Pengelolaan Perdarahan Postpartum (translate Jurnal).docx

Pengelolaan Perdarahan Postpartum Claudia Claroni 1, Marco Aversano 1, Cristina Todde 1, Maria Grazia Frigo 1 Abstrak Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah sama dengan atau lebih besar dari 500 ml, yang dapat terjadi mulai 24 jam hingga enam minggu setelah melahirkan. Perdarahan post partum adalah peristiwa kritis yang dapat dengan cepat menyebabkan syok dan kematian ibu. Banyak upaya telah dilakukan untuk membuat pedoman internasional dan multisektoral yang memungkinkan untuk menghadapi penyebab sekitar seperempat dari kematian ibu. Upaya ini sangat penting untuk membuat tim yang mampu bertindak segera sesuai dengan protokol bersama. Ketersediaan pedoman dan protokol bersama serta pengaturan simulasi berkala dan pelatihan kerja tim adalah bagian dari inisiatif mendasar yang dapat mempromosikan keamanan perawatan perinatal. Tujuan dari dokumen ini adalah memberi suatu alat kepada dokter untuk meminimalkan risiko yang terkait dengan manajemen darurat hemoragik yang tidak memadai, menghindari risiko "terlalu sedikit atau terlalu terlambat" dan memberi pasien keamanan yang maksimal Kata kunci : perdarahan postpartum, komplikasi yang ada dalam proses kelahiran, komplikasi kehamilan, syok, perdarahan, gangguan pembekuan darah, inersia uterus Gestione dell’emorragia postparto: l’importanza della tempistica CMI 2018; 12(1): 11-15 https://doi.org/10.7175/cmi.v12i1.1326

Pendahuluan Perdarahan dalam dunia kebidanan tetap menjadi salah satunya penyebab utama kematian ibu, baik pada negara berkembang maupun negara industri, yang secara signifikan mewakili masalah klinis dan sosial. Pembentukan tim multidisiplin terlatih untuk bertindak cepat dalam mengidentifikasi dan mengobati penyebab perdarahan sangat penting. Ketersediaan pedoman dan protokol, bersama sama dengan

adanya simulasi

dan pelatihan, merupakan hal

yang paling penting dalam

mempromosikan keamanan perawatan perinatal. Protokol ini dimaksudkan untuk menyediakan pedoman yang jelas pada profilaksis dan terapi, yang melibatkan semua spesialis, yang dapat diimplementasikan pada literatur nasional dan internasional serta peraturan yang berlaku di Italia [1,2]

Gambaran Issue Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, perdarahan postpartum (PPH) merupakan penyebab sekitar seperempat dari ibu kematian setiap tahun [3]. Dalam kebanyakan kasus, kematian terjadi dalam 24/48 jam pertama setelah melahirkan. Menurut laporan terbaru dari Centre for Maternal and Child Enquiry tentang kematian maternal, sekitar 66% kematian pada kasus PPH disebabkan karena pasien mendapatkan perawatan di bawah standar [4]. Selain itu banyak penelitian yang menunjukkan bahwa di negara-negara industri, peningkatan kejadian perdarahan postpartum dalam beberapa tahun terakhir disebabkan karena perubahan dalam praktik kebidanan pada dekade terakhir (misalnya, peningkatan tingkat operasi caesar atau meningkatnya kecenderungan menuju praktik persalinan spontan setelah operasi caesar)

Definisi Perdarahan postpartum m didefinisikan sebagai kehilangan darah sama dengan atau lebih besar dari 500 ml yang terjadi lebih awal dalam 24 jam pertama setelah persalinan (perdarahan postpartum primer) atau hingga enam minggu pascapersalinan (sekunder perdarahan postpartum), dan jika tidak teridentifikasi dan diobati, dapat dengan cepat menyebabkan untuk ibu mengalami syok dan meninggal [6]. Kita bicara tentang PPH minor jika diperkirakan Kehilangan darah antara 500 dan 1000 ml, tetapi jika kerugian melebihi 1000 ml, itu didefinisikan sebagai PPH mayor, yang dapat didefinisikan sebagai kasus kehilangan darah terkontrol, dengan gangguan kondisi klinis ibu yang membutuhkan pemantauan menyeluruh, atau massif

atau PPH persisten jika kehilangan darah berlebihan 1500 ml dan / atau tanda-tanda syok klinis dan / atau transfusi 4 atau lebih paket darah merah unit sel, dengan gangguan pada kondisi ibu yang menimbulkan ancaman langsung untuk kehidupan wanita itu. [7,8] Wanita

hamil

mengalami

serangkaian

modifikasi

fisiologis

yang

memungkinkannya menahan kehilangan banyak darah secara efektif. Selalu penting untuk menganggap penting kehilangan darah > 2000 ml yang dapat menginduksi dengan cepat perburukan kondisi, dengan penurunan tekanan darah yang tak terhindarkan dan tanda-tanda serta gejala syok parah (pucat, agitasi, oliguria, diikuti oleh suasana hati dan keruntuhan)

Etiologi Terdapat banyak perubahan yang bisa mengarah ke PPH, tetapi penyebab utama perdarahan postpartum adalah: atonia uteri (90%), laserasi serviks dan / atau perineum (5%), retensi fragmen plasenta (4%), defisiensi atau perubahan faktor koagulasi, inversi uterus, dan ruptur uteri. Saat ini penyebab penting terjadinya perdarahan postpartum adalah pelekatan plasenta yang tidak benar, misalnya placenta accreta, increta, atau percreta. Sebelumnya, operasi pada

rahim, seperti operasi

caesar,secara signifikan meningkatkan risiko perlekatan plasenta yang tidak benar [9]. Perhatian juga harus ditingkatkan untuk kemungkinan terjadinya gangguan pada faktor pembekuan dan pencegahan serta pengobatan anemia. Menurut penulis, terdapat faktor risiko penting lainnya yang harus dipertimbangkan: kehamilan ganda, PPH sebelumnya, preeklampsia, berat lahir di atas 4000 g, kegagalan untuk perkembangan kala kedua, perpanjangan persalinan kala ketiga, dan episiotomi [9,10]. Dalam praktik klinis, beragam penyebab PPH dapat dijelaskan secara singkat melalui rumus "4T" [11]: 

Tone (atonia uteri);



Tissue (masalah terkait plasenta: plasenta, implan plasenta, dll.);



Trauma (ruptur uteri, laserasi,inversi uterus);



Trombin (terkait dengan gangguan pembekuan darah).

Protokol Pengelolaan Perdarahan Postpartum Hal penting dalam manajemen perdarahan postpartum adalah profilaksis dan terapi pada anemia atau gangguan pembentukan darah bawaan, yang dapat dirawat dengan cara bekerja sama dengan ahli hematologi. Hal penting dalam perawatan PPH adalah: 

Identifikasi penyebab PPH (4T);



Pemeliharaan kontraktilitas uterus, diperoleh melalui cara fisik atau farmakologis;



Mempertahankan dan mendukung parameter kardiovaskular dengan rehidrasi dan ekspansi volume yang tepat;



Memelihara parameter fisiologis, seperti suhu dan status asam / basa;



Pencegahan atau terapi koagulopati hemoragik [1]. Manajemen dalam "golden hour" sangat penting untuk meningkatkan

kelangsungan hidup pasien. Jika memungkinkan, pada pasien dengan risiko hemoragik tinggi disarankan penggunaan sel separator (penyortir sel dengan aliran kontinu) dan kehadiran ahli radiologi intervensi di ruang operasi (dengan alat portable angiografi digital) Kehilangan darah antara 500 dan 1000 ml tanpa tanda-tanda ketidakseimbangan hemodinamik 

Mintalah kolaborasi semua paramedis dan tokoh medis, beri tahu Pusat Transfusi, ruang operasi dan, jika tersedia, intervensionis radiologi.



Pastikan dua akses vena kaliber besar.



Perkirakan kehilangan darah segera setelah PPH terjadi dan memantau parameter vital setiap 10 menit. Tas steril ( a graduate sterile bag ) untuk evaluasi kehilangan darah dianjurkan



Berikan asam traneksamat 30 mg / kg [12]



Kirim permintaan ketersediaan darah produk ke Pusat Transfusi.



Meningkatkan profilaksis oksitosin pada dosis terapeutik (20 IU dalam 500 ml saline dalam dua jam). Jika setelah 20 menit tidak ada efeknya, beralih ke agen uterotonik lini kedua (ergometrine: 2 vial 0,2 mg IM; sulprostone: 1 vial 0,50 mg dalam 250 ml IV, lalu dengan infus terkontrol: 0,1 hingga 0,4 mg / jam hingga maksimum 1,5 mg dalam 24 jam).



Lakukan tes Type and screen, hitung darah berulang, dan tes koagulasi ( dengan metode Clauss atau, jika ada, tes koagulasi di tempat perawatan seperti tromboelastografi — TEG atau tromboelastometri rotasi — ROTEM).



Hindari atau perbaiki hipotermia, asidosis, dan desaturase



Cari asal mula pendarahan aturan empat T (4T) : 1. Tone (evaluasi dan langkah-langkah untuk inversi /atoni uterus: uterus bimanual kompresi, infus uterus endokaviter dengan kateter balon hidrostatik dan penggunaan obat uterotone). bila tidak terdapat balon hidrostatik, dimungkinkan untuk menggunakan sarung tangan lateks atau kondom dengan hasil yang baik, seperti yang disarankan oleh Federasi Ginekologi Internasional dan pedoman Kebidanan (FIGO) 2012 [13]. Penting untuk dicatat, pembalutan dengan kasa uterus tidak direkomendasikan. 2. Tissue (eksplorasi dan evakuasi rahim); 3. Trauma (memperbaiki robekan pada vagina, leher rahim, dan / atau robekan (ruptur) uterus); 4. Trombin

(mengevaluasi

dan

memperbaiki

apapun

gangguan

koagulasi, jika tersedia, dengan Evaluasi Thromboelastometrik / Grafik melalui pemantauan di tempat perawatan). 

Terapi transfusi yang ditargetkan: sel darah merah yang dikemas (PRC) untuk mempertahankan hematokrit antara 21% dan 27% dan hemoglobin antara 7 dan 9 g / l.



Evaluasi infus fibrinogen 30-50 mg / kg atau plasma beku segar (FFP) 20-30 ml / kg jika fibrinogen di bawah 200 mg / dl.

Kehilangan darah lebih dari 1000 ml (> 1000 ml) dengan keadan hemodinamik yang tidak stabil 

Lakukan semua operasi di bawah titik A.



Rehidrasi volume sirkulasi dengan kristaloid atau, jika perlu, koloid dengan mengevaluasi sensorik, diuresis, laktat, dan excess bases level.



Pertahankan terapi transfusi dan dukungan hemostatik.



Transfusi pada PPH adalah dilakukan dengan indikasi klinis dan tidak berdasarkan informasi yang berasal dari pemeriksaan hematokrit. Ingatlah selalu bahwa unit sel darah merah yang dikemas mengandung 280 ml dan meningkatkan hematokrit 2-3%:  disarankan untuk menggunakan rasio 1: 1 (plasma dan trombosit )  untuk konstitusi paket yang ditransfusikan, tergantung pada ketersediaan produk darah, berikut ini alternatif disarankan:

4 kemasan unit sel darah merah : 4 donor dosis tunggal atau unit plasma industri; atau 4 sel darah merah yang dikemas: 2 plasma unit dari apheresis; Faktor konsentrat trombosit, disarankan untuk menggunakan 1 unit dari apheresis atau dari buffy coat setiap 8 unit dikemas sel darah merah. Hal yang perlu ditekankan dari alternatif yang telah disebutkan di atas, yang aplikasinya dapat bervariasi tergantung pada berbagai realitas yang ada di wilayah dan ketersediaan komponen dan alat pemantauan. Juga diharapkan bahwa setiap rumah sakit menyiapkan protokol transfusi massal yang dapat diaktifkan jika terjadi perdarahan kritis dengan tanda - tanda ketidakstabilan hemodinamik dan hipoperfusi. 

Ketika hasil pemeriksaan hemokoagulasi tersedia, jika rasio waktu protrombin — PTTr atau Rasio Normalisasi Internasional — INR> 1,5, perlu untuk melakukan infus plasma di dosis awal 20 ml / kg dengan PRC, hingga 30 ml / kg untuk jaga-jaga koagulopati persisten



Gunakan alat pemanas dan infus.



Selalu menjamin kondisi dasar: hematokrit> 21%, suhu> 34 ° C, pH > 7.20, Ca ++> 1 mmol / l.



Kasus yang tidak sesuai dengan terapi tersebut membutuhkan intervensi bedah: jahitan kompresi, tamponasi uterus dengan menggunakan balon hidrostatik, membuat jahitan devaskularisasi uterus, ovarium atau arteri ileus internal, embolisasi selektif pada pembuluh darah panggul.



Jika tidak ada respons terhadap terapi, gunakan faktor rekombinan pembekuan aktif VII — rFVIIa (60-90 μg / kg bolus yang diulang dalam 15-30 menit) sebagai rasio ekstrema, sebelum melakukan histerektomi. Ingatlah selalu agar rFVIIa berfungsi membutuhkan: pH normal, suhu, tingkat kecukupan trombosit (> 50.000 / mm3), dan fibrinogen (> 200 mg / dl).



Jika tidak ada respons, lanjutkan ke subtotal atau histerektomi total.



Tidak ada kesepakatan dalam literatur tentang penggunaan dan pilihan tromboprofilaksis setelah pendarahan besar. Protokol klinis yang digunakan tergantung pada realitas yang ada [14]

Kesimpulan kami ingin menekankan bahwa pentingnya kecepatan tindakan dan organisasi manajemen darurat dalam dunia kebidanan. Penting bagi semua wanita dengan risiko perdarahan uterus diarahkan ke rumah sakit yang dilengkapi dengan pusat transfusi dan analisis laboratorium. Sangat penting untuk tidak pernah mengabaikan penilaian kehilangan darah agar tidak menunda prosedur penangan awal, yang, jika dilakukan pada jam pertama, "golden hour", dapat memberikan kesempatan yang lebih banyak bagi wanita itu untuk bertahan hidup. Hal tersebut harus selalu diingat bahwa salah satu penyebab utama kematian PPH di negara-negara Barat adalah keterlambatan transfusi darah. Hal Terakhir tapi tidak kalah penting yaitu pentingnya menciptakan tim yang berdedikasi dan terlatih, bahkan melalui skenario

simulasi, yang dapat dengan cepat mengimplementasikan sesuai dengan pedoman dan protokol bersama.

Daftar Pustaka 1. SIGO, AOGOI, AGUI, et al. Gestione multidisciplinare emorragia post partum. Algoritmo.2014. Available at: www.sigo.it/wp-content/uploads/2015/10/algoritmoepp1.pdf (last accessed January 2018) 2. Affronti G, Agostini V, Brizzi A, et al. The daily-practiced post-partum hemorrhage management: an Italian multidisciplinary attended protocol. Clin Ter 2017; 168: e307e316;https://doi.org/10.7417/T.2017.2026 3. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO, 2012 4. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G. et al. Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The eighth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 Suppl 1: 1-203; https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x 5. Bateman BT, Berman MF, Riley L, et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large,nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110: 136873; http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181d74898; 6. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2014; (2): CD003249; https://doi.org/10.1002/14651858. CD003249.pub3 7. Alexander J, Thomas PW, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD002867; https://doi.org/10.1002/14651858.CD002867 8. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, et al; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124: e106–e149 9. Donati S, Basevi V (Editors). Linee Guida Nazionali: Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla. 10. Lancé MD. The management of critical bleeding in obstetrics. Reviews in Health Care 2013; 4(Suppl 3): 41-51. http://dx.doi.org/10.7175/rhc.v4i3s.879; https://doi.org/10.7175/rhc.v4i3S.879 11. Mukherjee S, Sabaratnam A. Post-partum haemorrhage. Obstet Gynaecol Reprod Med 2009; 19: 121-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2009.01.005; 12. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum

haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2017; 389: 2105-16; https://doi.org/10.1016/S01406736(17)30638-4 13. Lalonde A, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2012; 117: 108-18; https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.03.001 14. Mousa HA, Alfirevic Z. Major postpartum hemorrhage: survey of maternity units in the United Kingdom. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 727-30; https://doi.org/10.1034/j.1600- 0412.2002.810807.x 15. Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 409-12; https://doi.org/10.1034/j.1600- 0412.2001.080005409.x