Pembahasan To 3d.pdf

166 E. Hipertrofi adenoid • An. Greg, 8 tahun  prestasi di sekolah semakin menurun. • Sering tertidur saat pelajaran di sekolah padahal waktu tidur malam hari tergolong cukup, sering mengorok saat tidur sejak 2 bulan yang lalu. • Riw. pilek berulang, sulit menelan, keluhan telinga sakit (+).

• PF: tampak membuka mulut untuk bernapas. • Diagnosis yang tepat pada pasien ?

Hipertrofi adenoid • Adenoid merupakan organ limfoid. • Dapat mengalami pembesaran gejala obstruksi.

HIPERTROFI ADENOID • Adenoid: massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terletak pada dinding posterior nasofaring, termasuk dalam rangkaian cincin Waldeyer. • Adenoid membesar pada anak usia 3 tahun dan mengecil/hilang sama sekali pada usia 14 tahun. Akibat: sumbatan koana dan sumbatan tuba Eustachius • Gejala: • Akibat sumbatan koana  bernapas melalui mulut, fasies adenoid (hidung kecil, gigi insisivus ke depan, arkus faring tinggi yang menyebabkan kesan wajah seperti orang bodoh), faringitis dan bronkitis, gangguan ventilasi dan drainase sinus paranasal  sinusistis kronik • Akibat sumbatan tuba eustachius  OMA berulang, otitis media kronik, OMSK • Gangguan tidur, tidur mengorok  secara kronis menurunkan asupan oksigen SETIAP HARI  gangguan perkembangan kognitif otak, retardasi mental, dan pertumbuhan fisik berkurang

Indikasi Adenoidektomi 1. Sumbatan –

– – – –

Sumbatan hidung yg menyebabkan bernapas melalui mulut Sleep apnea Gangguan menelan Gangguan berbicara Adenoid face

2. Infeksi – – –

Adenoiditis berulang/kronik OME berulang/kronik OMA berulang

3. Kecurigaan neoplasma jinak/ganas Buku THT FKUI

Jawaban Lainnya • A. OMSK  peradangan telinga kronik • B. Polip nasi  hidung tersumbat, massa putih licin bertangkai • C. Tonsilitis kronik  kripta melebar (+), hiperemis (-), edem (-) • D. Deviasi septum nasi  riw. trauma

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

166 E. Hipertrofi adenoid

167 A. Sternokleidomastoideus • Bayi Randu , 2 bulan • KU: kepala selalu menoleh ke satu sisi dengan pergerakan yang terbatas. • Hal ini sudah terjadi sejak lahir. • Hal yang dialami Bayi Randu terkait dengan keterlibatan otot?

Saran N, Harvey EJ, Ouellet J. Published in the pediatric upper extremity, 2015

Jadi, yang dialami Bayi Randu terkait dengan keterlibatan otot?

167 A. Sternokleidomastoideus

168

D. Antibiotik+analgetik+efedrin HCL 0.5% • • • •

An. Andromeda, 9 tahun KU: nyeri di telinga kiri Batuk (+), demam (+), pilek (+) Pem. Otoskopi: kanalis akustikus eksternus normal, membran timpani hiperemis, pulsasi (-). • Tatalaksana yang tepat pada kasus ini adalah...

Otitis media

Otitis Media Akut STADIUM OKLUSI: Retraksi membran timpani HIPEREMIS: membran timpani hiperemis + edema SUPURASI: BULGING + SANGAT NYERI PERFORASI: membran timpani RUPTUR, pasien merasa ‘sembuh’ karena nyeri berkurang RESOLUSI: membran timpani menutup. Resolusi gagal jadi otitis media supuratif kronik (OMSK) > 6 minggu

TATALAKSANA Tetes hidung (efedrin hcl 0.5%) Antibiotik + tetes hidung + analgetik Antibiotik + miringotomi Antibiotik + cuci dengan H2O2 3% (3-5 hari) antibiotik

Untuk Anak • Tatalaksana : – First line : Amoxicillin  dosis 90mg/kg/hari di bagi 2 dosis (max. 3 gram perhari) – Risiko beta-lactam resisten : amoxicillin-clavulanate  dosis amoxicillin 90mg/kg/hari dan clavulanate 6.4 mg/kg perhari dibagi 2 dosis (max. amoxicillin 3 gram perhari) • Risiko resisten : mendapat beta-lactam dalam 30 hari, rekuren OMA

Contemporary Pediatrics.m

Pilihan Lainnya • A. Perlu segera dilakukan timpanoplasti  OMSK maligna • B. Pemberian segera efedrin HCL 0.5%  stadium oklusi • C. Cuci dengan hidrogen peroksidase dan tampon antibiotik  stadium perforasi • E. Pemberian steroid topikal untuk inflamasi dan cuci dengan hidrogen peroksidase

Jadi, tatalaksana pada kasus ini adalah…

168 D. Antibiotik+analgetik+efedrin HCL 0.5%

169 E. Timpanoplasti • • • •

An. JendralRaya, 16 tahun KU: telinga terasa penuh sejak 4 hari yll Demam (-), keluar cairan dari telinga (-) 3 mgg yll  batuk pilek yang tidak kunjung sembuh. • Tatalaksana yang tidak tepat disarankan pada kasus ini?

Otitis Media Efusi • Peradangan non bakterial mukosa kavum timpani • Ditandai terkumpulnya cairan yang tidak purulen (serous atau mucus) tanpa tanda infeksi • Etiologi – – – –

Kegagalan fungsi tuba eustachius Alergi Otitis media yang belum sembuh sempurna Infeksi virus

Diagnosis • Anamnesis – Telinga terasa penuh, terasa ada cairan (grebeg-grebeg – Pendengaran menurun – Terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan atau menguap

• Pemeriksaan fisik : – – – – –

imobilitas gendang telinga pada penilaian otoskop pneumatik. MT terlihat lebih kusam dan keruh. Maleus tampak pendek, retraksi dan berwarna putih kapur. reflek cahaya berubah atau menghilang garpu tala : untuk membuktikan adanya tuli konduksi

Tatalaksana • Terapi farmakologis – – – – –

Antibiotik, Steroid Antihistamin Dekongestan Mukolitik.

• Terapi nonfarmakologis – Miringotomi – Tube ventilasi (Grommet tube)

Jadi, tatalaksana yang tidak tepat pada kasus ini adalah…

169 E. Timpanoplasti

170 E. Abses Retrofaringeal • An. Toni, 5 tahun  IGD • Demam, nyeri leher, tampak air liur keluar dari mulutnya, suara tidak terdengar dengan jelas. • PF: limfadenopati servikal • X-ray : massa di dinding faringeal posterior. • Diagnosis yang tepat? X-ray servikal lateral

Abses Retrofaringeal  penyebaran infeksi sepanjang tuba eustachius dan menyebar ke area retrofaringeal

Jawaban Lainnya • A. Abses Subperiosteal  dibelakang telinga, daun telinga terdorong ke luar • B. Abses Citelli  di daerah oksipital • C. Abses Bezold  Komplikasi masoiditis yang menyebar antara digastric ridge dan sternocleidomastoid muscles  terapi: insisi, drainase, antibiotik • D. Abses Luc  sepanjang dinding posterior kanalis auditoris eksternal (abses meatus)

Abses Subperiosteal

Abses Citelli

Abses Luc

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

170 E. Abses Retrofaringeal

171 A. Dimenhidrinat • Ny. Wonderful, 29 tahun • KU: mual muntah sejak 2 jam yll • Pasien mengeluh lemas dan pusing yang dirasakan setelah naik taksi • PF: dbN • Terapi yang dianjurkan untuk mencegah kejadian berulang?

Motion sickness • Otak menerima input gerakan dari vestibular, visual, dan proprioseptif. • Mekanisme motion sickness hingga sekarang masih kontroversial. Diduga kuat melibatkan seluruh reseptor tersebut. • Gejala : mual, muntah, pusing, lemas, fatigue, pucat, keringatan. • Gejala tersebut dapat bertahan meski sudah tidak mengalami stimulus goyangan  disebut mal de debarque • Sopite syndrome  motion sickness berat dengan gejala apatis, depresi untuk bepergian, hilang konsentrasi.

Tatalaksana • Diet tinggi karbohidrat dan kurang lemak, maksimal

makan

2 jam sebelum naik kendaraan. • • • •

Antikolinergik  scopolamin (preventif + akut) Antihistamin  dimenhidrinat, cinnarizine (preventif + akut) Simpatomimetik  kafein, amfetamin (akut saja) Lain-lain  ondansetron, benzodiazepin

Pilihan lainnya • • • •

B. Kafein + Ergotamin  bukan pencegahan C. Ondansentron  bukan pencegahan D. Metoklopramid  bukan pencegahan E. Flumazenil  untuk intoksikasi benzodiazepin

Jadi, tatalaksana pada pasien ini adalah…

171 A. Dimenhidrinat

A. Hiperpigmentasi pasca 172 inflamasi • Wanita 29 tahun, bercak kecoklatan di wajahnya, sejak lama, keluhan (-). • Riwayat sering berjerawat dan komedo (+). • Multipel makula hiperpigmentasi tersebar diskret di pipi, ukuran sekitar 2-3 mm. Terdapat beberapa akne papul+pustular+komedo.

Diagnosis yang mungkin adalah…

Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi • Melanosis epidermis (warna kecoklatan) atau dermis (warna lebih gelap). • Proses inflamasi  aktivasi asam arakinodat menjadi prostaglandin, leukotriene, dll  aktivasi sel imun dan melanosit. • Pigmentasi temporer setelah terjadi kecelakaan atau penyakit kulit (dermatitis, infeksi, akne, dll). • Lebih sering terjadi pada pasien dengan warna kulit lebih gelap, di area tubuh yg paling terpapar sinar UV.

• Pemeriksaan lampu wood untuk membedakan hiperpigmentasi dermal (batas tidak tegas) atau epidermal (batas lebih tegas). • Tatalaksana: – 6-12 bulan untuk mencapai hasil depigmentasi. – Prognosis sangat baik pada hipemelanosis epidermal namun kurang pada dermal.

• Terapi: – hidrokuinon, asam azelat, krim vitamin C, krim tretinoin, krim kortikosteroid, asam glikolat. – Laser fototermolisis.

• Pencegahan: sunscreen.

Jawaban Lainnya • A. Hiperpigmentasi pasca inflamasi: jawaban yang benar, pada kasus diperirakan akibat inflamasi bekas akne. • B. Letinigosis: adalah lentigo dalam jumlah banyak, jawaban ini salah karena kondisi ini predisposisi penting berupa paparan sinar UV, usia tua, dan lentiginosis sering berkaitan dengan sindrom tertentu misal Leopard Syndrome. • C. Melasma: salah karena bercak kecoklatan ini berkaitan dengan wanita+paparan sinar UV tanpa menggunakan sunscreen+hormonal, misal pengunaan KB hormonal+penggunaan kosmetik tertentu, bukan dari riwayat inflamasi/ trauma kulit. • D. Pityriasis versicolor: salah karena khas kondisi ini berupa macula hipo/hiperpigmentasi dengan skuama halus di atasnya dan gatal (+). • E. Hipertrofi luka: salah karena lesi ini merupakan sekuele akibat proses wound healing (proliferasi dan granulai) yang berlebih, serupa keloid namun pada hipertrofi lesi tidak meluas dari batas bekas luka.

lentiginosis

melasma

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

A. Hiperpigmentasi pasca 172 inflamasi

173 C. Urtikaria Fisik • Anak 11 tahun, bentol di kedua bahu, sejak kemarin malam. • Baru pulang naik gunung, bawa tas ransel besar. • Meluas dan sangat gatal. • PF: edema bentuk plakat eritema di area kedua bahu, batas tegas, blanching (+).

Diagnosis yang sesuai adalah...

URTIKARIA • Edema kulit superfisial akibat reaksi vaskular. Berbatas tegas, sangat gatal, berwarna kemerahan atau sewarna dengan kulit. • Klasifikasi: – Akut < 6 minggu; biasanya hilang dalam waktu <24 jam – Kronis > 6 minggu.

Jawaban Lainnya • A. Urtikaria kronik: salah karena kronik berarti >6 minggu. • B. Urtikaria akut: kurang tepat karena tidak spesifik, hanya menjelaskan waktu onset lesi. • C. Urtikaria fisik: jawaban yang benar. • D. Angioedema: salah karena reaksi alergi ini lebih berat daripada urtikaria, berupa edema kulit dan mukosa (umumnya tampak bengkak palpebra, bibir, dan wajah), bisa juga disertai edema laring sehingga sesak. • E. Reaksi gigitan serangga: salah karena seharusnya ditemukan punctum/ bekas gigitan serangga dan muncul reaksi berupa eritem, edema, sangat gatal/ pedih di sekitar bekas gigitan.

angioedema

Insect bite: puntcum

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

173 C. Urtikaria Fisik

174 175

C. Akne vulgaris derajat sedang tipe papular B. Retinoid topikal dan antibiotik oral • Wanita 21 tahun, keluhan berjerawat. • Terutama menjelang menstruasi atau stres. • PF: papul eritem dan komedo tersebar diskret sekitar dahi dan pipi, jumlah sekitar 25.

Diagnosis yang tepat adalah... Tatalaksana yang sesuai adalah...

Closed comedones, open comedones (non-inflamatorik); papular, nodular (inflamatorik)

DERAJAT AKNE VULGARIS Derajat Ringan • Komedo <20, • Lesi inflamasi <15, atau • Total lesi <30

Sumber : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI

Derajat Sedang • Komedo 20-100, • Lesi inflamasi 1550, atau • Total lesi 30-125

Derajat Berat • Kista >5, • Komedo >100, • Lesi inflamasi >50, atau • Total lesi >125

Jawaban Lainnya • A. Akne vulgaris derajat ringan tipe komedonal: salah karena akne derajat ringan seharusnya lesi <15-20 dan dominan komedo. • B. Akne vulgaris derajat ringan tipe papular: salah karena akne derajat ringan seharusnya lesi <15-20 dan dominan papul. • C. Akne vulgaris derajat sedang tipe papular: jawaban yang benar. • D. Akne vulgaris derajat sedang tipe nodular: salah karena pada kasus disebutkan dominan lesi papul. • E. Akne vulgaris derajat berat: salah karena pada akne berat bisa tampak kista dan jumlah lesi mencapai ratusan.

Jawaban Lainnya • A. Retinoid topikal : salah karena ini adalah terapi untuk akne derajat ringan tipe komedonal. • B. Retinoid topikal dan antibiotik oral: jawaban yang benar. • C. Retinoid topikal dan antibiotik topikal: salah karena ini adalah terapi untuk akne derajat ringan tipe papular. • D. Isotretinoid oral: salah karena ini merupakan terapi untuk akne derajat berat. • E. Kortikosteroid oral: salah karena ini merupakan terapi untuk akne derajat berat.

Jadi, jawabannya adalah…

174 175

C. Akne vulgaris derajat sedang tipe papular B. Retinoid topikal dan antibiotik oral

176 D. Tincture podofilin 25% • Pria 29 tahun, keluhan benjolan di alat kelamin sejak 2 minggu, bertambah banyak. • Nyeri (-), gatal (-). • PF: multipel papul di area sulkus coronaria, sewarna dengan kulit, permukaan berjonjot, papilomatosa, tidak mudah berdarah.

Tatalaksana dokter untuk pasien tersebut sebaiknya…

Kondiloma Akuminata • Infeksi HPV (terutama subtipe 6 dan 11) pada area anogenital. • Termasuk ke dalam penyakit menular seksual. • Lokasi predileksi: – Laki-laki: perineum, sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus penis, dan pangkal penis. – Perempuan: vulva, introitus vagina, porsio serviks.

• Manifestasi: – Massa vegetasi bertangkai, warna merah s.d. hiperpigmentasi – Permukaan: papilomatosa

Modalitas Terapi

•

Imiquimod 5% – 3x/minggu (sebelum tidur) selama 16 minggu

•

Podofilox 0,5% – 3 hari: 2x/hari  4 hari: tidak diobati sebanyak 4 siklus

• Tambahan provider administered • Tincture podofilin 10– 25%  oleskan pada kutil  bilas 4 jam kemudian  kontrol 3 hari setelahnya  jika masih ada: dapat diulangi

http://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm Pedoman penatalaksanaan IMS Depkes RI 2010 Buku ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI. 6th ed

Jawaban Lainnya • A. Imiquimod krim 0,5%: salah karena terapi ini aplikasinya oleh pasien sendiri dan sediaannya 5%. • B. Podofilox gel 5%: salah karena obat ini diaplikasikan oleh pasien sendiri dan seharusnya sediaan 0.5%. • C. Trichloroacetic acid/ TCA (asam trikloroasetat) 10%: salah karena konsentrasi seharusnya 80 – 90%. • D. Tincture podofilin 25%: jawaban yang benar. • E. 5-Fluorourasil krim 80%: salah karena obat ini diaplikasikan oleh pasien sendiri dan konsentrasi yang benar adalah 1-5%.

Jadi, terapi terpilih adalah…

176 D. Tincture podofilin 25%

177 A. Tinea pedis interdigiti • Pria 34 tahun, keluhan seperti di gambar, sejak 1 minggu. • Pekerjaan sering pakai sepatu boot. • Gatal (+).

Diagnosis yang tepat adalah…

TINEA PEDIS • Etiologi: Trichophyton mentagrophytes, T. rubrum, dan Epidermophyton floccosum, namun tersering adalah T.rubrum. • Manifestasi: telapak kaki gatal, kulit mengelupas, lecet/ fissure pedih, bila berat bisa menjadi ulkus.

Interdigital Tinea Pedis • Paling sering • Eritema, maserasi, fisura, skuama. • Gatal.

Tinea pedis interdigiti

Chronic Hyperkeratotic Tinea Pedis • • • •

Lesi kronik di telapak kaki, eritema, hiperkeratosis. Asimtomatik - gatal. Sinonim: moccasin tinea pedis. Sering bilateral.

Moccasin tinea pedis

Inflammatory/vesicular tinea pedis • Nyeri, gatal • Pustul, vesikel, atau bula • Komplikasi: selulitis, limfangitis, dan adenopati.

Ulcerative tinea pedis • Lesi vesikobula menyebar cepat, ulkus, erosi, sering disertai infeksi bakteri sekunder. • Sering pada pasien imunokompromais dan diabetes.

Terapi • Bisa dengan topikal, oral, atau kombinasi. • Obat topikal umumnya diaplikasikan selama 16 minggu. DOC: terbinafine. Alternatif: golongan imidazole. • Oral: bisa dengan terbinafine, itraconazole, or fluconazole. • Ajuvan: bedak/ talk untuk cegah maserasi kulit.

Jawaban Lainnya • A. Tinea pedis interdigiti: jawaban yang benar. • B. Tinea pedis hiperkeratotik: salah karena khas kondisi ini berupa lesi kronik hiperkeratosis, skuama (+), gatal. • C. Onikomikosis: salah karena ini merupakan infeksi jamur di kuku. • D. Tinea kruris: salah karena infeksi ini terjadi di lipatanlipatan tubuh seperti ketiak, lipat paha, lipat payudara. • E. Dermatitis kontak iritan: salah karena riwayat kontak dengan bahan iritan (-) dan faktor risiko di kasus utamanya kondisi lembab (sepatu boot) sehingga lebih cenderung ke infeksi jamur.

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

177 A. Tinea pedis interdigiti

178 D. Sikatriks • Pria 23 tahun, lenting-lenting di wajah, sejak 4 hari. • Nyeri (+). • Multipel vesikel berkelompok, dasar eritem di area dahi hingga palpebra kanan.

Komplikasi kutaneus yang mungkin terjadi adalah…

Herpes Zoster • Infeksi virus varicela zoster yang menyerang kulit dan mukosa • Reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela • Sebelum timbul gejala kulit, timbul gejala prodormal. • Lokasi unilateral dan dermatomal. • Penunjang: Tzanck test  sel datia berinti banyak • Tatalaksana: asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari atau valasiklovir 3x1000 mg

Sumber : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI

Skar post herpes zoster

J Turk Acad Dermatol 2011; 5 (2): 1152r1.

Jawaban Lainnya • A. Herpes zoster: kurang tepat karena yang ditanyakan komplikasi kutaneus. • B. Post herpetic neuralgia: kurang tepat karena yang ditanyakan komplikasi kutaneus. • C. Keratitis: kurang tepat karena yang ditanyakan komplikasi kutaneus. • D. Sikatriks: jawaban yang benar. • E. Striae albikans: salah karena lesi ini merupakan stretch mark, tidak ada hubungannya dengan bekas luka.

Striae alba

Jadi, komplikasinya adalah…

178 D. Sikatriks

179 E. Onychorrexis • Wanita 53 tahun, kuku tampak seperti di gambar. • Riwayat penyakit mengarahkan ke rheumatoid arthritis.

Kelainan kuku di gambar disebut dengan…

Terminologi Kelainan pada Kuku Onycholysis: Bagian putih/ distal kuku terangkat. Berkaitan dengan tirotoksikosis, psoriasis, trauma, dermatitis kontak, porphyria cutanea tarda, dll. Onychauxis: Penebalan kuku, berkaitan dengan psoriasis, trauma, atau infeksi kuku akibat jamur. Onychogryphosis: Kuku menebal dan tumbuh terus hingga membentuk seperti kurva. onikogrifosis

onychauxis

onikolisis

Onychorrhexis: Garis garis longitudinal di kuku, berkaitan dengan proses penunaan, atau penyakit sistemik lain seperti rheumatoid artitis, penyakit vaskuler perifer, liken planus, dan penyakit Darier Onychomycosis: Infeksi kuku oleh jamur. Dapat disebabkan oleh dermatofita, candida, maupun golongan mould. Onychocryptosis: paronikia = paronikia.

onikoreksis

onikomikosis

Dermatomikosis superfisialis PERDOSKI 2004

Proximal subungual onychomycosis. Proximal leukonychia.

ONIKOMIKOSIS • Kelainan kuku akibat infeksi jamur • Terdapat 4 tipe: 1. Onikomikosis subungual distal – Infeksi mulai di hiponikium  menyebar ke proksimal – Hiperkeratosis subungual, onikolisis, kuku kekuningan 2. Onikomikosis subungual proksimal – Infeksi mulai di kutikula  menjalar ke distal – Hiperkeratosis subungual, onikolisis proksimal, destruksi lempeng kuku proksimal

2. Onikomikosis subungual putih • Invasi lgsg lapisan superfisial lempeng kuku  bercak putih; kuku lunak, rapuh 3. Onikomikosis candida • Paronikia: menyerang matriks  depresi transversal kuku • Kandidosis kronik mukokutan  bengkak lipat kuku proksimal dan distal • Invasi pd kuku yg sudah onikolisis

Diagnosis • Sediaan KOH 20-30% utk lisis keratin • Ditambah zat warna tambahan utk mempermudah visualisasi jamur: Parker blue-black atau pewarnaan PAS Tatalaksana (per oral) • Flukonazol 100 mg/hari selama 6 – 12 bulan • Itrakonazole 200 mg/hari selama 3 bulan • Terbinafine 250 mg/hari selama 3 bulan  DOC Terapi onikomikosis umumnya minimal 6 minggu untuk kuku tangan dan minimal 12 minggu untuk kuku kaki. Dermatomikosis superfisialis PERDOSKI 2004 https://www.cdc.gov/fungal/nail-infections.html

Jawaban Lainnya • A. Onychocryptosis: salah karena istilah ini sama dengan paronikia. • B. Onycholysis: salah karena istilah ini menggambarkan rusak dan pecahnya kuku. • C. Onychauxis: salah karena terminologi ini menggambarkan penebalan kuku. • D. Onychomycosis: salah karena ini merupakan istilah infeksi jamur pada kuku. • E. Onychorrexis: jawaban yang benar.

Jadi, jawaban yang benar adalah…

179 E. Onychorrexis

180 C. Iktiosis Vulgaris • • • •

Anak 3 tahun, kulit seperti sisik ikan. Sejak lama. Riwayat asma (+). PF: penebalan kulit serupa skuama hiperpigmentasi di kedua tungkai sisi ekstensor, kulit tampak kering dan kasar.

Diagnosis yang sesuai…

IKTIOSIS VULGARIS • Dari Bahasa Yunani, ichthys, artinya ikan. • Ada 2 tipe, herediter dan didapat. • Hereditary ichthyosis vulgaris: Kelainan autosom dominan. Paling sering dibandingkan jenis iktiosis lain. Lesi kulit umumnya tidak muncul sejak lahir, baru tampak usia pertama kehidupan, puncaknya usia 5 tahun. Umumnya remisi spontan semenjak pubertas. Predileksi tubuh sisi ekstensor, simetris. Sering berkaitan dengan penyakit atopi (dermatitis, asma, dll)

• Acquired ichthyosis vulgaris: Sering berkaitan dengan penyakit sistemik lain, terutama keganasan. Seringnya berkaitan dengan limfoma Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, myeloma, sarkoma kaposi, leiomiosarkoma, dan karsinoma paru, mammae, ovarium, dan serviks. Bisa juga efek dari obat berupa asam nikotinat, triparanol, butyrophenones, simetidin, dan clofazimine.

TATALAKSANA • Hereditary ichthyosis vulgaris penyakit kronik yang umumnya bisa membaik seiring bertambahnya usia. • Tujuan utama terapi adalah menjaga hidrasi kulit dan cegah evaporasi: – Krim urea 10-20%, propylene glycol – Topikal retinoid. – Alpha-hydroxy acids (misal, asam laktat, glikolat, atau piruvat). – Keratolitik untuk menghilangkan skuama (misal, asam salisilat hingga 6%)

Jawaban Lainnya • A. Pemfigus vulgaris: salah karena lesi ini berupa vesikobulosa kendur, nikolsky (+), berkaitan dengan imun dan sering pada usia tua. • B. Psoriasis vulgaris: salah karena khas lesi ini berupa skuama tebal yang rekuren dengan fenomena lilin dan auspitz sign (+). • C. Iktiosis vulgaris: jawaban yang benar. • D. Dermatitis kontak: salah karena pada kasus tidak diuraikan riwayat kontak. • E. Dermatitis atopi: salah karena kondisi ini sering komorbid dengan iktiosis vulgaris namun bukan ditandai dengan kulit kasar bersisik.

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

180 C. Iktiosis Vulgaris

181 A. Psoriasis inversa • • • •

Pria 26 tahun, kulit ketiak menebal. Rekuren, terutama saat stres. Keluhan (-). Plak di area aksila, batas tegas, skuama tebal di atasnya menyerupai tetesan lilin. • KOH dan lampu wood hasil negatif.

Diagnosis yang

Psoriasis fleksural/ inversa sesuai adalah…

Pitting nail

Psoriasis • Disebabkan oleh autoimun, kronik – residif • Bercak-bercak eritema berbatas tegas, dengan skuama kasar berlapis-lapis dan transparan, gatal ringan, pitting nail, kelainan sendi (psoriasis artritis) • 3 tanda: – Fenomena tetesan lilin (khas)  skuama berubah jadi putih dengan goresan – Fenomena auspitz (khas)  bila skuama dikerok maka akan memperlihatkan gambaran bintik-bintik perdarahan – Fenomena koebner  trauma pada lokasi tubuh lain dapat menimbulkan kelainan sama Sumber : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI

PENUNJANG : BIOPSI histopatologi  gambaran hiperkeratosis dan papilomatosis (meskipun secara klinis diagnosis bisa ditegakkan)

GAMBAR DI ATAS ADALAH PREDILEKSI PSORIASIS PADA UMUMNYA, namun khusus psoriasis yang berada di area lipatan kulit/ intertrinigosa, disebut PSORIASIS INVERSA/ FLEKSURAL

Jawaban Lainnya • A. Psoriasis inversa: jawaban yang benar. • B. Tinea kruris: salah karena karakteristiknya berupa lesi polisiklik dengan tepi aktif/ sentral healing dan gatal. • C. Candidiasis intertriginosa: salah karena seharusnya ada gatal, berupa lesi satelit. • D. Psoriasis vulgaris: kurang tepat karena predileksi psoriasis tipe ini di tubuh sisi ekstensor. • E. Eritrasma: salah karena khas dari lesi ini berupa macula/ plak eritem di area lembab dan hasil lampu wood warna coral red.

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

181 A. Psoriasis Inversa

182

D. Kemungkinan diagnosis pasien ada karsinoma sel skuamosa • Wanita 48 tahun, bercak kehitaman di pipinya, serupa tahi lalat  membesar dan makin menonjol, semakin gelap, kadang terasa gatal, dan mudah berdarah.

Pernyataan yang tidak benar adalah...

Melanoma Maligna • Kanker kulit yang terjadi akibat pertumbuhan berlebihan sel kanker • Stage, secara umum: – In situ  tumor terbatas di epidermis – Invasif  sudah menyebar ke dermis – Metastatik  sudah menyebar ke jaringan lain

• Faktor risiko: – – – – –

Usia tua Riwayat KSS atau KSB sebelumnya Memiliki banyak nevus melanositik > 5 nevus atipikal Riwayat keluarga

MELANOMA MALIGNA • Paling jarang ditemui daripada KSS maupun KSB namun penyebab kematian 75% dari seluruh kasus kanker kulit. • Berasal dari keganasan sel melanosit, sehingga umumnya kanker MM berwarna kecoklatan/ kehitaman, tapi bisa juga berwarna lebih pucat. • Bisa di tubuh bagian mana saja, lebih sering dialami orang ras kulit putih. • Risiko metastasi lebih besar dibandingkan KSB dan KSS.

• Etiologi dan Faktor Risiko: – Pajanan sinar UV terutama sinar UVB karena dapat menyebabkan kerusakan langsung DNA kulit. – Melanocytic nevi/ tahi lalat: berisiko tinggi MM bila jumlahnya banyak dan bentuk ireguler atau ukuran besar. – Kulit putih, freckles, ras berambut pirang/ merah. – Riwayat keluarga dengan MM. – Pernah menderita MM sebelumnya. – Imunosupresi. – Mutasi genetik.

Jawaban Lainnya • A. Penyebab kondisi pasien adalah keganasan yang berasal dari sel melanosit: pernyataan ini benar. • B. Pasien yang memiliki banyak tahi lalat berisiko lebih tinggi menderita penyakit tersebut: pernyataan ini benar. • C. Untuk diagnosis pasti, sebaiknya dilakukan biopsi dengan biopsi eksisi yang merupakan pilihan utamanya: pernyataan ini benar. • D. Kemungkinan diagnosis pasien adalah karsinoma sel skuamosa: jawaban yang benar. • E. Penyakit yang dialami pasien sering terjadi di daerah yang terpapar sinar matahari, terutama sinar UV B: pernyataan ini benar.

Jadi, jawaban yang tepat adalah…

182

D. Kemungkinan diagnosis pasien ada karsinoma sel skuamosa

183 E. Alopesia androgenik 184 A. Minoksidil topikal • Tn. Bossy, usia 39 tahun, berobat ke klinik karena keluhan rambut rontok sehingga tampak semakin tipis terutama di area dahi dan kedua pelipis. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan pasien. Pada pemeriksaan tidak tampak ada kebotakan setempat di kepala pasien dan tidak ada skuama. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan dan penipisan rambut sudah berlangsung sejak setahun lalu.

Alopesia Androgenik/ Androgenetik • Manifestasi:

Pilihan terapi saat ini: • Transplantasi rambut • Micropigmentasi (tato) • Minoxidil • Tablet finasteride

– Onset penipisan rambut gradual – Transisi dari rambut terminal yang tebal menjadi rambut lebih halus dan pendek, hingga menjadi velus. WANITA

PRIA Resesi gradual pada garis rambut frontal, kemudian area temporal.

Umumnya berupa penipisan rambut di area crown, bukan tampak sebagai kebotakan seperti pada pria.

Stage alopesia androgenetik: Wania ludwig Pria  norwood hamilton

Jawaban Lainnya • A. Alopesia totalis: salah karena lesi ini serupa dengan alopesia areata yang terjadi di seluruh rambut. • B. Tinea kapitis: salah karena ini merupakan infeksi jamur dermatofita di kulit kepala; rambut rontok disertai gatal &/ tanda inflamasi. • C. Dermatitis seboroik: salah karena khas lesi ini berupa skuama kuning berminyak, umumnya gatal. • D. Alopesia areata: salah karena ini terjadi rambut rontok akibat proses autoimun, biasanya berupa sepetak area rontok berbatas tegas, exclamation hair (+). • E. Alopesia androgenik: jawaban yang benar.

Jawaban Lainnya • A. Minoxidil topikal: jawaban yang benar. • B. Kortikosteroid oral: salah, umumnya untuk terapi alopesia areata bisa diberikan kortikosteroid namun bentuk intralesi atau topikal. • C. Ketokonazole oral: salah karena ini terapi untuk infeksi jamur. • D. Selenium sulfida topikal: salah karena terapi ini diberikan untuk kasus pityriasis versicolor. • E. Griseovulfin oral: salah karena terapi ini salah satu pilihan untuk tinea capitis.

Jadi, jawabannya adalah…

183 E. Alopesia androgenik 184 A. Minoksidil topikal

185 C. Reaksi kusta tipe 2 • Wanita 34 tahun, demam, muncul benjolan di hampir seluruh tubuh, nyeri dan kesemutan pada tungkai. • Baru menyelesaikan pengobatan kusta 3 minggu lalu. • HR: 108x/menit, Suhu 39.7OC. • Multipel nodus eritematosa generalisata, nyeri tekan (+), pembesaran nervus peroneus lateralis bilateral dan nyeri.

Diagnosis pasien tersebut adalah...

Reaksi Kusta • Adalah munculnya tanda dan gejala radang akut pada lesi pasien kusta yang merupakan perjalanan penyakit natural (natural history of disease) dari kusta atau bagian dari komplikasi. • Patofisiologi melibatkan reaksi hipersensitivitas  gangguan keseimbangan imunitas • Sebagian besar pasien termasuk ke dalam tipe subpolar (seperti BT dan BL) dalam spectrum penyakit kusta  imunitas tubuh pada bentuk subpolar tidak stabil • Faktor pencetus Tipe Reaksi Kusta – – – – –

Setelah pengobatan antikusta yang intensif Infeksi berulang Pembedahan, stress fisik Imunisasi Kehamilan

Reaksi tipe 1 = Reaksi Reversal = akibat hipersensitivitas seluler. Reaksi tipe 2 = Reaksi Eriteman Nodosum Leprosum = akibat hipersensitivitas humoral. Fenomena lucio  seperti reaksi tipe 2, tetapi lebih berat.

Reaksi Tipe 1/ Reversal • Delayed hypersensitivity reaction. • Muncul selama masa pengobatan antikusta. • Terutama terjadi pada kusta tipe borderline (BT, BB, BL). • Pada reaksi ini terjadi peningkatan respon kekebalan seluler terhadap kuman kusta yang mati akibat pengobatan yang diberikan. Antigen yang berasal dari basil yang telah mati akan bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan imunitas selular yang cepat.

Reaksi Reversal Organ yang diserang Kulit

Reaksi tipe Ringan

Reaksi tipe Berat

Lesi yg ada menjadi lebih eritem

Muncul lesi baru, kadang disertai demam dan malaise. Lesi yg telah ada bisa disertai ulserasi atau edema tangan dan kaki.

Saraf tepi

Membesar, nyeri tekan Membesar, nyeri tekan (-), gangguan fungsi dan gangguan fungsi saraf (-). (+).

Reaksi Tipe 2/ ENL • Akibat reaksi hipersensitivitas tipe III: kuman yang mati bereaksi dengan antibodi membentuk kompleks imun. • Terjadi di akhir masa pengobatan/setelah pengobatan selesai. • Sering terjadi pada kusta tipe lepromatous (LL, BL). • Reksi ENL cenderung rekuren dan kronik.

Reaksi ENL Organ yang diserang

Reaksi Ringan

Reaksi Berat

Kulit

Nodus sedikit, kadang ulserasi Demam ringan

Nodus banyak, nyeri, sebagian besar berulserasi Demam tinggi

Saraf

Pembesaran saraf, tidak nyeri, fungsi baik

Pembesaran saraf, nyeri, fungsi terganggu

Mata

Tidak ada keluhan

Nyeri, ↓visus, injeksi perilimbus Lunak, nyeri, membesar

Testis

Jawaban Lainnya • A. Reaksi alergi morbiliformis: salah karena lesi pada reaksi ini berupa bercak serupa campak dengan riwayat konsumsi obat (+), bukan berkaitan dengan reaksi kusta. • B. Fenomena lucio: salah karena lesi dan kondisi umum pasien pada fenomena ini sangat berat. • C. Reaksi kusta tipe 2: jawaban yang benar. • D. Reaksi kusta tipe 1: salah karena pada kasus muncul lesi baru benjol/ nodus-nodus dan terjadi pada akhir masa pengobatan. • E. Kusta relaps: salah karena tidak ada istilah ini.

Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

185 C. Reaksi kusta tipe 2

186 A. Microsporum canis 187 B. Griseofulvin oral • Anak, 11 tahun, rambut rontok, sejak 2 minggu. • Gatal (+).

• Etiologi dan Tatalaksana yang sesuai adalah…

Sumber: Dermatomikosis superfisialis PERDOSKI 2004; Fitzpatrick Dermatology

Tinea Kapitis

Grey patch ringworm • Papul eritem sekitar batang rambut  melebar dan bersisik • Rambut abu2 dan mudah patah • Alopecia (+) gatal (+) • Lampu wood + warna hijau

Bentuk inflamatorik

Black dot ringworm

• Folikulitis  kerion

• Rambut rapuh dan patah  tepat pada muara folikel  gambaran bintik hitam “black dot”

• Kerion = benjolan lunak, pus (+), “basah” • Gatal (+) sakit (+) Alopecia (+) • Demam & limfadenopati (+)

Pemeriksaan Penunjang • Lampu Wood Fluorsensi kehijauan: Microsporum canis, M. audoinii, M. ferrugineum (penyebab grey patch ringworm) • Untuk pemeriksaan penunjang KOH digunakan kerokan kulit kepala dan rambut sebagai bahan pemeriksaan.

– Kerokan kulit: artrospora dan hifa panjang bersekat – Rambut: artospora • Pemeriksaan sediaan dengan KOH • Kultur: tidak rutin dilakukan. Jika dilakukan, media kultur = agar Sabouraud’

Sumber: Dermatomikosis superfisialis PERDOSKI 2004

Tatalaksana • Prinsip: Pengobatan oral paling efektif • Griseofulvin

• • • •

– 500mg-1 gram untuk orang dewasa dibagi 4 dosis – Dosis anak: 15-25 mg/kg – Lama pengobatan 6 – 8 minggu (minimal!) s.d. 3 – 4 bulan – Kontraindikasi pada kehamilan Ketokonazol: 3,3 – 6,6 mg/kg selama 3 – 6 minggu Itrakonazol: 100mg/hari selama 5 minggu Terbinafin: 62,5 – 250 mg/hari selama 6 minggu atau 3 – 6 mg/kg/hari selama 4 minggu Pengobatan tambahan: sampo diberikan minimal 3x/minggu, didiamkan minimal 5 menit sebelum dibilas – Sampo ketoconazole 2% – Sampo selenium sulfide 2,5%

Sumber: Dermatomikosis superfisialis PERDOSKI 2004

Jawaban Lainnya • A. Microsporum canis: jawaban yang tepat. • B. Tricophyton rubrum: salah karena ini adalah penyebab tersering tinea pedis, pada lampu wood tidak menyebabkan perubahan warna. • C. Pedikulosis capitis: salah karena ini menyebabkan penyakit pediculosis/ kutu rambut, tidak tampak pewarnaan pada lampu wood. • D. Tricophyton schloenleinii: salah karena ini adalah dermatofita tersering penyebab tinea kapitis favosa, pada lampu wood tidak menyebabkan perubahan warna. • E. Mallazzesia furfur: salah karena ini merupakan penyebab pityriasis versicolor, lesi macula hipo/hiperpigmentasi dengan skuama halus di atasnya dan tampak kuning keemasan pada lampu wood.

Jawaban Lainnya • A. Nistatin oral: salah karena ini merupakan terapi pilihan kasus kandidiasis. • B. Griseofulvin oral: jawaban yang benar. • C. Selenium sulfida topikal: salah karena ini adalah terapi pilihan pityriasis versicolor, pada tinea kapitis dapat diberikan sebagai ajuvan, bukan pilihan utama. • D. Permetrin: salah karena ini tatalaksana utama kasus skabies. • E. Prednison: salah karena penyebab infeksi pada kasus adalah jamur dan dengan prednisone maka dapat memperberat infeksi.

Jadi, jawabannya adalah…

186 A. Microsporum canis 187 B. Griseofulvin oral

188

A. Pewarnaan Ziehl Neelsen; bakteri warna merah dengan latar biru • Pria 35 tahun. • PF: makula eritema multiple di regio perut dan lengan kanan, bentuk ireguler, anestesi dan anhidrosis. • Pembesaran nervus ulnaris dekstra + parestesi.

• Pemeriksaan penunjang dan hasil yang diharapkan adalah…

Diagnosis Kusta • Tanda cardinal: – Bercak kulit yang mati rasa – Penebalan saraf tepi dengan/tanpa gangguan subjektif: mencakup n. aurikularis magnus, n. ulnaris, dan n. peroneus. – Gangguan subjektif dapat berupa gangguan sensorik, motorik, maupun otonom.

Sumber: WHO; Diagnosis dan Penatalaksanaan Kusta Kelompok Studi MH 2003.

PEMERIKSAAN Mycobacterium • Aerob, non motil, tidak berkapsul, tahan asam. • Metode pewarnaan: – Fite faraco stain – Ziehl-neelsen stain – Kinyoun gabbet stain

• Hasil: bakteri tahan asam warna merah/ magenta, latar biru

Jawaban Lainnya • A. Pewarnaan Ziehl Neelsen; bakteri warna merah dengan latar biru: jawaban yang benar. • B. Pewarnaan Giemsa Wright; bakteri tampak ungu: salah karena pewarnaan giemsa bukan untuk mikobakterium. • C. Pewarnaan Ziehl Neelsen; bakteri warna biru dengan latar merah: salah karena bakteri tahan asam warnanya merah. • D. Pewarnaan Giemsa Wright; bakteri tampak merah muda: salah karena pewarnaan giemsa bukan untuk mikobakterium. • E. Pewarnaan Giemsa Wright; bakteri warna biru dengan latar merah: salah karena pewarnaan giemsa bukan untuk mikobakterium.

Jadi, jawaban yang benar adalah…

188

A. Pewarnaan Ziehl Neelsen; bakteri warna merah dengan latar biru

189 C. Uji Klinis • Dokter Wanda  membandingkan kadar melatonin di darah dengan pemberian suplemen I dan suplemen II.

• 50 pasien suplemen I  cek kadar melatonin setelah rutin tidur selama seminggu dalam kondisi gelap  suplemen kedua diberi seminggu setelah pasien rutin tidur  cek melatoninnya • 50 pasien lain  suplemen (-), tetap diperiksa kadar melatoninnya di darah pada waktu yang sama. • Jenis penelitian?

Penelitian Analitik Eksperimental (Uji Klinis) • Penelitian dimana dilakukan “intervensi” pada subjek. Misalnya, diberikan pengobatan X pada 1 kelompok dan placebo pada kelompok lain. • Intervensi dapat berupa obat-obatan atau tindakan

Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi 5- Sudigdo Sastroasmoro

Desain Penelitian DESIGN PENELITIAN • LAPORAN KASUS • CASE-SERIES

DESKRIPTIF

EKSPERIMENTAL ADA PERLAKUAN /INTERVENSI

OBSERVASIONAL

TIDAK ADA PERBANDINGAN ANTAR TIAP KELOMPOK

ANALITIK / ETIOLOGI ADA PERBANDINGAN ANTAR TIAP KELOMPOK

• 2 jenis kohort: • Prospective cohort • Retrospective/historical cohort • Subjek diikuti untuk periode tertentu • SANGAT BAIK menilai KAUSALITAS • Relatif LAMA dan MAHAL • Menghitung RELATIF RISK (RR)

• 2 KELOMPOK: Kelompok kasus (sakit) dan kelompok kontrol (sehat) • Retrospektif, sewaktu • DAPAT melihat KAUSALITAS • Umum digunakan pada KASUS LANGKA • Menghitung ODDS RATIO (OR)

• KOHORT • CASE-CONTROL • CROSSSECTIONAL/POTONG LINTANG

• Deskriptif, sewaktu • HUBUNGAN ASOSIASI  TIDAK KAUSALITAS • CEPAT DAN MURAH • Menghitung RELATIF RISK (RR)

Jadi, jenis penelitian yang sesuai dengan yang dilakukan di atas adalah?

189 C. Uji Klinis

190 D. Presumed Consent • Ny. SukaSuka, 35 tahun • Suka pusing dan tampak melihat gelap sejak 3 hari yll • Perdarahan masif selama menstruasi sejak 5 hari yang lalu. • Pengukuran tekanan darah  terbaring lemas, tidak menolak saat dokter melakukan pemasangan manset pada lengannya • Jenis consent?

Jenis Consent Jenis

Keterangan

Contoh

Informed consent

Adalah persetujuan tindakan medis oleh pasien setelah pasien menerima penjelasan (jenis tindakan, prosedur, tujuan, risiko, dan lain lain).

Istilah umum/ ‘umbrella term’. Di

Pernyataan persetujuan secara eksplisit, baik

Pasien menandatangani surat persetujuan operasi. Pasien mengiyakan saat hendak dilakukan pemeriksaan VT.

Expressed consent

lisan maupun tertulis.

dalamnya tercakup jenis consent lain.

Jenis

Keterangan

Contoh

Implied consent

Persetujuan pasien yang Pasien mengangguk saat diberikan secara implisit, hendak di-PF. Pasien membuka pakaian tersirat. ketika akan diperiksa leopold.

Presumed consent

Persetujuan pasien yang diberikan secara implisit namun berdasarkan

Pasien kecelakaan lalu lintas tidak sadar dibawa ke UGD kemudian dokter ‘dugaan’ dokter bahwa melakukan pemeriksaan pasien tidak menolak. dan merawat lukanya. Kesimpulan dari perkiraan Pasien tidak menolak dokter. Sering digunakan perawatan luka sehingga tindakan tersebut untuk tindakan yang dianggap tindakan umum merupakan ‘general yang disetujui oleh pas knowledge’.

Jadi, jenis consent adalah...

190 D. Presumed Consent

191 A. 250/260 • Dokter Putut  uji diagnostik alat skrining baru terhadap kanker serviks • Jumlah partisipan 500 orang • Dari 300 partisipan yang menunjukkan hasil positif pada alat skrining baru, 250 di antaranya positif kanker serviks • Ada 10 orang penderita kanker serviks yang dikatakan negatif dengan alat skrining ini • Berapakah sensitivitas alat uji diagnostik baru ini?

Riset > Uji Diagnostik Membandingkan alat uji baru dengan baku emas (gold standard) Baku emas bilang “positif”  dianggap ada penyakit. Sebaliknya, dianggap tidak ada penyakit.

Riset > Uji Diagnostik baku emas

alat uji

+

-

+

a

b

-

c

d

Riset > Uji Diagnostik Sensitivitas Dari yang sakit, berapa yang hasilnya positif?

Spesifisitas Dari yang tidak sakit, berapa yang hasilnya negatif?

a a+c d b+d

Riset > Uji Diagnostik baku emas

alat uji

+

-

+

a

b

-

c

d

Riset > Uji Diagnostik Nilai duga positif/PPV Dari yang positif, berapa yang sebenarnya sakit?

Nilai duga negatif/NPV Dari yang negatif, berapa yang sebenarnya tidak sakit?

a a+b d c+d

UJI BARU (+)

UJI BARU (-)

GOLD STANDAR (KULTUR +) SAKIT

GOLD STANDAR (KULTUR +) TIDAK SAKIT

250 (A)

50 (B)

10 (C)

190 (D)

A

PPV =

NPV =

A+B D C+D

Total

260

240

SENSITIVITY

SPECIFICITY

A

D

A+C

B+D

Jadi, sensitivitas alat uji diagnostik baru ini?

191 A. 250/260

192

A. Mempersiapkan operasi sambil menunggu keluarga pasien, bila tidak datang, operasi tetap dilakukan • Anak Monde, 15 tahun  KLL  IGD  butuh operasi cito! • Tindakan yang Anda lakukan sebagai dokter di IGD?

Kaidah Dasar Bioetik by Beauchamp and Childress

Beneficence • Dokter mengupayakan yang ‘terbaik’ untuk pasien. • Sering dalam kondisi dokter memiliki banyak waktu dan banyak pilihan untuk memilih yang terbaik. • Contoh: memberikan obat generik

Non-maleficence • • • •

First do no harm. Sering dalam keadaan cito. Dokter harus memberikan yang terbaik diantara yang buruk. Contoh: menolak aborsi tanpa indikasi medis

Autonomi • Dokter menghormati hak/ keputusan pasien (yang kompeten). • Contoh: menjaga rahasia medis pasien. Justice • • • •

Dokter memegang prinsip sama rata. Menghormati hak masyarakat/ kepentingan bersama. Prinsip keadilan. Contoh: dokter memberikan pelayanan medis yang sama dengan pasien yang berbeda suku maupun agama.

Autonomy vs Non Maleficence • Dokter harus menghormati martabat manusia, sebagai individu yang berhak menentukan nasibnya sendiri. Pasien diberi hak untuk membuat keputusan sendiri. • Kecuali untuk pasien yang dianggap tidak kompeten: anak, pasien koma/ tidak sadar, pasien kondisi psikiatri/ neurologi tertentu. • Pada kasus, pasien adalah pasien anak namun tidak kompeten. Yang berkompeten adalah orang tua pasien, namun karena cito, maka dianjurkan untuk mempersiapkan operasi sambil menunggu keluarga pasien, bila tidak datang, operasi tetap dilakukan.

Jadi, tindakan yang Anda lakukan sebagai dokter IGD adalah...

192

A. Mempersiapkan operasi sambil menunggu keluarga pasien, bila tidak datang, operasi tetap dilakukan

193 B. Specific Protection • Ruangan radiologi menggunakan sinar X umumnya berdinding tebal atau bahkan dilapisi dengan Pb. • Bagi petugas RS yang ditempatkan di ruangan radiologi wajib  apron berbahan Pb. • Tujuan dari penggunaan dinding tebal serta apron dengan bahan Pb termasuk?

Level of Prevention PRIMARY Health promotion Specific protection

SECONDARY

TERTIARY

Early diagnosis and prompt treatment

Disability limitation Rehabilitation

Jawaban Lainnya • A. Health promotion  meningkatkan derajat kesehatan secara umum, tidak spesifik • C. Early diagnosis & prompt treatment  Early diagnosis: melakukan pemeriksaan/diagnosis dini pada pasien yang asimptomatik/simpatomatik ringan  Prompt treatment: dilakukan bersamaan dengan early diagnosis jika ditemukan penyakit • D. Disability limitation : mengurangi angka terjadinya penyakit, menghambat disabilitias melalui pengobatan, mencegah transisi ke arah disabilitas • E. Rehabilitation tahap akhir, pada pasien yang sudah mengalami penyakit dan bahkan kecacatan, untuk mengembalikan ke fungsinya sebagai manusia (akibat penyakitnya pasien kehilangan fungsi-fungsi tertentu)

Tujuan dari penggunaan dinding tebal serta apron dengan bahan Pb termasuk...

193

B. Specific Protection

194 B. Consecutive sampling • Dr. Momogi  penelitian pengetahuan ibu hamil terhadap anemia di Kecamatan BanyakAnakBanyakRejeki. • Dr Momogi  kuesioner yang perlu diisi para Ibu Hamil. • Syarat utama partisipan penelitian: bisa baca dan tulis  mengesankan jadi kriteria inklusi Teknik pengambilan sampling?

Teknik Pengambilan Sampel Probable – berdasarkan peluang • Acak sederhana • Acak sistematik • Acak stratifikasi • Kluster sederhana

Non Probable – tidak berdasarkan peluang https://www.youtube.com/watch?v=-kwdXEXC7yE

• Convenient / accidental • Consecutive • Purposive  https://www.youtube.com/watch?v=SugpZJrcFqU • Snowball

Probability STRATIFIED: dari tiap kelompok diambil “perwakilan” merata

Non Probability • Convenient = memilih siapa yang “kebetulan” ada • Consecutive = setiap yang memenuhi kriteria inklusi langsung dijadikan sampel (First come first chosen subject) • Purposive/ judgemental = berdasarkan keputusan peneliti semata (subjek dipilih karena memenuhi karakteristik yang diinginkan peneliti) • Snowball = satu subjek merekrut subjek yang lain (berantai)

Jadi, teknik pengambilan sampling yang dilakukan oleh Dr. Mulan adalah...

194 B. Consecutive sampling

195 B. Potong Lintang • Dokter Rindu  penelitian mencari hubungan diabetes dan dislipidemia pada masyarakat Kecamatan Sukamakan. • Dana yang terbatas • Disain penelitian yang sesuai?

Case report

DESKRIPTIF: tidak ada pembanding

Case series

Observasional Desain Penelitian Eksperimental:

Cross sectional Case control

Cohort

ANALITIK: ada pembanding

KOHORT • 2 Jenis: • Prospective cohort • Retrospective/historic al cohort • Subjek diikuti untuk periode tertentu • SANGAT BAIK menilai KAUSALITAS • Relatif LAMA dan MAHAL • Menghitung RELATIF RISK (RR)

KASUS KONTROL

POTONG LINTANG

• Retrospektif • Dapat melihat kausalitas • Umum digunakan pada KASUS LANGKA • Menghitung ODDS RATIO (OR)

• Deskriptif, sewaktu • HUBUNGAN ASOSIASI  TIDAK KAUSALITAS • CEPAT DAN MURAH • Menghitung RELATIF RISK (RR)

Jawaban Lainnya • A. Kasus kontrol  peneliti mencari sampel dengan outcome / suatu kasus tertentu baru kemudian ditelusuri faktor risikonya • C. Kohort prospektif  peneliti mencari sampel dengan faktor risiko kemudian dipantau outcomenya, diikuti selama periode waktu tertentu • D. Kohort retrospektif  faktor risiko & efek/penyakit sudah terjadi di masa lampau sebelum dimulai penelitian

• E. Uji klinis  peneliti memberikan intervensi (mis: pengobatan tertentu) dan menilai outcome

Disain penelitian yang sesuai dengan kasus di atas adalah...

195 B. Potong Lintang

196

E. Abortus provokatus kriminalis • Rikalanta, 18 tahun • Dibawa keluarga berkonsultasi ke dokter • Pacarnya meninggalkannya  hamil 2 bulan  depresi • Dokter setuju aborsi • Kasus ini tergolong?

Abortus Provokatus • Abortus Provokatus Medisinalis – Abortus yang dilakukan dengan disertai indikasi medis. – Di Indonesia; indikasi medik antaralain demi menyelamatkan nyawa ibu.

• Abortus Provokatus Kriminalis – Aborsi yang sengaja dilakukan tanpa adanya indikasi medik (ilegal). – Biasanya pengguguran dengan menggunakan alatalat atau obat.

Jawaban Lainnya • A. Abortus insipiens  serviks terbuka, besar uterus sesuai dengan usia kehamilan, uterus lunak, tatalaksana dilatasi dan kuretase • B. Abortus iminens  serviks tertutup, besar uterus sesuai dengan usia kehamilan, uterus lunak, tatalaksana tirah baring • C. Abortus spontan  abortus alamiah • D. Abortus provokatus medisinalis  indikasi medis

Jadi, kasus ini tergolong kasus...

196

E. Abortus provokatus kriminalis

C. Tidak merokok di 197 dalam rumah Hal yang termasuk komponen PHBS adalah...

PHBS

Jawaban Lainnya • A. Bayi diberi ASI selama 6 bulan  seharusnya eksklusif, bukan kriteria waktu • B. Pertolongan persalinan oleh bidan  oleh tenaga kesehatan • D. Ketersediaan jamban yang bersih  jamban sehat • E. Cuci tangan menggunakan air mengalir  pakai sabun

Temuan pada mayat adalah…

197 C. Tidak merokok di dalam rumah

D. Ditemukan semen di 198 vagina • Nn. Isyalala, 25 tahun • Ke klinik mengaku diperkosa, tapi takut melapor ke polisi. • Minta diperiksa dan diobati • PF: dinding vagina tampak kemerahan, erosi, berdarah, himen yang robek dan semen (+). • Bukti yang mendukung adanya penetrasi penis?

Persetubuhan • Peristiwa terjadinya penetrasi penis ke dalam vagina, penetrasi dapat lengkap atau tidak lengkap dan dengan atau tanpa disertai ejakulasi. • Pembuktian persetubuhan dipengaruhi faktor: – – – – –

Besarnya penis dan derajat penetrasinya Bentuk dan elastisitas selaput dara (himen) Ada tidaknya ejakulasi dan keadaan ejakulasi Posisi persetubuhan Keaslian barang bukti dan waktu pemeriksaan

Pemeriksaan korban 1.

Pemeriksaan tubuh korban 1. 2. 3.

Selaput dara  ruptur/ tidak, bila iya, lanjut nomor berikutnya Tentukan ruptur baru/lama & catat lokasi ruptur, teliti apakah hingga ke insertio/tidak Pada orifisium tentukan: 1. 2.

Besar: ujung jari kelingking, telunjuk atau dua jari Lingkaran: perawan sekitar 2,5 cm, lingkaran memungkinkan persetubuhan menurut Voight min 9 cm.

Ejakulat ada/tidak  mengandung sperma/tidak * standar untuk pembuktian adanya persetubuhan secara kedokteran forensik * ejakulat ada, sperma tidak ada  pemeriksaan: enzim asam fosfatase, kolin & kolin (walaupun nilai pembuktian lebih rendah karena ketiga komponen ini tidak spesifik) 4.

2.

Pemeriksaan pakaian  menentukan bercak ejakulat

Penting diingat! • Tidak ada robekan selaput dara  tidak bisa memastikan tidak terjadi penetrasi • Robekan pada selaput dara hanya merupakan pertanda adanya suatu benda (penis atau benda lain yang masuk ke dalam vagina). • Meskipun belum tentu ditemukan semen meskipun terjadi penetrasi penis, ini adalah jawaban yang paling mengarahkan ke adanya penetrasi penis

Jadi, bukti yang mendukung adanya penetrasi penis ialah...

198 D. Ditemukan semen di vagina

199 D. VeR lanjutan • Ny. Daniela, 32 tahun • Tergeletak di pinggir jalan setelah dijambret  IGD • Pasien tampak pucat dan ketakutan • Beberapa luka bacok di lengan bawah kanan (+) • Setelah perawatan luka  rawat inap u/ observasi • Setelah 4 hari, pasien dapat pulang dan kontrol poli • Jenis visum yang diberikan saat pasien kontrol di poli?

Pengertian Visum et Repertum Laporan tertulis yang dibuat oleh Dokter atas permintaan penyidik, tentang hasil pemeriksaan medis terhadap tubuh manusia (baik hidup maupun mati) untuk kepentingan peradilan.

Jenis VeR • VeR Hidup – Definitif: dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan perawatan & pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka ditulis derajat I atau luka golongan C. – Sementara: dibuat sementara waktu karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditulis. 5 manfaat VeR sementara: menentukan tindak pidana/tidak, mengarahkan penyelidikan, berpengaruh terhadap putusan untuk melakukan penahanan sementara terhadap terdakwa, menentukan tuntutan jaksa, medical record. – Lanjutan: VeR yang dibuat saat luka korban telah sembuh atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa. Kualifikasi luka ditulis.

• VeR Jenazah – Korban yang sudah meninggal

Jawaban Lainnya • A. Surat rawat jalan  bukan Visum et Repertum – B. VeR sementara  dibuat sementara waktu karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditulis.

• C. VeR tetap  tidak ada • E. VeR absolut  tidak ada

Jadi, pemeriksaan yang pertama kali dilakukan adalah…

199 D. VeR lanjutan

B. Kekerasan akibat benda 200 tumpul • Tn. Malamalam, 34 tahun • Ke klinik  diantar polisi  surat permintaan VeR • Pasien dalam keadaan kepala berlumuran darah. • PF: KU sadar, TV dbN, luka terbuka di kepala panjang 3x0,5cm, tepi luka tidak rata, dasar tulang kepala, rambut yang tercabut (+), jembatan jaringan (+)  luka dijahit & ditutup  saran kontrol 3 hari lagi • Penyebab yang mungkin ?

JENIS LUKA

Akibat kekerasan tumpu

Memar

Luka lecet tekan

Luka lecet gores

Luka lecet geser

Luka lecet serut

Luka robek atau terbuka

Sumber: 1. Buku Ajar Forensik, FKUI. 2. Simpson Forensic Medicine

Akibat kekerasan setengah tajam Jejas gigit (bite-mark)

Gambaran : luka dengan ciri luka akibat benda tumpul namun bentuknya beraturan

Sumber: 1. Buku Ajar Forensik, FKUI. 2. Simpson Forensic Medicine

Luka Akibat Kekerasan Tajam • Gambaran umum luka: tepi dan dinding luka rata, berbentuk garis, tidak terdapat jembatan jaringan dan dasar luka berbentuk garis atau titik • Dapat berupa: luka iris, luka sayat, luka tusuk dan luka bacok

Luka iris/sayat/bacok  mempunyai kedua sudut lancip dan dalam luka tidak melebihi panjang luka

Sumber: 1. Buku Ajar Forensik, FKUI. 2. Simpson Forensic Medicine

Luka tusuk  mempunyai kedua sudut lancip dan dalam luka melebihi panjang luka

Vulnus •

Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek) – Benda tumpul  tepi luka tidak rata

• Vulnus punctum (Tusuk) – Runcing/taham  luka terbuka

• Vulnus Scissum (Sayat) – Benda tajam/ jarum  tepi luka tajam, licin

• Vulnus Schlopetorum (Tembak) – Tembakan, granat  pinggiran kehitaman, bisa tidak teratur, kadan ketemu corpus alienum

• Vulnus Morsum (Gigitan) – Gigitan binatang/manusia  tergantung bentuk gigi

• Vulnua Contussum (Kontusio) – Benturan benda keras  luka tertutup; kerusakan soft tissue dan ruptur PD (hematoma)

• Vulnus Ekskoriasi (Lecet) – Kecelakaan/jatuh  luka terbuka; lecet  terbatas kulit saja Sumber: Ilmu Kedokteran Forensik, FKUI

Jawaban Lainnya • A. Kekerasan akibat benda tajam  tepi luka rata • C. Benturan lantai • D. Benturan tembok • E. Terkena sayatan tepi pisau  luka akibat kekerasan tajam

Jadi, penyebab yang mungkin pada kasus ini adalah...

B. Kekerasan akibat benda 200. tumpul  Lebih tepatnya kekerasan tumpul (tidak perlu menyebutkan ‘benda’)