Pendarahan Paska Persalinan

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Definisi 

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III

Epidemiologi  



±14 juta kasus/tahun Penyebab nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia Sedikitnya 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal.

Masalah di Indonesia!!! Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi HPP terlambat datang di rumah sakit, waktu tiba keadaan umum / hemodinamiknya sudah memburuk. Akibatnya mortalitas tinggi.

Klasifikasi Klinis 



Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama pasca kelahiran itu

Faktor Predisposisi 

Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:     



Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. Grande multipara (lebih dari empat anak). Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). Bekas operasi Caesar. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:     

Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. Uterus yang lembek akibat narkosa. Inersia uteri primer dan sekunder.

Kemungkinan Penyebab 1. Atonia uteri 2. Perlukaan jalan lahir 3. Retensio plasenta 4. Tertinggalnya sebagian plasenta dalam uterus 5. Kelainan proses pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia 6. Iatrogenik - tindakan yang salah untuk mempercepat kala III : penarikan tali pusat, penekanan uterus ke arah bawah untuk mengeluarkan plasenta dengan cepat, dan sebagainya.

I. Atonia uteri  Penyebab utama  Uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Faktor-faktor predisposisi atonia uteri :         

Grandemultipara Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar (BB > 4000 gram) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepartum Partus lama (exhausted mother) Partus precipitatus Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis) Infeksi uterus Anemi berat

   

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus) Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorongdorong uterus sebelum plasenta terlepas Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

Penanganan atonia uteri yaitu : 



Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d 100 IU dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin Kompresi bimanuil





Tampon utero-vaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif

2. Robekan jalan lahir a. Robekan serviks b. Perlukaan vagina c. Robekan perineum Tingkatan robekan pada perineum: 





Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka. Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding depan rektum.

3. Retensio plasenta Dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:  



Kelainan dari uterus sendiri Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan

4. Sisa plasenta 

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan

5. Inversio uterus 

Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

6. Kelainan pembekuan darah

 

Yang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah : Purpura trombositopenik Hipofibrinogenemia.

Gejala Klinis 



Pendarahan pervaginam yang terusmenerus setelah bayi lahir. Tanda-tanda syok

Diagnosis 

Prinsip : 1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap. 2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir. 3.bila plasenta telah lahir dan kontraksi uterus tidak baik ditandai dengan uterus yang lembek, bisa diperkirakan penyebab perdarahan tersebut adalah atonia uteri.

Jika perdarahan masif, diagnosis relatif lebih mudah. HATI-HATI pada perdarahan lambat, sedikit-sedikit tapi terus-menerus, dapat tidak terdeteksi / terdiagnosis.

PRINSIP !! Perdarahan hanyalah GEJALA !! Harus diketahui dan ditatalaksana penyebabnya !!! Bukan sekedar memperbaiki Hb !!

Bedakan : Perdarahan karena perlukaan jalan lahir, kontraksi uterus baik. Perdarahan karena atonia uteri atau sisa plasenta, kontraksi uterus kurang baik.



Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan inspekulo



Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar fibrinogen, dan lain-lain.

Penanganan 1. Segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (dilakukan juga pada persalinan normal biasa) 2. Jika terjadi perdarahan, sementara plasenta belum lahir (paling lama 30 menit sesudah bayi lahir), lakukan manuver aktif untuk mengeluarkan plasenta (dianjurkan cara Brandt-Andrews atau manual - lihat kuliah pimpinan persalinan normal) 3. Jika terdapat sisa plasenta yang sulit dikeluarkan (retensio / inkreta / akreta / perkreta dsb), sementara perdarahan berjalan terus, mulai dipikirkan pertimbangan untuk laparotomi / histerektomi.



4. usaha untuk menghentikan perdarahan sementara, dapat dengan kompresi bimanual dan massage.



5. Dapat juga dilakukan pemasangan tampon uterovaginal, dengan kasa gulung panjang yang dipasang padat memenuhi uterus sampai vagina, dipertahankan selama 12-24 jam. 6. jika akhirnya diputuskan tindakan laparotomi, lakukan ikatan arterii hipogastrika kanan dan kiri, serta, alternatif terakhir, histerektomi Untuk histerektomi, HARUS diyakini benar bahwa perdarahan berasal dari sisa implantasi plasenta atau dari dinding uterus, bukan dari robekan / perlukaan jalan lahir lainnya atau dari gangguan hematologi lainnya. .

Prognosis 

Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong

TERIMA KASIH