Pembahsan Pneumonia Fk 2.docx

1. Pengertian pnemunioa Pnemunia merupakan infeksi diujung bronkial dan alveoli yang dapat disebabkan oleh berbagai pathogen seperti bakteri, jamur , virus dan parasit.( sukandar, dkk. 2008). Pneumonia menjadi penyebab kemtian tertinggi pada balita dan bayi serta menjadi penyakit umum terbanyak. Pneumonia dapat terjadi sepanjang tahun dan dapat melanda semua usia. Manifestasi klinik sangat berat pada pasien dengan usia sangat muda, manula serta pada pasien kondisi kritis Istilah pneumonia mencaku setiap keadaan radang paru , dengan beberapa atau seluruh alveoli terisi cairan dan sel sel darah. Pneumonia bacterial, Pnemonia jenis ini paling sering diakibatkan oleh pneumokokus. Penyakit ini dimulai dengan infeksi dalam alveoli. Membrane paru mengalami peradangan dan berlobang lobang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar masuk ke dalam alveoli denga demikian alveoli yang terinfeksi secara progresif terisi dengan cairan dan sel sel dan infeksi menyebar melalui perluasan bakteri dari alveolus satu ke alveolus lainnya. Akhirnya seluruh lobus bahkan seluruh paru, menjadi berkonsolidasi yang berarti terisis cairan dan sisa sisa sel. (Guyton and hall, 2007) Pada pneumonia ,fungsi pertukaran udara paru berubah dalam berbagai stadium penyakit yang berbeda beda. Pada stadium awal, proses pneumonia dapat dilokalisasikan dengan baik hanya pada satu paru , disertai dengan penurunan ventilasi alveolus, sedangkan alirran darah yang melalui paru tetap normal. Hal ini menyebabkan 2 kelainan utama paru : a. Penurunan luas permukaan total membrane pernafasan b. Menurunnya rasio ventilasi perfusi Kedua efek ini menyebabkan hipoksemia (oksigen darah rendah) dan hiperkapnia (karbon dioksida darah tinggi)

2. Etiologi pneumonia Mikroorganisme penyebab pneumonia meliputi bakteri , virus, mycoplasma, chlamydia dan jamur. Pneumonia banyak dijumpai pada pasien immunocompromissed, bayi dan anak. Virus virus yang menginfeksi adalah virus saluran nafas seperti RS, Influenza type A, parainfluenza dan adenovirus(glover marck, dkk, 2001)

Jenis pneumonia ditinjau dari asal pathogen: 1. Community acquired Pneumonia (CAP) Merupakan pneumonia yang didapat di luar rumah sakit atau panti jompo. Pathogen umumnya yabg biasa menginfeksi adalah streptococcus pneumonia, H. influenza, bakteri atypical, virus influenza, respiratory syncytial virus (RSV). Pada anak anak pathogen yang biasa dijumpai sedikit berbeda yaitu adanya keterlibatan mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia , di samping bakteri pada pasien dewasa. 2. Nasokomial pneumonia Merupakan pneumonia yang didapat selama pasien dirawat di rumah sakit. Pathogen yang umum terlibat adalah bakteri nosocomial yang resisten terhadap antibiotika yang beredar dirumah sakit. Biasanya adalah bakteri enteric golingan gram negative batang

seperti E.coli, Klebsiella sp, proteus sp. Pada pasien yang sudah lebih dahulu mendapat terapi cephalosporin genersi ke-tiga, biasanya dijumpai bakteri enteric yang lebih bandel seperti Citrobacter sp, serratia sp, enterobacter sp. Pseudomonas aeruginosa merupakan payogen yang kurang umum dijumpai, namun sering dijumpai pada pneumonia fulminan. Staphylococcus aureus khususnya yang resisten terhadap methicillin seringkali dijumpai pada pasien yang dirawat di ICU. 3. Pneumonia aspirasi 4. Merupakan pneumonia yang disebabkan aspirasi secret oropharyngeal dan cairan lambung. Pneumonia jenis ini biasa didadapatkan pada pasien dengan status mental terdepresi, maupun pasien dengan gangguan reflex menelan. Ptogen yang menginfeksi pada Community acquired Pneumonia (CAP) adalah kombinasi dari flora mulut dan flora saluran nafas atas, yakni meliputi streptococci anaerob. Sedangkan pada nosocomial aspiration pneumonia bakteri yang lazim dijumpai antara gram negative batang + S. aureus + anaerob. (john Flaherty. 2002)

3. Patofisiologi 

 

  

Mikroorganisme mencapai saluran pernafasan bawah melalui tiga rute: dapat melalui inhalasi sebagai partikel aerosol, dapat melalui aliran darah dari tempat infeksi di luar paru, atau aspirasi dari isi orofaringeal. Infeksi virus pada paru menekan aktivitas pembersihan/pengeluaran bakteri paru dengan cara memperlemah fungsi makrofag alveol dan pembersihan oleh sel mukosiliari,sehingga menyebabkan tahapan infeksi bakteri sekunder. Penyebab utama pneumonia yang didapat dikomunitas di USA adalah S.pneumoniae (70%) , ataun M.pneumoniae (10-20%) Penyebab lain: Legionella dan C.pneumoniae, Staphylococus aureus dan rod gramnegatif terutama di orang tua terutama yang tinggal di panti, dan yang berkaitan dengan alkoholisme Pneumonia yang diperoleh di RS: Baksil G dan S.Aureus Aspirasi isi lambung atau orofaringeal: anaerob Pediatri : virus terutama virus sinsital,parainfluenza,dan adenovirus serta bakteri pneumococcus

4. Manifestasi klinis 

Gejala dan tanda o Deman yang meningkat tajam, batuk produktif sputum, berwarna atau berdarah, nyeri dada, takikardia takipnea o Radiografi khas o Laboratorium: leukositosis terutama sel poly morpho nuclear, oksigen arteri rendah



Gejaladan tanda pneumonia bakteri gram +/o Deman yang meningkat tajam, batuk produktif sputum, berwarna atau berdarah, nyeri dada, takikardia takipnea o Radiografi khas o Laboratorium: leukositosis terutama sel poly morpho nuclear, oksigen arteri rendah o Infeksi L. pneumophilia ditandai dengan gangguan multi system termasuk perkembangan cepat penyakit. Onset berjenjang dengan gejala utamamalaise, letargi, lemah, anoreksiapada awalnya. Batuk kering tidak produktif. Beberapa hari kemudian menjadi batuk produktif dengan sputum purulent. Demam lebih dari 40 C yang berkaitan dengan bradikardi. Nyeri dada dan progresifdispnea, bunyi nafas halus o Gejala ekstrapulmonal: diare, mual, myalgia, atralgia, perubahan mental selaras denganperjalanan penyakit. Halusinasi, grand mal seizures



Berdasarkan jenis pneumonia, gejalanya ditandai dengan: o Pneumonia anaerobic Gejala: demam ringan, batuk, hilang berat badan, sputum yang berabu adalah ciri khasnya Abses paru berkembang dalam 1-2 minggu pada 20% pasien o Pneumonia mikoplasma

Disebabkan oleh M.pneumonia. Gejala: demam bertahap, sakit kepala, malaise, batuk yang mulanya nonproduktif, sakit leher, sakit telinga, rinore, rale, dan ronkhi Gejala ekstrapulmonal: mual, muntah, diare, malgia, atralgia, atritis poliarticular, rash, miokarditis, pericarditis, anemia hemolitik, meningoensefalitis, neuropati kranial, sindroma Guillain Barre. Pewarnaan gram: PMN o Pneumonia virus Gambaran klinis bervariasi, diagnose dengan tes serologi o Pneumonia nosocomial Factor utama adalah pengggunaan ventilator, yang resiko meningkat pada penggunaan antibiotic, penggunaan antagonis reseptor H2, penyakit berat

5. TERAPI 5.1. Terapi Umum Penatalaksanaan secara umum yaitu: a. Oksigen 1-2 L/menit b. Infus Dextrose 10% : NACL 0,9%= 3:1 c. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat di mulai makanan enteral bertahap melaui selang nasogastrik dengan feeding drip d. Jika sekresi lendir berlebihan dapat di berikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transpor mukosilier e. Berikan antibiotika jika penderita telah di tetapkan sebagai pneumonia. Pada tahun 1997, pemerintah Indonesia mulai memperkenalkan manajemen tatalaksana baru yaitu MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) yang terintegrasi dan di terapkan sebagai acuan program penanggulangan ISPA pneumonia di pelayanan kesehatan dasar. Adapun tatalaksananya adalah meliputi: a. Pemeriksaan b. Penentuan ada tidaknya bahaya c. Penentuan klasifikasi penyakit d.

Pengobatan dan tindakan

Tata Laksana Therapy: 1. Bagi penderita pneumonia, di berikan antibiotika per oral selama 5 hari. Antibiotika yang di gunakan adalah kotrimoksasol (480 mg dan 120 mg) dan Paracetamol (500mg dan 100mg). akan tetapi pada bayi berumur kurang dari 2 bulan, tidak di anjurkan untuk di berikan pengobatan antibiotika per oral maupun paracetamol. 2. Tindakan yang di berikan pada penderita pneumonia berat adalah di rawat di RS. Ada beberapa tanda bahaya yang menunjukkan anak menderita penyakit yang sangat berat di mana jika anak mempunyai salah satu tanda bahaya tersebut maka perlu segera di rujuk ke RS yaitu: 

Pada anak umur 2 bulan - <5 tahun tanda bahaya tsb antara lain kurang bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor atau mengalami gizi buruk.



Pada anak umur <2 bulan : kurang bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, wheezing, demam atau dingin.



Penderita sangat muda atau tua : mengalami keadaan klinis berat yaitu sesak napas, kesadaran menurun, serta gambaran kelainan toraks cukup luas, adanya riwayat penyakit lain (bronkiektasis atau bronkitis kronik, adanya komplikasi dan tidak adanya respon terhadap pengobatan yang telah di berikan.

3. Pemberian oksigen terutama pada anak yang cyanosis Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit

5.2. Terapi Pokok Penatalaksanaan Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri sama seperti infeksi pada umumnya yaitu dengan pemberian antibiotika spektrum luas sambil menunggu hasil kultur. Setelah bakteri pathogen diketahui, antibiotika diubah menjadi antibiotika yang berspektrum sempit sesuai patogen Community-Acquired Pneumonia (CAP). Terapi CAP dapat dilaksanakan secara rawat jalan. Namun pada kasus yang berat pasien dirawat di rumah sakit dan mendapat antibiotika parenteral. Pilihan antibiotika yang disarankan pada pasien dewasa adalah golongan makrolida atau doksisiklin atau fluoroquinolon terbaru. Namun untuk dewasa muda yang berusia antara 17-40 tahun pilihan doksisiklin lebih dianjurkan karena mencakup mikroorganisme atypical yang mungkin menginfeksi. Untuk bakteri Streptococcus

pneumoniae yang resisten terhadap penicilin direkomendasikan untuk terapi beralih ke derivat fluoroquinolon terbaru. Sedangkan untuk CAP yang disebabkan oleh aspirasi cairan lambung pilihan jatuh pada amoksisilin-klavulanat. Golongan makrolida yang dapat dipilih mulai dari eritromisin, claritomisin serta azitromisin. Eritromisin merupakan agen yang paling ekonomis, namun harus diberikan 4 kali sehari. Azitromisin ditoleransi dengan baik, efektif dan hanya diminum satu kali sehari selama 5 hari memberikan keuntungan bagi pasien. Sedangkan klaritomisin merupakan alternatif lain bila pasien tidak dapat menggunakan eritromisin, harus diberikan dua kali sehari selama 10-14 hari.

Tabel 5.1 Antibiotika pada terapi Penumonia Kondisi klinik

Patogen

Terapi

Dosis

Ped Dosis

(mg/kg/hari)

dewasa (dosis total/hari)

Sebelumnya

Pneumococcus,

Eritromisin

30-50

1-2 g

sehat

Mycoplasma

Klaritomisin

15

0,5-1 g

Pneumoniae

Azitromisin

10 pada hari 1, diikuti 5mg selama 4 hari

Komorbiditas

S.

pneumoniae, Cefuroksim

(manula, DM, Hemophilus

influenzae, Cefotaksim

gagal

catarrhalis, Ceftriakson

ginjal, Moraxella

50-75

gagal jantung, Mycoplasma Chlamydia keganasan)

pneumoniae

dan

Legionella Aspirasi

Community

Anaerob mulut

Ampi/Amox

100-200

Klindamisin

8-20

1-2 g

Hospital

Anaerob

mulut,

Aureus, gram(-) enterik

S. Klindamisin

+ s.d.a

aminoglikosida

Nosokomial Pneumonia

K.

pneumoniae,

P. Cefuroksim

s.d.a

s.d.a

ringan, Onset Aeruginosa, Enterobacter Cefotaksim

s.d.a

s.d.a

<5 hari, Risiko spp

Ceftriakson

s.d.a

s.d.a

rendah

Ampicillin-

100-200

4-8 g

Sulbaktam

200-300

12 g

S. aureus,

Tikarcilin-klav

0,4 g

Gatifloksasin

0,5-0,75 g

Levofloksasin Klinda+azitro Pneumonia

K.

pneumoniae,

P. (Gentamicin/To

berat**, Onset Aeruginosa, Enterobacter bramicin

7,5

atau -

4-6

0,5-1,5 g

>5 hari, Risiko spp.

Ciprofloksasin)* 150

2-6 g

tinggi

+

2-4g

S.aureus,

Ceftazidime 100-150

atau Tikarcilinklav/Meronem/ Aztreonam

mg/kg