Pendientes Problema 5 03

SEXTO SEMESTRE

Colima, Col. a 19 de Marzo de 2009.

Señale los exámenes de laboratorio y estudios de gabinete básicos preoperatorios

• Preoperatorio…….. Interrogatorio

Exploración física

Diagnostico integral

Conocimiento exacto de la patología

Estado clínico del paciente

Exámenes de laboratorio Y gabinete

Exámenes Cualitativa y cuantitativa • Sencillo • (-) invasivo •

Económico

complejo mas invasivo costoso

Datos • • • • • • • •

Nombre… Utilidad… Hora y fecha… Dieta especial…. Explicación procedimiento Complicaciones Duración Recipientes

eritrocitos Valores disminuidos valores aumentados Dieta Anemias Cáncer Embarazo Fibrosis de MO Hemorragias

eritrocitosis primaria secundaria relativa

Hematocrito

ERITROCITOS

VCM

PLAQUETAS Disminución Anemias Cirrosis Crioglobulinemia Eclampsia Eritroblastosis Hepatitis

Aumento Amiloidosis anemia falciforme neoplasias Sx nefrítico tuberculosis

• • • • • • • •

Leucocitos Neutrofilos Eosinofilos Basofilos Linfocitos Monocitos Segmentados Bandas

neoformacion

Química sanguínea

GRUPO RH NOS INFORMA EL TIPO DE SANGRE DEL PACIENTE EN CASO DE REQUERIR TRANSFUSION

OJO ELISA

Exámenes de gabinete simples • Radiografías medio de contraste • • • • •

Ultrasonido Tomografía Resonancia magnética Gammagrafía Estudios de material radiactivo

El criterio y la experiencia deben regir la mente del medico para utilizar los exámenes como auxiliares y no como diagnósticos

Tiempos de coagulación

Valores alterados Tiempo de sangrado El tiempo de sangrado refleja la función plaquetaria de agregación y de vasoconstricción. Valores normales: (min) Método de Ivy

2.0 a 8

Método de Duke

<3

Enfermedades que aumentan el tiempo de sangrado: • • • • •

Trombocitopenía, trombopatías Parahemofilia Enfermedad de Von Willebrand Estados fibrinolíticos Púrpura senil

Tiempo de protrombina (TP) La prueba TP indica la rapidez de la formación de un coágulo sanguíneo, vía extrínseca, actividad protrombina, factores V, VII y X.

Valores normales: (una etapa; seg) Adulto 11.2 a 13.8

El TP se prolonga en: • Ingestión inadecuada de Vit. K. • Alteración de absorción intestinal de vit. K( Esprue, Colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn, ictericia obstructiva). • Enfermedad hepática parenquimatosa (Cirrosis y hepatitis). • Uso de medicamentos que alteren TP (Colestiramina, aspirina en grandes dosis, antibióticos largo plazo, warfarina o dicumarol. • Estados mórbidos que produce inhibidores de la coagulación, LES, alcoholismo, insuficiencia renal, desnutrición y escorbuto.

El TP disminuye en: • Respuesta a farmacos (vitamina K, esteroides anabolicos) • Ingesta excesiva de alimentos ricos en Vit. K

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP) La TTP se utiliza como prueba general para detectar deficiencias de factores de coagulación en sistemas intrínseco y común. Valores Método normales: (seg) activado Adulto 35 a 45

Método tradicional 60 a 85

El TTP se prolonga en: • Hemofilia, debido a deficiencia de factores VIII o IX. • Enfermedad de Von Willebrand • Tratamiento con cumarina o dicumarol, Heparina

El TTP se disminuye en: • Cáncer extenso, excepto cáncer hepático por la mayor producción de tromblopastina.

Cuenta plaquetaria Cuenta plaquetaria aumenta en: • Enfermedad mieloproliferativa. (Policitemia Vera) • Respuesta al estrés agudo. • Tratamiento de hormonas corticoesteroides. • Periodo después a una esplenectomía. • Periodo después a una hemorragía. • Cáncer metastásico. • Infecciones agudas.

Cuenta plaquetaria disminuye en: • Enfermedad de Von Willebrand • Persona con valores elevados de triglicéridos. • Tratamiento con altas dosis de aspirina • Nitroglicerina y prostaglandina E, inhiben agregación plaquetaria.

Examen General de Orina

EGO normal. • • • • • • •

Color: amarillo claro-ámbar. Aspecto: translúcido. Densidad: 1.002-1.030 pH:5-8. Proteínas: negativo. Glucosa: negativo. Bilirrubina: Negativo

EGO Normal • • • • • • • •

Cuerpos cetónicos: Negativo. Hemoglobina: Negativo. Urobilinógeno: Negativo. Leucocitos: Negativo. Sedimento: 0-3 por campo. Células epiteliales: Escasas. Bacterias: Negativo. Levaduras: Negativo.

Complicaciones pulmonares

Hipoxemia Atelectasia

PO2 < 60mmHg

Hipoventilación

Manejo: •Recibir oxígeno hasta recuperación total. •Dudas? Realizar gasometría arterial •Ant. de hipercapnia? Dar concentraciones bajas de O2 para evitar hipoventilación

Atelectasia Disminución de volumen y de inspiraciones profundas

•Dolor (respiración superficial) •Narcóticos (supresión centro respiratorio) • ↓ Contractilidad diafragmática •Retención de secreciones

Manejo:

•Expansión pulmonar

espirometría incentivada o ejercicios de respiración profunda, respiración con presión positiva intermitente o continua

•Higiene bronquial

hidratación, humidificación ,

percusión tos, broncodilatadores o aspiración traqueal

•Movilización temprana

Neumonía Atelectasia Depresión mucociliar Supresión de la tos

Después del segundo día posoperatorio

Fiebre Prod. Esputo Radiografía alterada

Manejo: •Cultivo •Terapia antimicrobiana empírica •Cefalosporinas de 2º o 3º generación o ceftazidima) •Aminoglucosidos ¡¡cuidado!! Efectos neuromusculares -> hipoventilación

(cefotaxima

Aspiración gástrica Alt. Estado de conciencia Anestesia Cirugía de emergencia

Manejo: •Profilaxis •Administrar oxigeno • Broncoscopia rígida

Obstrucción, Broncoespasm o Neumonitis química

Fiebre 38.9ºC Taquipnea estertores

•Antibióticos en evidencia de neumonia

Edema pulmonar En bypass cardiopulmonar Presión osmótica de plasma disminuida Disfuncion ventriculo izq.

Acumulación de líquido alveolar e intersticial Dilución de liquido de perfusión Son soluciones cristaloides ↑presion auricular izq. Y venosa pulmonar

Manejo: •Control de líquidos diuréticos, limitando ingestión •Inotrópicos, vasodilatadores sistémicos •Presión intratorácica positiva (ventilación mecánica)

• Tratamiento hasta el momento de la cirugía • Dieta hiposódica • Alcoholismo y tabaquismo (2-4 semanas) • Ejercicio • Manejo de estrés • PA estable <140/90mmHG (4 semanas)

Edgardo Robles Baez

DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES 1.- RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA. 2.- RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO. 3.-RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ. 4.- DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN.

5.- OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO. 6.- SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD. 7.- CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN. 8.- RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA. 9.- CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO. 10.- SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA

ACTO MEDICO Uno de los conceptos de mayor importancia y de mayor problematicidad para el Derecho Sanitario (la disciplina jurídica especial que define las relaciones entre los usuarios o pacientes y los sistemas nacionales de salud) ha sido el de acto médico. Es generalmente aceptado que el acto médico, posee las siguientes características: •

La profesionalidad .

•

La ejecución típica estandarizada .

•

Su finalidad lícita, no es otra que proteger la salud.

•

La licitud.

•

La no formalidad

LEX ARTIS AD HOC Otro de los conceptos esenciales para el Derecho Sanitario y en él descansa la definición del marco general de actuación del profesional, técnico y auxiliar de las disciplinas para la salud.

• "El criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria -, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida."

En concordancia a lo anterior, el artículo 9º del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención medica, señala: •

La atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. Por su parte, el artículo 2º del Reglamento de procedimientos para la atención de quejas médicas y gestión pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, expresa a la letra:

•

PRINCIPIOS CIENTIFICOS DE LA PRÁCTICA MEDICA (LEX ARTIS MEDICA).-El conjunto de reglas para el ejercicio médico contenidas en la literatura universalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo.

•

PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA PRÁCTICA MEDICA.-El conjunto de reglas bioéticas y deontológicas universalmente aceptadas para la atención médica;

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA11998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. Objetivo: •

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

Cartas de consentimiento bajo información: •

los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.

•

Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

NOTA PRE-OPERATORIA Y PREANESTESICA Nota Pre-operatoria: • • • • • • • •

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo: Fecha de la cirugía; Diagnóstico; Plan quirúrgico; Tipo de intervención quirúrgica; Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y Pronóstico.

Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico: •

Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y demás aplicables.

CONPONENTES DEL CI Elementos que componen el CI: • Voluntariedad (libertad). • Información en cantidad y con calidad suficiente. • Validez y autenticidad de la decisión. Se debe brindar información sobre: • Riesgos (fundamentalmente los de alta mortalidad), molestias y efectos secundarios posibles. • Beneficios del procedimiento a corto, mediano y largo plazo. • Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos, molestias y efectos secundarios respectivos y explicación de los criterios que han guiado al médico en su decisión de recomendar el elegido en lugar de estos. • Efectos previsibles de la no realización de ninguno de los procedimientos posibles. • Comunicación al paciente de la disposición del médico a compartir toda la información si lo desea, y a resolver todas las dudas que tenga. • Comunicación al paciente de su libertad para reconsiderar en cualquier momento la decisión tomada

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN DEBERAN CONTENER COMO MINIMO: •

Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso.

•

Nombre, razón o denominación social del establecimiento.

•

Título del documento.

•

Lugar y fecha en que se emite.

•

Acto autorizado.

•

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.

•

Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

•

Nombre completo y firma de los testigos.

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán. •

Ingreso hospitalario.

•

Procedimientos de cirugía mayor.

•

Procedimientos que requieren anestesia general

•

Trasplantes.

• • • • •

Investigación clínica en seres humanos.

•

De necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

•

. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.

•

En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA CIRUGÍA. Yo, ( paciente )______________________________________________, de _______años de edad, con expediente nº_______________, ), solicito al Dr. ________________________________a sus asociados / asistentes, que realicen en mi persona ( nombre del procedimiento/descripción)_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

mujer

(

), hombre (

DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO. Lo que sigue me ha sido explicado en términos generales y comprendo que: Mi cuadro clínico ha sido diagnosticado como:_____________________________________________________________________ El propósito del procedimiento es: ______________________________________________________________________________ RIESGOS GENERALES DE LA CIRUGÍA. Como resultado de este procedimiento puede haber riesgos generales de infección superficial/profunda, reacciones alérgicas, cicatrices, perdida severa de sangre, durante y después del procedimiento o por la herida misma, formación de coágulos inesperados en sus miembros inferiores, pulmones u otros órganos, pérdida de la función de algún órgano o miembro, parálisis, apoplejía o cuadriplejia, daño cerebral, paro cardiaco o muerte. Además de estos riesgos generales, en este procedimiento puede haber otros riesgos. Estos riesgos y/o complicaciones pueden incluir, pero no se limitan a complicaciones tales como: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Comprendo y acepto que durante el procedimiento, circunstancias imprevisibles o inesperadas pueden exigir una extensión del procedimiento original o la realización de otro procedimiento no mencionado mas arriba. Solicito al Dr. ______________________________________y a sus asociados / asistentes que realicen los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que lo he leído y que me ha sido leído y explicado y que comprendo plenamente su contenido. Entiendo que pueden existir otras opciones terapèuticas, y se me han informado. Reconozco que en este momento, la cirugía que se me ha propuesto es mi mejor opción para el tratamiento de la enfermedad. Se me ha dado oportunidad de formular preguntas y todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos los espacios en blanco o frases a completar han sido llenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este formulario. Autorizo se obtenga fotos, videos, y registros gráficos en el pre, trans y postoperatorio con el único fin de difundir resultados en revistas médicas, iconografía y/o ambitos científicos. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y comprendo que no pueda dárseme ninguna garantía en lo que respecta a los resultados. Comprendiendo estas limitaciones, solicito al Dr. __________________________________________y a sus asociados / asistentes que realicen el procedimiento quirúrgico ya mencionado. Se ma ha explicado que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía, pudiendo continuar mi atención en el centro y bajo la adjudicación personal de las consecuencias que este acto pueda tener en la evolución de mi enfermedad. _____________________________________________________ ( Paciente ) ( Nombre y firma )

_____________________________________________________ ( Médico Tratante ) ( Nombre y firma )

_____________________________________________________ ( Familiar Responsable ) ( Nombre y firma )

_____________________________________________________ ( Testigo ) ( Nombre y firma )

Lugar y Fecha : Colima, Col. a del mes de de 20 Con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM – 168 – SSA1 – del Expediente Clínico. Este documento deberá ser llenado por el paciente puede ser asistido por un familiar/acompañante

• Bibliografía: • Laboratorio clínico y pruebas de diagnóstico. Kathleen Morrison Treseler • Manejo clinico del paciente quirúrgico. Wolfsthal. Editorial Panamericana