Penatalaksanaan Kehamilan Gemeli.docx

penatalaksanaan kehamilan gemeli PENATALAKSANAAN KEHAMILAN GEMELLI 3.1 Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1. 3. 2 Etiologi 1. Kembar Monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1 Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut1 : • Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. • Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masingmasing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. • Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. • Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. 2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3 3.3 Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.2,3 Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1 Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilankehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.3 Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.3 Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.3,4 Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.3 3.4 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu : a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.2 d. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis diferensial4: • Kehamilan tunggal dengan janin besar • Hidramnion • Molahidatidosa • Kehamilan dengan tumor 3.5 Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.1 Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4 Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3 Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi1,2,3: 1. Aborsi Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan. 2.Berat Badan Lahir Rendah. Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah

janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik. 3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.11

3.6 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.3 Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.1 Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.5 Percepatan Pematangan Fungsi Paru • Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular

dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.6 • Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6 • Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.6 • Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.7 • Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anakanak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.6 • Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.6 • Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.6 • Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk

melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.6 Tokolitik Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5: a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg. b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol. Penanganan Persalinan Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahanlahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1 Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.1 Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.1 Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana. Prinsip penanganan kehamilan ganda3,4 Bayi I • Cek persentasi - Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring

dengan partograf - Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong - Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. • Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ • Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt. Bayi II • Segera setelah kelahiran bayi I - Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya - Bila letak lintang lakukan versi luar - Periksa DJJ - Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. • Bila presentasi verteks - Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual - Ketuban dipecah - Periksa DJJ - Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat - Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) • Bila presentasi bokong - Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I - Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat - Pecahkan ketuban - Periksa DJJ - Bila gawat, janin lakukan ekstraksi - Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. • Bila letak lintang - Bila ketuban intak, lakukan versi luar - Bila gagal lakukan seksio secarea • Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit

Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999). Frekuensi (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999).

Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.

Gemelli Triplet Kuadruplet Quintiplet

1 : 85 1 : 7.629 1 : 670.743 1 : 41.600.000

Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah : 1. 2. 3. 4.

Gemelli Triplet Kuadruplet Quintiplet

1 : 89 1 : 892 1 : 893 1 : 894

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Faktor umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal. Etiologi (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) (1) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan 2 telur. (2) Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. (3) Faktor keturunan. (4) Faktor yang lain belum diketahui. Jenis Kehamilan Gemelli (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) (1) Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, humolog, atau uniovuler, dapat terjadi karena : a) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula b) Hambatan pada tingkat segmentasi c) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi belum primitive streak. (2) Kehamilan kembar dizigotik Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal, kedua telur bisa berasal dari : a) 1 ovarium dan dari 2 folikel de graff b) 1 ovarium dan dari 1 folikel de graff c) 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik (satu telur dan dua telur) : Perbedaan Kembar Monozigotik Kembar Dizigotik Plasenta Korion Amnion Tali pusat Sirkulasi darah Sekat kedua kantong

1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 2 Janin bersekutu 2 lapis

2 (± 100%) 2 (± 100%) 2 (± 100%) 2 Terpisah 4 lapis

Sama Sama atau tidak Sama Agak berlainan Sama Berbeda Sama Berbeda Sama Berbeda Bisa sama Bisa satu kidal Sama, bisa keduanya Yang lain kanan kanan Pertumbuhan Janin Kembar (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) (a) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. (b) Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr. (c) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. (d) Pada kehamilan ganda monozigotik 1. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Jenis kelamin Rupa dan sifat Mata, telinga, gigi, kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan

2. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. 3. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. (e) Pada kehamilan kembar dizigotik 1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. 2. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. Letak dan Presentasi Janin Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dari posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999). Diagnosis Kehamilan Kembar (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) (1) Anamnesa a. Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. c. Uterus terasa lebih cepat membesar. d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. (2) Inspeksi dan palpasi a. Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. b. Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. c. Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak. d. Teraba ada 3 bagian besar janin. e. Teraba ada 2 balotemen. (3) Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau lebih bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10. (4) Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin. (5) Ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I. (6) Elektrokardiogram total Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin. (7) Reaksi kehamilan Karena ada kehamilan kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering

terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. Diagnosis Diferensial (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999) (a) Hidramnion. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi daspat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak. (b) Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii. Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan ultrasonografi.

Prognosis Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal, karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu juga lebih sering terjadi pre-eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan menyebabkan sindroma diastres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi. Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih ganyaknya terjadi prolapsus funikuli, solutio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999). Penanganan dalam Kehamilan Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) (1) Perawatan antenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu) (2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. (3) Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. (4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Penanganan dalam Persalinan (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) (1) Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. (2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain. (3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. (4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis. (5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solutio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik. a. Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau melahirkan dengan cara versi dan ekstraksi. b. Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps. c. Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki. (6) Indikasi seksio saesarea hanya pada : a. Janin pertama letak lintang b. Bila terjadi prolaps tali pusat c. Plasenta previa d. Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum berikan suntikan sintro-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

di Kamis, Oktobe

SECSIO CAESAREA ATAS GEMELLI (KEHAMILAN GANDA)

BAB I I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998) Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki risiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan janin satu. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi risiko yang akan ditangguni ibu. Di RSUP Dr. M. Djamil, terdapat beberapa orang yang melakukan persalina melalui section caesarea atas indikasi kehamilan kembar ini. Dengan dilatarbelakangi masalah di atas, maka Penulis tertarik untuk mengangkat judul “Sectio Caesarea Atas Indikasi Kehamilan Ganda” sebagai judul makalah ini. B. Tujuan 1. Mengetahui pengertian dari kehamilan ganda dan seksio sesarea 2. Mengetahui etiologi dari kehamilan ganda 3. Mengetahui tentang pertumbuhan janin kembar 4. Mengetahui perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik 5. Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan ganda 6. Mengetahui pengaruh kehamilan ganda terhadap ibu dan janin 7. Mengetahui cara penanganan hamil ganda dalam kehamilan dan persalinan 8. Mengetahui istilah, indikasi, jenis, komplikasi dalam seksio sesarea 9. Mengetahui prosedur keterampilan klinik seksio sesarea

BAB II TINJAUAN TEORI KEHAMILAN GANDA A. Pengertian Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998) B. Etiologi 1. factor-faktor yang mempengaruhi adalah; bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur 2. factor obat-obat induksi ovulasi; Profertil, Clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua 3. factor keturunan 4. factor yang lain belum diketahui

Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

C. Frekuensi Menurut Hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah: • gemeli (2) : 1 : 80 • triplet (3) : 1 : 802 • quadruplet (4) : 1 : 803 • quintuplet (5) : 1 : 804 • sextuplet (6) : 1 : 805 D. Jenis Gemeli 1. gemeli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur berasal dari : • 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff • 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff • 1 ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri 2. gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena : • 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula • Hambatan pada tingkat segmentasi • Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik Perbedaan Kembar monozigotik Kembar dizigot Plasenta 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%) Korion 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%) Amnion 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)

Tali pusat 2 2

Sirkulasi darah Janin bersekutu Terpisah Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis Jenis kelamin Sama Sama atau tidak Rupa dan sifat Sama Agak berlainan Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda Sama atau tidak Agak berlainan Ukuran antropologik Sama Berbeda Sidik jari Sama Berbeda Cara pegangan Bisa sama, bisa satu kidal, Sama, bisa keduanya kanan yang lain kanan 3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi Conjoined twins/kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya : torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dsb. Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. E. Pertumbuhan Janin Kembar 1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. 2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000 gram, zuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet di bawah 1000 gram 3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. 4. pada kehamilan ganda monozigotik: • pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan • karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya • dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. 5. pada kehamilan kembar dizigotik : • dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan • janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. F. Letak Pada Presentasi Janin Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

• kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%) • letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%) • keduanya presentasi bokong (8-10%) • letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%) • letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) • dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) • letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)

G. Diagnosis Kehamilan Kembar 1. anamnesis • perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan • gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil • uterus terasa lebih cepat membesar • pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar • apakah telah mendapat pengobatan infertilitas 2. inspeksi dan palpasi • pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa • gerakan-gerakan janin terasa lebih sering • bagian-bagian kecil terasa lebih banyak • teraba ada 3 bagian besar janin • teraba ada 2 balotement 3. auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10 4. rotgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin 5. ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu. 6. elektrokardiogram total Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin 7. reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan

hidramnion dan toksemia gravidarum. Diagnosis pasti: • secara klinis - terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung - terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih • USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari 1 Diagnosis differensial: • Kehamilan tunggal dengan janin besar • Hidramnion • Mola hidatidosa • Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium) H. Pengaruh Terhadap Ibu Dan Janin 1. Terhadap ibu • kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya • kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar • frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering • karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises pada tungkai dan vulva • dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir 2. Terhadap janin • usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi. • Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi • Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin I. Penanganan Dalam Kehamilan 1. perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan > 32 minggu) 2. setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus 3. pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan 4. periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah 5. pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg/hari 6. rawat inap bila: • ada kelainan obstetric • ada his/pembukaan serviks • adanya hipertensi

• pertumbuhan salah satu janin terganggu • kondisi social yang tidak baik • profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik J. Penanganan Dalam Persalinan 1. bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis 2. setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain 3. biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa 4. waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis 5. bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat dan solusio pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric : • pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi • pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps • pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki 6. indikasi seksio saesaria hanya pada : • janin pertama letak lintang • bila terjadi prolaps tali pusat • plasenta previa • terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala 7. kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV Prinsip penanganan kehamilan ganda : Bayi I • cek presentasi: - bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf - bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong - bila letak lintang lakukan seksio saesaria • monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ • pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit) • jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir Bayi II dan seterusnya • segera setelah kelahiran bayi I - lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya - bila letak lintang lakukan versi luar - periksa DJJ • lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi

• bila presentasi verteks - bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual - ketuban dipecah - periksa DJJ - bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat - bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forseps, seksio) • bila presentasi bokong - lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I - bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat - pecahkan ketuban - periksa DJJ - bila gawat janin lakukan ekstraksi - bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC • bila letak lintang - bila ketuban intak, lakukan versi luar - bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi - bila gagal lakukan SC • pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III. • Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA K. Prognosis Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.

SEKSIO SESAREA A. Definisi Istilah secsio caesarea berasal dari perkataan latin caedere yang artinya memotong. Pengertian ini semula dijumpai dalam Roman Law (Lex Regia) dan Emperor’s law (Lex Caesarea) yaitu undang-undang yang menghendaki supaya janin dalam kandungan ibu-ibu yang meninggal harus di keluarkan dari dalam rahim. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina : atau seksio sesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dalam rahim (Rustam Mochtar, 1998). Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono Prawirohardjo).

B. Istilah 1. Seksio sesarea primer ( efektif ) Dari semula telah direncankan bahwa janin akan dilahirkan secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV kecil dari 8 cm) 2. Seksio sesarea sekunder Mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan seksio sesarea. 3. Seksio sesarea ulang ( repeat caecarean section ) Ibu pada kehamilan lalu mengalami seksio sesarea (previous caesarean section) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang. 4. Seksio sesarea histerektomi ( caecarean section hysterectomy ) Suatu operasi dimana setelah dilahirkan dengan seksio sesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena sesuatu indikasi.

5. Operasi Porro (Porro operation) Suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (tentunya janin sudah mati) dan langsung dilakukan histerektomi, misalnnya pada keadaan infeksi rahim yang berat. 6. Seksio sesarea postmortem ( postmortem caesarean section ) adalah seksio sesarea segera pada ibu hamil cukup bulan yang meninggal tiba-tiba sedangkan janin masih hidup. C. Indikasi 1. Ibu • Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior) • Panggul sempit • Disproporsi kepala panggul (CPD/ FPD) • Rupture uteri mangancam • Partus lama (prolonged labor) • Partus tak maju (obstructed labor) • Distosia serviks • Pre-eklamsi dan hipertensi • Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi • Distosia jaringan lunak • Disfungsi uterus 2. Janin • Malpresentasi janin a) Letak lintang Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat : Bila ada kesempitan panggul, maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea, walau tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain. b) Letak bokong

Seksio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada : Panggul sempit Primigravida Janin besar dan berharga c) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil. d) Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil e) Gemeli, menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan : Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation) Bila terjadi interlock (locking of the twins) Distosia oleh karena tumor Gawat janin, dsb. • Gawat janin • Janin besar Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada : • Janin mati • Syok, anemia berat sebelum diatasi • Kelainan congenital berat (monster) D. Jenis-Jenis Operasi Seksio Sesarea 1. Abdomen (Seksio Sesarea Abdominalis) • Seksio sesarea transperitonealis : Seksio sesarea klasik atau corporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri Seksio sesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim. • Seksio sesarea ekstraperitonealis, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal. 2. Vagina (Seksio Sesarea vaginalis) Menurut arah sayatan pada rahim, seksio sesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1. Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig 2. Sayatan melintang (Transversal) menurut kerr 3. Sayatan huruf T (T- incision) 3. Seksio sesarea Klasik (Korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm. Kelebihan : Mengeluarkan janin lebih cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan 4. Seksio sesarea Ismika (Profunda) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang-konkaf pada segmen bawah rahim (low cervical transversal) kira-kira 10 cm. Kelebihan

Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk Manahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Perdarahan kurang Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan rupture uteri spontan kurang/lebih kecil. Kekurangan Luka dapat melebar ke kiri, kanan dan bawah, sehingga dapat menyebabkan a. uterine putus sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak Keluhan paa kandung kemih postoperative tinggi. E. Komplikasi 1. Infeksi puerpuralis • Ringan, dengan kenaikan suhu beberapa hari saja • Sedang, dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung. • Berat, dengan peritonitis,sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita jumpai pada partus terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama. Penanganannya adalah dengan pemberian cairan, elektrolit dan antibiotic yang adekuat dan tepat. 2. Perdarahan Disebabkan karena : • Banyak pembuluh daah terputus dan terbuka • Atonia uteri • Perdarahan pada placental bed 3. Luka kandung kemih, emboliu paru dan keluhan kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi. 4. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mandating F. Prognosis Dulu angka morbiditas dan moortalitas untuk ibu dan janin tinggi. Pada madda sekarang, oleh karena kemajuan yang pesat daam teknik operasi, anastesi, penyediaan cairan dan darah, indikasi dan antibiotic angka ini sangat menurun. Angka kematian ibu pada rumah-rumah sakit dengan fasilitas operasi yang baik dan oleh tenagatenaga yang cekatan adalah kurang dari 2 per 1000. Nasib janin yang dittolong secara seksio sesarea sangat tergantung dari keadaan janin sebelum dilakukan operasi. G. Nasehat Pasca Operasi • Dianjurkan jangan hamil selama kurang 1 tahun, dengan memakai kontrasepsi • Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan antenatal yang baik • Dianjurkan untuk bersalin di RS yang besar • Apakah untuk persalinan berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya • Hampir di seluruh institute di Indonesia tidak di anut dictum “once a cesarean always a cesarean“ • Yang dianut adalah “once a cesarean not always a cesarean “kecuali pada panggul sempit atau disproporsi sefalo-pelvik.

BAB III TINJAUAN KASUS PROSEDUR KETERAMPILAN KLINIK SEKSIO SESAREA Informed Consent Persetujuan medik Persetujuan medik (informed concent) harus ditandatangani oleh pasien/keluarganya sebelum memulai tindakan operasi. Persiapan Pasien 1. Persiapan mental penderita Memberikan penjelasan pada pasien tentang prosedur operasi yang akan di laluinya. Penderita dan keluarga dapat menolak atau menyetujui tindakan operasi dan menyatakannya dalam surat persetujuan (informed concent) 2. Persiapan fisik penderita Pemeriksaan fisik dimulai dengan melakukan pemeriksaan dasar Kesan umum : apakah penderita tampak sakit, anemia, dehidrasi dan terjadi perdarahan Pemeriksaan fisik umum : tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan Pemeriksaan fisik khusus : Laboratorium, ultrasonografi, foto roentgen (abdomen, toraks) Tujuan dari pemeriksaan dasar adalah untuk mengetahui data penderita, sehingga dapat di tetapkan, apakah langsung melakukan tindakan atau keadaan umum penderita diperbaiki : Dehidrasi : infuse cairan pengganti Anemia : Transfusi darah Infeksi : pemberian antibiotic dan antipiretik Persiapan Pasien o Di ruang perawatan (pre operasi) pasien telah puasa + 6 jam, pasien darurat yang tidak dapat puasa, harus di pasang pipa lambung (ukuran # 18-20) dan dihisap sampai benar-benar kosong. Setelah kosong, berikan antisida (magnesium trisilikat 20 ml) lalu pipa lambung dicabut. Kalau memungkinkan ada jeda waktu 30 menit antara antisida diberikan dan anatesi dimulai. o Premedikasi yang harus diberikan adalah atropine, bagi orang dewasa, untuk bedah elektif diberikan 0,5 mg IM 45 menit sebelum anastesi. Untuk bedah darurat, di berikan 0,25 mg IM dan 0,25 mg IV 5 menit sebelum anastesi dimulai. o Periksa ulang apakah sudah lengkap pemeriksaan yang diperlukan seperti darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah (secsio elektif) untuk seksio emergency cukup pemeriksaan Hb, Ht dan golongan darah. o Baju pasien diganti dengan baju khusus untuk dipakai ke ruang tunggu kamar operasi. o Pasang infuse, ringer laktat atau NaCl 0,9 % o Sebelum masuk kamar operasi diganti dengan baju/tutup badan untuk di kamar operasi o Baringkan pasien pada posisi tidur (pasang tensimeter/stetoskop pre cordial) o Dipasang folley kateter 3. Persiapan menjelang tindakan operasi

a. Pemasangan infus Tujuan pemasangan infuse untuk rehidrasi cairan yang hilang dan memudahkan pemberian premedikasi narkosa, transfuse darah dan memasukkan obat yang diperlukan. b. Persiapan narkosa Pemilihan narkosa dapat diserahkan pada ahli narkosa untuk keamanan tindakan operasi dengan premedikasi, narkosa dan obat-obatan narkosa diserahkan kepada dokter ahli narkosa. Persiapan Tempat Persiapan tempat operasi Kebersihan dan suci hama di daerah tempat operasi bertujuan untuk menghindari infeksi. Persiapan Alat Operasi Persiapan alat operasi kebidanan tergantung dari jenis tindakan dengan memperhitungkan : - Berdasarkan indikasi - Berdasarkan keadaan/kondisi penderita - Tindakan yang paling ringan dan aman - Pengalaman pelaksana operasi Persiapan alat untuk operasi : Bowl, berisi : - baju steril : 4 buah - duk besar : 3 buah - duk kecil : 3 buah 1 set/instrument seksio sesarea, berisi : - Disinfection forceps : 2 - Needle holder : 2 - Scaple handle : 1 - Plain dissector : 1 - Tooth dissector : 2 - Schiscors : 2 - Small straight kocher artery : 5 - Small straight artery forsep : 5 - Small curved artery forsep : 5 - Retractor : 4 - Towel clips : 5 - Spatula : 1 - Kotak jarum : 1 - Peritoneum klem : 1 - Penster : 3 - Medium curved : 2 : 1Kom betadine : 1Korentang : 5 pasangHandscoon : 1Slang suction : 2Rabersit : 2Dramkass : 1Handle lamp

: 1Pisau Kasa Persiapan untuk bayi laringoskopAlat resusitasi pernafasan : alat penghisap lendir, Pemberian O2 Obat perangsang pernafasan, jantung, dll Alat penghangat bayi Tempat tidur bayi khusus Tempat plasenta Pempersiapkan Tim Dr. anastesi Operator Asisten Instrumentator Runner Persiapan penolong o Memakai baju khusus kamar operasi lengkap dengan topi, masker dan sandal o Mempersiapkan alat-alat/instrument operasi o Menyiapkan obat-obatan yang diperlukan durante operasionum o Periksa ulang persediaan darah Tindakan pembiusan Tindakan pembiusan dilakukan oleh dokter anestesi Tindakan operasi Penolong cuci tangan secara fuhrbringe Penolong memakai baju steril dan handscoon steril Pasien pada posisi terlentang keadaan sudah di narkose, dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic, oleskan betadin di sekitar area operasi dengan menggunakan desinfektan forceps dan kassa Rabersit diletakkan di sekitar mons veneris 4-5 buah di sekitar perut ibu,Dipakai duk Lakukan insisi mediana dengan pisau secara benar dari kulit sampai fasia Darah yang keluar dari bekas sayatan didep dengan menggunakan dramkass yang telah dibasahi dengan menggunakan larutan NaCl steril Setelah fasia disayat 2-3 cm, insisi diperluas dengan gunting Pisahkan muskulus rektus abdominalis dengan jari atau gunting Buka peritoneum dekat umbilicus dengan jari Retractor dipasang diatas tulang pubis, selipkan kasa lebar basah melingkupi sisi uterus gravidus untuk menampilkan dinding depan uterus dan menyisihkan usus, ovarium, tuba dan organ intraabdominal lainnya (ujung kasa dikeluarkan dan di jepit dengan kocher ke kain penutup) Pakai pinset untuk memegang plika vesiko uterine dan buatlah insisi dengan gunting ke lateral

Pisahkan vesika urinaria dan dorongan ke bawah secara tumpul dengan jari-jari Segmen bawah uterus disayat melintang + 1 cm dibawah plika vesiko uterine dengan skapel + 3 cm Insisi doperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari tangan Selaput ketuban dipecahkan Air ketuban yang keluar segera dihisap dengan menggunakan slang suction Untuk melahirkan bayi, masukkan 1 tangan ke dalam cavum uteri antara uterus dan kepala bayi hati-hati abdomen ibu di atas uterus untuk membantu kelahiran kepalaKemudian kepala bayi diluksir keluar secara Jika kepala bayi telah masuk panggul, mintalah seorang asisten untuk mendorong ke atas secara hati-hati Sedot mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan seluruh tubuh Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan IV (garam fisiologik atau ringer laktat) 60 tetes selama 1-2 jam Jepit dan potong tali pusat, selanjutnya bayi diserahkan kepada asisten Lahirkan bayi kedua sama seperti cara melahirkan bayi pertama tadi. Sedot mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan seluruh tubuh bayi, potong tali pusat dan berikan kepada asisten dilahirkan seperti bayi pertama dan keBayi ketigadua, bersihkan mulut dan hidung bayi, lahirkan badan dan seluruh tubuh bayi, potong tali pusat dan berikan pada asisten Beri antibiotik profilaksis tunggal intraoperatif, setelah talipusat di potong : Ampisilin 2 mg IV atau Sefazdin 19 mg IV Plasenta dan selaput dilahirkan dengan tarikan hati-hati pada tali pusat, eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang tertinggal Menutup insisi uterus - Jepit tepi luka insisi pada segmen bawah uterus dengan klem fenster, terutama pada kedua ujung luka, perhatikan adanya robekan atau cedera pada vesika urunaris - Dilakukan jahitan pada kedua ujung robekan uterus dengan menggunakan benang kromik catgut No 0/1/0 dilanjutkan dengan penjahitan segmen secara jelujur terkunci - Lapisan endometrium bersama miometrium dijahit secara jelujur dengan benang catgut khromik 2 - Lapisan perimetrium saja dijahit secara simpul dengan benang catgut kromik 2/0 - Pastikan tidak adanya perdarahan melalui evaluasi ulang jahitan - Keluarkan kasa basah, bersihkan rongga abdomen dan lakukan periksa ulang untuk meyakinkan tidak adanya perdarahan dari tempat jahitan atau di tempat lain. Menutup perut - Lapisan peritoneum dijahit dengan menggunakan benang 2/0 - Lapisan otot dijahit dengan menggunakan benang kromik 2/0 - Fasia abdominalis pada ujung proksimal dan distal sayatan dijepit dengan kocher dan dijahit hingga subkutis dengan polyglycolic acid (dexon No 1) - Subkutikuler dijahit dengan plain 1/0 - Lapisan kulit dijahit dengan menggunakan fiklil - Luka operasi ditutup dengan kasa dan providon iodine

Kain penutup abdomen dilepas hati-hati tanpa menyentuh kasa penutup luka operasi Vagina dibersihkan dari sisa darah dan bekuan dengan menggunakan kasa yang dijepit pada fenster Daerah vulva sampai paha dibersihkan dari sisa darah atau cairan tubuh Dekontaminasi Cuci tangan pasca tindakan

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998). Factor-faktor yang mempengaruhi adalah; bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat-obat induksi ovulasi; Profertil, Clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozigotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi. Prosedur keterampilan klinik seksio sesarea adalah melalui beberapa langkah yaitu adanya persetujuan medik, persiapan mental penderita, persiapan fisik penderita, persiapan menjelang tindakan operasi, dan pelaksanaan tindakan operasi B. Saran Bidan sebagai petugas kesehatan sebaiknya dapat memberikan pelayanan antenatal yang berkualitas agar dapat menegakkan diagnosa secara dini tentang adanya kehamilan kembar/ganda. Dengan demikian, penanganan terhadap kehamilan ganda ini dapat dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada. Dan dalam pelaksanaan seksio sesarea, para dokter hendaknya memperhatikan sterilitet dan standardisasi prosedur dengan sangat teliti untuk menghindari terjadinya komplikasi setelah pelaksanaan seksio sesarea ini.

DAFTAR PUSTAKA Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota Martius, Gerhard. 1997. Bedah Kebidanan Martius. Jakarta : EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC 1998. Sinopsis Obstetri Jilid II. Obstetri Operatif, Obstetri Sosial. Jakarta: EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2005. Ilmu Kebidanan . Jakarta : FKUI 2005. Ilmu Bsedah Kebidanan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono