedakan. Meskipun tidak banyak yang diketahui berkaitan dengan sinyal molekuler yang bertanggung jawab untuk diferensiasi dari struktur ini, EDA, EDAR, En1, dan Wnt10b gen telah terlibat. Ektodermal hipohidrotik displasia terjadi akibat mutasi pada EDA atau EDAR (lihat Bab 142).

16