Pencegahan Sekunder Kaki Diabetes.doc

B.

Pencegahan Sekunder

Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik untuk memperoleh hasil maksimal dapat digolongkan sebagai berikut:  Pengendalian Metabolik Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. Semua faktor tersebut tentu akan menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki.  Pengendalian Vaskuler Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, serta pemeriksaan echo Doppler dan arteriografi. Nonivasive Vascular Test PEMERIKSAAN Trancutaneous oxygen measurement Ankle-brachial index Absolute toe systolic pressure

NILAI ABNORMAL < 40 mmHg < 0.80 : abnormal < 0.45 : berat < 45 mmHg

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa: Modifikasi Faktor Risiko o Stop merokok o Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis, hiperglikemia, dyslipidemia

hipertensi,

o

Walking program – latihan kaki merupakan terapi utama yang diberikan oleh ahli

rehabilitasi medik atau fisioterapis.  Terapi Farmakologik Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM, tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. Sebagai mana yang telah kita ketahui gangguan endotel, gangguan trombosit, dan dislipidemia menjadi penyebab utama terjadinya angiopati. Jadi selain pengendalian gula darah, yang mutlak harus dilakukan adalah pemberian anti agregasi dan vasodilator perifer. Pemberian obat anti agregasi diharapkan dapat memperbaiki vaskularisasi jaringan atau organ yang terserang. Ada beberapa pilihan obat yang dapat dipakai, yaitu asetosal, pentoksifilin dan cilostazol. Untuk memperbaiki neuropati diabetik kita dapat memilih untuk memakai secara bersama obat yang melancarakan aliran darah dan yang memperbaiki metabolisme. Antibiotik diberikan bila ada infeksi. Oleh karena itu bila ditemukan infeksi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kultur.  Revaskularisasi Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas. Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan prosedur endovaskular (PTCA). Pada oklusi akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, dan kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut berperan. Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik.  Pengendalian Luka

Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Dressing (pembalut) dapat digunakan sesuai dengan keadaan luka dan juga letak luka tersebut. Dressing mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing atau silver impregnated dressing yang bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan sangat mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren. Bebagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroa pada luka, seperti cairan salin untuk membersihkan luka atau iodine encer sebagai bagian dari dressing. Demikian pula berbagai cara derbridement non surgical dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik, seperti preparat enzim. Untuk ulkus dan ganggren dapat dilakukan bedah minor seperti insisi, drainase abses, debrideman, dan nekrotomi dengan tujuan mengeluarkan semua jaringan nekrosis untuk eliminasi infeksi, hingga mempercepat penyembuhan luka. Pada peradangan yang berat/luas disertai penyebaran yang sangat cepat, amputasi harus dipertimbangkan dengan segera. Bila ditunda, tidak jarang dapat mengakibatkan septicemia. Selama proses inflamasi masih ada, tidak akan terjadi proses granulasi dan epitelisasi. Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka,dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat perawatan kaki diabetik.  Pengendalian Metabolik dan Infeksi Pada luka diabetes, umumnya pola kuman campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol).  Pengendalian Mekanik dan Tekanan Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area pada plantar pedis. Berbagai cara untuk mencapai keadaan weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric carts, maupun cradled insoles.

Berbagai metode pembedahan juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, dan partial calcanectomy).  Pengendalian Edukasional Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetik. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli rehabilitasi medik sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru.